содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..

Глава 15

Болезни иммунной системы и соединительной ткани

Амилоидоз

Амилоидоз — заболевание, в основе которого лежит отложение в межклеточном пространстве фибриллярных амилоидных белков (F-компонент амилоида) и плазменного белка, называемого пентраксином (Р-компонент амилоида, он же SAP — сывороточный амилоид Р). Фибриллярные белкибывают разные; от того, какой именно фибриллярный белок входит в состав амилоидных отложений, зависит название данной формы амилои-доза в современной классификации. Напротив, плазменный белок пентраксин — постоянный компонент любых амилоидных отложений. Отложения амилоидаприводят к нарушению жизнедеятельности организма.

Амилоидоз бывает генерализованным и локальным. Самые частые формы генерализованного амилоидоза — AL-амилоидоз и АА-амилоидоз. AL-амилоидоз, ранее известный как первичный, или идиопатический, развивается при нарушении функций В-лимфоци-тов и плазматических клеток; фибриллярный белок при этом образуется из фрагментов легких цепей моноклональных иммуноглобулинов и называется амилоид L. AL-амилоидоз развивается также при миеломной болезни, моноклональных гаммапатиях, болезни легких цепей и агаммаглобулинемии. АА-амилоидоз, ранее известныйкак вторичный, или приобретенный, возникает при хронических воспалительных заболеваниях (туберкулезе, остеомиелите, проказе и др.); фибриллярный белок образуется из белка острой фазы воспаления, который синтезируется в печени и называется SAA — сывороточный амилоид А. АА-амилоидозвстречается также при периодической болезни.

Клинически амилоидоз проявляется макроглоссией, поражением сердца, почек, печени и ЖКТ, а также синдромом запястного канала. Поражение кожи отмечается у 30% больных AL-амилоидозом. Оно служит важным диагностическим признаком, поскольку появляется на ранних стадияхболезни. При АА-амилоидозе кожа страдает редко.

Среди многочисленных форм локального амилоидоза для дерматолога наибольшее значение имеет первичный амилоидоз кожи. Известны три его разновидности: папулезный амилоидоз (множественные мелкие красно-бурые узелки на голенях, сопровождающиеся мучительным зудом); опухолевидный амилоидоз (единичные или множественные гладкие узлы, похожие на опухоль, на конечностях, лице, туловище; иногда с кровоизлияниями) и пятнистый амилоидоз (зудящие серовато-бурые пятна с сетчатым рисунком, обычно на верхней половине спины; кожа становится рябой). Приэтих формах амилоидоза поражена только кожа; они не относятся к генерализованному амилоидозу. Однако поражение кожи при опухолевидном амилоидозе неотличимо от кожных проявлений AL-амилоидо-за, которым посвящена эта глава.

Синонимы: amyloidosis, амилоидная дистрофия.

Рисунок 15-1. AL-амилоидоз: симптом щипка. Верхняя часть папулы имеет желтоватый цвет, а нижняя — вишневый (из-за кровоизлияния). Такие папулы с геморрагическим компонентом часто образуются на веках при трении и прищипывании. Причина — повышенная ломкость капилляровиз-за отложения в их стенках амилоида

Эпидемиология

Возраст

50-60 лет. Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Провоцирующие факторы

Миеломная болезнь — у многих, недалеко не у всех больных AL-амилоидозом.

Общее состояние

Быстрая утомляемость, слабость, потеря аппетита, похудание, недомогание. Одышка. Парестезии, обусловленные синдромом запястного канала.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Геморрагическая сыпь — результат незначительных травм, прищипывания или трения (симптом щипка): на ли- це, особенно вокруг глаз (рис. 15-1). Папулы — гладкие, восковидные, иногда с геморрагическим компонентом, порой покрывают обширные участки тела. Узлы. Локализация. Геморрагическая сыпь: вокруг глаз, в центре лица, в кожных складках, подмышечных впадинах, пупочной области, вокруг заднего прохода и на наружных половых органах.

Слизистые

Макроглоссия: язык равномерно увеличен, имеет твердую, деревянистую консистенцию (рис. 15-2). Макроглоссия наблюдается также при АА-амилоидозе.

Другие органы

Почки — нефротический синдром; нервная система — синдром запястного канала, периферическая нейропатия; сердечно-сосудистая система — атриовентрикулярная блокада, сердечная недостаточность; печень — гепатомегалия.

Дифференциальный диагноз

Геморрагическая сыпь

Тромбоцитопеническая пурпура, старческая пурпура, цинга.

Макроглоссия

Гипотиреоз.

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Возможен тромбоцитоз (> 500 000 мюг¹).

Анализ мочи Протеинурия.

Биохимический анализ крови Повышение уровня креатинина в сыворотке, гиперкальциемия.

Иммуноглобулины

Повышение уровня IgG. У 70% больных AL- амилоидозом — моноклональные белки.

Патоморфология кожи

При окраске гематоксилином и эозином — бледно-розовые отложения амилоида вблизи эпидермиса, в потовых железах, в стенке сосудов и вокруг нее.

Обработанные тиофлавином срезы исследуют под поляризационным микроскопом. Амилоиду свойственно светло-зеленое све- чение и двойное лучепреломление (анизотропия).

Диагноз

Клиническая картина: сочетание геморрагической сыпи, восковидных папул, макро-глоссии, синдрома запястного канала и симптомов поражения сердца. Подтверждают диагноз с помощью биопсии. Не так давно разработан метод сцинтиграфии с пентрак-сином, меченным ^Ш1 (^I23I-SAP). Метод позволяет оценить степень поражения и следить за эффективностью лечения.

Патогенез

Отложение в межклеточном пространстве больших количеств амилоида приводит к нарушению функций многих органов.

Течение и прогноз

Прогноз неблагоприятный, особенно при поражении почек. Крайне неблагоприятный прогноз при AL-амилоидозе, развившемся в результате миеломной болезни. Продолжительность жизни в этом случае составляет 18—24 мес после постановки диагноза.

Лечение

Изменить течение AL-амилоидоза, вызванного миеломной болезнью, могут только ци-тостатики.

Рисунок 15-2. AL-амилоидоз: макроглоссия. Отложение амилоида в мышцах языка привело к резкому увеличению его размеров: язык не помещается во рту. (Публикуется с разрешения доктора Evan Calkins)

Крапивница и отек Квинке

При крапивнице на коже появляются волдыри — бледные зудящие папулы и бляшки, обусловленные кратковременным отеком дермы. Для отека Квинке характерен отек дермы и подкожной клетчатки, захватывающий обширные площади. Оба заболевания могут иметь острое либо хроническоерецидивирующее течение. Крапивница и отек Квинке встречаются как вместе, так и порознь. При наследственном отеке Квинке крапивница бывает крайне редко.

Синонимы: крапивница — urticaria; отек Квинке — oedema Quincke, ангионевротиче-ский отек, гигантская крапивница.

Эпидемиология

Каждый шестой человек (по другим оценкам — каждый четвертый) хотя бы один раз в жизни переносит крапивницу или отек Квинке. У 25% больных крапивницей она рано или поздно переходит в хроническую форму.

Этиология

Крапивница и отек Квинке могут быть обусловлены аллергическими реакциями (в которых основную роль играют IgE и комплемент), физическими факторами (холод, солнечный свет, давление) и идиосинкразией. Развитие синдрома, известного как периодический отек Квинке с эозинофилией, связывают с патогенным действием главного основного белка эозинофилов. Лекарственная крапивница — см. с. 588, контактная крапивница — см. с. 50.

Классификация и механизмы развития Аллергические реакции

•  Аллергические реакции немедленного типа. Опосредованы IgE. Возникают на пищевые аллергены (молоко, яйца, пшеница, ракообразные, моллюски, орехи), лекарственные средства (пенициллины — см. с. 588) и на антигены паразитов. Больные часто страдают другими аллергическими заболеваниями.

•  Иммунокомплексные аллергические реакции. Иммунные комплексы активируют комплемент с образованием фрагментов СЗа и С5а, которые вызывают дегрануля-цию тучных клеток. Наблюдаются при сывороточной болезни, переливании цельной крови, введении иммуноглобулинов.

Воздействие физических факторов

•  Уртикарный дермографизм.  Появление волдырей при механическом раздражении кожи наблюдается у 4,2% людей. Безобидное и безболезненное явление. Волдыри исчезают в течение 30 мин (рис. 15-3).

•  Холодовая крапивница. Обычно встречается у детей и молодых людей. Диагноз позволяет поставить провокационная проба с куском льда.

•  Солнечная крапивница. Возникает под действием ультрафиолетового излучения с длиной волны 290—500 нм; один из медиаторов — гистамин.

•  Холинергическая крапивница. При интенсивной физической нагрузке одновременно с потом на коже появляются мелкие волдыри (рис. 15-4).

•  Вибрационный отек Квинке. В анамнезе — отеки, спровоцированные давлением или вибрацией (отек ягодиц при сидении, отек кисти после работы молотком, отек стоп после ходьбы). Лабораторное исследование патологии не выявляет; лихорадки нет. Средства с антигистаминнойактивностью неэффективны, а кортикосте-роиды нередко приносят облегчение. При биопсии кожи выявляют значительную лимфоцитарную инфильтрацию глубоких слоев дермы. К отеку Квинке может присоединиться и крапивница. Вибрационный отек Квинке может носить семейный (наследуетсяаутосомно-доми-нантно) и спорадический характер. Появление отека объясняют высвобождением гистамина из тучных клеток под действием вибрации. Так, растирание спины полотенцем вызывает отек, а постоянное давление с той же силой, но без трения — нет.

Псевдоаллергические (анафилактоидные) реакции. Крапивница, отек Квинке и даже анафилактический шок могут быть вызваны лекарственными средствами, высвобождающими гистамин (в частности, рентгенокон-трастными), и ингибиторами синтеза про-стагландинов (салицилатами, азокрасителя-ми и солями бензойной кислоты). Подробнее — см. с. 588.

Рисунок 15-3. Крапивница: уртикарный дермографизм. Через 5 мин после того, как по коже провели деревянной палочкой, появились волдыри. Больной уже несколько месяцев страдал генерализованным зудом, однако крапивницы у него до сих пор не было

Уртикарный васкулит. Уртикарный васку-лит — это васкулит кожи, который сопровождается появлением волдырей. В отличие от других форм крапивницы размеры, форма и расположение волдырей меняются медленно. Волдыри держатся по 12—24 ч и дольше. При уртикарном васкулитенередко имеется геморрагическая сыпь и остаточная гиперпигментация, обусловленная отложением гемосидерина. Заболевание часто сочетается с дефицитом компонентов комплемента и болезнями почек. Кроме того, оно встречается при системной красной волчанке и синдроме Шегрена. Подробнее — см. с. 392.

Наследственный отек Квинке. Это тяжелое заболевание наследуется аутосомно-доминан-тно и проявляется отеком лица (рис. 15-5) и конечностей, отеком гортани и острой болью в животе из-за отека слизистой кишечника. Крапивницы обычно нет, но бывают высыпания, напоминающиеревматическую кольцевидную эритему. Лабораторное исследование выявляет снижение уровня (у

85%) или активности (у 15%) ингибитора С1-эстеразы, снижение уровня С4 и нормальные уровни компонентов комплемента С1 и СЗ. Отеки развиваются из-за избыточной продукции брадикинина, так как ингибитор С1 -эстеразы является в то же время ингибитором фактора XII и калликреина— двух ферментов, участвующих в синтезе ки-нинов.                                                                               • •••;-•..•'•

Периодический отек Квинке с эозинофилией. Характерны тяжелый отек Квинке; крапивница, которая сопровождается сильным зудом и охватывает лицо, шею, конечности и туловище; лихорадка и значительное увеличение веса (на 10—18%) из-за задержки воды. Заболевание длится 7—10 сут. Внутренние органы не поражены. Лабораторное исследование выявляет высокий лейкоцитоз (от 20 000 до 70 000 мкгг¹) и эозинофи-лию (60—80% эозинофилов). Чем тяжелее протекает заболевание, тем сильнее изменения лабораторных показателей. Семейный анамнез не отягощен. Прогнозблагоприятный.

Клинические формы

Острая крапивница (менее 30 сут). Характерны крупные волдыри и сочетание с отеком Квинке. В основе лежат аллергические реакции немедленного типа (аллергия к пищевым продуктам, паразитам или пеницил-линам; аллергические заболевания в анамнезе) или иммунокомплексныеаллергические реакции (сывороточная болезнь, переливание цельной крови, введение иммуноглобулинов, пенициллинов). Хроническая крапивница (более 30 сут). Почти никогда не бывает опосредована аллергическими реакциями немедленного типа. У 80—90% больных причина остаетсяневыясненной. Такую крапивницу называют иди-опатической. Возникновению часто способствуют эмоциональные перегрузки. Отмечается непереносимость салицилатов, солей бензойной кислоты. Болеют в основном взрослые, женщины — в 2 раза чаще. Около 40% больных, у которых крапивница длится более 6 мес, продолжают страдать ею и через 10 лет.

Анамнез

Течение

Высыпания держатся несколько часов.

Жалобы

Зуд, боль при ходьбе (при поражении подошв), приливы, жжение, удушье.

Общее состояние

Охриплость, стридор, одышка (отек Квинке). Лихорадка (сывороточная болезнь, периодический отек Квинке с эозинофили-ей). Артралгия (сывороточная болезнь, ур-тикарный васкулит, гепатит В).

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

•  Мелкие волдыри: недолговечные, множественные (диаметр высыпаний 1—2 мм типичен для холинергической крапивницы, рис. 15-4).

•  Волдыри: диаметром от 1 до 8 см (рис. 15-6).

•  Отек Квинке: увеличение лица (век, губ, языка) или конечности без изменения цвета кожи (рис. 15-5).

Цвет. Бледно-розовый; у крупных волдырей белый центр и красноватый ободок по периферии.

Форма. Овальная, кольцевидная, дугообразная, полициклическая, причудливая.

Расположение. Высыпания образуют кольца, дуги, линии (рис. 15-3). Срок жизни. Несколько часов. Локализация. Поражение может быть локальным, регионарным и генерализованным (см. рис. 22-2). Излюбленная локализация: места, подверженные сдавлению, действию солнечного света(солнечная крапивница); туловище, кисти и стопы, губы, язык, уши.

Дифференциальный диагноз

Волдыри

Укусы насекомых, лекарственная крапивница, контактная крапивница, уртикарный васкулит, гепатит В.

Дополнительные исследования

У каждого больного нужно исключить системную красную волчанку, уртикарный васкулит, лимфому.

Патоморфология кожи

Эпидермис не изменен. Отек дермы и подкожной клетчатки и дилатация венул без признаков повреждения сосудов, без «ядерной пыли» (распад нейтрофилов) и без диа-педеза эритроцитов. Дегрануляция тучных клеток. В периваскулярном пространстве — Т-хелперы, несущие антигены HLA-DR. На эндотелиальных клетках обнаруживают фактор межклеточной адгезии ICAM 1 и Е-се-лектин, а на клетках периваскулярного пространства — фактор адгезии сосудистых клеток VCAM 1.

Серологические реакции

Определение антигенов вируса гепатита В. Радиоаллергосорбентный тест (выявление IgE-антител к аллергену).

Анализ крови

Увеличение СОЭ и дефицит компонентов комплемента при уртикарном васкулите. Кратковременная эозинофилия при аллергических реакциях на пищевые, паразитарные и лекарственные аллергены. Высокий лейкоцитоз и эозинофилия при периодическом отеке Квинке с эозинофилией.

Исследование комплемента

Измеряют уровень и функцию ингибитора С1-эстеразы.

УЗИ

При боли в животе позволяет выявить отек слизистой кишечника.

Анализ кала

Позволяет исключить паразитарное заболевание.

Рисунок 15-4. Холинергическая крапивница. Через 30 мин интенсивных физических упражнений кожа на шее покраснела (аксон-рефлекс) и на ней появились мелкие волдыри

Диагноз

Диагностические признаки хронической крапивницы представлены в табл. 15-А. Выясняют, какие лекарственные средства принимал больной (в том числе аспирин и другие НПВС). При подозрении на крапивницу, вызванную физическими факторами, прибегают к провокационным пробам. Методы диагностики холинергической крапивницы — физическая нагрузка до появления пота и внутрикожное введение ацетилхолина или метахолина (вызывают появление мелких волдырей). Солнечную крапивницу диагностируют с помощью фотопроб с УФ-А, УФ-В и излучением видимого диапазона. Для диагностики холодовой крапивницы к коже прикладывают кусок льда или пробирку с ледяной водой. Если волдыри держатся более 24 ч, нужно заподозритьуртикарный вас-кулит и провести биопсию кожи. Периодический отек Квинке с эозинофилией проявляется лихорадкой, высоким лейкоцитозом (главным образом за счет эозинофилов) и реличением веса из-за задержки воды. Еще один характерный признак — цикличность заболевания: обострения происходят с интервалом в несколько лет. При наследственном отеке Квинке, во-первых, отягощен семейный анамнез; во-вторых, отек лица иконечностей может быть спровоцирован незначительной травмой; в-третьих, наблюдаются боли в животе и, в-четвертых, снижены уровни компонента комплемента С4 и ингибитора С1-эстеразы.

Патогенез

При аллергических реакциях немедленного типа взаимодействие аллергена с IgE-анти-телами, фиксированными на поверхности базофилов и тучных клеток, приводит к активации этих клеток и выбросу гистамина, лейкотриенов и простагландинов. Эти вещества увеличивают проницаемостьвенул и вызывают освобождение биологически активных веществ из других клеток.

При иммунокомплексных аллергических реакциях происходит активация комплемента иммунными комплексами. Это сопрово- ждается высвобождением анафилатокси-нов — фрагментов СЗа и С5а, которые и вызывают дегрануляцию тучных клеток.

В патогенезе хронической крапивницы основную роль отводят гистамину, высвобождающемуся из тучных клеток. Полагают, что в развитии отека дермы участвуют и другие медиаторы, в том числе эйкозанои-ды и нейропептиды, но прямых доказательств тому пока не получено. Непереносимость салицилатов, различных пищевых консервантов и добавок (например, бензойной кислоты и бензоата натрия) и некоторых азокрасителей (тартразина и оранжевого пищевого красителя, добавляемого в прохладительные напитки), по-видимому, обусловлена нарушениями метаболизмаара-хидоновой кислоты.

Из сыворотки больных идиопатической хронической крапивницей было выделено биологически активное вещество, которое вызывает появление волдырей. Это вещество имеет молекулярный вес около 1 000 000, относится к иммуноглобулинам класса G и высвобождает гистамин как избазофилов, так и из тучных клеток (Hide M. et al. Auto-antibodies against the high-affinity IgE receptor as a cause of histamine release in chronic urticaria. N. Engl. J. Med., 1993, 328:1599). Дальнейшие исследования показали, что оно представляет собой IgG-аутоантитело против а-субъединицывысокоаффинных рецепторов IgE (анти-Рс_еКТ_а-аутоантитело). Эти аутоантитела были обнаружены в сыворотке 48% обследованных больных; более того, чем выше была способность сыворотки высвобождать гистамин, тем тяжелее протекала хроническая крапивница. Ремиссию, которая возникает прилечении таких больных плазмаферезом, циклоспорином и в/в введением иммуноглобулина, в настоящее время объясняют нейтрализацией ан-ти-Рц.Юц-аутоантител. В пользу гипотезы об аутоиммунном поражении тучных клеток свидетельствует также частое (в 14% случаев) сочетание хроническойкрапивницы с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом.

При наследственном отеке Квинке снижение уровня ингибитора С 1-эстеразы или его функциональная недостаточность приводят к усиленному синтезу кининов.

Причиной периодического отека Квин- ке с эозинофилией считают инфильтрацию дермы эозинофилами. Развитие отека Квинке и крапивницы сопровождается усилением эозинофилии, а ремиссия — ее ослаблением. В эозинофилах обнаруживают морфологические изменения вплоть до полногоразрушения. Содержимое разрушенных эозинофилов попадает в дерму, главный основной белок эозинофилов откладывается в пучках коллагена и вызывает дегрануляцию тучных клеток.

Течение и прогноз

Примерно у половины больных, перенесших крапивницу без отека Квинке, в течение первого года рецидивы отсутствуют; у 20% из них заболевание длится более 20 лет. Прогноз при крапивнице и отеке Квинке благоприятный. Исключение составляет наследственный отек Квинке, который безлечения может закончиться смертью.

Лечение и профилактика

Профилактика

Попытки устранить провоцирующий фактор — химическое вещество или лекарственное средство (аспирин, пищевые добавки) — редко увенчиваются успехом, особенно при хронической крапивнице.

Средства с антигистаминной активностью Начинают с Н,-блокаторов, например гид-роксизина или фексофенадина. Если они неэффективны, добавляют Н₂-блокаторы (ци-метидин) и препараты, стабилизирующие тучные клетки (кетотифен). Лечение доксе-пином(трициклический антидепрессант с антигистаминной активностью) оправдано лишь в тех случаях, когда тяжелая крапивница сопровождается тревожностью и депрессией.

Преднизон

Показан при периодическом отеке Квинке с эозинофилией.

Даназол

При наследственном отеке Квинке показано длительное лечение даназолом. При обострениях переливают свежезамороженную плазму или вводят концентрат ингибитора С1-эстеразы (Kunschak M. A randomized, controlled trial to study the efficacy and safety of Cl inhibitor concentrate in treating hereditary angioedema.Transfusion, 1998, 38:540).

Рисунок 15-5. Наследственный отек Квинке. Тяжелейший отек лица во время обострения (А); рядом — больная во время ремиссии (Б). Глядя на эти два снимка, трудно догадаться, что это один и тот же человек

Таблица 15-А. Диагностические признаки различных форм хронической крапивницы

Рисунок 15-6. Крапивница. Если внимательно вглядеться в фотографию, можно увидеть, что волдыри имеют бледную середину и красноватую окраску по краям

Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета — полиорганное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, клиническая картина которого складывается из афтозного стоматита и поражения половых органов (рецидивирующие язвы), глаз (хориоидит) и кожи (узловатая эритема, пустулезный васкулит). Кроме того, наблюдаются неврологические расстройства, артрит и тромбофлебит.

Синонимы: синдром Бехчета, большой афтоз Турена, хронический рецидивирующий афтоз.

Эпидемиология

Частота

Самая высокая распространенность — в Японии (1:10 000), странах Юго-Восточной Азии и Ближнего Востока, на юге Европы. В Северной Европе и США заболевание встречается редко.

Возраст

20-40 лет.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Анамнез

Течение

Афты держатся от нескольких недель до нескольких месяцев.

Жалобы

Болезненные язвы на слизистой рта или на половых органах и боль при глотании — у всех больных. Высыпания на коже — у 80%. Другие жалобы — в зависимости от пораженных органов.

Физикальное исследование

Кожа и слизистые Элементы сыпи

•  Афты. Язвы диаметром 3—10 мм с четко очерченными валикообразными краями, окаймленные венчиком гиперемии. Дно некротизировано. На слизистых располагаются группами (от 2 до 10).

•  Узловатая эритема. Болезненные узлы на голенях и предплечьях (у 40% больных).

•  Прочие. Пустулезный васкулит кожи (пустулы на фоне геморрагических высыпаний); воспаленные бляшки, как при синдроме Свита; гангренозная пиодермия; аллергический васкулит с пальпируемой пурпурой (поражение венул).

Локализация. Слизистая рта (см. рис. 7-4), вульва (рис. 15-7), половой член и мошонка.

Другие органы

Глаза. Хориоидит (ретинальный васкулит), иридоциклит, гипопион, помутнение стекловидного тела, катаракта, глаукома, разрастание сосудов.

Суставы. Олигоартрит с асимметричным поражением суставов.

Нервная система. Менингоэнцефалит; внутричерепная гипертензия; поражение черепных нервов, ствола мозга, пирамидной и экстрапирамидной систем; психозы. Поражение нервной системы развивается не сразу. Сердечно-сосудистая система. Аневризмы, тромбозы артерий и вен, варикозноерасширение вен, кровохарканье. Миокардит, коронарный артериит, эндокардит, поражение клапанов сердца. ЖКТ. Язвы на слизистой кишечника.

Дифференциальный диагноз

Язвы на слизистой рта

Герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей, герпангина, сифилис (твердый шанкр), гистоплазмоз, плоскоклеточный рак языка и слизистой рта.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи На ранних стадиях: васкулит с инфильтрацией стенок сосудов нейтрофилами, набуханием эндотелия, диапедезом эритроцитов и лейкоклазией (распад нейтрофилов с образованием «ядерной пыли»). На поздних стадиях: развернутая картина лейко-кластическоговаскулита, иногда фибрино-идный некроз стенок сосудов (некротический васкулит).

Кожная проба на неспецифическую гиперчувствительность

В кожу под косым углом вкалывают тонкую стерильную иглу (20 G). Проба считается положительной, если через 24—48 ч в месте укола появляется пустула.

Другие исследования

Выбор исследований определяется тем, ка-

Рисунок 15-7. Болезнь Бехчета: поражение половых органов. На половых губах и на коже промежности — несколько крупных язв

кие органы поражены. Все исследования неспецифичны.

Диагноз

Диагностические критерии болезни Бехче-та включают наличие афтозного стоматита плюс любые два из следующих признаков: рецидивирующие язвы половых органов, поражение глаз, поражение кожи, положительная кожная проба на неспецифическую гиперчувствительность (см. таблицу).

Этиология и патогенез

Неизвестны. Одна из гипотез предполагает аутоиммунный характер болезни. В странах восточного Средиземноморья и на Дальнем Востоке у больных с повышенной частотой обнаруживают HLA-B5 и HLA-B51. У жителей США и Европы связь заболевания с наличием определенных аллелейНЬАне прослеживается. Полагают, что ведущую роль в патогенезе играют васкулит, развивающийся при участии иммунных комплексов, и инфильтрация пораженных сосудов ней-трофилами.

Течение и прогноз

Характерно волнообразное течение болезни — чередование обострений и ремиссий. Ремиссия может длиться несколько недель, месяцев или лет. При поражении ЦНС прогноз значительно хуже.

В странах восточного Средиземноморья и на Дальнем Востоке заболевание протекает тяжелее и является одной из ведущих причин слепоты.

Лечение

Афты

Сильнодействующие кортикостероиды для наружного применения. Инъекции триам- цинолона (3—10 мг/мл) в основание язв.

Талидомид, 100 мг внутрь 2 раза в сутки.

Колхицин, 0,6 мг внутрь 2—3 раза в сутки.

Дапсон.

Поражение внутренних органов Преднизон, отдельно или в сочетании с аза-тиоприном; циклофосфамид, азатиоприн, хлорамбуцил, циклоспорин.

Герпетиформный дерматит

Герпетиформный дерматит — хроническое рецидивирующее заболевание, которое проявляется зудящей сыпью из мелких везикул, папул и волдырей. Высыпания всегда сгруппированы и имеют симметричную локализацию. Чаще всего поражаются локти и колени. Синонимы: dermatitis herpetiformis, болезнь Дюринга, дерматит полиморфный болезненный Брока, пруригинозная пузырчатка.

Эпидемиология

Возраст

20—60 лет, чаще всего — 30—40 лет. Встречается и у детей.

Пол

Мужчины болеют в 2 раза чаще.

Анамнез

Течение

Высыпания держатся от нескольких дней до нескольких недель.

Жалобы

Приступы мучительного зуда; ощущение жжения и покалывания, которое обычно появляется за 8—12 ч до высыпаний. У некоторых больных зуда нет.

Провоцирующие факторы Препараты йода; пища, богатая глютеном (белок злаковых). В прошлом для постановки диагноза прибегали к провокационной пробе с солями йода. Сейчас ее вытеснили иммунологические методы диагностики (например, выявление отложений 1|>Авкоже).

Сопутствующие заболевания Нарушения всасывания, целиакия (глюте-новая энтеропатия). Общее состояние обычно не нарушено.     ,Й|ЖБШ.:

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папулы. Мелкие напряженные везикулы (рис. 15-8), иногда с геморрагическим содержимым; изредка — пузыри. Волдыри. Экскориации и корки — результат расчесов. Послевоспалительная гипо-или гиперпигментация. Цвет. Красный.

Расположение. Элементы сыпи располагаются группами (отсюда и название — «герпетиформный»).

Локализация. Симметричная. Излюбленная локализация — разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов. Ягодицы, крестцовая и лопаточная области, во- лосистая часть головы, лицо и граница роста волос. См. схему VIII.

Другие органы

Целиакия наблюдается почти у всех больных и подтверждается биопсией тонкой кишки. Лабораторными методами нарушения всасывания в тонкой кишке выявляют только у 10—20% больных.

Дифференциальный диагноз

Аллергический контактный дерматит, диффузный нейродермит, чесотка, невротические экскориации, папулезная крапивница, буллезный пемфигоид, герпес беременных.

Дополнительные исследования

Иммуногенетическое исследование

У больных часто встречаются аллели HLA-B8HHLA-DR3.

Патоморфология кожи Для биопсии выбирают недавно появившуюся папулу. (1) Микроабсцессы (нейтро-филы и эозинофилы) в области верхушек сосочков дермы. Отложения фибрина и некроз. (2) Выраженная инфильтрация дермы нейтрофилами и эозинофилами. (3) Суб-эпидермальныевезикулы.

Иммунофлюоресцентное окрашивание здоровой кожи (из ягодичной области) Отложения IgA: (1) Гранулярные — на верхушках сосочков дермы. Гранулярные отложения всегда сочетаются с поражением тонкой кишки и наблюдаются у большинства больных. Характерны такжеотложения комплемента. (2) Линейные — в виде полосок вдоль границы эпидермиса и дермы (в отличие от других пузырных дерматозов нет линейных отложений IgG вдоль базаль-ной мембраны). Линейные отложения не сочетаются с поражением тонкой кишки и наблюдаются лишь у немногихбольных.

Серологические реакции

Антитела к базальной мембране эпидермиса выявить обычно не удается. Возможно наличие антител классов IgA и IgG к ретикулину, антинуклеарных антител и антител к микросомальным антигенам. Иммунные комплексы удается выявить у 20— 40% больных. IgA-антитела к эндомизиюгладких мышц находят у большинства больных; по-видимому, их титр соответствует тяжести поражения кишечника.

Нарушения всасывания

Стеаторея (у 20—30% больных). Всасывание углеводов изучают D-ксилозным методом; нарушения находят у 10—73% больных.

Исследование крови

Железодефицитная или фолиеводефицит-ная анемия. Определение активности глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы — перед назначением препаратов, содержащих суль-фоновую группу (дапсон). Общий анализ крови: еженедельно в течение первого месяца лечения и каждые 6—8 нед вдальнейшем.

Лучевая диагностика

В проксимальных отделах тонкой кишки — сглаживание и уплощение складок слизистой, укорочение или исчезновение ворсинок (у 80—90% больных). Поражение носит очаговый характер. Лучший метод визуализации — эндоскопия. Диагноз подтверждают с помощью биопсии тонкой кишки.

Диагноз

Постановка диагноза — нелегкая задача. При биопсии свежих высыпаний гистологическая картина патогномонична, однако лучший способ подтверждения диагноза — выявление отложений IgA в здоровой коже.

Патогенез

Вопрос о взаимосвязи целиакии с пораже- нием кожи пока не выяснен. Установлено, что у больных герпетиформным дерматитом в крови присутствуют иммунные комплексы. Однако неизвестно, происходит ли связывание IgA-антител с антигенами в кишечнике, откуда иммунные комплексыпопадают в кровь и затем в кожу, либо IgA специфичны к белкам кожи и связываются с ними непосредственно. В коже IgA откладываются на микрофибриллах эластических волокон. Полагают, что они запускают альтернативный путь активации комплемента, в результате чего образуются факторыхемотаксиса, начинается миграция нейтрофи-лов и высвобождение повреждающих ткани ферментов. Вариант герпетиформного дерматита с линейными отложениями IgA характеризуется отсутствием целиакии и нормальной частотой HLA-B8 и HLA-DR3. Поэтому некоторые специалисты считают его самостоятельным заболеванием и называют IgA-линейным дерматитом.

Течение

Болезнь длится годами; у трети больных наступает спонтанная ремиссия.

Лечение

Медикаментозное лечение

Дапсон. Назначают внутрь по 100—200мг/сут и постепенно снижают дозу до 25—50 мг/сут.

Сульфапиридин. Назначают внутрь по 1,0—

1,5 г/сут, рекомендуют обильное питье.

Препарат показан при непереносимости дапсона.

Диета

Исключение из рациона продуктов, богатых глютеном, нередко приводит к исчезновению высыпаний, а также позволяет уменьшить дозы дапсона и сульфапириди-на. Однако эффект диетотерапии проявляется не сразу.

Рисунок 15-8. Герпетиформный дерматит. Видны скопления везикул на гиттеремиро-ванном, отечном основании, корки и гиперпигментация на месте разрешившихся элементов. Локализация сыпи — плечи и верхняя половина спины

Схема VIII. Герпетиформный дерматит

Дерматомиозит

Дерматомиозит — заболевание из группы коллагенозов, которое протекает с преимущественным поражением кожи и скелетной мускулатуры. Характерные признаки — периорби-тальный отек и эритема век с лиловым оттенком; эритема лица, шеи и верхней половины туловища; плоскиелиловые папулы над суставами пальцев. Заболевание сопровождается миозитом, интерстициальной пневмонией, нарушениями ритма сердца, васкулитом. Синонимы: dermatomyositis, болезнь Вагнера.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Дети старшего возраста и подростки (юве-нильный дерматомиозит); взрослые старше 40 лет.

Этиология

Неизвестна. У людей старше 55 лет дерматомиозит часто возникает на фоне злокачественных новообразований — рака молочной железы, легкого, яичников, желудка, толстой кишки, тела матки. Это — паранео-пластический дерматомиозит.

Клинические формы

Разнообразны: от изолированного поражения кожи до изолированного поражения мышц.

Анамнез

Жалобы

Возможна повышенная чувствительность кожи к солнечному свету. Мышечная ста-бость. Больному тяжело встать с кровати, подняться по лестнице, завести руку за голову, повернуться в постели. Затруднено глотание.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Периорбитальный отек и эритема век с лиловым оттенком (симптом очков, рис. 15-9). Дерматит: эритема различной интенсивности (рис. 15-10), папулезная сыпь, шелушение; возможно образование эрозий и язв, после которых остаются причудливые рубцы. Плоские лиловыепапулы (папулы Готтрона, рис. 15-11) и атрофия кожи. Поражение ногтевых валиков: эритема, телеангиэктазии, тромбоз капилляров сосочков дермы и инфаркты кожи. Обызвествление подкожной клетчатки и фасций характерно для ювенильного дер-матомиозита, процесс может принятьгенерализованный характер. Цвет. Высыпания на лице имеют лиловый оттенок.

Пальпация. Возможны атрофия и болезненность мышц.

Локализация. Места сдавления кожи — локти, кисти. Дерматит — лоб, волосистая часть головы, скулы, шея и верхняя часть груди (рис. 15-9). Папулы Готтрона — тыльная поверхность кистей над межфаланговыми суставами (над самими фалангами папул нет, рис. 15-11) и задняя поверхностьшеи (рис. 15-10). Дерматит менее выражен (или вообще отсутствует) на участках, защищенных от солнечного света, в частности под подбородком. Напротив, на открытых участках груди и шеи («декольте») дерматит выражен сильнее. Обызвествление подкожной клетчатки — в области локтевого суставаи в проекции большого вертела.

Ногти

Телеангиэктазии ногтевых валиков (см. рис. 18-9).

Другие органы

Нарастающая мышечная слабость, поражение проксимальных мышц конечностей (плечевого и тазового пояса). Больной не может встать со стула или с кровати без помощи рук. Иногда — поражение мышц лица, глотки и пищевода. Глубокие сухожильные рефлексы не нарушены.

Дифференциальный диагноз

Красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани, стероидная миопа-тия, трихинеллез, токсоплазмоз.

Дополнительные исследования

Биохимический анализ крови В активной фазе болезни: повышение активности КФК (у 65% больных) — наиболее специфичный признак поражения мышц; повышение активности фруктозодифосфа-тальдолазы (у 40%), АсАТ, ЛДГ.

Анализ мочи

Усиление экскреции креатина (более 200 мг в суточной моче).

Рисунок 15-9. Дерматомиозит. На груди, шее и лице — эритема с характерным лиловым оттенком. Периорбитальный отек (симптом очков)

Электромиография

Повышенная возбудимость при введении электродов, спонтанные фибрилляции, псе-вдомиотонические разряды (залпы высокочастотных потенциалов действия после механического раздражения мышц), положительные потенциалы (как при денервации). При нарушении нервной проводимости следует заподозрить злокачественное новообразование.

ЭКГ

Признаки миокардита, предсердные и желудочковые экстрасистолы, атриовентрику-лярная блокада.

Рентгенография грудной клетки

Возможен фиброзирующий альвеолит.

Биопсия

Кожа. Истончение эпидермиса, гидропиче-ская дистрофия базального слоя, отек верхних слоев дермы, рассеянные воспалительные инфильтраты, отложение ШИК-пози-тивного фибриноида на границе эпидермиса и дермы и вокруг поверхностно расположенных капилляров, накопление в дерме кислых гликозаминогликанов. Мышцы. Проводят биопсию мышц плечевого или тазового пояса, которые обнаруживают слабость или болезненны — например, дельтовидной, надостной, ягодичных или четырехглавой мышцы бедра. Гистологическое исследование: восковидный сухой некроз мышечныхволокон с утратой поперечной исчерченности, иногда — регенерирующие мышечные волокна; воспалительные инфильтраты из гистиоцитов, макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток. Дерматомиозит, полимиозит и поражение мышц при других коллагенозах по гистологической картинеразличить невозможно. При ювенильном дерматомиозите выявляют также васкулит.

Диагноз

Слабость проксимальных мышц конечностей плюс два из трех следующих критериев: повышение активности мышечных ферментов в сыворотке, характерные изменения на электромиограмме, характерная гистологическая картина при биопсии мышц.

Патогенез

Острое и хроническое воспаление скелетных мышц, сопровождающееся некрозом мышечных волокон и нарастающей мышечной слабостью.

Течение и прогноз

Дерматит и миозит обычно проявляются одновременно. Однако иногда заболевание начинается с изолированного поражения кожи или мышц, а развернутая клиническая картина появляется лишь спустя некоторое время. Вероятность развития злокачественной опухоли при дерматомиозитебольше, чем при полимиозите; как правило, это происходит в течение двух лет после постановки диагноза. В отсутствие злокачественной опухоли и поражения легких прогноз благоприятный. У больных старше 50 лет нужно исключить рак молочной железы, яичников, легкого, злокачественные опухоли ЖКТ. Излечение опухоли приводит и к излечению дерматомиозита. В остальных случаях течение дерматомиозита предсказать невозможно. В 70% случаев эффективны кортикостероиды. Тяжелое осложнение, которое особенно часто возникает у детей, — обызвествление подкожной клетчатки.

Лечение

Преднизон

Назначают внутрь в дозе 0,5—1,0 мг/кг/сут. При неэффективности — увеличивают дозу до 1,5 мг/кг/сут. После нормализации уровня мышечных ферментов начинают постепенное снижение дозы. Очень хорошие результаты дает сочетание преднизона с аза-тиоприном (2—3 мг/кг/сут внутрь).

Внимание: через 4—6 нед после начала лечения может развиться стероидная миопа-тия.

Иммунодепрессанты

Метотрексат, циклофосфамид.

Другие средства

Ежемесячные в/в инъекции больших доз иммуноглобулина (0,4 г/кг/сут в течение 5 сут) позволяют снизить дозу кортикосте-роидов, необходимую для достижения и поддержания ремиссии.

Рисунок 15-10. Дерматомиозит. Сыпь из мелких сливающихся папул с едва заметным лиловым оттенком напоминает красный плоский лишай. Поражена вся волосистая часть головы и задняя поверхность шеи. Это — патогномоничный признак дерматомиозита, иногда опережающий нанесколько месяцев появление других симптомов

Рисунок 15-11. Дерматомиозит. Папулы Готгрона — плоские лиловые папулы над пяст-но-фаланговыми и межфаланговыми суставами. Похожие высыпания имеются на тыльной поверхности кистей и вокруг ногтей. На ногтевых валиках — телеангиэктазии. Кожа предплечий, защищенная отсолнечного света, не изменена

Полиморфная экссудативная эритема_________

Полиморфная экссудативная эритема — это синдром, в основе которого лежит поражение сосудов дермы с характерными вторичными изменениями кожи и слизистых. Высыпания представлены пятнами и папулами, напоминающими мишень или радужку, везикулами и пузырями. Излюбленнаялокализация — конечности, особенно кисти и стопы, и слизистые. Синонимы: erythema exsudativum multiforme, многоформная экссудативная эритема.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Половина больных моложе 20 лет.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Этиология

Лекарственные средства. Препараты, содержащие сульфонамидную группу; фенитоин; барбитураты; фенилбутазон; пенициллины; аллопуринол.

Инфекции. Герпес, микоплазменные инфекции, другие.

Идиопатическая полиморфная экссудативная эритема. Более чем у половины больных.

Анамнез

Течение

Высыпания держатся несколько дней. У многих больных подобные высыпания уже были в прошлом.

Жалобы

При поражении кожи возможны зуд и боль; высыпания на слизистой рта всегда очень болезненны.

Общее состояние

Лихорадка, слабость, недомогание.

Физикальное исследование

Кожа

Высыпания появляются на протяжении 10 сути более (рис. 15-12). Элементы сыпи. Пятна (первые 48 ч) -> папулы диаметром Г—2 см (рис. 15-14). Везикулы и пузыри (образуются в центре папул, рис. 15-13).

Цвет. Темно-розовый, красноватый. Форма. Мишеневидная (элементы напоминают радужку или мишень, что хорошо видно на рис. 15-13 и 15-14). Расположение. Часто — симметричное, двустороннее.

Локализация. От изолированного поражения кистей до генерализованной сыпи. Излюбленная локализация — тыльная поверхность кистей, ладони и подошвы, предплечья, ли- цо (рис. 15-12 и 15-13), локти и колени, половой член и вульва (схема IX).

Слизистые

Эрозии, покрытые фибринозной пленкой: губы, ротоглотка, полость носа, конъюнктивы, вульва, заднепроходный канал.

Другие органы

Поражение дыхательных путей и глаз (язвы роговицы, иридоциклит).

Дифференциальный диагноз

Красные пятна и папулы

Лекарственная токсидермия, псориаз, вторичный сифилис, крапивница. Эрозии на слизистой рта Первичный герпес, пузырчатка, системная красная волчанка.

Течение и прогноз

Легкая форма

Слизистые поражены незначительно или не поражены вообще, пузырей нет, общее состояние не нарушено. Сыпь представлена мишеневидными элементами (рис. 15-14) и обычно локализуется только на конечностях. Рецидивирующая форма заболевания, как правило, обусловлена герпесом: мише-невидные элементы сыпи появляются через несколько суток после реактивации вируса. Постоянный прием ацикловира предупреждает рецидивы и герпеса, и полиморфной экссудативной эритемы.

Тяжелая форма

Чаще всего возникает как аллергическая реакция на лекарственные средства. Характеризуется поражением слизистых, слиянием элементов сыпи, образованием пузырей, положительным симптомом Никольского, лихорадкой, слабостью, недомоганием. Хейлит и стоматит затрудняют приемпищи. При вульвите и баланите нарушается мочеиспускание. Конъюнктивит сопровождается кератитом и изъязвлением роговицы. Нередко поражение слизистой глотки, гортани, трахеи. Это состояние известно как синдром Стивенса—Джонсона (см. с. 598).

Рисунок 15-12. Полиморфная экссудативная эритема. Эритема-радужка, мишеневид-ные папулы, бляшки, пузыри и эрозии покрывают туловище, руки, шею и лицо. На губах — множественные эрозии

Крайне тяжелая форма заболевания

Угрожающее жизни состояние. К тяжелой полиморфной экссудативной эритеме присоединяются некротический трахеобронхит, менингит, острый канальцевый некроз.

Дифференциальный диагноз

Крапивница. Если поражены только слизистые, дифференциальный диагноз должен включать другие пузырные дерматозы, фиксированную токсидермию и герпетический стоматит.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

В верхних слоях дермы — отек и периваску-лярная инфильтрация лимфоцитами. На стадии образования пузырей обнаруживают некроз кератиноцитов и субэпидермальные полости. В тяжелых случаях — некроз всех слоев эпидермиса, как при синдроме Лайелла.

Диагноз

Достаточно клинической картины: характерные мишеневидные элементы и симметричность высыпаний.

Лечение и профилактика

Профилактика

Постоянный прием ацикловира предупреждает рецидивы полиморфной экссудативной эритемы, если она обусловлена герпесом.

Кортикостероиды

При тяжелых формах полиморфной экссудативной эритемы обычно назначают кортикостероиды (например, преднизон, 50— 80 мг/сут внутрь в несколько приемов, с быстрым снижением дозы), однако контролируемые испытания этих препаратов пока не проводились.

Схема IX. Полиморфная экссудативная эритема

Рисунок 15-13. Полиморфная экссудативная эритема. Сливающиеся мишеневидные папулы и пузыри на лице и крупные пузыри на губах. Поражена также слизистая щек

Рисунок 15-14. Полиморфная экссудативная эритема. Эритема-радужка и мишеневидные элементы сыпи с пузырями в центре

Узловатая эритема

Узловатая эритема — это синдром, в основе которого лежит аллергическое или гранулема-тозное воспаление подкожной клетчатки. Заболевание проявляется болезненными узлами на голенях. Причины узловатой эритемы многочисленны и разнообразны. Синонимы: erythema nodosum, эритеманодозная.

Эпидемиология и этиология

Возраст

15—30 лет. Зависит от этиологии.

Пол

Женщины болеют в 3 раза чаще.

Этиология

Инфекции. Первичный туберкулез (редко и только у детей); кокцидиоидоз; гистоплаз-моз; инфекции, вызванные стрептококками группы А; иерсиниоз; венерическая лим-фогранулема; проказа (лепрозная узловатая эритема).

Лекарственные средства. Препараты, содержащие сульфонамидную группу; перораль-ные контрацептивы.

Прочие причины. Саркоидоз (довольно часто), неспецифический язвенный колит, болезнь Бехчета. Примерно в 40% случаев причину установить не удается.

Анамнез

Течение

Несколько дней.

Жалобы

Боль и болезненность при надавливании. Артралгия — у 50% больных, обычно в голеностопных суставах. Другие жалобы — в зависимости от причины узловатой эритемы.

Общее состояние Лихорадка, недомогание.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Узлы диаметром 3—20 см с расплывчатыми границами (рис. 15-15), глубокие, расположенные в подкожной клетчатке. Термин «узловатая эритема» удачно характеризует поражение кожи: очаги выглядят как эритема, а при пальпации ощущаются как узлы. Цвет. Сначала —насыщенный красный цвет.

В дальнейшем он меняется на фиолетовый, потом на бурый и, наконец, на желто-зеленый (то есть узел ведет себя как кровоподтек, рис. 15-15).

Пальпация. Уплотнение, болезненность. Форма. Овальная, круглая, дугообразная. Расположение. Беспорядочно расположенные обособленные элементы (от 2 до 50). Локализация. Двусторонняя, но не симметричная. Излюбленная локализация — голени (чаще всего, рис. 15-15), колени, предплечья. Изредка — лицо и шея.

Дополнительные исследования

Посев

Мазок из ротоглотки — на стрептококков группы А. Кал — на Yersinia spp.

Рентгенография

Рентгенография грудной клетки — для исключения саркоидоза.

Патоморфология кожи Острое (инфильтрация нейтрофилами) или хроническое (гранулематозное) воспаление подкожной клетчатки вокруг сосудов, в соединительнотканных прослойках и прилегающей к ним жировой ткани.

Течение

Течение заболевания определяется его причиной. Узловатая эритема самостоятельно разрешается в течение 6 нед.

Лечение

Общие мероприятия

Постельный режим, давящая повязка (на голени).

НПВС

Салицилаты или другие НПВС.

Преднизон

Улучшение наступает быстро, однако препарат назначают только после выяснения причины заболевания (при инфекциях кор-тикостероиды противопоказаны).

Рисунок 15-15. Узловатая эритема. Крупные, очень болезненные подкожные узлы на голенях и отек лодыжек. Кожа над свежими узлами имеет ярко-красную окраску, над узлами в стадии разрешения — бурый или желто-зеленый оттенок

Реакция «трансплантат против хозяина»

Реакцию «трансплантат против хозяина» вызывают иммунокомпетентные клетки (лимфоциты) донора, пересаженные реципиенту (хозяину) с ослабленным иммунитетом. Донорские лимфоциты распознают чужеродные им антигены реципиента и запускают против них иммунный ответ. Отмечается поражение кожи (от пятнисто-папулезной сыпи до синдрома Лайелла), понос, печеночная недостаточность. При хронической реакции «трансплантат против хозяина» высыпания имитируют красный плоский лишай и склеродермию. Синоним: гомологичная болезнь.

Эпидемиология и этиология

Виды трансплантации костного мозга Аутотрансплантация. Больным вводят клетки их собственного костного мозга. Изотрансплантация. Донор и реципиент генетически идентичны (однояйцовые близнецы).

Аллотрансплантация. Донор и реципиент имеют разные генотипы (обычно это члены одной семьи).

Трансплантация совместимого костного мозга в отсутствие родства между донором и реципиентом. Донор и реципиент имеют общие антигены гистосовместимости (HLA). Это — разновидность аллотрансплантации.

Частота

Аллотрансплантация костного мозга: 60— 80% успешных трансплантаций осложняются реакцией «трансплантат против хозяина». Аутотрансплантация костного мозга: 8% (легкая форма, изолированное поражение кожи). Переливание крови больным с ослабленным иммунитетом: редко. Уноворожденных, страдающих иммунодефицитом, реакция «трансплантат против хозяина» бывает следствием материнско-феталь-ной трансфузии.

Показания к трансплантации костного мозга

Наследственные болезни крови. Большая та-лассемия, серповидноклеточная анемия, врожденная апластическая анемия, болезни накопления.

Тяжелая апластическая анемия. Лейкозы: острый и хронический миелолейкоз и лимфо-лейкоз.

Прочие злокачественные новообразования. Не-ходжкинские лимфомы; лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина); миеломная болезнь; миелодиспластические синдромы; рак молочной железы, яичников, яичка; мелкоклеточный рак легкого.

Анамнез

Начало

Острая реакция «трансплантат против хозяина». В течение первых 3 мес после трансплантации костного мозга (обычно через 14— 21 сут). Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Более чем через 100 сут после трансплантации костного мозга. Хроническая реакция «трансплантатпротив хозяина» развивается либо как продолжение острой, либо de novo. С другой стороны, острая реакция «трансплантат против хозяина» не всегда переходит в хроническую.

Жалобы

Легкий зуд (локальный или генерализованный); боль при надавливании на ладони или подошвы. Тошнота и рвота, боль и болезненность при пальпации в правом подреберье; схваткообразные боли в животе, водянистый стул. Желтуха; темный цвет мочи.

Физикальное исследование

Острая реакция «трансплантат против хозяина»

Степень поражения

•  Пятнисто-папулезная сыпь, охватывающая менее 25% площади поверхности тела.

•  Пятнисто-папулезная сыпь, охватывающая 25—50% площади поверхности тела.

•  Эритродермия.

•  Образование пузырей.

Элементы сыпи. Сначала — едва заметные отдельные пятна и папулы (рис. 15-16); на ушных раковинах и ногтевых валиках — незначительный отек и эритема с лиловым оттенком. Если болезнь останавливается, на смену эритеме приходят шелушение и гиперпигментация. Если прогрессирует— наблюдается слияние элементов сыпи вплоть до эритродермии. Субэпидермальные пузыри в местах, подверженных сдавлению и

Рисунок 15-16. Острая реакция «трансплантат против хозяина». Пятнисто-папулезная сыпь на руках и туловище: при диаскопии пятна теряют окраску. Кожа над лучезапястны-ми, пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами поражена значительно меньше. Нипоноса, ни печеночной недостаточности у этого больного нет

Рисунок 15-17. Острая реакция «трансплантат против хозяина». Некроз и отслойка эпидермиса вблизи подмышечной впадины развились после аллотрансплантации костного мозга. В данном случае реакция «трансплантат против хозяина» протекает по типу синдрома Лайелла травмам, на подошвах и ладонях. В дальнейшем — увеличение количества пузырей, разрыв пузырей с образованием эрозий, развитие синдрома Лайелла (рис. 15-17). Цвет. Красный.

Пальпация. Боль при надавливании. Локализация. Сначала — верхняя половина туловища, кисти и стопы, особенно ладони и подошвы.

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

Элементы сыпи

Кожа. Плоские папулы (как при красном плоском лишае, рис. 15-18). Очаги склероза, покрытые чешуйками (как при склеродермии, рис. 15-19). При тяжелой форме заболевания — изъязвление и некроз кончиков пальцев и участков, подверженных сда-влению. Выпадение волос, ангидроз, гипо-пигментация (как при витилиго). Слизистые. Высыпания на слизистой щек, напоминающие красный плоский лишай; афтозный стоматит; сухость рта и глаз (как при синдроме Шегрена); эзофагит и стриктуры пищевода. Кератоконъюнктивит. Цвет. Лиловый или сиреневый оттенок (папулы).

Пальпация. Уплотнение (при склерозе). Локализация. Дистальные отделы конечностей. Склероз — туловище, ягодицы, бедра.

Другие органы

Острая реакция «трансплантат против хозяина». Лихорадка, желтуха, понос, серозиты, дыхательная недостаточность. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Поражение печени, истощение.

Дифференциальный диагноз

Острая реакция «трансплантат против хозяина» Лекарственная токсидермия, вирусные инфекции, синдром Лайелла иной этиологии, эксфолиативная эритродермия. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

Красный плоский лишай, лекарственная токсидермия, склеродермия, пойкилодермия.

Дополнительные исследования

Биохимический анализ крови Повышение активности АсАТ и щелочной фосфатазы, уровня билирубина.

Патоморфология кожи Острая реакция «трансплантат против хозяина». За несколько суток до высыпаний — вакуолизация базального слоя, апоптоз керати-ноцитов; незначительная перивенулярная инфильтрация лимфоцитами. В дальнейшем — усиление вакуолизации, некроз, некротизированные кератиноциты тесно окружены лимфоцитами, слияние вакуолей с образованием субэпидермальных щелей, набухание эндотелиальных клеток. Наконец — образование субэпидермальных пузырей. Иммуноцитохимическое исследование: экспрессия антигенов HLA-DR кератиноцитами— важный диагностический признак, который предшествует морфологическим изменениям кожи. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Сначала — гиперкератоз, утолщение зернистого слоя эпидермиса, неравномерный акантоз, умеренная вакуолизация клеток базального слоя, легкаяпериваскуляр-ная инфильтрация лимфоцитами, накопление меланина. В дальнейшем — гиперкератоз, акантоз и атрофия эпидермиса, некроз отдельных кератиноцитов, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, усиленное накопление меланина, разрушение волосяных фолликулов, закупоркапротоков потовых желез, склероз кожи.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии кожи.

Патогенез

При успешной трансплантации происходит замещение костного мозга реципиента им-мунокомпетентными клетками донора. Эти клетки запускают иммунный ответ против тканей реципиента, несущих чужеродные им антигены. В результате в коже, печени, ЖКТ возникает воспалительнаяреакция. Тяжесть реакции «трансплантат против хозяина» зависит от степени гистосовмести-мости донора и реципиента и методики подготовки к операции.

Течение и прогноз

Острая реакция «трансплантат против хозяина»

Легкие формы заболевания хорошо поддаются лечению. При тяжелых формах, сопровождающихся синдромом Лайелла, прогноз крайне неблагоприятный. Велика опасность вторичных инфекций — бактериаль-

Рисунок 15-18. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Вокруг волосяных фолликулов — пятна и папулы с характерным лиловым оттенком (как при красном плоском лишае); местами высыпания сливаются. Сыпь появилась спустя три месяца после аллотрансплантациикостного мозга ных, грибковых, вирусных (например, ци-томегаловирусная инфекция, герпес, опоясывающий лишай). Реакцией «трансплантат против хозяина» обусловлены 15—70% смертельных исходов трансплантации костного мозга.

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

Склероз кожи приводит к развитию контрактур и ограничивает подвижность суставов. Возможно образование язв. Наблюдаются необратимая алопеция, ксеростомия, ксерофтальмия, ведущая к изъязвлению роговицы и слепоте. Характерны нарушения всасывания. Хроническая реакция«трансплантат против хозяина» наблюдается у 25% больных, проживших более 100 сут после трансплантации HLA-идентичного костного мозга брата или сестры. При легкой форме заболевания выздоровление наступает самостоятельно. Следует опасаться вторичных бактериальных инфекций, которые иногда заканчиваются смертью.

Лечение

Кортикостероиды

При легких формах заболевания эффективны мази сильнодействующих кортикосте-роидов. Кроме того, назначают преднизон по 80—100 мг/сут внутрь.

Циклоспорин

Назначают в дополнение к преднизону при тяжелом поражении кожи, а также при поражении ЖКТ или печени.

Фотохимиотерапия

PUVA-терапия эффективна при подострой и хронической реакции «трансплантат против хозяина». Как только наступает улучшение, дозы преднизона и циклоспорина постепенно снижают и прекращают лечение. В последнее время изучается эффективность экстракорпоральнойфотохимиотерапии: через 2 ч после приема внутрь метокса-лена проводят плазмаферез, плазму отделяют от лейкоцитов, облучают УФ-А и реин-фузируют больному.

Рисунок 15-19. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». На месте разрешившихся высыпаний остались серо-бурые гиперпигментированные пятна, которые концентрируются вокруг волосяных фолликулов. На коже молочных желез, живота и верхней половины груди онисливаются. Из-за склероза кожа при пальпации малоподвижна, как при склеродермии                                                                                                                    1 i'

Ливедо

Ливедо проявляется мраморным рисунком кожи, который возникает из-за изменений кровотока в сосудах дермы. Ливедо — скорее не болезнь, а своеобразная реакция кожи на то или иное воздействие.

Синонимы: livedo reticularis, livedo racemosa, мраморная кожа.

Эпидемиология и этиология

Классификация

•  Идиопатическое ливедо: постоянный мраморный рисунок кожи без видимой причины.

•  Симптоматическое ливедо: обусловлено обструкцией сосудов (повышенная вязкость крови, стаз при параличе или сердечной недостаточности, атероэмболия, тромбо-цитоз, криоглобулинемия, болезнь холо-довых агглютининов, воздушная эмболия); поражением сосудистой стенки(артериосклероз, гиперпаратиреоз, васкули-ты — узелковый периартериит и ревматоидный артрит, красная волчанка, анти-фосфолипидный синдром, дерматомио-зит, лимфомы, сифилис, туберкулез, панкреатит); лекарственными средствами (хинин, хинидин, амантадин).

•  Синдром Снеддона: артериальная гипертония, нарушения мозгового кровообращения, преходящая ишемия головного мозга и ливедо на обширной поверхности тела.

Возраст

Идиопатическое ливедо: 20—50 лет.

Пол

Идиопатическое ливедо: чаще встречается у женщин.

Этиология

Идиопатическое ливедо: неизвестна. Симптоматическое ливедо: см. «Классификация».

Сезонность

Зимой состояние ухудшается.

Анамнез

Мраморный рисунок кожи появляется или усугубляется под действием холода. Нередко сопровождается покалыванием или онемением.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Мраморный рисунок кожи, обусловленный цианозом, — сетчатый, древовидный, крапчатый или причудливый. Внутри ячеек рисунка кожа бледная или ее цвет не изменен (рис. 15-20). Идиопатическое ливедо иногда сопровождается васку-литом (так называемый ливедо-васкулит), в этом случае зимой или в весенне-летний период на стопах и лодыжках появляются изъязвления.

Цвет. Синеватый, фиолетовый. Пальпация. Кожа на ощупь холодная. Локализация. Симметричная — на голенях, предплечьях, ягодицах, реже на туловище. Язвы — на голенях, лодыжках, стопах. Иногда — несимметричная локализация на конечностях в виде отдельных пятен.

Другие органы

•  Идиопатическое ливедо: нарушений нет.

•  Симптоматическое ливедо: признаки основного заболевания, например тромбо-эмболического синдрома.

•  Синдром Снеддона: неврологическая симптоматика (паралич, афазия).

Дифференциальный диагноз

Мраморный рисунок кожи Cutis marmorata (физиологическая реакция кожи на охлаждение; мраморный рисунок исчезает при согревании), ливедо-васкулит (гиалиноз мелких сосудов дермы, приводящий к их закупорке; бывает при криоглобу-линемии и белой атрофии кожи), тепловая эритема(erythema ab igne).

Дополнительные исследования

Лабораторные исследования

Симптоматическое ливедо: результаты зависят от основного заболевания.

Патоморфология кожи Идиопатическое ливедо с ливедо-васкули-том: пролиферация интимы артериол, расширение капилляров, утолщение стенок ве-нул, гиалиноз стенок мелких артерий, пе-риваскулярная лимфоцитарная инфильтрация. Синдром Снеддона: поражение сосудовнапоминает облитерирующий эндарте-риит. Симптоматическое ливедо: поражение сосудов, характерное для основного заболевания.

Рисунок 15-20. Ливедо: синдром Снеддона. Синеватый сетчатый рисунок на бедрах и ягодицах, внутри ячеек цвет кожи не изменен. Больной страдает артериальной гипертонией с кризовым течением и преходящей ишемией головного мозга

Диагноз

Клиническая картина и результаты анализов, характерные для основного заболевания.

Патогенез

Мраморный рисунок обусловлен спазмом артериол, прободающих дерму перпендикулярно к поверхности кожи. При этом в сосудах поверхностного венозного сплетения снижается насыщение крови кислородом и возникает цианоз. Под влиянием провоцирующего фактора, например холода, увеличивается вязкость крови, кровоток в поверхностном венозном сплетении замедляется, насыщение крови кислородом снижается еще больше, и мраморный рисунок становится более выраженным. Если придать конечности возвышенное положение, венозный отток облегчается, и рисунок становитсяменее выраженным. Ливедо возника- ет как при поражении артериол (нарушение притока крови к коже или повышение вязкости крови), так и при поражении венул (нарушение оттока крови).

Течение и прогноз

При идиопатическом ливедо мраморный рисунок сначала возникает под действием холода, однако со временем он становится постоянным. При симптоматическом ливедо течение и прогноз зависят от основного заболевания. _                                                 зОНаПЬлмЬмФ

Лечение

Идиопатическое ливедо        ',';,.^

Больному рекомендуют не переохлаждать конечности. Эффективны пентоксифиллин, 400 мг внутрь 3 раза в сутки, и малые дозы аспирина.

Симптоматическое ливедо Лечат основное заболевание.

Красная волчанка

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка — тяжелое заболевание, поражающее соединительную ткань и сосуды. Клинические проявления включают лихорадку (у 90% больных), поражение кожи (у 85%), артрит, поражение почек, сердца и легких. При системной красной волчанке часто встречаютсявысыпания, характерные для дискоидной красной волчанки. Однако сама дискоидная красная волчанка отнюдь не всегда переходит в системную. Синоним: lupus erythematosus systemicus.

Эпидемиология и этиология

Возраст

30 лет (женщины); 40 лет (мужчины).

Пол

Женщины болеют в 8 раз чаще.

Раса

Чаще болеют негры.

Другие сведения

Семейный анамнез отягощен менее чем у 5% больных. Обострению системной красной волчанки способствует пребывание на солнце (у 36%). Причиной заболевания могут быть лекарственные средства (гидрала-зин, некоторые противосудорожные препараты, прокаинамид); однако сыпь прилекарственном волчаночном синдроме наблюдается редко.

Анамнез

Течение

Высыпания держатся неделями (острая форма заболевания) и месяцами.

Жалобы

Зуд (особенно при папулезной сыпи). Арт- ралгия, боль в животе.

Общее состояние

Слабость, утомляемость (у 100% больных), лихорадка (у 100 %), похудание.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Эритема-бабочка: гипереми-ческое пятно на лице, очертаниями напоминающее бабочку (рис. 15-21), легкое шелушение, эрозии и корки. Сыпь из изолированных папул или волдырей (на лице, тыльной поверхности кистей, предплечьях; рис. 15-22). Пузыри, часто сгеморрагическим содержимым (при обострении). «Дис-коидные» высыпания — папулы и бляшки, характерные для дискоидной красной вол- чанки (на лице и предплечьях). Пальпируемая пурпура (васкупит). Волдыри в сочетании с геморрагической сыпью (уртикарный вас купит).

Цвет. Ярко-красный (рис. 15-21). Форма. Круглая или овальная. Расположение. Диффузное поражение открытых участков лица. Обособленные элементы (лицо, предплечья, тыльная поверхность кистей).

Локализация. Генерализованное или ограниченное поражение. Излюбленная локализация: лицо (у 80%), волосистая часть головы («дискоидные» высыпания), предгрудин-ная область, плечи, наружная поверхность предплечий, тыльная поверхность кистей, кончики пальцев (васкулит), ладони(эритема), ногтевые валики (телеангиэктазии).

Волосы

Рубцовая алопеция на месте «дискоидных» высыпаний. Диффузная алопеция.

Слизистые

Язвы на небе (у 80% больных), щеках и деснах; возникают как результат кровоизлияний и некроза.

Другие органы

Артралгия и артрит (у 15% больных), поражение почек (у 50%), перикардит (у 20%), пневмонит (у 20%), поражение ЖКТ (из-за артериита и асептического перитонита), ге-патомегалия (у 50%), спленомегалия (у 20%), увеличение лимфоузлов (у 50%), миопатия (у 30%), периферическаянейропатия (у 14%); поражение ЦНС (у 10%); эпилептические припадки, психоз, органический психосиндром (у 14%).

Дополнительные исследования

Патоморфология Кожа

• Световая микроскопия. Атрофия эпидермиса, гидропическая дистрофия базаль-

Рисунок 15-21. Системная красная волчанка. Эритема-бабочка: ярко-красная, слегка отечная бляшка с четкими границами в центре лица ного слоя, отек дермы, воспалительная инфильтрация дермы лимфоцитами, фиб-риноидное набухание или фибриноидный некроз соединительнойткани и стенок сосудов.

• Иммунофлюоресцентное окрашивание. Методом прямой иммунофлюоресценции выявляют гранулярные отложения IgG, IgM и Clq в виде непрерывной толстой полосы вдоль границы дермы и эпидермиса. Эти отложения присутствуют как в пораженной (у 90% больных), так и в здоровой коже (наоткрытых участках — у 70—80%, на закрытых от солнца участках — у 50%). Отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента в здоровой коже — признак волчаночного нефрита и дефицита компонентов комплемента. Другие органы. Фибриноидное набухание или фибриноидный некрозсоединительной ткани и стенок сосудов, воспалительные инфильтраты из плазматических клеток и лимфоцитов.

Серологические реакции

Антинуклеарные антитела выявляют более чем у 95% больных; патогномоничные признаки — периферическое свечение ядер и антитела к двуспиральной ДНК. Характерен низкий уровень комплемента, особенно при поражении почек. Аутоантитела к кардио-липину (известны как волчаночныйантикоагулянт) обусловливают развитие так называемого антифосфолипидного синдрома (увеличение АЧТВ, рецидивирующие тромбозы вен и артерий, привычный выкидыш, эндокардит с поражением митрального клапана, хорея и эпилепсия). Антитела к ядерному антигену Ro/SS-A характерны для по-дострой кожной красной волчанки (обширное поражение кожи и фотосенсибилизация), у половины больных выявляют также антитела к ядерному антигену La/SS-B.

Общий анализ крови

Анемия (нормоцитарная нормохромная, изредка — аутоиммунная гемолитическая анемия), лейкопения (менее 4000 мюг¹), тром-боцитопения, увеличение СОЭ (по СОЭ можно судить об активности заболевания).

Патогенез

Повреждение кожи вызвано отложением на границе эпидермиса и дермы иммунных комплексов, которые фиксируют комплемент с образованием мембраноатакующего комплекса. Определенную роль играют и ци-тотоксические Т-лимфоциты, несущие маркер CD3.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость составляет 93 %.

Лечение

Общие мероприятия

Отдых и покой. Избегают пребывания на солнце.

Кортикостероиды

Назначают преднизон, 60 мг/сут внутрь в несколько приемов. Показания: (1) поражение ЦНС; (2) поражение почек; (3) тяжелые формы заболевания независимо от поражения ЦНС; (4) гемолитический криз.

Иммунодепрессанты

Азатиоприн или циклофосфамид. Схема лечения зависит от активности заболевания и степени поражения внутренних органов. Назначают в дополнение к кортикостероидам.

Противомалярийные средства

Гидроксихлорохин эффективен при подост-ром и хроническом течении системной красной волчанки. Однако он не устраняет необходимость в преднизоне. Меры предосторожности при назначении гидроксихло-рохина изложены на с. 362.

Рисунок 15-22. Системная красная волчанка. Кисти покрыты красно-лиловыми папулами и бляшками с четкими границами. Кожа над пястно-фаланговыми и межфаланговы-ми суставами не изменена — это важный признак, помогающий отличить красную волчанку от дерматомиозита. Папулы Готтрона при дерматомиозите располагаются как раз над межфаланговыми суставами

Кожная красная волчанка

Классификация

Подострая кожная красная волчанка Хроническая кожная красная волчанка

•  Дискоидная красная волчанка.

•   Глубокая красная волчанка.

Подострая кожная красная волчанка

Поражение кожи при подострой кожной красной волчанке напоминает псориаз. В отличие от дискоидной красной волчанки фолликулярный кератоз и рубцевание отсутствуют, а атрофия выражена незначительно. Заболевание удовлетворяет некоторым критериям, установленным Американскойревматологической ассоциацией для системной красной волчанки: имеют место фотосенсибилизация, артралгия, серозиты, поражение почек; практически у всех больных находят антитела к ядерным антигенам Ro/SS-A и La/SS-B. Тяжелый васкулит, поражение ЦНС и быстропрогрессирующийволчаночный нефрит нехарактерны.

Эпидемиология

Частота

На долю подострой кожной красной волчанки приходится 10% всех случаев красной волчанки.

Возраст

Люди молодого и среднего возраста.

Раса

Редко встречается у негров и латиноамериканцев.

Пол

Женщины болеют чаще.

Провоцирующие факторы

Пребывание на солнце.

Анамнез

Течение

Сыпь появляется внезапно, представлена кольцевидными элементами или псориази-формными бляшками, локализуется на верхней половине туловища, руках, тыльной поверхности кистей.

Общее состояние

Слабость, утомляемость, недомогание. Иногда — артралгия. Лихорадка.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Псориазиформные бляшки и папулы с мелкопластинчатым шелушением (рис. 15-23). Кольцевидные элементы. Телеангиэктазии. Нет фолликулярного ке- ратоза, нет рубцевания. Очаги поражения имеют четкие границы, но на ощупь не столь плотные, как «дискоидные» бляшки. Гипо-пигментация и слабо выраженная атрофия. Форма. Овальная, кольцевидная, дугообразная. Мишеневидные элементы, как при полиморфной экссудативной эритеме. Расположение. Множество беспорядочно расположенных элементов (рис. 15-23). Локализация. Открытые участки тела: плечи, наружная поверхность предплечий, тыльная поверхность кистей, верхняя половина спины, V-образная область на груди («декольте»).

Волосы

Диффузная алопеция. Рубцовой алопеции не бывает.

Ногти

Телеангиэктазии ногтевых валиков.

Дифференциальный диагноз

Шелушащиеся красные бляшки Дискоидная красная волчанка, дерматомио-зит, вторичный сифилис, псориаз, себорей-ный дерматит, дерматофития туловища.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Гидропическая дистрофия базального слоя эпидермиса, отек поверхностных слоев дермы, иногда с образованием везикул. В эпидермисе — тельца Сиватта (коллоидные тельца). Отложения иммуноглобулинов на границе эпидермиса и дермы выявляют лишь у 40% больных.

Рисунок 15-23. Подострая кожная красная волчанка. Разбросанные по всему телу красно-фиолетовые шелушащиеся бляшки с четкими границами легко спутать с обычным псориазом

Фотопробы с УФ-В

У большинства больных биодоза снижена. После фотопробы на облученном участке могут появиться типичные высыпания.

Серологические реакции Титр антинуклеарных антител низкий. Антитела к ядерному антигену Ro/SS-A, а также циркулирующие иммунные комплексы обнаруживают более чем у 80% больных.

Диагноз

Клиническая картина: характерный вид высыпаний и значительно большая площадь поражения, чем при дискоидной красной волчанке. Диагноз подтверждают с помощью биопсии.

Течение и прогноз

Прогноз лучше, чем при системной красной волчанке. При поражении почек и ЦНС прогноз сомнительный. Высыпания могут исчезнуть, но на их месте в течение несколь- ких месяцев остается депигментация, похожая на витилиго. У женщин с антителами к ядерному антигену Ro/SS-A иногдарождаются дети с врожденной атриовентрикуляр-ной блокадой и характерными для красной волчанки высыпаниями.

Лечение

Местное лечение

Кортикостероиды для наружного применения.

Общее лечение

Как правило, необходимо. Исчезновению сыпи способствуют гидроксихлорохин, по 400 мг/сут внутрь, и талидомид, по 100— 300 мг/сут внутрь. Если эти препараты неэффективны, дополнительно назначают ме-пакрин в дозе 100 мг/сут внутрь. Ярко-желтую окраску кожи, которая появляетсяпри лечении мепакрином, можно изменить с помощью бетакаротина (60 мг внутрь 3 раза в сутки).

Дискоидная красная волчанка

Хроническое вялотекущее заболевание кожи, для которого характерны резко очерченные шелушащиеся красные очаги на открытых участках — так называемые «дискоидные» бляшки. В случае множественных очагов поражения заболевание называют диссемини-рованной красной волчанкой.

Синоним: lupus erythematosus discoideus.

Эпидемиология

Возраст

20—45 лет.

Пол

Женщины болеют чаще.

Раса

У негров заболевание протекает тяжелее.

Анамнез

Течение

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы

Обычно отсутствуют. Иногда — легкий зуд, резь, жжение.

Общее состояние

Не нарушено.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Ранние стадии. Папулы и бляшки с четкими границами, покрытые плотно сидящими чешуйками (рис. 15-24). На нижней поверхности чешуйки имеются роговые шипики (хорошо видны под лупой), что придает ей сходство с канцелярской кнопкой. Благодаря этим шипикам, заходящим вустья волосяных фолликулов, чешуйки отделяются от кожи с большим трудом.

•  Поздние стадии. Атрофия и западение бляшек, из-за чего их края несколько возвышаются над центральной частью (см. рис. 15-25). Телеангиэктазии на фоне эритемы. Расширение устьев фолликулов и их закупорка роговыми массами (фолликулярный кератоз). Рубцевание. Нелечен-ные очагиразрешаются атрофическими рубцами, которые на лице обычно втягиваются, придавая ему «волчье» выражение.

Цвет. Свежие высыпания — ярко-красные. «Выцветшие» очаги имеют вид розовых или белых пятен и рубцов (исчезновение мела- нина). Иногда наблюдается гиперпигментация, особенно у темнокожих. Форма. Круглая, овальная, кольцевидная, полициклическая; с неровными краями. Расположение. Беспорядочно расположенные обособленные элементы. Локализация. Излюбленная локализация — лицо и волосистая часть головы. Тыльная поверхность кистей, наружная поверхность предплечий, пальцы рук и ног, реже — туловище.

Волосы

Рубцовая алопеция на месте «дискоидных» бляшек.

Слизистые

Менее чем у 5% больных — поражение губ (гиперкератоз, гиперпитаентированные рубцы, эритема), слизистой щек, языка и неба (красные или белесые бляшки, в пределах которых наблюдаются атрофия или изъязвление).

Дифференциальный диагноз

Солнечный кератоз. Обычный псориаз, особенно при локализации бляшек на тыльной поверхности кистей (необходима биопсия кожи). Полиморфный фотодерматоз (в умеренных широтах зимой наступает улучшение, нет атрофии и фолликулярного кератоза, не бывает высыпаний наволосистой части головы и слизистой рта). Красный плоский лишай (необходима биопсия кожи). Туберкулезная волчанка. Дерматофития лица.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Световая микроскопия. Гиперкератоз, атрофия эпидермиса, роговые пробки в устьях волосяных фолликулов (фолликулярный кератоз), гидропическая дистрофия базального слоя эпидермиса. Отек дермы, расширение мелких сосудов, воспалительные инфильтраты излимфоцитов и гистиоцитов вокруг волосяных фолликулов и других придатков кожи. Утолщение и положительная ТТТИК-реакция базальной мембраны эпидермиса.

Рисунок 15-24. Дискоидная красная волчанка. На обеих шеках — четко отграниченные красноватые ороговевающие бляшки. Кожа в пределах бляшек атрофирована и покрыта чешуйками. На нижней поверхности чешуек имеются роговые шипики, заходящие в устья волосяных фолликулов. Благодаря этим шипикам чешуйки плотно сидят на коже

Иммунофлюоресцентное окрашивание. Методом прямой иммунофлюоресценции в активных очагах (появившихся не менее 6 нед тому назад и не леченных кортикостероидами) выявляют гранулярные отложения IgG и IgM вдоль границы эпидермиса и дермы (у 90% больных). В рубцах и в здоровой коже (как на открытых, так и на закрытых от солнца участках) отложений иммуноглобулинов нет. Напомним, что при системной красной волчанке эти отложения присутствуют как в пораженной (у 90% больных), так и в здоровой коже (наоткрытых участках — у 70—80%, на закрытых от солнца участках — у 50%).

Серологические реакции Титр антинуклеарных антител редко превышает 1:16.

Общий анализ крови

Иногда лейкопения (менее 4500 мюг¹).

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии.

Течение и прогноз

Системная красная волчанка развивается лишь у 1—5% больных. Стойкая ремиссия наступает у половины больных (при диссе-минированной красной волчанке она наблюдается редко, менее чем у 10%). Внимание: типичные «дискоидные» бляшки могут оказатьсяодним из проявлений системной красной волчанки.

Лечение и профилактика

Профилактика

Ежедневное применение солнцезащитных средств с коэффициентом защиты более 30.

Кортикостероиды

Назначают фторированные кортикостероиды для наружного применения (необходима осторожность). В небольшие бляшки и папулы — инъекции триамцинолона (3— 5 мг/мл).

Ретиноиды

Ороговевшие очаги поддаются лечению эт-ретинатом (1 мг/кг/сут внутрь).

Противомалярийные средства

Назначают внутрь гидроксихлорохин, до 6,5 мг/кг/сут. При неэффективности дополнительно назначают мепакрин, 100 мг внутрь 3 раза в сутки.

Наблюдение за больным при назначении противомалярийных средств

•  Определение биохимических показателей функции печени (до и после курса лечения).

•  Исследование глаз с помощью щелевой лампы и офтальмоскопия (до и после курса лечения).

•  Оценка остроты зрения (до и после курса лечения).

•  Исследование полей зрения методом статической и кинетической периметрии с красным тест-объектом диаметром 3 мм (до и после курса лечения).

•  Самоконтроль с помощью сетки Амслера (каждые 4 нед).

•  Контроль за состоянием зрения необходим потому, что отмечены случаи ретинопатии.

•  Осмотр каждые 6 мес.

•  Если больной жалуется на трудности при чтении («пропадающие» буквы и слова), а также если положительна проба Амслера (прямые линии воспринимаются как ломаные), показано внеочередное исследование зрения.

Щ£ГЫП£П

Рисунок 15-25. Дискоидная красная волчанка. На шее и щеке — красно-розовые, слегка уплотненные бляшки с четкими границами. Одновременно имеют место ороговение (чешуйки), атрофия (западение центра бляшки и утрата волосяных фолликулов), рубцевание и послевоспалительнаягиперпигментация

Глубокая красная волчанка

Разновидность хронической кожной красной волчанки, которая проявляется плотными подкожными узлами на лице, волосистой части головы, мол очных железах, плечах, бедрахи ягодицах. У большинства больных имеются также типичные «дискоидные» бляшки. Глубокая красная волчанкаизредка бывает одним из проявлений системной красной волчанки. Синонимы: lupus erythematosus profundus, волчаночный панникулит, люпус-панникулит, глубокая красная волчанка Капоши—Ирганга.

Анамнез

Течение

Узлы могут появиться за несколько лет до «дискоидных» бляшек либо, наоборот, — через несколько лет после них.

Жалобы

Боль, болезненность при надавливании.

Общее состояние

Примерно у 35% больных — стертая клиническая картина системной красной волчанки.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. См. рис. 15-26. Глубокие узлы или плоские инфильтраты, кожа над которыми часто кажется нормальной. По мере разрешения очагов остаются глубокие вдав-ления. Малозаметные изменения кожи становятся отчетливыми (возвышения и ямки), если осмотреть больного втемноте при боковом освещении электрическим фонариком. Над узлами могут быть типичные «дискоидные» бляшки. Изъязвление узлов и бляшек.

Пальпация. Узлы и плоские инфильтраты легко выявляются при пальпации.

Форма. Блюдцеобразные или линейные инфильтраты, круглые узлы. Расположение. Беспорядочно расположенные обособленные элементы. Локализация. Волосистая часть головы, лицо, плечи, туловище (особенно молочные железы), бедра и ягодицы.

Дифференциальный диагноз

Ограниченная склеродермия, узловатая эритема, саркоидоз, другие панникулиты.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

В подкожной клетчатке — некробиоз с отложениями фибриноида, плотные лимфо-цитарные инфильтраты. Впоследствии — гиалиноз жировых долек, мукоидное набухание, изредка — васкулит.

Общий анализ крови

У больных системной красной волчанкой — характерные изменения.

Серологические реакции

У больных системной красной волчанкой — характерные изменения.

Лечение

Такое же, как при дискоидной красной волчанке.

Рисунок 15-26. Глубокая красная волчанка. Хроническое воспаление подкожной клетчатки завершилось атрофией: разрешившимся очагам соответствуют «вмятины» на коже. Там, где еще видна эритема, пальпируются плотные подкожные узлы

Системная склеродермия

Системная склеродермия — полиорганное заболевание, поражающее кожу, сосуды и многие внутренние органы, в том числе сердце, легкие, ЖКТ. Поражение кожи сводится к воспалению, склерозу и сосудистым нарушениям.

Синонимы: sclerodermia systemica, прогрессирующий системный склероз.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Начало в 30—50 лет.

Пол

Женщины болеют в 4 раза чаще.

Этиология Неизвестна.

Классификация

Различают две формы системной склеродермии — с очаговым поражением кожи (ак-росклеротическую) и с диффузным поражением кожи (диффузную). На долю акроскле-ротической формы приходится 60% случаев; заболевают в основном немолодые женщины, долго страдавшие синдромомРей-но. Поражаются кисти, стопы, лицо и предплечья. Болезнь развивается медленно, поражение внутренних органов может появиться лишь спустя много лет. Характерно наличие антител к центромерам. Один из вариантов акросклеротической формы системной склеродермии — синдром CREST. Придиффузной форме заболевание начинается бурно, сопровождается генерализованным поражением кожи (не только кистей и стоп, но и туловища), артритом, тен-довагинитом и быстрым вовлечением в процесс внутренних органов. Антитела к центромерам выявляют редко, но у 30% больныхобнаруживают антитела к антигену SCL-70 (ДНК-топоизомеразе типа I). Синдром CREST

Назван по первым буквам входящих в него симптомов: Calcinosis cutis — кальциноз кожи, Raynaud's phenomenon — синдром Рей-но, Esophageal dysfunction — дисфункция пищевода, Sclerodactyly — склеродактилия и Telangiectasia — телеангиэктазии.

Анамнез

Жалобы

Синдром Рейно: боль в пальцах, повышенная чувствительность к холоду, во время приступа — покраснение, боль, покалывание.

Общее состояние

Боль и тугоподвижность межфаланговых и коленных суставов. Мигрирующий полиартрит. Изжога, дисфагия (особенно сильно нарушено глотание твердой пищи). Запоры, понос, метеоризм, нарушения всасывания, похудание. Одышка при физической нагрузке. Сухой кашель.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Кисти и стопы. Ранние стадии: синдром Рейно с трехфазным изменением окраски кожи — побледнение, посинение, покраснение (рис. 15-27). Отек кистей и стоп, не оставляющий ямки при надавливании. Болезненные язвы на кончиках пальцев (рис. 15-28) и над межфаланго-выми суставами. После заживления остаются вдавленные рубцы. Поздние стадии: склеродактилия с коническим сужением пальцев к периферии; лоснящаяся, атрофированная, стянутая кожа; сгиба-тельные контрактуры; резорбция костной ткани, приводящая к утрате дистальных фаланг (рис. 15-27).

•  Лицо. Ранние стадии: периорбитальный отек. Поздние стадии: искажение черт лица, маскообразное лицо (рис. 15-29), кисетный рот (истончение губ, микростома, радиальные морщины вокруг рта), уменьшение и заострение носа.

•  Изъязвление. На кончиках пальцев из-за окклюзии сосудов (рис. 15-28).

•  Кальциноз кожи. Очаги обызвествления образуются над костными выступами, а также на любых пораженных склерозом участках. Иногда они вскрываются с образованием язв и выделением белой крош-коватой массы.

•  Синдром CREST. Множественные телеангиэктазии, создающие крапчатый рисунок (рис. 15-30). Излюбленная локализация — лицо, шея, верхние отделы туловища, кисти, губы, слизистая рта и ЖКТ.

Рисунок 15-27. Системная склеродермия: синдром Рейно и склеродактилия. Кисти отечны (ямка при надавливании не остается); кожа лоснится, малоподвижна и натянута; волос нет; бледные участки кожи (спазм сосудов) располагаются вперемешку с красными (гиперемия). Кончикипальцев сужаются на конус, ногти деформированы, дистальная фаланга указательного пальца левой руки частично утрачена

Рисунок 15-28. Системная склеродермия: склеродактилия. Болезненные язвы на кончиках пальцев напоминают крысиные укусы

Цвет. Генерализованная гиперпигментация. На пораженных склерозом участках кожи — послевоспалительная гипер- и гипопигмен-тация.

Пальпация. Ранние стадии: кожа уплотнена, эластичность утрачена. Поздние стадии: кожа гладкая, стянутая, плотная и неподвижная. При движениях в суставах, особенно в коленных, ощущается крепитация. Локализация. Ранние стадии: пальцы рук, кисти. Поздние стадии: руки, туловище, лицо, ноги.

ВОЛОСЫ И НОГТИ

Поредение и полное выпадение волос на дистальных отделах конечностей. Утрата потовых желез, ангидроз. Телеангиэктазии ногтевых валиков, гигантские капилляры сосочков дермы. Когтевидная деформация ногтей на укороченных фалангах (рис. 15-27).

Слизистые

Склероз уздечки языка; иногда болезненное уплотнение десен и языка.

Другие органы

Пищевод. Дисфагия, ослабление перистальтики, рефлюкс-эзофагит. Желудок и кишечник. Поражение тонкой кишки сопровождается запорами, поносом, метеоризмом и нарушениями всасывания. Легкие. Пневмосклероз и альвеолит. Снижение жизненной емкости легких из-за ригидностигрудной стенки. Сердце. Нарушения проводимости, сердечная недостаточность, перикардит. Почки. Поражены у 45% больных. Постепенно нарастающая почечная недостаточность, злокачественная артериальная гипертония. Опорно-двигательная система. Синдром запястного канала, мышечнаяслабость.

Дифференциальный диагноз

Склероз кожи

Смешанное заболевание соединительной ткани, диффузный эозинофильный фасци-ит (синдром Шульмана), склеромикседема Арндта—Готтрона, красная волчанка, дер-матомиозит, ограниченная склеродермия, хроническая реакция «трансплантат против хозяина», склероатрофический лишай, лекарственная токсидермия (пентазоцин, бле-омицин), контакт с поливинилхлоридом. Склеродермические состояния Поражение кожи, напоминающее склеродермию, иногда возникает у работающих с поливинилхлоридом. Блеомицин может вызвать пневмосклероз, синдром Рейно и пораже- ние кожи, неотличимое от диффузной формы системной склеродермии. Прием триптофана способен привести к синдрому эо-зинофилии-миалгии (склероз кожи, миал-гия, пульмонит, миокардит, нейропатия, энцефалопатия). В 1981 году в Испании было зарегистрировано 25 000 случаев заболевания, возникшегоиз-за употребления в пищу испорченного рапсового масла (согласно другим источникам, это было техническое масло, загрязненное анилином). Вслед за острым началом с сыпью, лихорадкой, пуль-монитом и миалгией появлялись нервно-мышечные нарушения, контрактуры и характерное длясклеродермии поражение кожи.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

На ранних стадиях: небольшие инфильтраты вокруг сосудов дермы и мерокриновых потовых желез, а также инфильтрация подкожной клетчатки. На поздних стадиях: исчезновение межсосочковых клиньев эпидермиса; утолщенные гомогенные пучки коллагеновых волокон, ярко окрашиваемые эозином; слияние пучков, облитерация и исчезновение межпучкового пространства; утолщение дермы, замещение жировой ткани (верхних слоев или всей) коллагеном, гиалиноз. Уменьшение количества сосудов, утолщение стенок и сужение просвета, гиалиноз. Атрофия придатков кожи; потовые железырасполагаются в верхних слоях дермы. Отложение солей кальция в склерозиро-ванной подкожной клетчатке.

Серологические реакции

В крови присутствуют антинуклеарные антитела: это аутоантитела к центромерам, к антигену SCL-70 и иногда — к ядрышкам. Антитела к центромерам выявляют у 21% больных с диффузным поражением кожи и у 71% — с синдромом CREST. Антитела к антигену SCL-70 выявляюту 33% больных с диффузным поражением кожи и у 18% — с синдромом CREST.

Кардиологическое обследование Пульмонологическое обследование

Снижение диффузионной способности легких; уменьшение рО₂ после физической нагрузки.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии кожи.

Рисунок 15-29. Системная склеродермия: маскообразное лицо. Натянутая лоснящаяся кожа, заострившийся нос, тонкие губы и морщины вокруг рта изменили внешность больной. Она выглядит значительно моложе своих лет. Подведенные брови и свежевыкрашенные волосы усиливаютвпечатление. Асимметричный рот придает лицу злобное выражение. На плечах и груди видны очаги склероза и множественные телеангиэктазии

Патогенез

Патогенез неясен. По-видимому, основное звено — повреждение эндотелия кровеносных сосудов, причина которого, однако, не установлена. Пораженный орган сначала отекает, затем начинается фиброз, обусловленный избыточной продукцией коллагена фибробластами. В коже уменьшается количество капилляров, оставшиеся резко расширены; пролиферация эндотелиальных клеток приводит к появлению телеангиэк-тазий.

Течение и прогноз

Заболевание медленно, но неуклонно прогрессирует, приводя к склерозу кожи и внут- ренних органов. Десятилетняя выживаемость превышает 50%. Основная причина смерти — почечная недостаточность; реже — поражение сердца и легких. Иногда наблюдаютсяспонтанные ремиссии. Синдром CREST прогрессирует медленнее, поэтому прогноз при нем лучше.

Лечение

Симптоматическое. В начале заболевания эффективны кортикостероиды (внутрь). Временное улучшение дают ЭДТА, е-аминока-проновая кислота, пеницилламин, амино-бензойная кислота, колхицин, иммуноде-прессанты. В настоящее время проводятся клинические испытания интерферона у и экстракорпоральной фотохимиотерапии.

Рисунок 15-30. Системная склеродермия: синдром CREST. Лицо испещрено множеством телеангиэктазий, других признаков склеродермии нет. Развернутая картина синдрома CREST включает кальциноз кожи, синдром Рейно, дисфункцию пищевода, склеродакти-лию и телеангиэктазий

Болезнь и синдром Рейно

Синдром Рейно характеризуется ишемией пальцев, возникающей под действием холода или эмоциональных перегрузок. Синдромом Рейно сопровождаются: ревматические болезни — системная склеродермия (85%), системная красная волчанка (35%), дерматомио-зит (30%), синдром Шегрена, ревматоидный артрит и узелковый периартериит; болезни, обусловленные наличием в крови аномальных белков (криоглобулинов, криофибриногена, холодовых агглютининов, макроглобулинов); прием некоторых лекарственных средств; заболевания артерий (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит) и синдром запястного канала. Когда выяснить причину синдрома Рейно не удается, говорят о болезни Рейно. Поскольку в большинстве случаев именно так и происходит, мы посвятили этот раздел болезни Рейно.

Эпидемиология

Частота

Среди молодых женщин достигает 20%.

Возраст

Молодые люди. Женщины в климактерическом периоде.

Пол

Женщины болеют гораздо чаще.

Группы риска

Работающие с вибрирующими инструментами (например, с бензопилой); машинистки, пианисты, мясники.

Провоцирующие факторы

Холод, эмоциональные перегрузки, некоторые профессии, курение.

Анамнез

Провоцирующие факторы

Время года (в умеренном климате зимой наступает ухудшение), холод (мясники), лекарственные средства, профессия (вибрирующие инструменты).

Жалобы

Онемение и боль в пальцах. Симптомы заболеваний, которые сопровождаются синдромом Рейно: артралгия, утомляемость, дисфагия, мышечная слабость и т. п.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

• Приступ. Начинается с побледнения пальцев рук или ног, обусловленного спазмом сосудов и ишемией. Побледнение распространяется от кончиков пальцев в проксимальном направлении и имеет четко обозначенную границу. Дистальнее этой границы кожа холодная, бледная или синева- тая; проксимальнее — теплая и розовая. Когда пальцы вновь согреваются, побледнение сменяется цианозом из-за замедления кровотока (рис. 15-31). И наконец, в конце приступа наблюдается покраснение пальцев — реактивная гиперемия. Таким образом, цвет кожи меняется в следующейпоследовательности: бледный —» синюшный -» красный. Приступ охватывает один-два или сразу все пальцы; большие пальцы рук обычно не страдают. Поражение стоп отмечается в 40% случаев. Изредка такая сосудистая реакция наблюдается на кончике носа, языке и мочках уха.

•  Стойкий спазм сосудов. При синдроме Рейно спазм сосудов обычно носит не эпизодический, а стойкий характер и длится довольно долго. Появляются трофические расстройства: натянутая, атрофированная кожа, укороченные дистальные фаланги. Это состояние называют склеродактили-ей(см. «Склеродермия», с. 366).

•  Гангрена кончиков пальцев. При болезни Рейно наблюдается редко (менее чем у 1% больных). При синдроме Рейно, обусловленном системной склеродермией, — болезненные язвы и трещины, гангрена (рис. 15-32), секвестрация и самоампутация дистальных фаланг.

Ногти

Pterygium unguis (гипертрофия эпонихия, при которой он нарастает на ноготь в виде крыла). Симптом барабанных палочек (ногти похожи на часовые стекла).

Дополнительные исследования

Общий анализ крови, определение анти-нуклеарных антител, электрофорез белков сыворотки и другие исследования — для исключения системной склеродермии, крас-

Рисунок 15-31. Болезнь Рейно. Прикосновение к холодному предмету вызвало односторонний спазм сосудов. Пальцы левой руки сначала побледнели, а потом посинели. Цианоз особенно отчетливо виден на ногтевых ложах ной волчанки, болезней, обусловленных наличием в кровианомальных белков.

Дифференциальный диагноз

См. табл. 15-Б.

Диагноз

Синдром Рейно имеет типичные клинические проявления. Когда его причину установить не удается, ставят диагноз «болезнь Рейно».

Патогенез

Тонус кровеносных сосудов регулируется симпатической нервной системой. Сосудо-двигательные центры расположены в головном и спинном мозге. При усилении активности симпатической нервной системы наступает вазоконстрикция, при угнетении —вазодилатация. Альфа-адреноблока-торы и симпатэктомия уменьшают частоту и тяжесть приступов болезни Рейно. Полагают, что повышенная чувствительность сосудов к холоду может быть обусловлена какими-то местными факторами.

Течение и прогноз

Синдром Рейно может пройти самостоятельно; однако у каждого третьего больного наблюдается прогрессирующее течение.

Лечение и профилактика

Профилактика

Больному рекомендуют носить свободную одежду, не прикасаться к холодным предметам и избегать давления на пальцы. Необходимо бросить курить.

Лечение

К медикаментозному лечению (резерпин, нифедипин) прибегают только при тяжелом течении болезни Рейно.

Таблица 15-Б. Причины синдрома Рейно

Ревматические болезни

Системная склеродермия

Системная красная волчанка

Дерматомиозит и полимиозит

Смешанное заболевание соединительной ткани

Ревматоидный артрит

Узелковый периартериит и другие васкулиты

Синдром Шегрена Болезни артерий

Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий тромбангиит

Эмболии

Синдромы верхней апертуры грудной клетки Неврологические заболевания

Синдром запястного канала

Рефлекторная симпатическая дистрофия

Гемиплегия

Полиомиелит

Рассеянный склероз

Сирингомиелия Болезни крови

Криоглобулинемия, криофибриногенемия

Болезнь Холодовых агглютининов

Макроглобул инемия Вальденстрема

Эритремия

Лекарственные средства

Бета-адреноблокаторы

Алкалоиды спорыньи

Метисергид

Блеомицин и винбластин

Клонидин

Бромокриптин

Циклоспорин

Никотин Хронические травмы

Работа с вибрирующими инструментами

Синдром ложа Гийона

Игра на фортепиано

Печатание на пишущей машинке

Рубка мяса Прочие

Гипотиреоз

Работа с поливинилхлоридом

Злокачественные новообразования

Васкулит кожи в сочетании с наличием в крови антигенов вируса гепатита В

Артериовенозные свищи

Внутриартериальные инъекции

Coffman T.D. Cutaneous changes in peripheral vascular disease. In: T.B. Fitzpatrick et al. (eds.), Dermatology in general medicine (4th ed.). New York: McGraw-Hill, 1993, chap. 167.

Рисунок 15-32. Синдром Рейно: гангрена кончиков пальцев. Стойкий спазм артериол привел к гангрене кончиков пальцев. У больного — системная склеродермия

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..