Глава 7.

ПРИМЕНЕНИЕ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ И НЕВРОЗЫ

Термин «невроз», как известно, введенный шот­ландским врачом W. Cullen, объединяет широкий круг страданий, имеющих функциональную природу и свя­занных с нарушениями деятельности нервной системы без органических структурных нарушений. Проблема неврозов постоянно привлекает к себе внимание само­го широкого круга врачей и специалистов смежных специальностей (психологов и нейрофизиологов). Только за последние годы этой проблеме был посвя­щен ряд капитальных монографий[52], обобщающих со­временные клинические и экспериментальные данные. Достаточно весомая часть больных неврозами часто лечится у интернистов, при этом не всегда успешно. Многообразие форм и проявлений психоневрологиче­ской патологии с все чаще обнаруживающейся тенден­цией к соматизации настоятельно требует искать неврогенный фактор во всех случаях обращения за медицинской помощью.

Определяя неврозы как болезни расстройства отно­шений личности, В. Н. Мясищев выделяет три типа ситуаций или три основных патогенетических типа конфликта, в основе которых лежат индивидуально-личностные особенности: 1) чрезмерно завышенные самооценка и уровень притязаний при практически полном игнорировании объективных факторов (харак­терно для истерии); 2) противоречивые интерперсо­нальные тенденции, установки и потребности, характе­ризующиеся постоянной борьбой между желанием, моральными принципами и долгом (характерно для обсессивно-психастенических нарушений); 3) противо­речия между возможностями личности и ее стремлениями, установками, обусловливающие завышение тре­бований, предъявляемых к себе (характерно для неврастении).

Отражая определенные индивидуально-психологи­ческие наследственно обусловленные особенности ти­пов реагирования, приведенная классификация не мо­жет игнорировать и отличий воспитания. Достаточно хорошо известно, что, скажем, завышенная самооцен­ка или высокий уровень притязаний часто культиви­руется в семье, в ряде случаев обрекая подрастающую личность — без преувеличения — на практически по­жизненные страдания или нервные срывы, поэтому применение метода «лечебного перевоспитания», фор­мирование адекватных установок и самооценок дол­жно обязательно входить в структуру терапевтическо­го воздействия при неврозах.

Неврастения. Лечебное воздействие аутогенной тре­нировки, как уже отмечалось, лучше реализуется при неврастении, хотя имеются достаточно широкие ва­риации курабельности ее отдельных синдромов. По нашим данным, подтверждаемым другими авторами, достаточно эффективным метод оказывается при тера­пии психогенных сексуальных расстройств (психоген­ной импотенции и ослаблении эрекции у мужчин, фри­гидности и вагинизма у женщин).

При слабости эрекции психогенного происхожде­ния А. М. Свядощ (1982) рекомендует использовать следующие самовнушения: «Я спокоен и уверен, уве­рен, уверен...» (Поясняется больному, что под уверен­ностью подразумевается отсутствие боязни неудачи полового сближения). «Член теплый, теплый..., нали­вается..., увеличивается, растет...». Самовнушения со­провождаются образными представлениями эрекции, а также представлениями эротического характера. Учитывая то, что у больных (мужчин) с ослаблением или выпадением сексуальной функции, как правило, присутствует чрезмерная фиксация на состоянии по­ловых органов, мы, в отличие от А. М. Свядоща, ни­когда не рекомендуем нашим пациентам словесных формул, прямо адресованных к половой сфере. Сочета­ние самовнушений покоя и уверенности с идеомотор-ной сюжетной репродукцией полового акта при целе­направленной эротизации представлений позволяет достигать хороших терапевтических результатов в тече­ние 1 — 3 мес почти у 60 % больных.Аналогичные приемы используются и при психоте­рапии вагинизма. Существует ошибочное мнение, что вагинизм является только либо следствием насилия, либо болезненной дефлорации. Не исключая значения этих факторов, следует подчеркнуть, что синдром ва­гинизма часто развивается на основе тревожно-мни­тельной акцентуации личности, а в анамнезе таких больных, как правило, выявляются различные фобии детского возраста: страх темноты, боли, крови и т. п. Нередко за явлениями вагинизма скрывается нежела­ние сексуальных отношений с брачным партнером [Ва-сильченко Г. С, 1983] или склонность к платониче­ским отношениям при недостаточной сексуальной зрелости. Некоторые авторы отмечают, что патологи­ческая реакция может наступать при одном представ­лении о половом акте или гинекологическом исследо­вании. Психотерапия описанных явлений предполагает сочетание общеукрепляющего курса стандартных упражнений с приемами аутогенной психологической десенсибилизации и идеомоторными упражнениями. При отсутствии органических поражений гениталий и гормональных нарушений прогноз, как правило, благоприятный.

Наиболее трудно (без специальных процедур) под­даются психотерапии явления фригидности. Характер­но, что фригидность чаще всего является болезнью красивых женщин. Г. С. Васильченко объясняет это тем, что «чем красивее женщина, тем обычно выше уровень ее экспектаций, в том числе больше требова­ния к брачному партнеру, а следовательно, и пред­посылки для разочарования в интимных контактах». Такие женщины, привыкая к вниманию, обеспечивае­мому внешними данными, часто демонстрируют спе­цифически пассивный тип сексуального поведения. По­этому терапия данного заболевания в качестве обяза­тельного компонента включает сексуальное перевоспи­тание личности, перестройку отношения к половой близости в сторону альтруистических установок (на­правленность на чувства и переживания партнера). Обычно требуется проведение полного обучающего курса, на фоне которого используются самовнушения повышения чувствительности гениталий к фрикциям с позитивной окраской ощущений. Хорошее влияние оказывает вызывание ощущений тепла в области про­межности. Наименее курабельными с помощью аутогенной тренировки являются неврозы, связанные с сексуальной депривацией у женщин, так как терапия не устраняет самого невротизирующего фактора. При врачебных рекомендациях с такими пациентками сле­дует соблюдать особую деликатность, одновременно избегая интимных бесед с глазу на глаз, к которым нередко стремятся подобные больные.

Включаемые в проявления неврастении нарушения сна можно было бы рассматривать в качестве само­стоятельной клинической формы или синдрома, так как трудно назвать какое-либо заболевание невроген-ной этиологии, при котором функция сна оставалась бы интактной. По мнению многих авторов, этот син­дром является наиболее курабельным при помощи ау­тогенной тренировки. Нормализация функции сна, как правило, наблюдается уже в процессе освоения ба­зисных упражнений и чаще всего не требует каких-ли­бо специальных мероприятий. В отдельных случаях можно рекомендовать уже приведенные выше приемы облегчения засыпания, реализуемые на базе аутоген­ной тренировки. Еще раз следует подчеркнуть доста­точно высокую эффективность при лечении диссомний сочетания приемов мышечной релаксации и дыха­тельных упражнений.

Повышенная эмоциональная лабильность, как одно из проявлений типологических особенностей нервной системы, обычно требует достаточно длительных кур­сов аутогенной тренировки. Систематические еже­дневные аутотренинги, прежде всего базисные упраж­нения, позволяют достигать желаемых результатов через 1—2 мес. Доминантное состояние, понятие кото­рого включает и его субъективное восприятие, зависит от лабильности и устойчивости возбуждения нервных центров (А. А. Ухтомский). При эмоциональной ла­бильности обычно имеют место два типа нарушений: снижение устойчивости доминантных состояний (соб­ственно лабильность) и склонность к отрицательным эмоциональным переживаниям (однонаправленная ла­бильность). Хорошо известно, что человек не в состоя­нии испытывать две разнонаправленные эмоции одно­временно. Поэтому при терапии эмоциональной ла­бильности наиболее показанными являются те стан­дартные упражнения, которые тренируют эмоциональ­но-волевые процессы, а также приемы отвлечения и переключения внимания. Переключение аффектов, за-мена одной эмоции другой, более сильной, является одним из наиболее эффективных приемов терапии от­рицательных эмоциональных состояний [Леонгард К., 1981; Симонов П. В., 1984]. В значительной части слу­чаев эмоциональная лабильность сочетается с раз­личными вегетативными проявлениями, симпато- или ваготоническими. Как уже отмечалось ранее, послед­ние обладают более низкой курабельностью при при­менении аутогенной тренировки. Во всех случаях вы­раженных вегетативных проявлений в сочетании с эмоциональной лабильностью следует провести углубленное исследование для исключения целого ря­да органических заболеваний внутренних органов и нервной системы.

При терапии астенических форм неврастении (и астенических синдромов другой этиологии) целесо­образно ограничить использование упражнений, на­правленных на самовнушение тяжести, уделяя больше внимания идеомоторным релаксирующим и дыха­тельным упражнениям, а также приемам активации личности пациента (рациональная психотерапия, ме­тод самовоспитания на базе аутогенной тренировки и др.). Относительно низкая эффективность аутоген­ной тренировки при ипохондрической форме неврасте­нии, отмечаемая рядом авторов, не является обяза­тельным правилом. В тех случаях, когда удается преодолеть страх мучительного ожидания будущих последствий болезни («фобофобия»), метод оказывает­ся достаточно продуктивным, однако всегда требует длительных курсов при обязательных (не реже 1 раза в 7 —10 дней) сеансах гетеротренинга и рациональной психотерапии.

Истерия. Большинство специалистов считают, что для лечения истерии аутогенная тренировка не подхо­дит из-за внутреннего сопротивления больных тера­пии, отмечая часто наблюдаемую у таких больных своеобразную «желательность» болезни. Возникает один из клинических парадоксов — будучи наиболее адекватным при этой форме патологии, метод само­воспитания в связи с извращением критического отно­шения больного к своему состоянию не находит прак­тического применения, а значительная часть пациентов оставляют групповые (обучающие) занятия задолго до их окончания. В то же время тщательный отбор больных и проведение групповой аутогенной психотерапии общеукрепляющей направленности позволяют достигать некоторого паллиативного результата. При психотерапии истерии, по нашему мнению, не следует прямо или косвенно затрагивать истерические формы реагирования, часто имеющие для пациентов высокую значимость и носящие болезненно-адаптивный харак­тер. Отличаясь повышенной чувствительностью, вну­шаемостью и самовнушаемостью, эта категория больных крайне нежелательно расстается с болез­ненными симптомами, иногда даже не допуская мыс­ли, что излечение от их страдания вообще возможно. Мы считаем нецелесообразным разубеждать больных истерией в этом мнении, предлагая им лишь приемы, которые позволят облегчить их страдания. Можно прибегнуть к воздействию на характерные особенно­сти личности таких пациентов (эгоистичность, эгоцен-тричность, жажда признания): оказываясь «един­ственным» наиболее успешно усваивающим занятия членом психотерапевтической группы, больной (а ча­ще больная) обычно весьма охотно посещает гетеро­генные курсы. Если к этому нет существенных противо­показаний (истерические гиперкинезы, параличи), больных истерией с нерезко выраженной симптомати­кой лучше «подключать» к группе здоровых лиц.

Несмотря на сравнительно невысокие показатели эффективности, по-видимому, не следует относить ис­терию к полностью инкурабельным с помощью ауто­тренинга заболеваниям. По мере соматизации и углуб­ления вегетативных проявлений действительная моти­вация больных к выздоровлению, как правило, увели­чивается, в частности при сопутствующем сосудистом и кардиальном синдромах, выраженных спастических расстройствах и некоторых других. Сочетание гипно­тического воздействия с приемами аутотренинга (осо­бенно при императивном гипнотическом внушении установки на систематические самостоятельные заня­тия) в ряде случаев помогает стабилизировать ремис­сию и препятствует развитию рецидивов заболевания.

При анализе жалоб больных истерией так же, как и при изучении дневников-самоотчетов о влиянии за­нятий, следует учитывать чрезвычайно частую при этой форме заболевания патологическую лживость па­циентов. Указывая на эту особенность истероидных личностей, К. Леонгард пишет (1981): «Сознательная ложь связана со смущением, иногда с замешатель-ством; нередко лжец заливается краской. То ли дело истерики^;! Они лгут с невинным выражением лица, го­ворят с собеседником дружелюбно, просто и правди­во. Непринужденность их поведения объясняется тем, что отъявленная ложь для истерика в момент общения становится истиной». Постоянно помня об этом ком­поненте в структуре истероидной личности, врач в то же время не должен допускать даже намека на недове­рие к рассказу пациента, проявляя особое внимание к его нюансировке и содержанию, которое чаще всего отражает аффективное прошлое субъекта. В от­дельных случаях весьма успешным является метод ау­тогенной терапии памяти.

Невроз навязчивых состояний. Во введенном И. М. Балинским (1858) термине «навязчивые состоя­ния» подчеркивается «чуждость» возникающих нару­шений по отношению к сознанию. Подобным образом трактуются эти состояния и в зарубежной практике («compulsion» — англ., «принуждение» — в США; ob­session — англ., «наваждение» — в Англии и т. д.). Явления навязчивости могут встречаться как изолиро­ванно, так и в сочетании с другими психоневрологиче­скими нарушениями. Навязчивые явления могут транзиторно появляться и у здоровых людей при устало­сти, неуверенности, чувстве боязни. Б. Д. Карвасарский (1980) приводит следующее определение феноме­на навязчивости". «Это внезапное появление мысли, представления и других явлений, не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больными как чуждые, эмоциональ­но неприятные, однако с пониманием того, что все это его собственное, а не навязанное извне». В этом поло­жении одновременно заключается и чрезвычайно важный дифференциально-диагностический признак. Если при психозах осознание болезни присутствует (не всегда) иишь на начальных стадиях, то при неврозах осознание болезни входит в структуру самого заболе­вания, а иногда является его ведущим симптомом. Со­хранение критического отношения к проявлению забо­левания определяет положительные перспективы пси­хотерапевтического воздействия.

Полезность применения корригирующей тренировки в щелях терапии невроза навязчивости подчеркивалась многими авторами. В то же время А. М. Свядощ (1982) отмечает, что «тяжелые, годами длящиеся навязчивые состояния редко поддаются лечению аутогенной трени­ровкой».

Надо признать, что аутогенная терапия навязчивых состояний действительно имеет определенные трудно­сти. Они в первую очередь связаны с личностными особенностями больных, на почве которых и разви­вается именно эта форма невроза: как правило, у них снижена общая способность к ярким образным пред­ставлениям, выявляется выраженная инертность мыш­ления, педантичность. В то же время последняя черта обусловливает тот факт, что отсев из психотерапевти­ческих групп этой категории больных не превышает 1 %. Индивидуальными особенностями объясняется и устойчивость результатов лечения навязчивостей, от­мечаемая многими авторами. Способствует эффектив­ности терапии и моносимптоматичность заболевания. Как отмечает К. Леонгард (1981): «Бывает, что чело­век не решается выйти из дому на улицу, боясь сразу «свалиться замертво», и в то же время он, не обнару­живая и тени торможения, садится в машину, которую вдобавок сам же ведет».

При навязчивых страхах и мыслях хорошее дей­ствие оказывают методы отвлечения, психологической десенсибилизации при их длительном — в течение 1—3 мес — применении. Наиболее низкой курабель-ностью методами аутогенной тренировки обладают навязчивые действия и ритуалы, хотя в некоторых слу­чаях замена болезненного симптома условно по­лезным может оказывать положительное влияние. С учетом возникающих при освоении метода «ауто­генных разрядов» и условий проведения обучающего курса аутогенную тренировку следует считать проти­вопоказанной при дисморфофобиях. (страх изменения своего тела), клаустрофобиях (боязнь закрытых мест) и страхах людных мест.

ПСИХОПАТИИ

В своей классификации пограничных состояний I. Koch выделил конституциональные варианты патоло­гических личностей, которые не претерпевают на про­тяжении всего индивидуального развития и жизни су­щественных изменений, обозначив их как «психопати­ческие» личности. Современные данные о распростра­ненности личностных аномалий показывают, чтопсихопатии выявляются у 5 — 15% взрослого населения [Vailant G., Perry J., 1980]. В отличие от неврозов, где соотношение больных мужчин и женщин составляет в среднем пропорцию 1 :2, при психопатиях наблю­дается противоположное отношение (2 :1), а у мальчи­ков-подростков, по данным А. Е. Личко (1979), психо­патии диагностируются в 3 раза чаще, чем у девочек. Большинство авторов считают аутогенную трени­ровку и вообще групповую психотерапию противопо­казанной при психопатиях. Отсев этой категории больных из психотерапевтических групп составляет от 20 до 60%. В то же время практический опыт показы­вает, что при разумном сочетании индивидуального (рационального и гипносуггестивного) воздействия с сеансами гетеро- и аутотренинга эффективность те­рапии психопатий существенно повышается. Основны­ми при этой форме патологии являются приемы само­воспитания, самовнушения качества, рационализация эмоциональных реакций. В зависимости от особенно­стей и выраженности клинических проявлений, а также мотивации к коррекции собственных характерологиче­ских отклонений, успешность аутогенной тренировки при патологических развитиях личности весьма раз­лична. По нашим данным, метод более эффективен при астенической, истероидной и в меньшей мере при эксплозивной форме психопатии. Сочетая психотера­пию с применением психотропных препаратов, следует помнить, что у данной категории больных крайне бы­стро развивается лекарственная зависимость. При те­рапии данной категории больных рекомендуется ис­пользовать императивно окрашенный тон суггестии как при гетерогенном обучающем курсе, так и в про­цессе аутогенных упражнений.

ТОКСИКОМАНИИ

Алкоголизм. В настоящее время термин «токсико­мании» включает не только клинические, но и медико-юридические и социальные характеристики [Баба­ян Э. А., 1979; Морозов Г. В., Рожнов В. Е., Бабаян Э. А., 1983; Снежневский А. В., Шум-ский Н. Г., 1983]. Одной из наиболее распростра­ненных токсикомании является алкоголизм. В клини­ческой практике приходится чаще сталкиваться с поня­тием «хронический алкоголизм», включающим совокупность нарушении, определяемых длительным при­емом алкоголя.

Развитию хронического алкоголизма, как правило, предшествует той или иной длительности бытовое пьянство, характеризующееся эпизодическим или от­носительно регулярным употреблением малых доз ал­коголя. В начальной стадии хронификации ведущее место начинает занимать патологическое влечение, увеличение доз и повышение толерантности к алкого­лю, исчезновение защитного рвотного рефлекса (А. А. Портнов), к которым в дальнейшем присоеди­няются влечение к состоянию опьянения и алкоголь­ные палимпсесты (забывание отдельных событий и поведения в состоянии опьянения). Вторая стадия характеризуется развитием алкогольного абстинентно­го синдрома, некоторыми изменениями личности и по­ведения (злобность, агрессивность), часто выраженной амнезией всего, что происходило в состоянии опьяне­ния. Влечение, в отличие от первой стадии, приобре­тает характер непреодолимого, и больной полностью пассивно подчиняется ему. Переход хронического ал­коголизма в третью стадию определяется по призна­кам развития токсической энцефалопатии.

Уже во второй стадии личностные изменения («ал­когольная деградация») больных чрезвычайно выра­жены, в отдельных случаях приобретая характер не­обратимых, что определяет необходимость начала лечения на стадии бытового пьянства или при его переходе в начальную стадию. Г. В. Зеневич и С. С. Либих, отмечая, что у больных алкоголизмом снижаются волевые качества личности («гипобулия»), считают, что терапия заболевания должна включать тренировку самых различных сторон психики. В целях терапии алкоголизма авторы рекомендуют достаточно длительные курсы аутогенной тренировки — до 12 нед, одновременно указывая, что «уже выполнение первых двух упражнений (расслабление мышц и сосудов ко­нечностей) вызывает у большинства больных легкое гипноидное состояние (дремота, сонливость), во время которого можно перейти к терапевтически направ­ленным самовнушениям». Учитывая, что коллективная психотерапия алкоголизма в значительной части слу­чаев проводится по методике эмоционально-стрессо­вой гипнотерапии, на начальных этапах аутогенные тренировки действительно могут вызывать «гипноид-ное состояние». Однако по мере достижения ремиссии целесообразно переходить к активным формам ауто­тренинга, «целью которых, — как пишет В. Е. Рожнов (1983),—является подавление возникающего влечения к алкоголю и переключение стремлений и интересов, мобилизация волевых усилий, закрепление отвращения к вкусу и запаху алкогольных напитков, выработанно­го в сеансах гипносуггестивного лечения».

По литературным данным, позитивное влияние ау­тогенной тренировки при алкоголизме обусловливает­ся нормализацией вегетативных нарушений, сниже­нием эмоционального напряжения, закреплением вы­работанных в процессе терапии условнорефлекторных связей. Однако, как подчеркивают большинство спе­циалистов, без специально адаптированной техники и содержания занятий аутогенная тренировка не пре­пятствует рецидивам, а эффективность аутогенных упражнений обратно пропорциональна степени зависи­мости от спиртного.

Для борьбы с алкоголизмом требуется воссоздать или развить (а чаще и то, и другое) разрушенные забо­леванием свойства личности, прежде всего такие, как уверенность в себе и своих силах противостоять болез­ненному влечению, упорство и настойчивость в дости­жении позитивных жизненных целей. Особенно важна аутогенная «поддержка» на начальном этапе болезни, когда еще не утрачена критика и пациент активно стремится к избавлению или предотвращению разви­тия заболевания, а также при социальной реадаптации и реабилитации, завершающей стационарное лечение.

Формулы самовнушений во всех случаях носят яр­ко выраженный индивидуальный характер, однако всег­да следует рекомендовать их индифферентную окраску и интонацию, внушая не отрицание алкоголя, а без­различие к нему («Вино мне совершенно безразлич­но»), одновременно с поддержкой положительного на­строя на трезвенность («Воздержание приносит ра­дость и покой»), хотя, как уже отмечалось, формулы самовнушений часто весьма индивидуальны. Один из наших пациентов использовал формулу: «Никогда не буду как...» (далее шла фамилия одного из бывших со­бутыльников, полностью деградировавшей личности). Аутогенная терапия при алкоголизме обязательно тре­бует полного обучающего курса, иногда повышенной интенсивности и длительности, так как на фоне, как правило, предшествующего курса эмоционально-стрес­совой гипнотерапии активные приемы самовоздей­ствия усваиваются значительно труднее. Наиболее по­казанными являются методы самовоспитания и от­влечения на базе аутогенной тренировки в сочетании с поддерживающими (1 раз в 7 — 10—15 дней) гетеро­генными курсами, преимущественно рациональной психотерапии. Таким образом, как отмечают А. В. Снежневский и Н. Г. Шумский (1983), «психотерапевти­ческое воздействие постепенно переходит в систему психагогики».

Другие (неалкогольные) токсикомании. В настоящее время выделяется несколько десятков разновидностей токсикомании. В зарубежной практике наркомания, особенно среди молодежи, стала одной из наиболее серьезных медицинских и социальных проблем (P. Kielholz, J. Harvey). У нас в стране распространен­ность наркоманий невелика и отмечается преимуще­ственно у лиц, страдающих хроническими соматиче­скими заболеваниями при систематическом приеме наркотических средств [Бабаян Э. А., Гонопольский М. X., 1981]. В качестве одной из самостоятельных форм токсикомании, борьба с которой в настоящее время проводится как в медицинском, так и в социаль­ном аспекте, можно выделить и табакокурение.

Злоупотребление барбитуратами. Пристрастие к тем или иным препаратам чаще наблюдается у лиц, стра­дающих хроническими заболеваниями, особенно со­провождающимися нарушениями сна. Однако у юно­шей и подростков побудительными мотивами в анамнезе могут быть любопытство, подражание, дурной пример в сочетании с доступностью наркоти­ческих препаратов, а также определенные конститу­циональные и приобретенные аномалии характера и личности: эмоциональная незрелость, истероидно окрашенная «разочарованность», частые ситуационные депрессии и т. п. Длительный прием наркотических препаратов барбитурового ряда так же, как и все дру­гие наркомании, характеризуется тенденцией к увели­чению доз и постепенному формированию психологи­ческой, а затем и физиологической зависимости от препарата. В последнем случае уже не стремление к облегчающему воздействию препарата, а страх перед мучительными последствиями абстиненции ста­новится ведущим симптомом заболевания.Иногда пациенты используют снотворные препа­раты в качестве «дневных» успокаивающих средств, в связи с чем «снотворные» дозы существенно возра­стают, нередко оказывая при этом эйфоризирующее действие и тем самым усугубляя «лекарственную зави­симость». Абстиненция при лишении привычных доз барбитуратов в запущенных случаях протекает чрезвы­чайно тяжело и, как правило, требует лечения в спе­циализированном стационаре [Пятницкая И. Н., 1975]. В связи с этим аутогенная тренировка эффективна лишь на ранних стадиях формирования зависимости от препаратов барбитурового ряда, а также в целях профилактики (замены фармакологического воздей­ствия приемами аутотренинга, облегчающими засыпа­ние) и психологической реабилитации после лечения в стационаре. В отдельных случаях выраженный се да­тивный эффект аутотренинга и нормализация функ­ции сна позволяют вначале снизить принимаемые дозы препарата (в условиях стационара — постепенно пере­вести пациента на плацебо), а затем отменить его совсем.

Мы уже отмечали, что страх ожидания бессонницы является одним из самых неблагоприятных симпто­мов, своеобразным проявлением «невроза ожидания». Общий прогноз применения аутогенной тренировки при барбитуратовой наркомании в ее начальной ста­дии положительный, так как при этом глубоких лич­ностных нарушений у пациентов обычно не наблю­дается, а нормализация функции сна под влиянием аутогенной тренировки способствует иногда самостоя­тельному отказу больных от приема снотворных пре­паратов. В своей монографии I. Schultz писал: «После успокоения главной и наиболее благодарной областью применения аутотренинга является самообучение сну». В качестве вспомогательных средств могут использо­ваться методы отвлечения, самовнушения замедления хода времени и другие приемы облегчения засыпания на базе аутогенной тренировки.

Злоупотребление транквилизаторами. Транквилизи­рующие препараты в последние годы чрезвычайно ча­сто и не всегда с достаточными на то показаниями на­значаются многими интернистами. Во всяком случае сейчас уже трудно встретить больного, которому были бы незнакомы такие препараты, как мепробамат, се­дуксен, тазепам, триоксазин, элениум и пр. Однако, если открыть любой рецептурный справочник, то в гра­фе «фармакологическое действие» по поводу каждого из названных препаратов можно прочесть не более двух строчек: «успокаивает нервную систему, снижает эмоциональное напряжение, обладает миорелаксирую-щим эффектом» [Машковский М. Д., 1983; Клюева М. А., Бабаян Э. А., 1979, и др.]. Возможно, кому-то покажется, что это те же позитивные сдвиги, которые наблюдаются и при воздействии аутотренинга. Нет, не те же. Привыкание к транквилизаторам не всегда приводит к физической зависимости, но психиче­ская зависимость формируется довольно быстро, а при длительном употреблении указанных препаратов постепенно нарастают все характерные для токсикома­нии психопатологические изменения.

«Вряд ли найдется медикамент из группы транкви­лизаторов, о котором бы не писалось, что он якобы излечивает чуть ли не 70 — 80% больных невроза­ми...,— отмечает А. М. Свядощ(1982).— Однако одного применения этих медикаментов при всей их ценности самих по себе в огромном большинстве случаев недо­статочно для наступления выздоровления, если при этом не применяется психотерапия». К этому вполне справедливому мнению можно добавить, что примене­ние этих препаратов «само по себе» не только недо­статочно, но и вредно, так как только переводит забо­левание из одной нозологической формы в другую (была тревожная мнительность — стала привычная ток­сикомания). В нашей практике неоднократно встреча­лись пациенты, которые, начав (по рекомендации вра­ча) принимать элениум, постепенно переходили к аминазину и т. п.

Результативность аутогенной тренировки при зло­употреблении транквилизаторами достаточно высока. Уже в процессе обучающего курса более 80% пациен­тов могут отказываться или воздерживаться от при­ема транквилизирующих препаратов, замещая их ау­тогенными упражнениями и методами самовоздей­ствия. Лица, применяющие транквилизаторы, всегда имеются как в лечебных группах аутотренинга, так и в группах здоровых лиц. Поэтому, начиная с вводной беседы и объяснения механизмов действия метода, не­обходимо постоянно и целенаправленно проводить разъяснительную работу, а фактически — рациональ­ную психотерапию в бодрствующем состоянии, на-правленную на сознательный и добровольный отказ пациентов от медикаментозной зависимости в любых ее формах.

Никотиномания. Табакокурение — самый распро­страненный вид токсикомании, частота которого, в си­лу его относительной социальной «приемлемости», не­смотря на широкий масштаб проводимых профилак­тически-пропагандистских мероприятий, продолжает оставаться на достаточно высоком уровне. Эффектив­ность аутогенной тренировки при лечении табакокуре­ния весьма различна и зависит в значительной степени от мотивации пациента к избавлению от вредной при­вычки. Как правило, такая мотивация формируется при наличии хронических заболеваний и при длитель­ном злоупотреблении табакокурением, когда на первый план выступает астеноневротическая симпто­матика — вялость, головная боль, снижение работо­способности, одышка при нагрузке, раздражитель­ность и т. п. Аутогенная тренировка, естественно, не является в данном случае патогенетической терапией, она лишь способствует активации волевых усилий па­циентов и облегчает переходный период к здоровому образу жизни. Так же, как и при терапии алкоголизма, рекомендуется самовнушение безразличного отноше­ния к курению («Сигареты безразличны», «Я свободен от своей привычки», «Эта свобода приносит мне ра­дость и здоровье» и т. п.). Н. Lindemann (1980), счи­тающий, что зарифмованные и ритмичные формулы самовнушений оказываются более эффективными, приводит, например, такой вариант самовнушения:

Бу — ду — жить — без — си — га — рет.

Бу — ду — жить — без — си — га — рет.

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Каждый врач, стоящий на позициях нервизма, при терапии любого заболевания не может не учитывать патогенетических нейропсихологических механизмов, которые лежат в основе или косвенно содействуют (или сопутствуют) развитию заболевания. Прежде всего, это относится к кортико-висцеральным (психосомати­ческим) заболеваниям, таким, как гипертоническая, язвенная, ишемическая болезнь, в этиологии которых роль нервного фактора была убедительно показана

в ряде работ отечественных ученых. Вопросы терапии кортико-висцеральных заболеваний и тесно с ней свя­занные проблемы их психопрофилактики никогда так остро не стояли перед практической медициной, как в наши дни, когда заболевания сердечно-сосудистой системы стали проблемой номер один для здравоохра­нения всех развитых стран, а распространенность та­ких страданий, как язвенная болезнь, гастриты, нару­шения обмена веществ, не только не уменьшается, но постоянно растет, приобретая, как отмечал И. Т. Кур-цин, характер своеобразных эпидемий. И тем непонят­нее все еще встречающееся пренебрежительное отно­шение врачей-интернистов к проблемам психотерапии и к психопрофилактике в самом широком социально-медицинском аспекте теперь, когда практически для всех стало очевидным, что в этиопатогенезе указанных заболеваний решающее и определяющее значение имеет нервный фактор, а именно — перенапряжение выс­ших отделов центральной нервной системы и кортико-висцеральные нарушения [Лебедев Б. А., 1983; Кор-кина М. В., Марилов В. В., 1983].

В работе «Теоретические основы психосоматиче­ской медицины» И. Т. Курцин (1973) вводит понятие «триггерный механизм психогенного стресса», сущ­ность которого состоит в том, что симптомы невроза или кортико-висцерального заболевания появляются у человека не сразу вслед за психической травмой, а чаще всего после определенного преморбидного пе­риода, иногда достигающего «поразительно больших величин». Далее автор отмечает, что величина латент­ного периода объясняется силой и функциональными возможностями защитно-приспособительных механиз­мов, их тренированностью, а также физическим и душевным состоянием человека в момент травмы. Это положение определяет первый, психопрофилакти­ческий аспект применения аутогенной тренировки в це­лях предотвращения соматической патологии. Актив­ная психопрофилактика и психосоматопрофилактика составляет основу того неуклонно возрастающего ин­тереса к методу, который проявляется врачами-интернистами и специалистами по профессиональной пато­логии и профилактике как у нас в стране, так и за рубежом. Только за последние годы появились десят­ки работ, в которых предлагается использование ауто-

Ь генной тренировки в целях активной терапии и профи-лактики сердечно-сосудистой патологии и заболеваний желудочно-кишечного тракта [Докторский Я. Р., 1978 ; Панов А. Г., Беляев Г. С, Лобзин В. С, Копылова И. А., 1980; Свядощ А. М., 1982; Телешевская М. Э., 1983; Kimmel H., 1981; Choi M., Steptoe A., 1982; Wo-lak К., 1982; Surwit R., Williams R., Shapiro D., 1982; Lacroix J., 1983; Bach O., 1983; Cordes J., Arnold W., Zeibig В., 1983; Konig W., di Pol G., Schaeffer G., 1983, и др.].

Однако было бы ошибкой считать это новым ас­пектом или новой областью применения аутогенной тренировки. Еще при создании своей методики I. Schultz в первую очередь исходил из потребно­стей именно соматической клиники, а его теоретические построения основывались на «организмическом» дей­ствии разработанных приемов. В то же время аутоген­ная тренировка получила широкое распространение и признание прежде всего в психоневрологической практике и лишь затем повторно начала внедряться в терапию психосоматических заболеваний. В значи­тельной степени это обусловлено как углублением по­нимания этиопатогенеза многих заболеваний на осно­ве принципов нервизма, так и многочисленными клиническими наблюдениями, которые показали, что практически не существует соматических заболеваний, при которых в той или иной степени не страдала бы нервно-регуляторная функция, а в ряде уже отме­ченных случаев это страдание является первичным и лежит в основе заболевания. Так, Я. Р. Докторский, применяющий аутогенную тренировку при заболева­ниях желудочно-кишечного тракта, отмечает, что не­вротическая симптоматика наблюдается у 90% больных язвенной болезнью и у 95 % страдающих хро­ническим холециститом, причем в 80 — 90% случаев эта невротическая симптоматика была отчетливо вы­ражена и требовала специальных психотерапевтиче­ских мероприятий. По преимущественному признаку автором выделяются следующие «сопутствующие» синдромы: неврастенический (47%), истерический (6%), ипохондрический (30%) и фобический (17%).

Многие представители клинической медицины от­мечают, что те или иные психические нарушения обна­руживаются у значительного числа больных с кардио­логической патологией, а астеноневротические состоя­ния у них наблюдаются весьма часто. Рассматривая вопросы пограничной психиатрии в современной кар­диологической клинике, Б. А. Лебедев (1983) особо подчеркивает, что личностные реакции на заболевание могут служить самостоятельной причиной расстройств в нейрогуморальной регуляции коронарного крово­обращения и метаболизма миокарда, играющих важ­ную роль в патогенезе ИБС. Этот факт заслуживает самого пристального внимания в плане профилактики и коррекции отрицательных личностных реакций как на интерперсональном, так и на интраперсональном уровне. Н. В. Эльштейн, анализируя общемедицинские проблемы терапевтической практики, пишет о росте числа пациентов, страдающих «маскированной, сома-тизированной депрессией», количество которых, по данным различных авторов, достигает 15 — 40 %. Далее автор отмечает, что «трудности диагностики усугу­бляются тем, что больные оказываются между тера­певтом и психиатром, каждый из которых в отдельно­сти не способен дать больному целостную оценку» [Эльштейн Н. В., 1983]. Такое положение должно быть преодолено. Девиз «лечить не болезнь, а больного» по-прежнему остается актуальным, хотя правильнее было бы сказать: «лечить и больного, и болезнь», потому что чем выраженнее изменение состояния человека, тем больше уровней (начиная с высших) вовлекается в па­тологический процесс и тем более широкий спектр те­рапевтических методов необходим для успешного ле­чения.

В комплексе современных терапевтических средств аутогенная тренировка имеет свои показания и свои задачи. Как справедливо отмечает С. С. Либих (1979), «аутогенная тренировка является техническим при­емом, который может иметь разное клиническое со­держание и разную направленность». Как правило, на первом этапе (обучающий курс) она носит характер симптоматического седативного средства и лишь за­тем приобретает черты корригирующей (личностной) |и активной (психосоматической) терапии, а в отдельных случаях, когда патогенетический фактор 1 является точно установленным, аутогенная тренировка [может стать каузальным методом. При психотерапии соматических заболеваний всегда следует учитывать |тот факт, что объективная картина заболевания практически никогда прямо не коррелирует с субъ­ективным восприятием болезни, которое, в зави-симости от индивидуальных особенностей паци­ента, широко варьирует от полного безразличия до гиперболически-пессимистического отношения. От по­нимания не только нозологической формы, но и всего индивидуального проявления болезни в значительной степени зависит успех лечения.

При психотерапии соматических заболеваний вна­чале следует выделить тот психоневрологический синд­ром, который сопутствует основному заболеванию, оп­ределить методы, использование которых с учетом лич­ности больного и этапа лечения будет наиболее ус­пешным. Однако действие аутогенной тренировки при соматических заболеваниях не ограничивается только узкопсихотерапевтическими, точнее — психологически­ми, эффектами. Целенаправленное воздействие на фи­зиологическое состояние органов и тканей, реализуемое преимущественно посредством вегетативно-сосудистой саморегуляции, составляет второй компонент актив­ной психосоматической терапии с помощью аутоген­ной тренировки.

Как уже неоднократно отмечалось, лучшие показа­тели лечения достигаются при заболеваниях, сопрово­ждающихся спастическими явлениями, т. е. протекаю­щих с явной гиперактивацией симпатического отдела автономной нервной системы. Уже систематическое применение базисных упражнений аутогенной трени­ровки оказывает благоприятное терапевтическое дей­ствие при гипертонической болезни, стенокардитиче-ском синдроме, спастических заболеваниях органов же­лудочно-кишечного и мочеполового тракта. Эффектив­ность применения аутогенной тренировки в лечении соматических заболеваний существенно повышается при использовании терапии «обратной связью», кото­рую некоторые авторы выделяют в самостоятельный терапевтический метод, разрабатываемый в рамках «поведенческой терапии»[53].

Применение аутогенной тренировки при органических заболеваниях нервной системы. Терапия органических заболеваний нервной системы так же, как и других со­матических заболеваний, безусловно, должна быть комплексной. Однако следует отметить, что острые неврологические заболевания, сопровождающиеся судорожными синдромами, нарушениями сознания, сни­жением интеллекта и памяти, исключают применение аутогенной тренировки. В подостром периоде и при хронических заболеваниях метод часто бывает по­лезным дополнением к медикаментозной терапии. Ау­тогенная тренировка, бесспорно, является показанной в процессе восстановительной терапии и психосо­циальной реабилитации больных после сосудистых по­ражений головного мозга. Стимуляция восстанови­тельных процессов, коррекция личностных нарушений, блокирование и рационализация болезненных пережи­ваний составляют общетерапевтическую задачу. Есте­ственно, что в зависимости от особенностей личности больного, выраженности и формы органического син­дрома применяемая техника психотерапии и ее от­дельные приемы должны быть индивидуализированы. При органических заболеваниях нервной системы в си­лу их специфических особенностей более продуктивны­ми, как правило, оказываются индивидуальные заня­тия, особенно при компенсации функциональных нерв­но-мышечных дефектов, часто входящих в клиниче­скую картину исхода заболевания. В последнем случае наиболее показанными являются идеомоторные трени­ровки с использованием обратной связи, в частности через электромиограмму. В этом плане заслуживают внимания наблюдения J. Andrews, изложенные в рабо­те «Нервно-мышечное восстановительное обучение при гемиплегии с помощью обратной связи». При ле­чении 20 больных, страдающих гемиплегией, у ко­торых все традиционные способы восстановления нервно-мышечной функции оказались безуспешными, автор применил процедуру обучения с обратной связью через ЭМГ, после чего все больные смогли произвольно вызывать мышечные сокращения в пара­лизованных конечностях. Аналогичный метод был позднее применен Н. Johnson и W. Garton у 10 больных с гемиплегией, при лечении которых тради­ционными способами в течение года не было выявле­но признаков улучшения. Авторы отмечают, что уже через 16 нед применения идеомоторных тренировок с обратной связью выраженное улучшение наблюда­лось у 50% больных; у остальных улучшение было не столь явным, но тем не менее достаточно ощутимым. Обучение саморегуляции при эпилепсии с по­мощью обратной связи, обеспечиваемой ЭЭГ, по-лучило наибольшую известность. Сущность предло­женного М. Sterman метода состоит в том, что па­циенты обучаются произвольно повышать частоту и амплитуду ритма (12 — 16 Гц), регистрируемого с сенсомоторной коры. Многие исследователи, повто­рившие эти опыты, подтверждают, что таким образом удается уменьшить частоту возникновения судорог [Finley W., Smith H., Etherton M., 1975; Lubar J., Bah-ler W., 1976]. В большинстве приведенных работ сиг­налами обратной связи являлись непосредственно па­тологические формы биоэлектрической активности мозга. Н. В. Черниговской (1978) в опытах, прове­денных на базе нейрохирургического отделения Ленин­градской областной клинической больницы, в качестве сигналов обратной связи использовалось «отрицатель­ное управляющее воздействие — электрокожная стиму­ляция и сигналы информационного значения — звук и свет». Автор отмечает, что, уже начиная с третьего сеанса, наблюдалось значительное уменьшение ча­стоты и интенсивности эпилептиморфной активности как в процессе обучения методу саморегуляции, так и в фоновых (между сеансами) исследованиях.

Не анализируя здесь подробно общеневротические симптомы, терапия которых с помощью аутогенной тренировки излагалась в предыдущих главах, отме­тим, что релаксирующие упражнения являются также показанными и дают позитивный результат при шей­ном и поясничном остеохондрозе, ангиодистонических нарушениях, тиках и спастических состояниях мышц лица, глотки и гортани. В неврологической клинике аутогенная тренировка может также с успехом приме­няться в целях терапии вегетативно-сосудистых рас­стройств, достаточно часто встречающихся у больных этого профиля.

Применение аутогенной тренировки в хирургической практике. Важность учета предоперационного психиче­ского состояния больного, необходимость выявления и коррекции невротических реакций, в особенности тревоги и страха за исход операции, а также депрес­сивных тенденций для предупреждения постопера­ционных психических расстройств, подчеркивалась ря­дом авторов. Применительно к таким сложным хирургическим вмешательствам, как операции на серд­це, некоторые исследователи отмечают, что предопе­рационные нервно-эмоциональные нарушения могут

существенно ухудшать прогноз и повышать постопе­рационную летальность. Несмотря на достаточно длительные в ряде случаев периоды предоперационной подготовки (операции на легких, сердце, почках, же­лудке), психотерапевтическое воздействие в клиниках хирургического профиля часто ограничивается лишь беседой и приемами ободрения больного. Простота и доступность психотерапевтических приемов аутоген­ной тренировки, а также их достаточная эффектив­ность позволяют рекомендовать метод к широкому использованию как при подготовке больных к хирур­гическому лечению, так и в постоперационном перио­де.

Получившая в последние годы у нас в стране рас­пространение реимплантация конечностей после трав­матической ампутации определяет второй важный ас­пект применения аутогенной тренировки в хирургиче­ской практике — это идеомоторная восстановительная терапия с использованием обратной связи. По-види­мому, этими двумя аспектами далеко не исчерпывают­ся возможности применения аутогенной тренировки в хирургии, требующие специальных исследований и серьезного клинического обоснования.

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА И БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Особенно широкое распространение аутогенная тренировка и биологическая обратная связь получили в так называемой «поведенческой медицине», которая в настоящее время определяется как «междисциплинар­ная область, возникшая в результате интеграции меди­цинских, психологических и технических наук, занима­ющихся проблемами здоровья и болезни» [Surwit R., Williams R., Shapiro D., 1982]. По нашему мнению, выделение поведенческой терапии в самостоятельную область медицины является необоснованным, а инте­грация и междисциплинарный подход отражают со­временные тенденции практически во всех областях науки и техники.

Понятие «биологическая обратная связь» («biofeed-back») применяется только в отношении тех случаев, когда обеспечивается предъявление информации о со­стоянии физиологических функций для того же субъекта, который генерирует данную физиологическую информацию, является ее источником [Brown В., 1977]. Получив вначале распространение в практике «де­текции лжи» (в США) и исследованиях классических (павловских) и инструментальных рефлексов в физио­логии, наиболее важное применение обратная связь нашла в клинике. Использование обратной связи (вы­работка способности контролировать собственные фи­зиологические процессы) стало реальной медицинской проблемой со времени изобретения первых полигра­фов, позволяющих проводить динамическую индика­цию различных реакций автономной нервной системы и предъявлять эти показатели пациентам, тем самым обеспечивая возможность обучения управлению веге­тативными функциями. Этот принцип является есте­ственным и простым. «Представьте себе, — пишет J. Hassett (1978),— как можно было бы учиться играть на фортепиано, очень надежно заткнув уши». В обычных условиях мы не получаем точной количественной ин­формации о внутреннем состоянии физиологических функций, скажем, частоте пульса или величине арте­риального давления. Однако, используя обратную связь, которая позволяет регистрировать тончайшие изменения этих физиологических процессов, можно на­учиться сознательно управлять ими. С учетом совре­менного уровня развития медицинской техники приме­нение обратной связи получило наиболее широкое распространение при лечении артериальной гиперто­нии, нарушениях частоты и ритма сердечных сокраще­ний, восстановлении нервно-мышечных функций, в це­лях «адаптивного регулирования при неврозах» [Чер­ниговская Н. В., 1978], а также для повышения эффективности обучающего курса аутогенной трени­ровки [Решетников М. М., 1981; Levee J., Cohen M., Rickles W., 1976]. Количество работ, посвященных проблеме обратной связи и сочетанного применения аутогенной тренировки и обратной связи в последние годы неуклонно растет [Авсаркисян А. Н. и др., 1983; Кратин Ю. Г., 1983; Мовсисянц С. А., 1983; Kimmel Н., 1981; Choi M. et al., 1982; Burgess Т., Wagner H., 1982; Wolak К., 1982; Lacroix J. et al., 1983], что позво­ляет сделать вывод о перспективности данного науч­ного направления.

Н. Benson, J. Beary и М. Carol (1974) провели инте­ресное исследование сравнительной эффективности ме­дикаментозного лечения (преимущественно диуретиками), аутогенной тренировки и терапии обратной связью при гипертонической болезни. Результаты ис­следований показали, что при коротких сроках лече­ния (2-8 нед) применение обратной связи является более эффективным, чем техника релаксации, но в ря­де случаев не таким успешным, как медикаментозное воздействие. Анализируя эти данные, R. Surwit R. Williams и D. Shapiro (1982) отмечают, что, хотя меди­каментозное лечение и является часто достаточно эф­фективным, аутогенная тренировка с обратной связью может быть также полезной в целях снижения арте­риального давления «у некоторых, если не у всех, па­циентов (без медикаментов)». На основании 'соб­ственных исследований авторы делают заключение, что «обратная связь и техника релаксации приводят в большинстве случаев к эквивалентному снижению давления крови, а меньшая стоимость и простота ре-лаксирующих процедур делают их методом выбора».

G. Schwartz в работе «Клиническое применение обратной связи» приводит данные об эффективности метода (самовнушение повышения температуры рук и ног) при болезни Рейно, основным клиническим син­дромом при которой является нарушение перифериче­ского кровообращения. Т. Weiss и В. Engle показали^ что обучение регуляции сердечной деятельности с по­мощью обратной связи оказывает позитивное дей­ствие при некоторых видах аритмий. В целом, по-ви­димому, следует сделать вывод, что сочетанное приме­нение аутогенной тренировки и обратной связи являет­ся одним из перспективных направлений как в психоневрологии, так и в клинике соматических за­болеваний. Современные данные о практическом при­менении аутогенной тренировки и обратной связи еще раз подтверждают верность обоснованной нами кон­цепции опроизволивания, сущность которой состоит в том, что нет функций, не подвластных сознательному контролю; есть функции, задача целенаправленного опроизволивания которых не ставилась или с учетом современных технических достижений пока не может быть решена.

Следует признать, что результаты применения био­логической обратной связи (БОС) в мировой практике пока чрезвычайно противоречивы. В. Brown (1977) объясняет это тем, что «БОС пока не является наукой, а только лишь началом науки». Успехи и неудачи при-менения этого метода как в качестве самостоятельно­го, так и в сочетании с аутогенной тренировкой во многом зависят от опытности, энтузиазма и установки экспериментатора, поскольку БОС требует совершен­но новых навыков и знаний при ее применении [Sipos К., 1980]. При этом основную трудность составляет как объяснить больному, что именно он должен делать, чтобы достичь желаемых эффектов? (Вспомним уже приведенный нами случай из практики D. Shapiro). На­ша внутренняя физиологическая деятельность, пока описываемая в категориях внешней деятельности, чрез­вычайно трудно вербализуется и коммуницируется даже самими исследователями. Развитие методики и техники БОС потребует образования новых или физиологиче­ской экстраполяции существующих понятий.

Несмотря на существенные различия в понимании тонких механизмов, участвующих в реализации тера­певтического самовоздействия с помощью БОС и ауто­генной тренировки, следует подчеркнуть тренирую­щий и обучающий характер обоих методов, их связь с целенаправленной активацией и стимуляцией ре­зервных возможностей нервной системы. Применение биологической обратной связи в сочетании с аутоген­ной тренировкой нами рекомендуется осуществлять в 4 этапа.

На первом этапе проводится обучение базисным упражнениям аутогенной тренировки с использова­нием специальной аппаратуры, для получения инфор­мации о динамике физиологических показателей в процессе сеансов. С этой целью могут использоваться электромиограф, чувствительный контактный элек­тротермометр, пульсотахометр, пневмотахометр, а также аппараты для регистрации артериального дав­ления, ЭКГ, ЭЭГ, КГР, плетизмограммы и др. Есте­ственно, что в тех случаях, когда не решаются ком­плексные исследовательские задачи, нет нужды ис­пользовать все перечисленные приборы (и, соответ­ственно, физиологические показатели) одновременно, а лишь те из них, которые позволяют опосредовать значимую для данного конкретного случая физиологи­ческую информацию.

На втором этапе под контролем приборной инфор­мации осуществляется постепенный переход к замене сигналов обратной связи собственными ощущениями обучаемых.

На третьем этапе проводится контроль усвоения приемов саморегуляции, которые выполняются само­стоятельно. В этом случае применение приборов огра­ничивается контрольным замером физиологических показателей до и после сеанса саморегуляции, абсо­лютные значения которых могут сообщаться или не сообщаться обучаемым.

На четвертом этапе использование лечебных при­емов саморегуляции проводится только под контро­лем собственных ощущений больного.

В заключение данного раздела следует отметить, что применение технических средств, позволяющих предъявлять информацию о физиологических функ­циях, не является единственным направлением инстру­ментальных способов обучения приемам саморегуля­ции. Так, Л. Н. Мельниковым (1979) предложен прибор «Релаксатор», реализация терапевтического воздействия которого основана на принципах «навязы­вания» ритма. Принцип работы прибора достаточно прост. На экране перед испытуемым создается ритми­ческое сужение и расширение светового пятна, имити­рующее экскурсии грудной клетки при дыхании. Одно­временно через наушники с помощью электронной схемы синхронно имитируется шум прибоя. Програм­ма действия прибора является динамической и позво­ляет постепенно замедлять скорость подачи раздражи­телей до ритма дыхания глубокоспящего человека (от 20 до 4 циклов в минуту). Экспериментальная апроба­ция прибора на больных и здоровых людях позволяет сделать вывод о позитивном релаксирующем эффекте, сопровождающемся снижением артериального давле­ния и замедлением частоты сердечных сокращений.

В целом, можно сделать заключение, что проблема использования технических средств в целях психопро­филактики и психотерапии еще очень молода, но, бес­спорно, представляет собой одно из перспективных на­правлений современной клинической медицины.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Проблема лечебной саморегуляции физиологиче­ских и высших психических функций чрезвычайно сложна и не может быть решена без дальнейших сие- -темных исследований как в клиническом, так и в экс­периментальном плане. За свое полувековое существо­вание аутогенная тренировка вышла далеко за рамки первоначальной схемы, предложенной И. Шульцем. Тем не менее, заслуга Шульца, столетие со дня рожде­ния которого совпало с завершением подготовки ру­кописи этой книги к изданию, не может быть ни при­уменьшена, ни оспорена: именно он впервые создал систему упражнений, которая позволила существенно расширить показания и области применения психоте­рапевтического воздействия на основе активного во­влечения больного в процесс лечения. Эти же прин­ципы лежат в основе и всех современных модифика­ций аутогенной тренировки.

Все аспекты проблемы саморегуляции тесным образом связаны между собой, так как направлены на решение одной главной задачи: познать законы функ­ционирования саморегулирующейся системы, каковой является человек, и научиться управлять этой систе­мой. Е. К. Краснушкин в свое время писал: «Роль врача любой специальности — всегда в известной сте­пени и роль психотерапевта, так как в любой сомати­ческой болезни человеческий организм участвует как целое, участвует и своей психической функцией... Как бы теперь ни казалась ясной эта простая мысль, одна­ко научная разработка методов психического лечения или психотерапия — завоевание недавнего времени».

За свою тысячелетнюю историю медицина превра­тилась в самостоятельную науку, ряд достижений ко­торой ошеломляет и достоин восхищения. Только за последнее столетие побеждены многие заболевания, ранее уносившие тысячи жизней, сделаны сотни фундаментальных открытий, получено множество новых препаратов. Но в области психотерапии по-прежнему еще остается много неизвестного, гипотетичного и эм­пирического. И в этой области более, чем в любой другой, медицина еще остается искусством. И, как в любом искусстве, настойчивость, выдержка, увлечен­ность, глубокие знания и интуиция составляют непре­менное условие успеха.