содержание .. 10 11 12 13 14 15 ..
Глава 14
Дисхромии
Цвет кожи зависит от содержания в ней четырех пигментов: (1) синего — дезоксигемогло-бина; (2) красного — оксигемоглобина; (3) желтого — каротина, который поступает с пищей; (4) коричневого — меланина. Основную роль играет меланин. От его количества и распределения зависит цветкожи основных человеческих рас (черный, желтый и белый). Цвет кожи определен генетически и называется конституциональной пигментацией. Под действием ультрафиолетовых лучей количество меланина увеличивается — возникает индуцированная пигментация (загар). В зависимости от степениэтого увеличения выделяют четыре типа светочувствительности кожи: кожа I типа не способна к загару вообще; на коже IV типа быстро появляется глубокий загар. (Подробнее о светочувствительности кожи — см. с. 237).
Избыточное накопление меланина в эпидермисе называется меланозом. Меланоз кожи бывает двух типов: (1) меланоцитарный — повышение количества меланина за счет возрастания числа меланоцитов (пример — лентиго, см. с. 152 и 244) и (2) меланиновый — возникает при избыточнойпродукции меланина меланоцитами без увеличения числа самих меланоцитов (пример — хлоазма, см. с. 308).
И меланоцитарный, и меланиновый меланозы могут быть обусловлены генетическими факторами (как при альбинизме, см. с. 304), гормональными факторами, например избытком меланоцитостимулирующих гормонов гипофиза (как при первичной надпочеч-никовой недостаточности), идействием ультрафиолетового излучения, УФ-А с длиной волны 320—400 нм и УФ-В с длиной волны 290—320 нм (как при загаре).
Витилиго
При этом заболевании на коже появляются депигментированные пятна, склонные к увеличению. При гистологическом исследовании выявляют отсутствие меланоцитов. Витилиго нередко сочетается с аутоиммунными заболеваниями, в частности с болезнями щитовидной железы.
Синонимы: vitiligo, песь, лейкопатия.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Любой, но в 50% случаев заболевание начинается в 10—30 лет. Описаны случаи врожденного витилиго. В пожилом возрасте возникает редко.
Пол
Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Отдельные сообщения о большей частоте витилиго среди женщин объясняются тем, что женщины сильнее обеспокоены косметическими дефектами и чаще обращаются к врачу.
Раса
Одинаково подвержены все расы. Данные о большей распространенности витилиго среди некоторых этнических групп объясняются контрастом между белыми пятнами и темной кожей, а также социальными предрассудками. В некоторых странах (например, в Индии) витилиго — серьезноепрепятствие для брака и профессиональной карьеры.
Частота
Распространенное заболевание. Частота достигает 1%.
Наследственность
Витилиго — заболевание с наследственной предрасположенностью. Гены, ответственные за развитие витилиго, расположены в четырех локусах. Более чем у 30% больных отягощен семейный анамнез (витилиго у одного из родителей, у родного брата или сестры, у ребенка). Описаны случаивитилиго у однояйцовых близнецов. Вероятность заболевания у ребенка, один из родителей которого страдает витилиго, составляет около 10%. В группу риска входят люди с отягощенным семейным анамнезом по болезням щитовидной железы и сахарному диабету.
Анамнез
Витилиго возникает при сочетании предрасполагающих (генетических) и провоцирующих (внешних) факторов. Заболеванию часто предшествуют травма, тяжелая болезнь, стресс (например, смерть близкого человека). Спровоцировать витилиго может даже солнечный ожог.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Пятна диаметром от 5 мм до 5 см и более (рис. 14-1 и 14-2). Цвет. Молочно-белый. Свежие пятна имеют желтоватый оттенок. Заболевание прогрессирует за счет роста старых пятен или появления новых. Пигментация вокруг волосяных фолликулов на депигментированных участках — либо остаточная, либо восстанавливающаяся (рис. 14-3). Иногда встречаются мелкие гипопигментированные пятна размером с конфетти. Пятна могут быть окружены ободком гиперемии и изредка сопровождаются зудом (признаки воспаления). Форма. Круглая, овальная, продолговатая. Границы пятен — выпуклые, фестончатые. Линейные или необычные по форме пятна — проявление феномена Кебнера (свежие высыпания в месте травмы). Локализация. См. схему VII. Выделяют три основных формы витилиго — очаговую, сегментарную и генерализованную. Очаговая: одно илинесколько пятен в одной области; часто предшествует другим формам витилиго. Сегментарная: одно пятно или группа пятен на одной стороне тела в пределах дер-матома; эта форма витилиго обычно не прогрессирует и не сопровождается поражением какой-либо другой отдаленной области. Генерализованная: множественные, обычно симметричные высыпания по всему телу. Типичная локализация — вокруг рта и глаз, пальцы, локти, колени, наружные половые органы, нижняя часть спины. Генерализованная форма витилиго встречается чаще всего. К ней относят акральное витилиго(поражение губ, кожи вокруг рта, кончиков пальцев рук и ног, сосков, головки полового члена) и универсальное витилиго (полная или почти полная депигментация кожного покрова, рис. 14-4).
Схема VII. Витилиго
Сопутствующие заболевания кожи Депигментация и преждевременное поседение волос, гнездная алопеция, галоневус. Риск злокачественных опухолей кожи на де-пигментированных участках не увеличен. У пожилых людей, проводящих много времени на солнце, в пределахдепигментированньгх пятен развивается солнечная геродермия.
Другие органы
Заболевания щитовидной железы (примерно у 30% больных, особенно среди женщин), сахарный диабет (менее чем у 5%), реже — В12-дефицитная анемия (увеличен риск), первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), аутоиммунные поли-гландулярные синдромы (оченьредко). Офтальмологическое обследование: признаки перенесенного ирита или хориоретинита примерно у 10% больных. Зрение не страдает. Слух — в норме.
Дифференциальный диагноз
Красная волчанка (асимметричные высыпания нетипичной формы, антинуклеарные антитела в сыворотке). Белый лишай (легкая форма диффузного нейродермита, обычно встречается на лице у темнокожих детей; белые с желтоватым оттенком пятна, легкое шелушение, размытые границы). Частичный альбинизм (врожденное заболевание, седая прядь волос на лбу, гиперпигментиро-ванная полоса на спине, в центре очагов депигментации — большие гиперпигменти-рованные пятна). Отрубевидный лишай (от-рубевидное шелушение, зеленовато-желтое свечение под лампой Вуда, обнаружение грибов в препарате, обработанном 10% гид-роксидом калия). Лекарственная лейкодерма (мелкие пятна размером с конфетти, в анамнезе, как правило, применение бактерицидных средств — производных фенола);
Рисунок 14-1. Витилиго. Белые пятна покрывают всю центральную часть лица. Очертания пятен неправильные, границы фестончатые дифференциальный диагноз сложен. Проказа (белые с желтым оттенком пятна, отсутствие болевой чувствительности в пределах пятен, в анамнезе —пребывание в местности, где распространена проказа). Беспигментный невус (врожденное, не изменяющееся пятно белого цвета с желтоватым оттенком; окраска обычно неравномерная, крапчатая или мраморная). Анемический невус (не дает свечения под лампой Вуда, трение не приводит к гиперемии). Туберозный склероз (врожденное заболевание, не изменяющиеся белые с желтоватым или сероватым оттенком пятна: пятна-отпечатки, пятна-листья, иногда — пятна-конфетти и высыпания по ходу нерва). Депигментация при меланоме (разрушение нормальных мела-ноцитов антителами к опухолевыммелано-цитам; иногда пигментация восстанавливается самостоятельно, так как часть мелано-цитов сохранена). Послевоспалительная депигментация (желтовато-белые пятна с размытыми границами, в анамнезе — псориаз, диффузный нейродермит, другие воспалительные заболевания кожи).
Дополнительные исследования
Для постановки диагноза обычно достаточно клинической картины. В сложных случаях необходима биопсия кожи. При лекарственной лейкодерме чрезвычайно важную роль играет анамнез.
Осмотр под лампой Вуда Позволяет выявить витилиго у людей со светлой кожей, а также пятна на защищенных от солнца участках. Исследование необходимо всем, кроме негров.
Патоморфология кожи Световая микроскопия. В пределах пятен нет меланоцитов, в остальном — гистологическая картина нормальной кожи. В краевой зоне пятна — меланоциты (либо нормальное количество неактивных меланоцитов, либо сниженное количество чрезвычайно активных меланоцитов) и немного лимфоцитов. В диагностике витилиго гистологические данные лишь дополняют клиническую картину.
Электронная микроскопия. В эпидермисе — спонгиоз, экзоцитоз, вакуолизация клеток базального слоя, некроз кератиноцитов. Внеклеточные гранулы и лимфоциты.
Исследование крови
Определение тироксина, ТТГ (радиоиммунологический анализ), глюкозы плазмы на- тощак; общий анализ крови, включая эрит-роцитарные индексы (для исключения В12-дефицитной анемии); стимуляционная проба с АКТГ (для исключения первичной надпочечниковой недостаточности).
Диагноз
Клиническая картина: приобретенные, увеличивающиеся в размерах пятна молочно-белого цвета с четкими границами и типичной локализацией.
Патогенез
Существуют три теории, объясняющие механизм развития витилиго. Теория саморазрушения меланоцитов предполагает, что в процессе биосинтеза меланина образуются вещества, токсичные для меланоцитов. Ней-рогенная теория отталкивается от взаимодействия меланоцитов с нервнымиклетками. И наконец, аутоиммунная теория предполагает разрушение меланоцитов активированными цитотоксическими Т-лимфоци-тами. Какова роль генетических факторов, гуморального иммунитета и цитокинов, пока непонятно. Существенные различия в течении сегментарной и генерализованной форм витилиго позволяют предположить, что каждая из них имеет свой патогенез.
Течение и прогноз
Витилиго — хроническое заболевание. Обычно за внезапным началом следует либо медленный рост пятен, либо период стабилизации. У 30% больных на отдельных участках пигментация восстанавливается (как правило, под действием солнечного света), но не настолько, чтобы полностьюудовлетворить больного. Быстро прогрессирующее витилиго приводит к депигментации обширных участков тела.
Сегментарная форма витилиго: высыпания появляются стремительно, но в дальнейшем характеризуются стабильным течением и не распространяются за пределы изначально пораженной области.
Лечение сопутствующих заболеваний (например, тиреотоксикоза) не влияет на течение витилиго.
Лечение
Существует пять основных способов лечения: защита кожи от солнечных лучей, маскировка пятен, трансплантация островков кожи в очаги депигментации, восстановление пигментации и отбеливание кожи.
Рисунок 14-2. Витилиго. Депигментированные пятна на коленях возникли после незначительных травм (феномен Кебнера). Если не считать отсутствия меланина, пораженная кожа ничем не отличается от здоровой
Рисунок 14-3. Витилиго: восстановление пигментации. Восстановление пигментации начинается вокруг волосяных фолликулов, так как в их эпителии сохраняются меланоци-ты. Происходит спонтанно или под влиянием фотохимиотерапии
Солнцезащитные средства
Защита кожи от солнечных лучей преследует две цели: предупреждение солнечного ожога депигментированных участков и уменьшение загара здоровой кожи. Для предупреждения ожогов нужны солнцезащитные средства с коэффициентом защиты более 30. Для предупреждения загара этого вомногих случаях недостаточно: солнцезащитные средства должны не только иметь высокий коэффициент защиты, но и быть непрозрачными (это особенно важно для больных со светлой кожей). В защите от солнца нуждаются больные с любым типом светочувствительности кожи, но одних лишьсолнцезащитных средств достаточно при I, II и иногда при III типе светочувствительности.
Косметические средства
Цель — маскировка пятен. Маскирующая косметика Vitadye (ICN) и Dy-o-Derm (Owen Laboratories) легко наносится, водоустойчива, но имеет лишь один оттенок. Маскирующая косметика Covermark (Lydia О' Leary) и Dermablend (Flori Roberts) подходит большинству больных — она имеетмного различных оттенков, не смывается водой, не оставляет следов на одежде и легко удаляется специальными средствами. Средства для искусственного загара на основе диоксиаце-тона (Автозагар, Автобронзант, Загар без солнца) часто содержат различные солнцезащитные компоненты. Правда, продолжительность действия этих компонентов намного меньше продолжительности действия красящего вещества — диоксиацетона. Хорошо зарекомендовали себя косметические средства Estee Lauder. В косметических магазинах можно встретить и другую продукцию — маскирующие карандаши, театральный грим, тональную крем-пудру.
Восстановление пигментации
Цель — восстановить нормальную пигментацию кожи. Если пятна небольшие, применяют кортикостероиды или местную фотохимиотерапию. При обширном поражении нужна общая фотохимиотерапия. Кортикостероиды. Начинают с мазей, содержащих слабодействующие кортикостероиды, — это просто, удобно и безопасно. Если эффекта нет через 2 мес, то дальнейшее применение нецелесообразно. Из осложнений опасна атрофия кожи, поэтому каждые 2 мес осматривают больного. Местная фотохимиотерапия. Местную PUVA-терапию (псоралены для наружного приме- нения + УФ-А) применяют только для маленьких пятен. Используют метоксален (1% лосьон). Препарат вызывает тяжелые фототоксические реакции длительностью более 3 сут. Поэтому больной должен знать о возможных осложнениях, а врач — обладать значительным опытом. Требуется около 15 процедур, чтобыпоявились первые результаты, и более 100 процедур на весь курс лечения.
Общая фотохимиотерапия. Риск тяжелых фототоксических реакций ниже, чем при местной фотохимиотерапии. Кроме того, метод проще в техническом отношении. Назначают внутрь триоксисален или бергап-тен с последующей солнечной ванной; либо триоксисален, бергаптен или метоксаленс последующим облучением УФ-А в поликлинике или любом фотарии (рис. 14-5). До начала фотохимиотерапии нужны консультация офтальмолога и анализ крови на антинуклеарные антитела. Бергаптен в США не применяется.
При фотохимиотерапии с инсоляцией назначают триоксисален в дозе 0,6 мг/кг (или бергаптен в дозе 1,2 мг/кг). Через 2 ч больной принимает солнечную ванну: в течение 5 мин на широте Новой Англии (40°—50°), в южных широтах — меньше. Лечение проводят дважды в неделю, но не два дняподряд. С каждым разом продолжительность инсоляции увеличивают на 3—5 мин (до появления результата или фототоксической реакции). Необходим индивидуальный подход: одним больным фототоксическая реакция необходима для получения хороших результатов, а у других она вызывает феноменКебнера.
Фотохимиотерапия с УФ-А (PUVA-тера-пия) по эффективности не уступает фотохимиотерапии с инсоляцией. Облучение легче дозировать, но сама процедура дороже. Назначают внутрь метоксален в дозе 0,2— 0,4 мг/кг за 1 ч до облучения (хорошо всасывается, высоко эффективен, выраженнаяфототоксичность, возможна тошнота), триоксисален в дозе 0,6—0,8 мг/кг за 2 ч до облучения (хуже всасывается, менее фототоксичен, тошнота бывает редко) или бергаптен в дозе 1,2 мг/кг за 2 ч до облучения (умеренная фототоксичность, тошноты не бывает). Лечение проводят дважды в неделю, но не два дня подряд. Начинают с дозы УФ-А 1,0 Дж/см2. С каждым сеансом ее увеличивают на 0,5 Дж/см2 (метоксален) или на 1,0 Дж/см2 (триоксисален, бергаптен) — до
Рисунок 14-4. Универсальное витилиго. Депигментированы все кожные покровы и волосы. Больная носит черный парик, чтобы скрыть седину; брови и веки подводит карандашом появления первых результатов или фототоксической реакции. Именно фототоксические реакции служаториентиром для коррекции дозы УФ-А в дальнейшем.
Фотохимиотерапия дает хорошие результаты у 70% больных с высыпаниями на лице, шее, туловище, плечах, предплечьях, бедрах и голенях. Кисти и стопы (особенно пальцы) практически не поддаются фотохимиотерапии; если других высыпаний нет, этот метод не используют. Половыеорганы облучать нельзя, их закрывают экраном.
Если пигментация в пределах пятна восстановилась полностью, то с вероятностью 85% оно в течение 10 лет не потеряет окраски (в отсутствие травм и солнечных ожогов). Поддерживающая терапия не требуется. Если пигментация восстановилась не полностью, то пятно начинает постепеннообесцвечиваться, как только прекращают лечение.
Осложнения фотохимиотерапии: тошнота, желудочно-кишечные расстройства, ожог (эритема, боль, пузыри), гиперпигментация здоровой кожи, сухость кожи. Впоследствии — солнечная геродермия, лентиго, кератозы, лейкоплакия, злокачественные опухоли кожи (в нашей практике был 1 случай на 2000 больных за 30 лет) и катаракта (в нашей практике не встречалась).
Перед началом лечения определяют биохимические показатели функции печени, креатинин сыворотки, антинуклеарные антитела и проводят офтальмологическое обследование. Мы не рекомендуем общую фотохимиотерапию для детей младше 10 лет. В целом результаты лечения лучше у техбольных, которые стремятся к выздоровлению во что бы то ни стало и хорошо представляют преимущества и недостатки метода. Фотохимиотерапия не излечивает окончательно, но она предупреждает образование новых пятен.
Трансплантация островков кожи
Показана при сегментарной форме витили-го, если другие методы неэффективны. Чтобы достичь равномерной окраски кожи, после операции назначают фотохимиотера- пию. Одно из последствий трансплантации — неровная, бугристая поверхность бывшего пятна. При генерализованнойформе витилиго этот метод не применяют, поскольку депигментированные пятна возникают на донорских участках (феномен Кеб-нера).
Отбеливание кожи
Цель — устранить контраст между пятнами и здоровой кожей. Показания: обширное поражение; невозможность, неэффективность или отказ больного от фотохимиотерапии. Нанесение монобензона (20% крем) на здоровую кожу вызывает необратимую депигментацию. Монобензон неиспользуют для отбеливания отдельных участков кожи, поскольку он провоцирует развитие новых пятен на необработанной коже (иногда на значительном отдалении). Препарат наносят на кожу 2 раза в сутки в течение 9— 12 мес. Первые признаки депигментации появляются только через 2—3 меслечения. Побочные эффекты: эритема, сухость кожи, зуд, изредка — аллергический контактный дерматит. Препарат эффективен в 90% случаев. Впоследствии под действием солнечного света возможно восстановление пигментации на отдельных участках кожи. В этом случае требуется повторный курслечения монобензоном длительностью около 1 мес. Больным рекомендуют пользоваться солнцезащитными средствами, содержащими диоксид титана или оксид цинка.
После отбеливания кожа становится молочно-белой — такой же, как пятна витилиго. Большинство больных довольны результатами — пятна становятся совершенно незаметны. Для придания коже желтоватого оттенка, если этого хочет больной, назначают бетакаротин, 30—60 мг/сут. Единственный побочный эффект препарата — понос.
Обесцвеченная кожа склонна к солнечным ожогам. Следует пользоваться солнцезащитными средствами с высоким коэффициентом защиты и не бывать на солнце в полуденные часы.
Внимание: монобензон вызывает необратимую депигментацию.
Рисунок 14-5. Витилиго: восстановление пигментации. После фотохимиотерапии пигментация восстановилась на всех обесцвеченных участках, за исключением кистей. К сожалению, это бывает не так уж редко — кожа кистей наименее чувствительна к фотохимиотерапии
Альбинизм
Альбинизм — наследственное нарушение синтеза меланина, которое проявляется депигментацией кожи, волос и глаз (радужки и сетчатки). Кроме того, характерны расстройства зрения. Глазной альбинизм (изолированное поражение глаз) наследуется аутосомно-рецес-сивно или рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой. Полный альбинизм (сочетанное поражение кожи и глаз) наследуется аутосомно-рецессивно. Признаки болезни: гипо- или депигментация кожи и волос, нистагм и прозрачность радужек, снижение остроты зрения. Синонимы: albinismus; полный альбинизм — кожно-глазнойальбинизм, тотальный альбинизм.
Эпидемиология
Частота
Полный альбинизм: 1 на 16 000—20 000.
Возраст
Врожденное заболевание.
Раса
Одинаково подвержены все расы. Синдром Хержманского—Пудлака чаще встречается у пуэрториканцев, голландцев и уроженцев юго-восточной Индии (штата Мадрас).
Классификация
Альбинизм — это не одно, а несколько заболеваний, которые можно разделить на две группы.
• К первой группе относятся тирозиназоне-гативный полный альбинизм (альбинизм типа I) и тирозиназопозитивный полный альбинизм (альбинизм типа II). Причина — мутации гена тирозиназы (тип I) или гена Р (тип II), которые приводят к нарушению образования меланина из тирозина. Взависимости от характера мутации возможны депигментация, гипопигментация, желтая пигментация кожи, а также так называемая термозависимая форма альбинизма.
• Ко второй группе относятся заболевания, обусловленные дефектами мембран ме-ланосом и других органелл. Синдром Че-диака—Хигаси: гипо- или депигментация кожи, волос и глаз, тромбоцитопения, гигантские гранулы в лейкоцитах, снижение бактерицидной активности нейтро-филов ичастые бактериальные инфекции. Синдром Хержманского—Пудлака: гипо- или депигментация кожи, волос и глаз, нарушения агрегации тромбоцитов из-за недостатка в них плотных гранул, кровоточивость.
Анамнез
Течение
Заболевание врожденное. Больные с раннего детства вынуждены избегать солнечных лучей, поскольку очень легко получают ожоги (особенно дети до двух лет).
Сопутствующие заболевания
Синдром Хержманского—Пудлака: носовые кровотечения, кровоточивость десен, послеродовые кровотечения, кровотечения после экстракции зуба, пневмосклероз.
В жарком климате альбиносы чаще других страдают от злокачественных опухолей кожи и солнечной геродермии.
Семейный анамнез
Может оказаться неотягощенным.
Социальная адаптация
Если не считать нарушений зрения, альбиносы ведут абсолютно нормальный образ жизни. В США существует Общество альбиносов (National Organization for Albinism and Hypomelanosis, сокращенно — NOAH). В самом названии имеется игра слов: согласно Ветхому Завету, Ной (Noah), построивший ковчег и спасшийся от потопа, был альбиносом. Общество помогает альбиносам в решении их проблем, основная часть которых связана со зрением (например, получение водительских прав). Многие альбиносы становятся хорошими музыкантами, достигают больших успехов в другихсферах. Например, преподобный У. Спу-нер, декан Нью-Колледжа в Оксфорде, прославился своими комическими перестановками букв, которые в английском языке назвали «спунеризмами» (например, «пекарь в лампасах» —> «лекарь в пампасах»).
Рисунок 14-6. Полный альбинизм. Белая кожа, бесцветные ресницы; волосы и брови слегка подкрашены. Радужки прозрачны; заметно легкое расходящееся косоглазие. Кожа лица имеет желтовато-розовый оттенок благодаря оксигемоглобину и каротину. Имеются также обыкновенные угри —заболевание, свойственное данному возрасту и полу, с альбинизмом они не связаны
Физикальное исследование
Внешний вид
Больные щурятся на ярком солнце.
Кожа
Белоснежная, молочно-белая, кремовая, желтоватая (рис. 14-6).
Волосы
Белые (при тирозиназонегативном альбинизме), желтые, кремовые, светло-коричневые (при тирозиназопозитивном альбинизме), рыжие, белые с серебристым оттенком.
Глаза
Изменения глаз — главный диагностический признак альбинизма, поскольку цвет кожи и волос может быть различным, от белого до коричневого. Характерны нистагм, прозрачность радужек (рис. 14-7), снижение остроты зрения, депигментация сетчатки, косоглазие, нарушения бинокулярного зрения, светобоязнь. Нистагм — симптом, который присущ всем больным без исключения. Он обусловлен гипоплазией центральной ямки сетчатки и патологией зрительных нервов (перекрест зрительных нервов полный, а не половинный, как в норме). Этими же причинами обусловлены и остальныенарушения зрения.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Световая микроскопия. При всех типах альбинизма эпидермис и волосяные луковицы содержат меланоциты. Способность мелано-цитов синтезировать меланин оценивают с помощью ДОФА-реакции (инкубация срезов в растворе диоксифенилаланина). Отрицательная ДОФА-реакция характерна для тирозиназонегативного альбинизма; резко сниженная, но положительная — для тиро-зиназопозитивного альбинизма. Электронная микроскопия. При всех типах альбинизма меланоциты содержат меланосо-мы. При тирозиназонегативном альбинизмемеланосомы лишены меланина вообще, при тирозиназопозитивном — содержат намного меньше меланина, чем в норме. Процесс переноса зрелых меланосом из мела-ноцитов в соседние с ними кератиноциты не нарушен.
Исследование крови
Синдром Хержманского—Пудлака: морфологические, биохимические и функциональные дефекты тромбоцитов.
Проба на наличие тирозиназы в волосяной луковице
Луковицы волос инкубируют в растворе тирозина в течение 12—24 ч. У здоровых людей и при тирозиназопозитивном альбинизме меланин образуется; при тирозиназонегативном альбинизме — не образуется. Подробнее — см. King R.A. et al. Albinism. In: С. Scriveret al. (eds.), The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease (7th ed.). New York: McGraw-Hill, 1995, chap. 147.
Диагноз
Многие люди с белой кожей (светочувствительность I типа), светлыми волосами и голубыми глазами похожи на альбиносов, но у них непрозрачные радужки и нет нистагма. Наоборот, у негров-альбиносов глаза карие, а кожа светло-коричневая и даже способна к загару, но радужки всегдапрозрачные. Таким образом, прозрачность радужек и соответствующие изменения глазного дна служат патогномоничными признаками альбинизма.
Этиология и патогенез
Основная причина нарушений биосинтеза меланина — недостаточность тирозиназы. Этот фермент, содержащий медь, катализирует две последовательные реакции: превращение тирозина в ДОФА и превращение ДОФА в ДОФА-хинон (предшественник меланина). С помощью клонирования комплементарной ДНК были охарактеризованы мутации гена тирозиназы, которые приводят к образованию неактивного фермента. Так, при тирозиназонегативном альбинизме в результате двух миссенс-мутаций (по одной от каждого из родителей) нарушена последовательность аминокислот в одном издвух медьсодержащих участков молекулы тирозиназы. При тирозиназопозитивном альбинизме мутация гена Р, возможно, приводит к нарушению транспорта тирозина в меланоцитах.
Клиническое значение
Ранняя диагностика позволяет своевременно начать профилактику и предотвратить развитие солнечной геродермии и злокачественных опухолей кожи.
Течение и прогноз
При тирозиназопозитивном полном альбинизме в первые годы жизни вырабатывается какое-то количество меланина. Волосы становятся кремовыми, желтыми или свет-
Рисунок 14-7. Полный альбинизм: прозрачность радужки. При осмотре глаза в проходящем свете радужка, подобно зрачку, дает красное свечение. Это происходит из-за полного отсутствия в ней меланина. Исследование проводят в затемненном помещении ло-коричневыми, глазапревращаются из светло-серых в голубые, светло-карие и даже темно-карие.
У альбиносов, живущих в умеренном климате, нередко развивается солнечная геро-дермия и базальноклеточный рак кожи. У альбиносов, живущих в Экваториальной Африке, часто возникает плоскоклеточный рак кожи, и они не доживают до 40 лет. Мела-нома встречается крайне редко, даже уальбиносов, живущих в тропиках. Обычно это беспигментная меланома. Невоклеточные невусы не столь редки, но тоже часто бывают беспигментными.
Лечение и профилактика
С раннего детства следует придерживаться следующих правил.
• Ежедневное использование солнцезащитных средств с коэффициентом защиты более 30 и солнцезащитных губных помад.
• Весной и летом избегают пребывания на солнце с 10:00 до 15:00.
• Ежегодный осмотр дерматологом для выявления злокачественных опухолей кожи и солнечной геродермии.
• Наружное применение третиноина для лечения солнечной геродермии и профилактики плоскоклеточного и базальноклеточ-ного рака кожи.
Бетакаротин
Для придания коже желтоватого оттенка назначают внутрь бетакаротин, 30—60 мг 3 раза в сутки. В экспериментах на мышах показано, что препарат также предотвращает развитие злокачественных опухолей кожи.
Хлоазма
Хлоазма — это приобретенная гиперпигментация кожи в виде пятен светло- или темно-коричневого цвета. Возникает на открытых участках, обычно — на лице, под действием солнечного света. Появление хлоазмы связано с беременностью, приемом перораль-ных контрацептивов и некоторыхдругих лекарственных средств (например, фенитоина). Иногда она возникает без видимой причины. Синонимы: chloasma, маска беременных.
Эпидемиология
Частота
Заболеваемость высокая, особенно среди женщин со смуглой кожей, живущих в жарком климате и принимающих пероральные контрацептивы. Во время клинических испытаний комбинированных пероральных контрацептивов в странах Карибского бассейна хлоазма появлялась у 20% женщин.
Возраст
Молодые люди.
Раса
Чаще (и тяжелее) болеют люди со смуглой кожей (уроженцы Азии, Ближнего Востока, Индии, Южной Америки).
Пол
Женщины болеют чаще; лишь 10% больных — мужчины.
География
Чаще (и тяжелее) болеют жители солнечных стран. Заболеваемость особенно высока в Карибском и Средиземноморском бассейнах.
Этиология
Солнечный свет в сочетании с приемом пероральных контрацептивов или беременностью. Лечение фенитоином.
Анамнез
Течение
Гиперпигментация развивается быстро, в течение нескольких недель.
Провоцирующие факторы
Инсоляция. Время года (в умеренном климате — лето). Менструальный цикл (перед менструацией хлоазма темнеет). Беременность. Прием лекарственных средств (часто — на фоне или после отмены перораль- ных контрацептивов). Пользование косметикой, по-видимому, роли не играет.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Гиперпигментированные пятна. Оттенок и интенсивность пигментации зависят от типа светочувствительности кожи (рис. 14-8).
Цвет. От светло-коричневого до черного. Обычно пятна окрашены равномерно, но могут быть и пестрыми. Расположение. Чаще всего — симметричное. Форма. Форма пятен часто соответствует участкам кожи, на которые попадает максимальное количество солнечных лучей. Границынеровные, зазубренные, очертания напоминают географическую карту. Локализация. Две трети высыпаний располагаются в центре лица: на лбу, щеках, носу, верхней губе и подбородке. Реже — на скулах и нижней челюсти. Изредка — на разги-бательной поверхности предплечий.
Дифференциальный диагноз
Послевоспалительная гиперпигментация.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи
Усиление биосинтеза меланина и передачи меланосом кератиноцитам.
Осмотр под лампой Вуда Осмотр проводят после того, как глаза привыкнут к темноте. В ультрафиолетовом свете контраст между нормальной кожей и гипер-пигментированными пятнами резко усиливается. У негров и мулатов контраст между пятнами и здоровой кожей не усиливается.
Диагноз
Достаточно клинической картины.
Рисунок 14-8. Хлоазма. На обеих щеках — гиперпигментированные пятна с неровными границами
Патогенез
Неизвестен. Основными причинами служат беременность и комбинированные перо-ральные контрацептивы (эстроген + прогес-таген). У женщин в постменопаузе, принимающих эстрогены, хлоазмы не бывает, даже при инсоляции.
Клиническое значение
Основная проблема — косметический дефект, который беспокоит не только женщин, но и мужчин. Больше всего страдают люди со смуглой кожей, которые легко загорают (V тип светочувствительности кожи). Подробнее о светочувствительности кожи — см. с. 237.
Течение и прогноз
Хлоазма исчезает через несколько месяцев после родов или после отмены перораль-ных контрацептивов. Часто, но не всегда она возникает при новой беременности.
Лечение и профилактика
Местное лечение
Эффективен 3% раствор гидрохинона в сочетании с третиноином (кремом, гелем, раствором).
Внимание: для лечения хлоазмы нив коем случае не используют монобензон (бензи-ловый эфир гидрохинона) и другие эфиры гидрохинона (метиловый, этиловый), так как они вызывают гибель меланоцитов и необратимую, неравномерную депигментацию.
Профилактика
Ежедневное применение непрозрачных солнцезащитных средств (с диоксидом титана или оксидом цинка). Прозрачные солнцезащитные средства (даже с высоким коэффициентом защиты) пропускают видимую часть спектра и не предупреждают развитие хлоазмы.
Невус Беккера
Невус Беккера — это порок развития эпителиальной ткани в виде гиперпигментирован-ного образования с бородавчатой поверхностью. Появляется обычно в подростковом возрасте как единичное коричневое пятно на плече и впоследствии обрастает волосами. Это весьма распространенноезаболевание с доброкачественным течением. Отсутствие невус-ных клеток не позволяет считать невус Беккера пигментным невусом. Синоним: синдром Беккера—Рейтера.
Эпидемиология и этиология
Частота
Болеют 0,52% мужчин в возрасте 17—26 лет.
Возраст
В 50% случаев заболевание начинается до 10 лет, в 25% случаев — в 10—15 лет, в 15% случаев — после 15 лет.
Пол
Мужчины болеют в 5 раз чаще.
Наследственность Описаны семейные случаи.
Анамнез
Гиперпигментированное пятно появляется в пубертатном периоде и в течение последующего года обрастает волосами.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Единичная бляшка с неровной, слегка бородавчатой поверхностью (рис. 14-9). Средняя площадь высыпаний — 125 см2.
Цвет. От желто-коричневого до коричневого. Окраска неравномерная (в отличие от пятен цвета кофе с молоком). Пальпация. Бородавчатая поверхность едва ощутима, но хорошо видна при боковом освещении.
Форма. Крупная бляшка неправильной формы с неровными, зубчатыми границами. Длинная ось бляшки расположена вдоль линии Лангера, указывающей направление максимальной растяжимости кожи. Локализация. Плечи и участки под молочными железами (32%), нижняя часть спины (23%), верхняя часть спины (19%), предплечья (3%), голени (3%).
Волосы
Усиленный рост терминальных волос в области высыпаний — у 56% больных.
Другие органы
Очень редко на стороне поражения встречается укорочение верхней конечности или недоразвитие грудной клетки.
Дифференциальный диагноз
Крупное коричневое пятно или бляшка Гигантский врожденный невоклеточный невус (возвышается над уровнем здоровой кожи, существует с рождения); синдром Мак-Кьюна—Олбрайта (пятно существует с рождения, окрашено равномерно, цвета кофе с молоком, нет оволосения).
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Световая микроскопия. В эпидермисе — акан-тоз, гиперкератоз, изредка — роговые кисты. Невусных клеток нет. Количество мела-ноцитов не увеличено. Повышенное содержание меланина в кератиноцитах базально-го слоя.
Электронная микроскопия. Увеличение числа меланосом в кератиноцитах базального слоя эпидермиса.
Осмотр с боковым освещением. Боковое освещение позволяет увидеть бугристую поверхность бляшки.
Клиническое значение
Высыпания очень похожи на врожденные невоклеточные невусы. Для того чтобы их различить, может потребоваться биопсия.
Течение и прогноз
Окраска невуса Беккера нарастает в течение 1—2 лет и затем остается неизменной или, в редких случаях, с годами бледнеет. Часто (но не всегда) после развития окраски начинается оволосение бляшки. Волосы вырастают темные, жесткие.
Лечение
Риск меланомы не увеличен. Невус беспокоит больных только как косметический дефект.
Рисунок 14-9. Невус Беккера. На плече — слившиеся очаги гиперпигментации, заросшие волосами. Невус Беккера — это не пигментный невус, а порок развития эпидермиса и волосяных фолликулов
Очаговый меланоз половых органов__________
При этом заболевании на половых органах или вокруг заднего прохода появляются пятна круглой или овальной формы — светло-коричневые, коричневые, темно-коричневые или черные. Диаметр пятен достигает 15 мм. Пятна возникают в зрелом возрасте и существуют по многу лет, неувеличиваясь в размерах. Число меланоцитов не увеличивается, невусных клеток нет. Гиперпигментация обусловлена избытком меланина в кератиноцитах базаль-ного слоя эпидермиса.
Синонимы: меланоз вульвы, меланоз полового члена.
Эпидемиология
Частота
Редкое заболевание.
Возраст
Болеют взрослые.
Пол
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Анамнез
Начало
В зрелом возрасте. Жалобы
Нет.
Сопутствующие заболевания
Нет.
Семейный анамнез
Не отягощен.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Пятна диаметром 5—15 мм (рис. 14-10 и 14-11).
Цвет. От желто-коричневого до черного; окраска пятен обычно неравномерная. Форма. Круглая или овальная. Расположение. Элементы расположены группами.
Локализация. Вульва (малые половые губы, рис. 14-11), перианальная область, головка и тело полового члена (рис. 14-10).
Дифференциальный диагноз
Меланома in situ; осложнения PUVA-тера-пии (лентиго); фиксированная токсидермия; синдром LAMB (Lentigo — лентиго, Atrial myxoma — миксома предсердия, Mucocuta-neous myxomas — миксомы кожи и слизистых, Blue nevi — голубые невусы); плоскоклеточный рак in situ, вызванныйвирусом папилломы человека.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Избыток меланина в клетках базального слоя эпидермиса без существенного увеличения числа меланоцитов.
Диагноз
Клиническая картина (одно или несколько коричневых пятен на половом члене или вульве) плюс биопсия (нет пролиферации меланоцитов).
Этиология и патогенез
Неизвестны.
Клиническое значение
И у мужчин, и у женщин при очаговом меланозе половых органов, особенно если пятно единичное, необходимо исключить ме-ланому in situ. Для этого можно использовать эпилюминесцентную микроскопию. Однако опыт эпилюминесцентной микроскопии пока невелик, и только биопсияпозволяет окончательно убедиться, что нет ни невусных клеток, ни атипичных меланоцитов. Диспансерный осмотр проводят каждые 3 года.
Лечение
Не требуется.
Рисунок 14-10. Очаговый меланоз половых органов. Желто-коричневые, неравномерно окрашенные пятна на головке полового члена появились много лет назад. Для исключения меланомы in situ необходима биопсия
Рисунок 14-11. Очаговый меланоз половых органов. На вульве — несколько четко очерченных пятен, окрашенных в различные оттенки коричневого цвета. Появились они много лет назад. Для исключения меланомы in situ необходима биопсия
Гемосидерозы
Гемосидерозы — это группа заболеваний, сходных по клинической картине и патоморфо-логии. К ним относятся:
• Болезнь Шамберга (гемосидероз кожи сетчатый прогрессирующий, пурпура пигментная стойкая прогрессирующая, прогрессирующий пигментный дерматит).
• Болезнь Майокки (кольцевидная телеангиэктатическая пурпура).
• Болезнь Гужеро—Блюма (ангиодермит пигментный пурпурозный лихеноидный, синдром Гужеро—Блюма).
• Охряный дерматит (ангиодермит пигментный пурпурозный нижних конечностей, ан-гиосклеротическая пурпура Жансельма, синдром Фавра—Ше).
Клинически все гемосидерозы характеризуются геморрагической сыпью (свежие высыпания красного цвета, более старые — бурые); гистологически — отложением гемосидери-на и воспалением капилляров. Возможны тяжелые косметические дефекты. Гемосидерозы часто принимают заваскулит или проявление тромбоцитопении.
Синонимы: haemosiderosis cutis, пигментные геморрагические дерматозы, хроническая пигментная пурпура, капилляриты.
Эпидемиология и этиология
Возраст
30—60 лет, дети болеют редко.
Пол
Мужчины болеют чаще.
Этиология
Неизвестна. Предполагают иммунное поражение сосудов с выходом эритроцитов из капилляров во внеклеточное пространство. Провоцирующие факторы: повышенное гидростатическое давление в капиллярах, травма, зудящие дерматиты, лекарственные средства (парацетамол, зомепирак и другие НПВС, ампициллин, карбромал, мепробамат, диуретики).
Анамнез
Начало и течение
Заболевание начинается исподволь, постепенно; высыпания держатся месяцами и годами. Если гемосидероз спровоцирован лекарственными средствами, он, как правило, возникает внезапно и быстро разрешается после отмены препарата.
Жалобы
Иногда легкий зуд.
Физикальное исследование
Болезнь Шамберга
Элементы сыпи. Петехии — геморрагические пятна величиной с булавочную головку. В дальнейшем они сливаются между собой, образуя крупные очаги (рис. 14-13). Цвет. Красновато-коричневый. Свежие высыпания — красного цвета. Старые высы- пания — желтовато-бурые благодаряотложению гемосидерина, который образуется при распаде эритроцитов. Расположение. Отдельные группы петехий, которые могут сливаться между собой. Локализация. Ноги, особенно лодыжки и голени. Поражены обе ноги, реже одна. Иногда сыпь распространяется вверх на бедра и нижние отделытуловища. Изредка — генерализованные высыпания.
Болезнь Майокки
Высыпания такие же, как при болезни Шамберга, но образуют кольца. Описана дугообразная форма высыпаний (рис. 14-12).
Болезнь Гужеро—Блюма Высыпания такие же, как при болезни Шамберга, а на их фоне — папулы, бляшки и пятна.
Охряный дерматит
Единичные или множественные бляшки цвета ржавчины, золотистые или багряные, на конечностях и туловище.
Дифференциальный диагноз
Геморрагическая сыпь
Тромбоцитопеническая пурпура, хроническая венозная недостаточность (в сочетании с нарушениями свертывания крови), лечение кортикостероидами, грибовидный микоз, диспротеинемии, монетовидная экзема, фиксированная токсидермия (старые высыпания), цинга, старческая пурпура, варикозная экзема, парапсориаз, атрофиче-ская сосудистая пойкилодермия, AL-амило-идоз, травма.
Рисунок 14-12. Гемосидероз: болезнь Майокки. Петехии красновато-коричневого цвета образуют фигуры в виде колец и полуколец. Высыпания появились несколько месяцев тому назад, хотя по внешнему виду об этом догадаться трудно
Пальпируемая пурпура
Атероэмболия, коллагенозы, криоглобули- немия, инфекции, аллергические васкули- ты.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Изменения в дерме одинаковы при всех ге-мосидерозах (патологический процесс — ка-пиллярит); изменения в эпидермисе различны. При охряном дерматите и лекарственных гемосидерозах эпидермис без изменений, в остальныхслучаях — гидропическая дистрофия базального слоя, спонгиоз, эк-зоцитоз лимфоцитов. Дерма: выход эритроцитов во внеклеточное пространство, нагруженные гемосидерином макрофаги (особенно при охряном дерматите), в сетчатом слое — периваскулярные иинтерстициаль-ные инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов (при охряном дерматите и болезни Гужеро—Блюма инфильтрат более плотный, полосовидный).
Иммунофлюоресцентное окрашивание
Изменения разнообразны и неспецифичны. С помощью иммунофлюоресцентного окрашивания в сосудах сосочкового слоя дермы выявляют отложения фибриногена, IgM, компонента комплемента СЗ. Кератиноци-ты несут антигены HLA-DR. В дерме преобладаютлимфоциты CD4, несущие антиген CLA (связывают моноклональные антитела НЕСА-452). Практически полное отсутствие В-лимфоцитов свидетельствует о малой роли гуморального иммунитета.
Диагноз
Достаточно клинической картины.
Течение и прогноз
Заболевание хроническое, тянется месяцами и годами. Высыпания медленно развиваются и медленно разрешаются, иногда проходят самостоятельно. Лекарственные гемо-сидерозы исчезают через несколько месяцев после отмены препарата.
Лечение
Симптоматическое. Отложения гемосиде-рина рассасываются медленно (месяцы и годы). Больные же хотят быстро вылечиться, поскольку их беспокоит косметический дефект. Местное лечение кортикостерои-дами (слабодействующими и средней силы действия) препятствует появлению новых высыпаний. Эффективны тетрациклин и миноциклин (50 мг 2 раза в сутки). В тяжелых случаях прибегают к PUVA-терапии.
Рисунок 14-13. Гемосидероз: болезнь Шамберга. Геморрагическая сыпь на ногах держится уже несколько лет. Элементы сыпи не возвышаются над поверхностью кожи, не сливаются между собой и не бледнеют при надавливании. Характерной красно-коричневой окраской они обязаныгемосидерину, образующемуся при распаде эритроцитов
содержание .. 10 11 12 13 14 15 ..