содержание .. 10 11 12 ..
Глава 11
Фотодерматозы
Реакция кожи на солнечные лучи
Классификация фотодерматозов
Острые
• Солнечный ожог.
• Фототоксические реакции:
— лекарственные;
— фотофитодерматит.
• Фотоаллергические реакции:
— лекарственные;
— солнечная крапивница.
• Идиопатические:
— полиморфный фотодерматоз;
— солнечная почесуха;
— световая оспа.
Хронические
• Солнечная геродермия.
• Стойкая солнечная эритема.
• Старческое лентиго.
• Солнечный кератоз.
• Злокачественные опухоли кожи:
— базальноклеточный рак;
— плоскоклеточный рак;
— меланома.
Острые либо хронические
• Поздняя кожная порфирия.
• Вариегатная порфирия.
• Эритропоэтическая протопорфирия.
• Пигментная ксеродерма.
• Пеллагра.
Дерматологи считают большой удачей, когда удается сразу выяснить причину сыпи. Если речь идет о фотодерматозах, установ- ление этиологической роли солнечного света не только значительно сужает круг возможных диагнозов, но и дает возможность быстро улучшить состояние больного, отменив фотосенсибилизирующие препараты или назначив солнцезащитные средства. Термином «фотодерматоз» обозначают избыточную реакцию на световое, обычно солнечное, излучение, которая развивается через минуты, часы или сутки после облучения и длится недели или месяцы. Острыефотодерматозы делят на две группы.
• Протекающие по типу солнечного ожога. Проявления: эритема, отек, везикулы и пузыри. Примеры: фототоксические реакции на лекарственные средства и фотофитодерматит.
• Протекающие по типу сыпи. Проявления: пятна, папулы, бляшки, везикулы, зуд, мокнутие и крапивница. Примеры: полиморфный фотодерматоз, фотоаллергическая реакция на сульфаниламиды.
Среди хронических фотодерматозов наибольшего внимания заслуживает солнечная геродермия — разнообразные дегенеративные изменения кожи, обусловленные повторяющимся воздействием солнечного света (см. с. 240).
Диагноз
Диагностика фотодерматозов представлена в приложении 3 в виде таблиц и рисунков.
Солнечный ожог
Солнечный ожог — это острое воспаление кожи в ответ на действие естественного (солнечного) или искусственного ультрафиолетового излучения. Воспаление начинается спустя некоторое время после облучения и проходит самопроизвольно. Солнечный ожог проявляется эритемой, а втяжелых случаях — везикулами, пузырями, отеком кожи и болью. Сыпи — пятен, папул и бляшек — никогда не бывает. Ультрафиолетовое излучение делят на два основных диапазона: УФ-В, вызывающее солнечный ожог (коротковолновая область, длина волны 290—320 нм), и УФ-А (длинноволноваяобласть, длина волны 320— 400 нм). В последнее время выделяют также два поддиапазона УФ-А: с длиной волны 340—400 нм и 320—340 нм. Единица измерения ультрафиолетового облучения — биодоза, то есть минимальная продолжительность облучения, при которой возникает четко очерченноепокраснение кожи. Биодозу выражают в минутах либо в количестве энергии на единицу площади: мДж/см2 (УФ-В) или Дж/см2 (УФ-А). Для людей с белой кожей одна биодоза УФ-В составляет 20—40 мДж/см2 (примерно 20 мин в июньский полдень в умеренных широтах), а одна биодоза УФ-А — 15—20 Дж/см2 (120 мин в тех же условиях). При действии УФ-В эритема развивается через 12—24 ч и исчезает через 72—120 ч; при действии УФ-А эритема возникает через 4—16 ч и исчезает через 48—120 ч. Синонимы: combustio Solaris, фототравматическая реакция.
Эпидемиология
Типы светочувствительности кожи
От солнечных ожогов чаще всего страдают люди с белой кожей, которые совсем не загорают или загорают с трудом. Загар — это индуцированная меланиновая пигментация кожи, развивающаяся под действием ультрафиолетовых лучей. Кроме индуцированной существует конституциональнаямеланиновая пигментация, которая определяет цвет кожи основных человеческих рас. По способности загорать у людей белой расы выделяют 4 типа светочувствительности кожи. Определение типа светочувствительности проводят на основании самооценки. На вопрос «Легко ли вы загораете?» люди с Iи
II типами светочувствительности отвечают отрицательно, люди с III и IVтипами светочувствительности — положительно. Светочувствительность кожи I типа: независимо от цвета глаз и волос (то есть фенотипа) человек через 30 мин пребывания на солнце получает солнечный ожог и никогдане загорает. Светочувствительность II типа: человек легко получает солнечные ожоги, но с трудом загорает. Светочувствительность
III типа: пребывание на солнце вызывает легкий ожог, который затем переходит в загар, нередко весьма интенсивный. Светочувствительность IV типа: человек легко загорает, не получая солнечных ожогов. Светочувствительность I и II типов отмечается у 25% жителей США. Светочувствительность кожи V типа свойственна людям со смуглой кожей, светочувствительность VI типа — неграм.
Раса
Даже у мулатов и негров при длительном пребывании на солнце возможны солнечные ожоги. Типы светочувствительности кожи у разных этнических групп специально не исследовали; однако известно, что у некоторых азиатов и латиноамериканцев кожа имеет I и II типысветочувствительности.
Возраст
Пожилые люди и дети младшего возраста менее склонны к солнечным ожогам.
География
Сол нечный ожог можно получ ить на любой широте. Коренное население тропических стран с детства привыкает к солнцу и крайне редко получает ожоги. Люди, приезжающие в отпуск в солнечные страны и проводящие много времени на пляже, страдают от солнечных ожогов чаще всего.
Анамнез
Лекарственные средства
На фоне приема некоторых препаратов — хлортиазида, фуросемида, доксициклина, фенотиазинов, налидиксовой кислоты, ами-одарона, напроксена, псораленов — солнечный ожог бывает более сильным. Эти препараты вызывают фототоксические реакции.
Жалобы
При легком ожоге — зуд, иногда мучительный; при тяжелом ожоге — боль.
Общее состояние
При тяжелом солнечном ожоге нередки головная боль, озноб, жар, общая слабость. У людей со светочувствительностью кожи I и II типов головная боль и недомогание появляются даже после кратковременного пребывания на солнце.
Семейный анамнез
Тип светочувствительности кожи определен генетически.
Физикальное исследование
Внешний вид
Лихорадка, слабость и вялость при тяжелом солнечном ожоге создают впечатление интоксикации.
Основные физиологические показатели
При тяжелом ожоге — тахикардия.
Кожа
Элементы сыпи. Сливная эритема (рис. 11-1), отек, везикулы, пузыри — на участках кожи, подвергшихся облучению. Других высыпаний нет. Цвет. Ярко-красный.
Пальпация. Пораженная кожа отечна и болезненна.
Локализация. Только облученные участки кожи. Ожог можно получить и через одежду. В этом случае степень ожога будет зависеть от толщины одежды, длительности облучения и типа светочувствительности кожи.
Слизистые
Возможен ожог красной каймы губ. У альпинистов бывает солнечный ожог языка — при дыхании открытым ртом.
Дифференциальный диагноз
Солнечный ожог
Фототоксические реакции (в анамнезе — прием лекарственных средств), системная красная волчанка (эритема-бабочка), эри-тропоэтическая протопорфирия (эритема, везикулы, отек, геморрагическая сыпь и изредка — волдыри).
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи
В эпидермисе, дерме и подкожной клетчатке — воспалительная реакция. Эпидермис: так называемые «обожженные клетки» (разрушенные кератиноциты), экзоцитоз лимфоцитов, вакуолизация меланоцитов и кле- ток Лангерганса. Дерма: набухание эндоте-лиальных клеток сосудов дермы иподкожной клетчатки. Если ожог вызван УФ-А, лимфоцитарная инфильтрация дермы и изменения сосудов выражены сильнее.
Серологические реакции
Определяют титр антинуклеарных антител для исключения системной красной волчанки.
Общий анализ крови
При системной красной волчанке бывает лейкопения.
Диагноз
Анамнез (облучение) и клиническая картина (локализация поражения).
Патогенез
Природа хромофоров — молекул, которые поглощают энергию ультрафиолетовых лучей в эпидермисе и дерме, — окончательно не установлена. Полагают, что под действием УФ-В происходит нарушение структуры ДНК. Медиатором воспалительных реакций, вызванных УФ-А и УФ-В, служитгистамин. Кроме того, в патогенезе солнечного ожога, вызванного УФ-В, участвуют и другие медиаторы — серотонин, простагландины, ли-зосомальные ферменты и кинины.
Клиническое значение
Тяжелые, сопровождающиеся пузырями солнечные ожоги, полученные в молодости, — фактор риска меланомы. Повторные солнечные ожоги приводят к преждевременному старению кожи — солнечной геродермии.
Течение
Солнечные ожоги в отличие от термических не принято делить на степени согласно глубине поражения. Рубцы после солнечных ожогов обычно не образуются. Нередко наблюдается стойкая гипопигментация, по-видимому, обусловленная гибелью меланоцитов.
Лечение и профилактика
Профилактика
Существует множество эффективных солнцезащитных средств — лосьонов, гелей и кремов. Людям со светочувствительностью кожи I и II типов рекомендуют как можно меньше бывать на солнце, особенно с 11:00 до 14:00.
Рисунок 11-1. Солнечный ожог. Обожженная кожа ярко-красная, слегка отечна, болезненна. На шее и спине отчетливо видна граница между открытыми и закрытыми от солнца участками
Умеренный солнечный ожог
Местное лечение. Влажные обертывания, мази с кортикостероидами. Общее лечение. Аспирин, индометацин.
Тяжелый солнечный ожог
Постельный режим. Может потребоваться госпитализация в ожоговое отделение, ин- фузионная терапия, профилактика инфекционных осложнений и т. п. Местное лечение. Влажные обертывания, мази с кортикостероидами. Общее лечение. Врачи часто назначают кор-тикостероиды внутрь, нов контролируемых клинических испытаниях их эффективность пока не подтверждена.
Солнечная геродермия
Многолетнее регулярное воздействие солнечного света может привести к преждевременному старению кожи — солнечной геродермии. Солнечная геродермия — это синдром, обусловленный кумулятивным эффектом ультрафиолетовых лучей. Характерны разнообразные изменения кожи, главным образом клеток эпидермиса, сосудов и соединительной ткани дермы. Выраженность солнечной геродермии зависит от суммарной дозы облучения, полученной с раннего детства, от длительности и интенсивности облучения, конституциональной (цвет кожи) и индуцированной (загар) меланиновой пигментации. Синдром наблюдается почти исключительно у людей с белой кожей, особенно со светочувствительностью I и II типов (см. с. 237). Синоним: dermatoheliosis.
Эпидемиология
Частота
Заболеванию особенно подвержены люди со светочувствительностью кожи I и II типов, что составляет 25% белого населения США.
Возраст
Обычно после 40 лет. Синдром описан у десятилетних детей, живущих на юге острова Калимантан (холодный климат и интенсивное ультрафиолетовое излучение).
Тип светочувствительности кожи
I и II типы, значительно реже — III, IV и V
(смуглая кожа).
Пол
Мужчины болеют чаще.
Группы риска
Все, кто подвергается длительному воздействию солнечных лучей. Фермеры, моряки, строители, электромонтеры, спасатели, инструкторы по плаванию, спортсмены. Богатые женщины, проводящие время на горных и морских курортах.
География
Чаще и тяжелее болеют представители белой расы, живущие в горных районах и в тропических широтах.
Анамнез
Интенсивная инсоляция в молодости (обычно до 35 лет), даже если впоследствии больной сменил место жительства или избегал солнца.
Семейный анамнез
Тип светочувствительности кожи определен генетически, поэтому заболевание нередко носит семейный характер.
Физикальное исследование
Внешний вид
Из-за морщинистой и сухой кожи больные выглядят значительно старше своих лет. (Негры и мулаты всегда выглядят так молодо именно потому, что они не страдают солнечной геродермией. Исключение составляют негры-альбиносы.)
Кожа
Эпидермис
• Кератиноциты. Атрофия. Солнечный кератоз (рис. 11-2). Сухость кожи.
• Меланоциты. Веснушки (менее зависимые от сезона, чем веснушки у молодых). Старческое лентиго (рис. 11-3). Мелкие ги-попигментированные пятна.
Дерма
• Сосуды. Стойкая вазодилатация (телеан-гиэктазии). Геморрагическая сыпь, кровоточивость.
• Соединительная ткань. Морщинистость, утолщение, грубость и шероховатость кожи. Солнечный эластоз (образование мелких узелков и утрата эластичности). Желтоватые папулы и бляшки (рис. 11-2).
• Волосяные фолликулы и сальные железы. Комедоны, особенно вокруг глаз (болезнь Фавра—Ракушо).
Локализация. Открытые участки тела. Голова (у лысых мужчин). Задняя поверхность шеи — ромбовидная кожа (глубокие борозды, пересекаясь, образуют ромбы). Пери-орбитальные области — морщины.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Эпидермис. Утолщение рогового слоя, акан-тоз, уплощение границы между дермой и эпидермисом. Атипичные кератиноциты. Дерма. Нарушения микроциркуляции с утратой капилляров сосочкового слоя. Эла-
Рисунок 11 -2. Солнечная геродермия. Налицо все проявления тяжелой солнечной геро-дермии — солнечный эластоз, старческое лентиго, солнечный кератоз (показан стрелками); на щеке — базальноклеточный рак, узелково-язвенная форма. Кожа грубая, сухая, испещренаморщинами : , .... стоз: фрагментация и разрушение коллаге-новых волокон и замещение их толстыми бесформенными эластическими волокнами; повышенное содержание гликозаминогли-канов. Рост числа фибробластов, но снижение синтезаколлагена и увеличение синтеза эластина.
Дифференциальный диагноз
Сухая морщинистая веснушчатая кожа Пигментная ксеродерма (наследственное заболевание, которое проявляется в детском возрасте: картина тяжелой солнечной геро-дермии плюс злокачественные опухоли кожи и мягких тканей — плоскоклеточный и базальноклеточный рак, меланома, фибро-саркомы, ангиосаркомы). Синдром Вернера (морщин мало, атрофия кожи и подкожной клетчатки, «просвечивающий» эпидермис; нет нарушений пигментации, сухости кожи и гиперкератоза).
Патогенез
Роль разных диапазонов оптического излучения в патогенезе солнечной геродермии неясна. Основное патогенное действие на кожу оказывает УФ-В. Однако в экспериментах на мышах и морских свинках показано, что большие дозы УФ-А тоже вызывают изменения соединительной ткани, аинфракрасное излучение (длина волны 1000— 1 000 000 нм) потенцирует эффекты УФ-В. Определенную роль играет и излучение видимого диапазона (длина волны 400— 600 нм).
Клиническое значение
Больные солнечной геродермией выглядят значительно старше своих лет, что доставляет им немало огорчений. В исследованиях «случай—контроль» установлено, что тяжелые солнечные ожоги, полученные в молодости, спустя 20—30 лет способны привести к развитию меланомы. Полагают, что солнечный свет вызывает мутацию гена, регулирующего пролиферацию меланоцитов в приобретенных невоклеточных и диспла-стических невусах. В последнее время растет интерес к профилактике злокачественных опухолей кожи и ее преждевременного старения. Для этого используют различные солнцезащитные средства, ограничивают пребывание на солнце и прибегают к местному лечению ретиноидами (например, тре-тиноином). Под действием ретиноидов смягчаются или исчезают многие проявления солнечной геродермии (солнечный кератоз, старческое лентиго, солнечный эластоз, те-леангиэктазии).
Течение и прогноз
Заболевание необратимо и неуклонно прогрессирует. Однако если кожу защитить от солнечного света, начинается восстановление соединительной ткани. Напротив, солнечный кератоз и старческое лентиго продолжают развиваться даже после прекращения облучения. Ни солнцезащитныесредства, ни полный отказ от пребывания на солнце, как правило, не помогают. Описано всего несколько случаев спонтанной регрессии солнечного кератоза.
Лечение и профилактика
Лечение
• Третиноин — лосьоны, гели и кремы, содержащие разные концентрации препарата. Эффективность третиноина при солнечной геродермии доказана гистологически и клинически в контролируемых испытаниях. Легче всего восстанавливаются соединительнотканные структуры и сосудыдермы. Кроме того, полагают, что третиноин тормозит развитие плоско клеточного и базальноклеточного рака кожи.
• Фторурацил — кремы и лосьоны для местного применения. Высокоэффективен при солнечном кератозе.
Профилактика
Люди со светочувствительностью кожи I и II типов должны с детства придерживаться определенных правил: никогда не загорать; ежедневно пользоваться солнцезащитными средствами (лосьоны, гели или растворы, не пропускающие УФ-В); избегать пребывания на воздухе с 10:00 до 14:00. Соблюдение этих правил существенно снижает риск солнечной геродермии и злокачественных опухолей кожи. Для того чтобы профилактика была эффективной, проводят разъяснительную работу с родителями.
Внимание: не стоит слишком полагаться на солнцезащитные средства и проводить много времени на солнце. Солнцезащитные средства предупреждают солнечные ожоги, но не защищают кожу от иммуно-супрессивного действия ультрафиолетового излучения. Показано, что УФ-В повреждаетклетки Лангерганса, что приводит к нарушению механизмов иммунологической защиты кожи. Риск меланомы при этом возрастает.
Рисунок 11-3. Солнечная геродермия. Морщины, солнечный эластоз (желтовато-кремовые участки кожи) и старческое лентиго (множественные желто-коричневые и коричневые пятна на лбу и щеках) — проявления солнечной геродермии
Старческое лентиго
Старческое лентиго — это коричневые пятна диаметром 1—3 см, которые появляются на коже из-за пролиферации меланоцитов под действием солнечного света. Синонимы: lentigo senilis, солнечное лентиго.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Обычно старше 40 лет, в солнечных странах бывает и у 30-летних.
Пол
Мало данных. По-видимому, мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Раса
Чаще всего — белые; реже — азиаты.
Факторы риска
Светочувствительность кожи I, II и III типов, длительная или интенсивная инсоляция.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Только пятна (рис. 11-3 и 11 -4) диаметром 1—3 см, иногда до 5 см. Цвет. Светло-желтый, светло-коричневый, темно-коричневый; нередки неравномерно окрашенные, пестрые пятна.
Форма. Круглая, овальная; очертания неправильные.
Расположение. Беспорядочно разбросанные обособленные элементы. Локализация. Только открытые участки тела: лоб, щеки, нос, тыльная поверхность кистей и предплечий, верхняя часть спины и груди.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи В эпидермисе — пролиферация меланоцитов. Межсосочковые клинья эпидермиса удлинены и слегка расширены (напоминают булаву). В базальном слое увеличено число меланоцитов.
Дифференциальный диагноз
Коричневые пятна
Старческая кератома (см. с. 174), распространяющийся пигментированный солнечный кератоз (см. рис. 11-6), злокачественное лентиго (см. с. 200).
Рисунок 11 -4. Старческое лентиго. Плечи покрыты множественными звездчатыми пятнами с четкими границами. Старческое лентиго обычно возникает у людей со светочувствительностью кожи I и II типов после многократных солнечных ожогов
Солнечный кератоз
Солнечным кератозом болеют взрослые. На участках кожи, которые постоянно подвергаются солнечному облучению, появляются сухие, жесткие, грубые на ощупь чешуйки, плотно прикрепленные к коже.
Синонимы: keratosis Solaris, актинический кератоз, старческий кератоз.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Болеют люди среднего возраста. В Австралии и на юго-западе США заболевание иногда начинается до 30 лет.
Пол
Мужчины болеют чаще.
Частота
Распространенность болезни зависит от интенсивности солнечного излучения. В Австралии — 1:1000.
Раса
Болеют белые люди со светочувствительностью кожи I, II и III типов, реже — IVтипа. Негры и азиаты, в том числе уроженцы Юго-Восточной Азии, почти никогда не болеют.
Группы риска
Работающие на открытом воздухе (особенно фермеры, пастухи, моряки), любители морской рыбной ловли, альпинисты, теннисисты, игроки в гольф.
Анамнез
Течение
Высыпания держатся по нескольку месяцев.
Жалобы
Иногда — болезненность при надавливании.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Жесткие ороговевшие чешуйки (рис. 11-5), спаянные с подлежащей кожей. Отделяются от кожи с трудом; удаление вызывает боль. Иногда — папулы. Цвет. Цвет нормальной кожи, желто-коричневый или коричневый; часто с красноватым оттенком (рис. 11-5). Пальпация. Чешуйки жесткие, шероховатые, на ощупь напоминают грубую наждачную бумагу.
Размеры и форма. Обычно меньше 1 см, форма овальная или круглая. Расположение. Один или несколько обособ- ленных, расположенных беспорядочно элементов (рис. 11-5 и 11-6). Локализация. Лицо (лоб, нос, щеки, виски, красная кайма нижней губы), уши (у мужчин), шея (боковыеповерхности), предплечья и кисти (тыльная поверхность), голени.
Дифференциальный диагноз
Красноватые пятна, покрытые чешуйками, на открытых участках
Дискоидная красная волчанка (для ее исключения нужна биопсия).
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи
Локализация изменений — эпидермис. Патологические процессы — пролиферация ке-ратиноцитов, дисплазия эпителия. В базаль-ном слое — крупные ярко окрашенные ке-ратиноциты с легким или умеренным полиморфизмом. Паракератоз, атипичные кера-тиноциты, дискератоз.
Патогенез
Многолетнее регулярное воздействие солнечного света у людей со светочувствительностью кожи 1, 11 и 111 типов приводит к повреждению кератиноцитов. Основную роль играет УФ-В (длина волны 290—320 нм).
Течение и прогноз
Возможны спонтанные ремиссии, но обычно заболевание длится годами. Частота злокачественного перерождения точно неизвестна. Считается, что плоскоклеточный рак кожи развивается ежегодно у 1 из 1000 больных солнечным кератозом.
Лечение и профилактика
Для профилактики используют солнцезащитные средства с высоким коэффициентом защиты, не пропускающие ни УФ-В, ни УФ-А. Люди со светочувствительностью кожи I и 11 типов должны ежедневно (в умеренных широтах — летом) наносить их на лицо и уши; люди сосветочувствительностью кожи III типа должны пользоваться этими средствами перед длительным пребыванием на солнце.
Рисунок 11-5. Солнечный кератоз. Красноватые пятна и папулы, покрытые жесткими, грубыми, прочно сидящими чешуйками. При попытке удалить чешуйку, осторожно поддев ее кончиком ногтя, всегда возникает боль. Это — важный диагностический признак солнечного кератоза. На кожелица обнаружены и другие проявления солнечной геродермии
Рисунок 11-6. Распространяющийся пигментированный солнечный кератоз. Это — редкий вариант солнечного кератоза. Отличительные признаки: размеры (1,5 см и больше), гиперпигментация (коричневые, черные или пестрые элементы), радиальный рост и, особенно, бородавчатая поверхность очагов. Заболевание внешне бывает очень похожим на злокачественное лентиго. Чтобы их различить, нужно внимательно осмотреть поверхность очага поражения — под лупой, с боковым освещением. У злокачественного лентиго всегда плоская поверхность; ураспространяющегося пигментированного солнечного кератоза — неровная, приподнятая над уровнем кожи. Для уточнения диагноза необходима биопсия. Лечение: криодеструкция (легкое замораживание) в сочетании с фторурацилом (5% крем). Препарат назначают через 3 сут (то есть после отпадениячешуек) и применяют в течение 10— 12 сут
Большинству больных помогает фторура-цил (5% крем, который наносят на очаги поражения в течение нескольких недель). Очень эффективна криодеструкция жидким азотом. Для того чтобы избежать депигмен- тации, через 3 сут после криодеструкции назначают фторурацил (5% крем).
Если очаги поражения представляют собой узлы, необходимо хирургическое вмешательство.
Фотофитодерматит
Фотофитодерматит — воспаление кожи, вызванное совместным действием солнечного света и химического вещества растительного происхождения (свет + растение = дерматит). По существу это фототоксическая реакция. Обычно заболевание возникает после контакта кожи с растением, содержащим фотосенсибилизирующее вещество. Самое распространенное растение, вызывающее фотофитодерматит, — лайм настоящий (Citrus aurantifolia).
Синонимы: photophytodermatitis, контактный фотодерматит, фото контактный дерматит, брелковый дерматит, пигментный дерматит, луговой дерматит.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Любой. У детей причиной болезни часто служит хождение по траве вблизи водоемов.
Раса
Заболеванию подвержены все расы. У азиатов и негров отмечаются очаги гиперпигментации без эритемы или пузырей.
Группы риска
Огородники, зеленщики, работники перерабатывающей промышленности (морковь, пастернак, сельдерей); садовники (белый ясенец); бармены (сок лайма).
Этиология
Причина фототоксических реакций — фо-тосенсибилизирующие вещества, которые содержатся в растениях (обычно это псора-лен и другие фурокумарины).
Анамнез
Заболеванию предшествует контакт кожи с некоторыми растениями (лайм, лимон, инжир, сельдерей, пастернак, морковь, борщевик, другие зонтичные). Одна из самых частых причин — сок лайма, который используют для приготовления напитков и ополаскивания волос. Духи, в состав которыхвходит бергамотовое масло (оно содержит бер-гаптен), приводят к появлению гиперпиг-ментированных пятен в месте нанесения на кожу (шея, верхняя часть груди, запястья). Это так называемый брелковый, или пигментный, дерматит. Утех, кто проводит свой досуг на берегах пресных водоемов, причиной фотофитодерматита служит луговая трава (в частности, репешок аптечный).
Сезонность
В умеренном климате — как правило, лето, в тропическом — круглый год.
Жалобы
Сильный зуд.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Острая стадия: эритема, везикулы и пузыри (рис. 11-7). Послевоспа-лительная гиперпигментация в виде причудливых узоров (рис. 11-8). Форма. Причудливая, наводящая на мысль об искусственном характере поражения. В отличие от аллергического контактного дерматита, вызванного растениями из рода сумах, поражение не выходит за пределы соприкасавшегося с растением участка кожи. Расположение и локализация. Беспорядочно разбросанные очаги поражения, чаще всего — на руках и ногах.
Дополнительные исследования
Осмотр под лампой Вуда
Эритема и гиперпигментация становятся более заметными.
Диагноз
Анамнез и клиническая картина.
Клиническое значение
Если фотофитодерматит возник как профессиональное заболевание, может потребоваться смена профессии.
Течение
Острая стадия заканчивается самопроизвольно, но гиперпигментация остается на несколько недель.
Лечение
В острой стадии, особенно при наличии везикул, показаны влажные повязки. Корти-костероиды для наружного применения.
Рисунок 11-7. Фотофитодерматит. Острая стадия. Эритема, отек, везикулы и пузыри — результат совместного действия на кожу фурокумаринов и УФ-А. Заболевание возникло после контакта с борщевиком (растение семейства зонтичных) в яркий солнечный день
Рисунок 11 -8. Фотофитодерматит. Места, на которые нанесли духи, содержащие бергамотовое масло, загорели сильнее, и на коже образовался причудливый узор. (Фотосенси-билизирующее вещество — бергаптен — в небольшом количестве содержится и в кожуре апельсина.) Гиперпигментация сохраняется по многу месяцев, причиняя больным значительные неудобства. Этот вариант заболевания называют брелковым дерматитом
Лекарственная фотосенсибилизация_________
Лекарственная фотосенсибилизация — это извращенная реакция кожи на излучение ультрафиолетового или видимого диапазонов на фоне действия лекарственных средств (для местного и общего применения) или химических веществ (косметика, пестициды, герби-цидыит.д.). Выделяют дватипа реакций: (1) фототоксические, которые могут возникнуть у любого человека и протекают по типу солнечного ожога (эритема, отек, пузыри), и (2) фотоаллергические, которые возникают только у сенсибилизированных людей и опосредуются иммунными механизмами (высыпания представленыпапулами, везикулами, мокнутием, лихенизацией).
Фототоксические реакции
Синоним: фотодинамические реакции.
Эпидемиология и этиология
Частота
Фототоксические реакции на лекарственные средства встречаются чаще фотоаллергических.
Возраст
Любой.
Раса
Одинаково подвержены все расы.
Этиология
Амиодарон, тиазидные диуретики, деготь, доксициклин, фуросемид, налидиксовая кислота, демеклоциклин, окситетрациклин, фенотиазины, пироксикам, псорален и другие фурокумарины, сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины.
Анамнез
Различают три варианта фототоксических реакций: (1) немедленная эритема и крапивница; (2) отсроченная реакция по типу солнечного ожога, развивающаяся через 16—24 ч или позже (если фотосенсибилизи-рующее вещество — псорален, то через 48— 72 ч); (3) отсроченная меланиноваягиперпигментация (появляется через 72—96 ч).
Жалобы
Зуд, жжение, покалывание.
Физикальное исследование
Кожа
Поражение кожи напоминает тяжелый солнечный ожог. Фототоксические реакции проявляются эритемой, отеком (рис. 11-9), везикулами и пузырями (это состояние известно как псевдопорфирия). Часто возникает гиперпигментация. Если меланин откладывается в эпидермисе, кожа приобре- тает коричневый оттенок, если в дерме — серый (это часто случается на фоне приема хлорпромазина и амиодарона). В тяжелых случаях — шелушение и лихенизация. Локализация. Только открытые участки тела (см. схему V). Поражение не выходит за пределы облученных участков.
Ногти
При приеме некоторых препаратов (псора-ленов, демеклоциклина, беноксапрофена) возникает онихолиз (фотоонихолиз).
Дифференциальный диагноз
Острая фототоксическая реакция Порфирии (фототоксические реакции на эндогенные фотосенсибилизирующие вещества — порфирины; подробнее см. с. 262); фотосенсибилизация при других заболеваниях, например при системной красной волчанке.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи
Воспаление. В эпидермисе — так называемые «обожженные клетки» (разрушенные кератиноциты), некробиоз, образование везикул. Субэпидермальные везикулы. Экзематозной реакции (спонгиоза и отека эпидермиса) нет.
Фотопробы
Цель — выявить препарат, вызвавший фототоксическую реакцию. Поскольку фототоксические реакции почти всегда обусловлены УФ-А, определяют биодозу УФ-А (эри-темную дозу), не отменяя «подозрительного» препарата. Биодоза будет значительно ниже, чем должна быть при данном типесветочувствительности кожи. После отмены препарата и выведения его из организма повторно определяют биодозу. Онадолжнауве-
Схема V. Локализация сыпи при фотодерматозах. Участки тела, которые: cm редко или никогда не бывают открытыми; ^а часто бывают открытыми; им всегда открыты. дичиться. Это исследование особенно ценно, если больной одновременно принимает несколько препаратов сфотосенсибилизи-рующим действием.
Диагноз
Анамнез (прием лекарственных средств) и характерные для фототоксических реакций высыпания (сливная эритема, отек, везикулы, пузыри).
Патогенез
Под действием УФ-А образуются свободные радикалы и активные формы кислорода (например, синглетный кислород), кото- рые повреждают ДНК и мембраны (плазматические, лизосомальные, митохондриаль-ные, микросомальные).
Клиническое значение
Фототоксические реакции серьезно ограничивают или вообще исключают применение многих лекарственных средств: диуретиков, гипотензивных и психотропных препаратов. Почему одно и то же вещество у одних людей вызывает фототоксическую реакцию, а удругих — нет, пока неизвестно.
Течение и прогноз
Заболевание проходит после отмены препарата.
Рисунок 11-9. Лекарственная фотосенсибилизация: фототоксическая реакция. Тяжелейший солнечный ожог у больной, принимавшей демеклоциклин для лечения обыкновенных угрей. Заболевание возникло после трехчасового катания на горных лыжах. Кожа вокруг глаз пострадаламеньше, поскольку была закрыта темными очками
Фотоаллергические реакции
При фотоаллергической реакции химическое вещество (лекарственное средство), которое содержится в коже, поглощает фотоны и образует новое соединение — «фотопродукт». Это соединение связывается с цитоплазматическими или мембранными белками, образуя антиген. Фотоаллергические реакции возникают лишь у некоторых людей, подвергающихся действию ультрафиолетовых лучей во время приема лекарственных средств, — в зависимости от индивидуальной иммунологической реактивности.
Эпидемиология и этиология
Частота
Фотоаллергические реакции на лекарственные средства встречаются намного реже, чем фототоксические.
Возраст
По-видимому, чаще встречаются у взрослых.
Раса
Одинаково подвержены все расы.
Этиология
Галогенизированные салициланилиды (три-бромсалан, бромосалицилхлоранилид); фе-нотиазины; препараты, содержащие суль-фонамидную группу; эфиры парааминобен-зойной кислоты; бензокаин; неомицин; бен-зофеноны и 6-метилкумарин в составе солнцезащитных средств; мускус влосьонах после бритья; стильбены в отбеливателях.
Анамнез
Первое применение лекарственного средства приводит к сенсибилизации, а высыпания появляются только при повторном применении (аллергическая реакция замедленного типа). Путь введения препарата в организм может быть любым, но чаще всего фотоаллергические реакции возникают на галогенизированные салициланилиды для наружного применения, бензокаин (в составе мыла и других моющих средств), амбровый мускус (в лосьонах после бритья).
Жалобы
Зуд.
Физикальное исследование
Кожа
Высыпания существенно отличаются от проявлений фототоксической реакции. Острые фотоаллергические реакции сходны либо с аллергическим контактным дерматитом (рис. 11-10), либо с красным плоским лишаем. При хронических фотоаллергических реакциях наблюдаются шелушение, лихенизация и выраженный зуд; клиническая картина напоминает диффузный нейродермит или хронический контактный дерматит.
Локализация. Открытые участки тела (схе-маУирис. 11-10). В отличие от фототоксических реакций возможно распространение сыпи на соседние участки, не подвергшиеся облучению. Границы очагов поражения более расплывчатые.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи
Аллергическая реакция замедленного типа: в эпидермисе — спонгиоз, лимфоцитарная инфильтрация.
Аппликационные фотопробы Цель — выявление фотоаллергена. Фотоаллергены наносят на кожу в два ряда и закрывают повязкой на 24 ч. Затем один ряд облучают УФ-А, а второй используют как контрольный. Результаты пробы считывают через 48—96 ч. При фотосенсибилизации положительный результат (экзематозная реакция) будет только на том участке, на который был нанесен фотоаллерген и который был облучен. На контрольном участке с этим фотоаллергеном реакции не будет.
Диагноз
Анамнез (применяемые лекарственные и косметические средства) плюс клиническая картина. При фотоаллергических реакциях клиническая картина напоминает аллергический контактный дерматит, тогда как при фототоксических реакциях — тяжелый солнечный ожог.
Дифференциальная диагностика между фототоксическими и фотоаллергическими реакциями аналогична таковой между простым и аллергическим контактными дерматитами (см. гл. 3, табл. 3-А).
Патогенез
Под действием УФ-А в коже образуются соединения, которые связываются с белками и приобретают антигенные свойства.
Рисунок 11-10. Лекарственная фотосенсибилизация: фотоаллергическая реакция.
В течение последнего года у этого больного на лице, шее и груди после каждого пребывания на солнце появлялась сыпь — эритема, отек, желтоватые корки. Оказалось, что все это время он принимал гидрохлортиазид
Течение и прогноз
Фотоаллергические реакции могут длиться несколько месяцев и даже несколько лет. В таких случаях их называют стойкой солнечной эритемой.
Стойкая солнечная эритема была впервые описана во время Второй мировой войны у солдат, получавших местное лечение сульфаниламидами, затем — у больных с фотоаллергией к хлорпромазину. Заболевание наблюдается при местном лечении гало-генизированными салициланилидами. Ха- рактерна распространенная сыпь — сливающиеся лихенизированные зудящие бляшки (рис. 11-11), которые обезображивают больного и причиняют ему много страданий. Стойкая солнечная эритема сохраняется после отмены препарата-фотоаллергена и усиливается после каждого пребывания на солнце. Более того, появляется чувствительность и к УФ-В. В тяжелых случаях необходима иммуносупрессивная терапия (применяют азатиоприн в сочетании с кортико-стероидами или циклоспорин).
Рисунок 11-11. Лекарственная фотосенсибилизация: стойкая солнечная эритема.
Толстые красные бляшки покрывают всю голову, лицо, шею и открытую часть груди. Уцелел лишь небольшой участок кожи под носом
Полиморфный фотодерматоз
Термином «полиморфный фотодерматоз» обозначают группу идиопатических заболеваний кожи, которые проявляются разнообразными отсроченными реакциями на ультрафиолетовое облучение. Характерно острое начало, рецидивирующее течение и разнообразие элементов сыпи: гиперемические пятна, папулы, бляшки, везикулы. Однако у каждого больного сыпь носит однотипный характер. Чаще всего встречается папулезная и папу-лезно-везикулезная сыпь.
Эпидемиология
Частота
Самый частый среди фотодерматозов после солнечных ожогов.
Возраст
В среднем болезнь начинается в 23 года.
Раса
Подвержены все расы. У североамериканских и южноамериканских индейцев наблюдается наследственная форма заболевания, называемая солнечной почесухой.
Светочувствительность кожи Преимущественно — I, II, III и IVтипы.
Пол
Женщины болеют намного чаще.
География
Полиморфный фотодерматоз довольно редко встречается у коренного населения областей с постоянно высокой интенсивностью солнечного излучения. Гораздо чаще заболевают жители северных широт, приезжающие на короткий зимний отпуск в тропические страны.
Анамнез
Начало и течение
Заболевание возникает весной или в начале лета и нередко до конца лета не рецидивирует (развивается «толерантность» к солнцу). Сыпь появляется внезапно, через несколько часов или суток (чаще всего через 18—24 ч) после инсоляции, и держится в течение 7—10 сут. Отпуск при этомоказывается безнадежно испорченным.
Заболевание может быть спровоцировано УФ-А (чаще всего), УФ-В и их сочетанием. Поскольку УФ-А проникает через оконное стекло, «провоцирующую» дозу облучения можно получить во время поездки в автомобиле.
Многие больные не обращаются к врачу или даже не замечают сыпь, которая появляется весной и потом быстро проходит, — правда, до тех пор, пока не оказываются в тропиках и не получают очень большую дозу ультрафиолетового излучения.
Даже при тяжелом поражении рук, ног и туловища лицо и шея могут уцелеть.
Жалобы
Зуд (нередко предшествует сыпи) и парестезии (покалывание). Других жалоб нет.
Семейный анамнез
Североамериканские и южноамериканские индейцы страдают наследственной формой заболевания — солнечной почесухой, для которой характерны папулы, бляшки и узлы, зачастую обезображивающие лицо.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Как правило, папулы и везикулы (рис. 11-12 и 11-13). Реже — бляшки и волдыри. Цвет высыпаний розовый или красный. У каждого больного сыпь имеет однотипный характер (или папулы и везикулы, или бляшки, или волдыри), который повторяется при рецидивах. Локализация. Обычно — предплечья, шея и грудь («декольте»), плечи. Значительно реже — лицо. Иногда — туловище (после первого в году выхода на пляж).
Дифференциальный диагноз
Сыпь на открытых участках тела Красная волчанка, особенно при наличии бляшек (для исключения проводят биопсию и иммунофлюоресцентные исследования, определяют титр антинуклеарных антител и антител к ядерным антигенам Ro/SS-A и La/SS-B); фототоксические ифотоаллергические реакции (в анамнезе — применение лекарственных или косметических средств).
Рисунок 11-12. Полиморфный фотодерматоз. Группы сливающихся, сильно зудящих папул и везикул появились на груди на следующий день после первого в сезоне посещения пляжа. Сыпью покрыты также разгибательные поверхности рук. На лице и кистях высыпаний нет
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Изменения характерны, но не патогномо-ничны.
Световая микроскопия. При папулезной и везикулярной зудящей сыпи — отек эпидермиса, спонгиоз, образование везикул, слабо выраженная гидропическая дистрофия базального слоя без атрофии и без утолщения базальной мембраны. В дерме — плотный лимфоцитарный инфильтрат, иногдас нейтрофилами. Отек сосочкового слоя дермы и набухание эндотелия. Метод прямой иммунофлюоресценции. Отрицательные результаты. Специальные методы. С помощью монокло-нальных антител выявляют преобладание в инфильтрате Т-лимфоцитов.
Серологические реакции
Антинуклеарных антител в сыворотке нет.
Общий анализ крови
Лейкопении нет.
Фотопробы
Необходимы фотопробы с УФ-В и с УФ-А. Облучение проводят ежедневно в течение 7—10 сут, начиная с 2 биодоз УФ-В и 2 био-доз УФ-А и постепенно увеличивая дозу. У половины больных возникает характерная для полиморфного фотодерматоза сыпь, что подтверждает диагноз. Крометого, фотопробы позволяют выявить патогенный диапазон ультрафиолетового излучения.
Диагноз
Диагноз несложен: латентный период; характерная морфологическая картина; гистологические данные, позволяющие исключить красную волчанку; исчезновение сыпи через несколько суток. Если высыпания представлены бляшками, для исключения красной волчанки проводят биопсию и им-мунофлюоресцентное окрашивание.
Патогенез
Считают, что заболевание обусловлено аллергической реакцией замедленного типа на некий антиген, который образуется под действием ультрафиолетового изучения. Об этом свидетельствуют морфологическая картина и преобладание Т-лимфоцитов в инфильтрате. Однако поиски антигена до сих пор не увенчались успехом.
Клиническое значение
Больные вынуждены значительно ограничить пребывание на солнце — как во время отдыха, так и во время работы.
Течение и прогноз
Заболевание носит хронический рецидивирующий характер. Нередко с каждой весной состояние все более и более ухудшается. Даже в тех случаях, когда к концу лета развивается «толерантность» к солнцу, следующей весной (или зимой, во время поездки в тропики) вновь наступает рецидив. Сдругой стороны, через несколько лет возможно спонтанное улучшение состояния и даже выздоровление.
Лечение и профилактика
Профилактика
Каждому больному рекомендуют солнцезащитные средства, хотя даже современные препараты, защищающие от УФ-А и УФ-В, редко бывают эффективны. Солнцезащитные средства нужно применять и во время лечения, в том числе во время фотохимиотерапии.
Лечение
Всегда начинают с бетакаротина. При неэффективности бетакаротина и солнцезащитных средств назначают противомалярийные препараты. Гидроксихлорохин (по 200 мг внутрь 2 раза в сутки) принимают за день до отпуска и далее ежедневно в течение отпуска (или выходных дней).
Фотохимиотерапия
Проведенный ранней весной курс PUVA-терапии предотвращает развитие фотодерматоза летом (вызывает «толерантность» к солнцу). Метод высокоэффективен. Сеансы проводят 3 раза в неделю в течение 4 нед. Неясно, обусловлен ли эффект PUVA-тера-пии изменениями эпидермиса(утолщением рогового слоя и увеличением содержания меланина) или действием на Т-лимфо-циты. Курс химиотерапии повторяют каждой весной, однако через 3—4 года надобность в нем, как правило, отпадает.
Рисунок 11-13. Полиморфный фотодерматоз. На второй день отпуска появилась сыпь: группы зудящих папул и везикул на запястьях и предплечьях, красные бляшки на тыльной поверхности кистей. Это не совсем типично для полиморфного фотодерматоза — кисти, как и лицо, обычно нестрадают
Поздняя кожная порфирия
Поздняя кожная порфирия встречается в основном у взрослых, о чем и говорит название болезни. Обращаясь впервые к врачу, больные жалуются не на повышенную чувствительность к солнечному свету, а на нежную кожу рук, на которой от малейших травм появляются пузыри, ссадины, изъязвления. Диагноз легко подтвердить: моча больного под лампой Вуда дает оранжево-красное свечение. В отличие от вариегатной и острой перемежающейся порфирий при поздней кожной порфирии не бывает приступов, которые сопровождаются острой болью в животе, полинейропатией идыхательной недостаточностью. Кроме того, позднюю кожную порфирию провоцируют лишь немногие вещества (этанол, эстрогены, хлорохин).
Синонимы: porphyria cutanea tarda, урокопропорфирия.
Эпидемиология и этиология
Возраст
30—50 лет; дети болеют крайне редко. Мужчины старше 60 лет, получающие эстрогены (при раке предстательной железы). Женщины 18—30 лет, принимающие перораль-ные контрацептивы.
Пол
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Наследственность
У большинства больных наблюдается спорадическая форма заболевания. Она может быть обусловлена приемом алкоголя, лекарственными средствами или химическими веществами (например, гексахлорбензо-лом). Остальные страдают семейной формой поздней кожной порфирии (некоторыеисследователи считают ее разновидностью вариегатной порфирии, но это еще требуется доказать).
Провоцирующие факторы
Этанол, эстрогены, гексахлорбензол (фунгицид), хлорированные фенолы, препараты железа, тетрахлордибензо-«-диоксин. Приступ заболевания могут спровоцировать высокие дозы хлорохина.
Факторы риска
Сахарный диабет (находят у 25% больных порфирией), гепатит С, ВИЧ-инфекция.
Анамнез
Течение
Начало всегда постепенное. Пузыри на кистях и стопах, спровоцированные солнечным светом, зачастую появляются одновременно с загаром.
Жалобы
Нежная, ранимая кожа: после незначительных травм остаются болезненные эрозии.
Сопутствующие заболевания
При эритропоэтической протопорфирии и поздней кожной порфирии бывает поражена печень. При вариегатной порфирии — вегетативная нейропатия и приступы острой боли в животе.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи
• Пузыри: напряженные, на фоне внешне нормальной кожи (рис. 11-14).
• Эрозии: образуются на месте везикул и пузырей, заживают медленно, с образованием розовых атрофических рубцов.
• Милиум: диаметром 1—5 мм (рис. 11-14).
• Гипертрихоз лица (бывает основной жалобой).
• Склеродермоподобное уплотнение кожи: восковидные, желтовато-белые очаги.
• Лиловый или фиолетовый оттенок кожи лица (рис. 11-15), особенно выражен вокруг глаз.
• Диффузная меланиновая гиперпигментация открытых участков тела (нечасто).
Локализация. Представлена на схеме VI.
• Везикулы, пузыри, эрозии: тыльная поверхность кистей и стоп (пальцы), нос.
• Склеродермоподобное уплотнение кожи (ограниченные очаги или диффузное поражение): открытые участки лица, шеи и туловища. Кожа, закрытая бюстгальтером, не страдает.
• Гипертрихоз: темно-коричневые или черные волосы на висках и щеках, в тяжелых случаях — на туловище и конечностях.
Рисунок 11-14. Поздняя кожная порфирия. Пузыри, эрозии, корки, милиум и атрофи-ческие рубцы на тыльной поверхности кисти
Таблица 11 -А. Классификация порфирий
Диагноз
Клиническая картина, оранжево-красное свечение мочи под лампой Вуда, повышенный уровень порфиринов в моче.
Дифференциальный диагноз
Пузыри на кистях и стопах Псевдопорфирия (рис. 11-16) — синдром, проявляющийся пузырями и эрозиями, внешне неотличимый от поздней кожной порфирий. Причины: лекарственные средства (напроксен, ибупрофен, тетрациклины, на-лидиксовая кислота, дапсон, амиодарон, бу-метанид, циклоспорин, этретинат, фуросе-мид, хлорталидон, гидрохлортиазид, пири-доксин); гемодиализ; посещение солярия или фотария; заболевание — печеночнокле-точный рак, системная красная волчанка, саркоидоз, синдром Шегрена, гепатит С. Дисгидротическая экзема (поражение ладоней и подошв, ноне тыльной поверхности кистей). Приобретенный буллезный эпидер-молиз (сходная клиническая картина: ранимая кожа, легко образуются синяки, а под действием солнца — пузыри; отчасти похожая гистологическая картина: субэпидер-мальные пузыри с минимальной воспалительной реакцией вдерме). Вариегатная пор-фирия (см. с. 268). Классификация порфирий представлена в табл. 11-А.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Световая микроскопия. Локализация изменений — эпидермис и сосочковый слой дермы. Субэпидермальные пузыри с неровным, фестончатым дном. Утолщение стенки сосудов, обнаруживаемое с помощью ШИК-реакции. Бедный клетками воспалительный инфильтрат.
Иммунофлюоресцентное окрашивание. Отложения IgG и других иммуноглобулинов на границе эпидермиса и дермы и вокруг сосудов (в биоптатах, полученных с открытых участков тела). Утолщение стенки сосудов обусловлено расслоением базальной мембраны и отложениямииммуноглобулинов и фибрина.
Рисунок 11-15. Поздняя кожная порфирия. Лиловая окраска щек и периорбитальной области, гиперпигментация и гипертрихоз. На кистях видны пузыри, корки и рубцы
Рисунок 11-16. Псевдопорфирия. Напряженный пузырь на внешне здоровой коже как две капли воды похож на проявления поздней кожной порфирии. У больного — хроническая почечная недостаточность, он уже давно находится на гемодиализе
Анализы крови, кала и мочи
Биохимический анализ крови. Повышение концентрации железа в плазме (на 33—50%); повышение содержания железа в купферов-ских клетках и гепатоцитах. Гипергликемия — при сопутствующем сахарном диабете (то есть у 25% больных). Содержание порфиринов. См.такжетабл. 11-Б.
• Увеличение концентрации уропорфири-на (на 60% представлен уропорфирином I) в моче и плазме.
• Увеличение концентрации изокопропор-фирина III и 7-карбоксипорфирина в кале.
• Уровни 8-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче не изменены.
• Оранжево-красное свечение мочи под лампой Вуда. Для усиления свечения в мочу добавляют несколько капель 10% соляной кислоты.
• Определение порфиринов в кале позволяет отличить позднюю кожную порфи-рию от вариегатной порфирии, для которой характерно резкое увеличение концентрации протопорфирина.
Биопсия печени
Определяется свечение порфирина. Жировая дистрофия печени.
Патогенез
Н едостаточность уропорфириногендекар-боксилазы, которая катализирует превращение четырех ацетатных групп уропорфи- риногена в метальные. Недостаточность этого фермента характерна как для семейной, так и для спорадической формы поздней кожной порфирии.
Лечение
• Следует отказаться от употребления спиртных напитков и устранить остальные провоцирующие факторы (например, эстрогены, хлорированные фенолы, тетрахлор-дибензо-и-диоксин). В ряде случаев полное воздержание от алкоголя приводит к клинической и биохимической ремиссии иснижению содержания железа в печени.
• Кровопускания объемом 500 мл с интервалами в 1—2 нед, пока уровень гемоглобина не снизится до 10 г%. Клиническая и биохимическая ремиссия наступает через 5—12 мес. Рецидивы в течение года возникают лишь у 5—10% больных.
• Если кровопускания противопоказаны (при анемии), назначают хлорохин. Лечение должен проводить опытный специалист, поскольку высокие дозы хлорохина способны вызвать обострение болезни и даже привести к печеночной недостаточности. Хлорохин позволяет добиться длительнойремиссии, а у некоторых больных — устранения метаболических нарушений и излечения.
• Самый эффективный способ лечения: 3— 4 кровопускания с последующим назначением хлорохина в низких дозах.
Таблица 11 -Б. Дифференциальная диагностика печеночных порфирии
Вариегатная порфирия
Вариегатная порфирия — тяжелое заболевание, которое наследуется аутосомно-доминант-но и обусловлено нарушением биосинтеза тема. Наблюдаются такие же высыпания, как при поздней кожной порфирии (везикулы, пузыри, милиум, рубцы), и такие же приступы, как при остройперемежающейся порфирии — острая боль в животе, неврологические и психические расстройства. Характерный признак — высокий уровень протопорфирина в кале. Синонимы: porphyria variegata, смешанная порфирия, копропротопорфирия.
Эпидемиология
Раса
Заболеванию подвержены все расы. Особенно часто (0,3%) болеет белое население ЮАР, значительную часть которого составляют потомки голландцев, переселившихся в Африку в 1680 году. Растет заболеваемость в Европе (в частности, в Финляндии) и в США.
Возраст 10—40 лет.
Наследственность
Тип наследования — аутосомно-доминант-ный.
Провоцирующие факторы
См. табл. П-В.
Анамнез
Сезонность
Высыпания появляются летом под действием солнечного света, но зачастую сохраняются всю зиму.
Жалобы
Нежная, легко травмируемая кожа; болезненные эрозии.
Общее состояние
Приступы острой боли в животе, запоры, тошнота и рвота, мышечная слабость, эпилептические припадки, спутанность сознания, кома, депрессия, другие психические расстройства; изредка — поражение черепных нервов, бульбарный паралич, потеря чувствительности, парестезии.
Лекарственные средства
См. табл. П-В.
Физикальное исследование
Кожа Элементы сыпи
• Везикулы, чаще — пузыри (рис. 11-17).
• Эрозии, милиум.
• Склероз (склеродермоподобное уплотнение кожи).
• Рубцы (розовые, атрофические).
Цвет. Лиловый оттенок кожи вокруг глаз.
Диффузная меланиновая гиперпигментация открытых участков тела.
Расположение. Беспорядочно расположенные обособленные элементы.
Локализация. Тыльная поверхность кистей, пальцев рук, открытые участки на тыльной поверхности стоп.
Волосы
Гипертрихоз (особенно в солнечных странах).
Другие органы
Неврологическая симптоматика, в основном поражение периферической нервной системы.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Локализация изменений — граница между дермой и эпидермисом и дерма. Субэпи-дермальные пузыри с неровным, фестончатым дном. ШИК-позитивные, устойчивые к амилазе отложения в стенке сосудов и вокруг сосудов верхнего слоя дермы.
Анализы крови, кала, мочи Содержание порфиринов. См. табл. 11-Б.
• Плазма. При спектрофлюориметрии выраженное свечение с длиной волны 626 нм.
• Моча. Повышение содержания порфоби-линогена во время приступов.
• Кал. Высокое содержание протопорфирина.
Патогенез
Наследственная недостаточность протопор-фириногеноксидазы, из-за чего протопор-фириноген накапливается в печени, экскре-тируется с желчью и подвергается неферментативному превращению в протопорфи-рин. Протопорфирин в больших количествах содержится в кале. Нарушенияобмена порфиринов усугубляются под действием лекарственных средств (препаратов, содержащих сульфонамидную группу; барбитуратов, фенитоина, эстрогенов, этанола и
Рисунок 11-17. Вариегатная порфирия. Большие напряженные пузыри на пальцах и других открытых участках стопы. Там, где кожу прикрывали от солнца ремешки сандалий, пузырей нет
Таблица 11 -В. Лекарственные средства, противопоказанные при вариегатной порфирии
Алкалоиды спорыньи
Антимикробные средства
Хлорамфеникол, гризеофульвин, новобиоцин, пиразинамид, сульфаниламиды Гормональные средства
Эстрогены, прогестагены, пероральные контрацептивы Имипрамин Метилдофа Общие анестетики
Барбитураты, галотан Пентазоцин Пероральные сахаропонижающие средства, производные сульфанилмочевины
Хлорпропамид, толбутамид Противосудорожные средства
Гидантоины (фенитоин), карбамазепин, этосуксимид, месуксимид, фенсуксимид, примидон Теофиллин Транквилизаторы
Хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам, флуразепам, мепробамат Фенилбутазон Этанол многих других — см. табл. П-В). В результате развивается приступ: острая боль в животе, спутанность сознания, эпилептические припадки.
Течение
Заболевание неизлечимо. Оно начинается после окончания полового созревания. Многие лекарственные средства провоцируют приступы болезни (боль в животе, неврологические и психические расстройства), но не высыпания. Исключение составляют эстрогены, которые вызываютвнутрипеченоч-ный холестаз. При этом порфирины попадают из желчи в кровь, и их содержание в коже увеличивается.
Прогноз
Благоприятный, если устранены провоцирующие факторы (лекарственные средства, спиртные напитки, инфекции). Смертельные исходы редки, в основном — при общей анестезии: барбитураты и галотан индуцируют микросомальные ферменты печени и повышают потребность в синтезе гема.
Лечение
Заболевание неизлечимо. Бетакаротин иногда улучшает состояние кожи, но не влияет на обмен порфиринов и другие проявления болезни. Препарат назначают внутрь, подробнее — см. с. 272.
Зритропоэтическая протопорфирия___________
Это наследственное нарушение обмена порфиринов отличается от других порфирий тем, что порфирины и их предшественники не экскретируются с мочой. Кроме того, для эри-тропоэтической протопорфирии характерны фототоксические реакции, протекающие по типу солнечного ожога. Столь высокая чувствительность к солнечному свету не свойственна ни вариегатной, ни поздней кожной порфирий. Синоним: porphyria erythropoetica.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Начинается в раннем детстве, изредка — в подростковом возрасте или позже.
Пол
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Раса
Одинаково подвержены все расы.
Наследственность
Тип наследования — аутосомно-доминантный.
Частота
Заболевание нельзя назвать редким. Много случаев описано в Нидерландах (1:100 000), Австрии, Великобритании, США.
Анамнез
Течение
Жжение и зуд появляются через несколько минут пребывания на солнце, эритема и отек — через 1—8 ч.
Сезонность
Зимой фототоксические реакции встречаются реже.
Жалобы
Солнечные ожоги после кратковременного пребывания на солнце, иногда — лишь жжение или покалывание. Ожог можно получить даже через оконное стекло. Невозможность выходить из дома становится для ребенка причиной тяжелых переживаний.
Общее состояние
Часто бывает желчная колика, в том числе у детей.
Физикальное исследование
Кожа
Фототоксическая реакция. Ярко-красная эритема, затем отек (особенно выражен на кистях), крапивница (реже), геморрагическая сыпь (особенно на носу, рис. 11 -18, и завитках ушных раковин). Редко — везикулы и пузыри. Высыпания появляются через 1— 8 ч, держатся несколько часов илисуток и исчезают, не оставляя рубцов. Изменения кожи при регулярном воздействии солнечного света. Атрофические, часто линейные рубцы, обычно на носу и тыльной поверхности кистей («старческая кисть»). На лице — морщины (особенно на носу, щеках, вокруг губ), утолщенная и блестящая кожа(рис. 11-19). На носу и губах — корки и эрозии. Склеродермоподобное уплотнение кожи, гипертрихоз и гиперпигментация нехарактерны.
Другие органы
• Гемолитическая анемия и гиперспленизм (редко).
• Желчнокаменная болезнь (у 12%), в том числе у детей. В камнях содержится много протопорфирина.
• Поражение печени из-за отложения протопорфирина в гепатоцитах, однако цирроз печени развивается редко.
Дополнительные исследования
Содержание порфиринов Повышено содержание протопорфирина в эритроцитах, плазме и кале. В моче протопорфирина нет, единственное исключение — больные с циррозом печени. В костном мозге, печени и фибробластах кожи снижена активность феррохелатазы.
Биохимические показатели функции печени
Исследование показано всем больным.
Биопсия печени
Фиброз портальных и перипортальных полей, отложение коричневого пигмента и двоякопреломляющих гранул в гепатоцитах и купферовских клетках. При электронной микроскопии обнаруживают игольчатые кристаллы. Описано около 20 больных с циррозом печени и портальной гипертен-зией.
Флюоресцентная микроскопия мазка крови
При использовании лампы, излучающей свет с длиной волны 400 нм (лампа накаливания с парами йода или ртутная), определяется кратковременное свечение эритроцитов.
Патоморфология кожи В верхних слоях дермы идет накопление аморфных эозинофильных гиалиноподоб-ных масс в сосудах и вокруг них, утолщение стенок и сужение просветов сосудов. Сосуды сосочкового слоя дермы выглядят как широкие эозинофильные гомогенные тяжи.
Рентгенография
Позволяет выявить камни желчного пузыря и желчных протоков.
Патогенез
Из-за недостаточности феррохелатазы нарушено превращение протопорфирина в гем. В результате в организме накапливается про-топорфирин, который обладает выраженным фотосенсибилизирующим действием.
Диагноз
При эритропоэтической протопорфирии фотосенсибилизация проявляется не сыпью, а тяжелым солнечным ожогом. Ни при каком другом фотодерматозе симптоматика не развивается так быстро — в считанные минуты после облучения. Ожог можно по- лучить даже через оконное стекло. Дляподтверждения диагноза определяют порфири-ны в моче, кале и эритроцитах. При эритропоэтической протопорфирии резко повышено содержание протопорфирина в эритроцитах и кале (в кале — почти всегда). Содержание порфиринов в моче не увеличено.
Течение и прогноз
Заболевание неизлечимо. У пожилых фотосенсибилизация становится менее выраженной. С годами возможно развитие цирроза печени, однако смертельные исходы из-за печеночной недостаточности редки.
Лечение
Устранить метаболические нарушения невозможно, однако можно существенно снизить чувствительность кожи к солнцу. Назначают внутрь бетакаротин, 180 мг/сут в несколько приемов. Терапевтический уровень каротиноидов достигается через 1 — 2 мес. Препарат помогает многим больным, но не устраняет фотосенсибилизацию полностью. Больные могут в 8—10 раз дольше находиться на солнце, некоторые из них впервые в жизни познают прелести спортивных игр. Правда, при слишком долгом пребывании на солнце они все равно получают солнечные ожоги. Длительное лечениебетакаротином безопасно. Дополнительный защитный эффект дает загар, достигнутый с помощью PUVA-терапии.
Рисунок 11-18. Эритропоэтическая протопор-фирия. Кожа носа утолщена и отечна, видна геморрагическая сыпь (петехии), а на щеке и виске — мелкие атрофические рубцы и телеангиэк-тазии
Рисунок 11-19. Эритропоэтическая протопорфирия. На носу — эритема, отек, эрозии и корки. Такие же, но менее выраженные изменения — на подбородке. Глубокие морщины и восковидное утолщение верхней губы и кожи щек преждевременно состарили больную, которой всего 15 лет
содержание .. 10 11 12 ..