Глава 11

Катетеризация мочевого пузыря. Уход за катетером (сестринское дело)

 

 

Студент должен знать:

–           правила асептики при введении катетера;

–           условия профилактики внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей;

–           возможные неисправности и нарушения в системе: «катетер — дренажный мешок».

 

Студент должен уметь:

–           ввести катетер в мочевой пузырь мужчины;

–           ввести катетер в мочевой пузырь женщины;

–           опорожнить мочевой дренажный мешок;

–           осуществить уход за промежностью пациента с постоянным мочевым катетером;

–           осуществлять уход за постоянным катетером;

–           обучить пациента уходу за катетером и мочеприемником.

 

ГЛОССАРИЙ

Термин	Определение
Гипоспадия	Врожденный порок развития мочеиспускательного канала (нижняя стенка канала не вполне сформировалась)
Гематурия	Кровь в моче
Ретроградный	Идущий назад

 

11.1. Катетеризация мочевого пузыря.

Для катетеризации мочевого пузыря используют уретральный катетер (трубка, которую проводят через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь). Катетеры могут быть резиновые (мягкие), эластические (полужесткие) и металлические (жесткие). Все катетеры заканчиваются слепо, отверстие находится на боковой стенке.

Резиновые катетеры могут быть двух видов: 1) катетер Нелатона— равномерной толщины, длиной около 25 см, с закругленным концом; 2) катетер Тиманна, имеющий суженный, плотный и несколько изогнутый в виде клюва конец. На его наружном конце имеется небольшой гребешок, указывающий направление клюва; 3) катетер Фолея, имеющий длину 45 см и баллон, наполняемый через специальное отведение стерильной водой. Баллон позволяет фиксировать катетер в уретре на длительное время.

Эластические катетеры несколько сужены на слепом конце. Все катетеры имеют несколько различных диаметров.

Металлический женский катетер значительно короче мужского и имеет слегка изогнутый клюв.

Запомните! Эластический и металлический катетеры мужчинам вводит только врач.

 

Катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея.

При катетеризации катетером Фолея (Foley) (рис. 11.1) требуется обязатель­ная предварительная оценка некоторых параметров.

Рис. 11.1.

 

В зависимости от предполагаемого срока пребывания катетера в мочевом пузыре выбирается катетер, изготовленный из того или иного материала:

•   катетер для кратковременного использования (продолжительностью до 28 дней): пластик, латекс, покрытый PTFE;

•   катетер для долговременного использования (продолжительностью до 3 мес.): латекс, покрытый силиконом, силикон, латекс, покрытый гидрогелем;

Немаловажное значение имеет и выбор правильного размера катетера. Общепринятым при определении размера является следующее положение:

•                      при отсутствии признаков инфекции мочевыводящих путей (моча прозрачная) для женщин берется размер 12/14 Сп, для мужчин — размеры 12, 14, 16 Сп (1Сп = 1/3 мм катетера в диаметре). Например, диаметр равен: 12 х 1/3 = 3,96 мм (приводится зарубежная маркировка размеров). Для женщин используют более короткие катетеры, чем для мужчин. При проведении обычного дренирования емкость баллона на катетере Фолея должна быть 10 мл (у детей — 5 мл) (рис. 11.2). Использование баллона большего размера может привести к тому, что он будет касаться очень чувствительных стенок треугольника мочевого пузыря, что вызовет у пациента неприятные ощущения дискомфорта. В послеоперационном периоде используются баллоны емкостью 30 мл и более.

Рис. 11.2.

Баллоны рекомендуется наполнять только стерильной водой.

Катетеризация мочевого пузыря проводится при острой задержке мочи, для промывания мочевого пузыря и введения в него лекарственных препаратов, определения почасового диуреза, удаления сгустков крови (после операций и манипуляций на мочевыводящих путях), ретроградного введения контрастных веществ (цистоуретерография), взятие мочи для исследования.

Показания и противопоказания к катетеризации мочевого пузыря определяет врач.

Для того, чтобы катетеризация мочевого пузыря у мужчины была более успешной, нужно четко представлять ход его уретры (рис.  11.3).

 

Катетеризация мочевого пузыря мужчины катетером Фолея.

Оснащение: стерильный катетер, две пары перчаток (стерильные и нестерильные), стерильные салфетки (средние — 4 шт., малые — 2 шт.); стерильный глицерин, шприц с 10 мл изотонического раствора, антисептический раствор, емкость для сбора мочи (дренажный мешок) (рис. 11.4).

I. Подготовка к процедуре.

1.   Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры и его согласие на проведение процедуры. В случае неинформированности пациента уточнить у врача дальнейшую тактику.

2.   Помочь пациенту занять необходимое для процедуры положение: лежа на спине или полусидя с разведенными ногами (рис. 11.5).

3.   Подстелить под таз пациента впитывающую пеленку (или клеенку и пеленку). Между ногами поставить емкость для использованного материала.

4.   Надеть перчатки.

5.   Произвести гигиеническую обработку наружного отверстия уретры (рис. 11.6, а—г) и промежности. Снять перчатки и сбросить их в непромокаемую емкость.

 

Рис. 11.3. Анатомия органов мочеполовой системы мужчины.

 

                       

 

            Рис. 11.4. Оснащение для катетеризации                      Рис. 11.5. Положение пациента

                              мочевого пузыря катером Фолея.                                при катетеризации.

 

                                                            г                                               д

Рис. 11.6. Гигиеническая обработка уретры.

 

6.   Снять перчатки и сбросить их в непромокаемую емкость. Вымыть руки.

7.   Надеть стерильные перчатки.

8.   Обернуть половой член стерильными салфетками.

9.   Оттянуть крайнюю плоть (если она имеется) (рис.  11.7), захватить половой член сбоку левой рукой и вытянуть его на максимальную длину перпендикулярно поверхности тела.

Рис. 11.7.  Оттягивание крайной плоти.

 

10. Обработать головку полового члена салфеткой, смоченной в антисептическом растворе — держать ее правой рукой.

11.  Попросить помощника вскрыть упаковку с катетером. Извлечь катетер из упаковки: держать его на расстоянии 5—6 см от бокового отверстия 1 и 2 пальцами, наружный конец катетера держать между 4 и 5 пальцами (рис.  11.8, а, б).

Рис. 11.8. Извлечение катетера из упаковки (а); положение катетера перед введением (б).

II. Выполнение процедуры.

12.   Попросить помощника обильно смазать катетер глицерином (или специальной желеобразной смазкой).

13.   Ввести конец катетера в уретру и постепенно, перехватывая катетер, продвигать его глубже в уретру, а половой член «подтягивать» кверху, как бы натягивая его на катетер, прилагая небольшое равномерное усилие, пока катетер не достигнет мочевого пузыря и не появится моча (рис.  11.9, а—в).

Рис. 11.9. Введение катетера (а—б) и выведение мочи (в)/

 

Примечание. В том случае, если при продвижении катетера появится непреодолимое препятствие, следует прекратить процедуру.

14.  Возвратить на место крайнюю плоть.

15.  Соединить катетер с емкостью для сбора мочи (рис. 11.10) (опустить непостоянный катетер в мочеприемник). Прикрепить трубку постоянного катетера пластырем к бедру.

16.  Наполнить баллон катетера Фолея 10 мл изотонического раствора (рис. 11.11).

Примечание. Если моча не появилась, попытаться ввести стерильный изотонический раствор через катетер, чтобы убедиться в его правильном местоположении, прежде чем заполнить баллон.

                            

            Рис. 11.10. Присоединение катетера                             Рис. 11.11. Введение изотонического

                        к мочеприемнику.                                                         раствора в баллон катетера.

 

III. Завершение процедуры.

17. Убедиться, что трубки, соединяющие катетер Фолея и емкость для сбора мочи, не имеют перегибов (рис. 11.12).

Рис. 11.12.

18.   Убрать пеленку.

19.   Снять перчатки, вымыть руки.

20.   Записать в «Медицинской карте» реакцию пациента на процедуру.

Примечание. Осуществлять опорожнение дренажного мешка и уход за промежностью и постоянным катетером в соответствии с процедурами, изложенными далее.

Катетеризация мочевого пузыря женщины катетером Фолея.

Оснащение: стерильный катетер, две пары перчаток (стерильные и нестерильные), стерильные салфетки (средние — 4 шт., малые — 2 шт.); стерильный глицерин, шприц с 10 мл изотонического раствора; антисептический раствор; емкость для сбора мочи.

На рис. 11.13 представлено анатомическое расположение уретру у женщины.

I. Подготовка к процедуре.

1.   Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры и его согласие на проведение процедуры. В случае неинформированности пациента уточнить у врача дальнейшую тактику.

2.   Помочь пациентке занять необходимое для процедуры положение: на спине с полусогнутыми разведенными ногами (поза «лягушачьи ноги») (рис. 11.14).

3.   Подстелить под таз пациентки впитывающую пеленку (или клеенку и пеленку). Поставить между ногами предметы, необходимые для гигиенической обработки наружных половых органов (рис. 11.15).

Рис. 11.13. Анатомическое расположение наружного отверстия уретры.

Рис. 11.14. Положение для катетеризации мочевого пузыря.

 

Примечание. Для женщин, которые не способны развести ноги, их сгибают в коленях, что тоже обеспечивает хороший доступ к уретре.

4.    Надеть перчатки.

5.    Произвести гигиеническую обработку наружных половых органов, уретры и промежности (рис. 11.16).

6.    Снять перчатки и сбросить их в непромокаемую емкость. Вымыть руки.

7.    Надеть стерильные перчатки.

8.    Обложить стерильными салфетками вход во влагалище (рис. 11.17).

9.    Развести в стороны левой рукой малые половые губы. Правой рукой взять стерильную салфетку, смоченную раствором антисептика, и обработать ею вход в уретре.

10.Попросить помощника вскрыть упаковку с катетером. Извлечь катетер из упаковки: держать его на расстоянии 5—6 см от бокового отверстия 1 и 2 пальцами, наружный конец катетера держать между 4 и 5 пальцами.

11.Попросить помощника обильно смазать катетер глицерином (или специальной желеобразной смазкой).

                                         

 

            Рис. 11.15. Подготовка к гигиенической                        Рис. 11.16. Гигиеническая обработка

            обработке наружных половых органов.              наружных половых органов, уретры,

                                                                                                промежности.

                                      

            Рис. 11.17. Изоляция отверстия влагалища                   Рис. 11.18. Введение катетера.

            перед катетеризацией.

 

II. Выполнение процедуры.

12.   Ввести катетер в отверстие уретры на 10 см или до появления  мочи (рис. 11.18).

Примечание. Если вход в уретру хорошо не определяется, требуется консультация врача.

13.    Наполнить баллон катетера Фолея 10 мл изотонического раствора.

III. Завершение процедуры.

14.  Соединить постоянный катетер с дренажным мешком. Убедиться, что трубки не перегибаются. Прикрепить трубку катетера Фолея пластырем к бедру (рис. 11.19).

15.  Сбросить пеленку, клеенку. Снять перчатки, вымыть руки.

16.  Записать реакцию пациентки на процедуру в «Медицинской карте».

Примечание. Осуществлять опорожнение дренажного мешка и уход за промежностью и постоянным катетером в соответствии с процедурами, изложенными далее.

Техника введения катетера Нелатонна отличается от техники введения катетера Фолея тем, что в катетере Нелатонна отсутствует баллон. Поэтому он никогда не ставится на длительный срок.

                                 

 

Рис. 11.19. Фиксация постоянного катетера                            Рис. 11.20. Мытье постоянного

к бедру.                                                                               катетера.

11.2. Профилактика внутрибольничной инфекции мочевыводящих

путей у пациента с постоянным уретральным катетером.

Для профилактики внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей у пациента с постоянным катетером следует соблюдать следующие условия:

•       Вводить катетер строго соблюдая правила асептики, атравматичными способами.

•       Надежно закрепить катетер во избежание выпадения из мочеиспускательного канала.

•       Держать катетер не дольше, чем это необходимо.

•       По возможности использовать наружный катетер (у мужчин).

•       Мыть руки до и после любой манипуляции с катетером и мочеприемником.

•       Следить, чтобы система катетер — мочеприемник была замкнутой; разъединять ее только в случае необходимости промывания катетера.

•       Промывать катетер только при подозрении на его закупорку.

•       При необходимости промывания катетера соблюдать все правила асептики.

•       При необходимости взять пробу мочи для анализа, продезинфицировать свободный конец катетера или его отвод антисептическим средством, и аспирировать мочу с помощью стерильной иглы и шприца.

•       Осторожно отсоединять мочеприемник, избегая загрязнения соединительной трубки.

•       Поддерживать постоянный отток мочи.

•       Разместить емкость для мочи ниже уровня мочевого пузыря.

•       Не пережимать катетер.

•       Мыть область вокруг катетера водой с жидким мылом 2 раза в день (рис. 11.20).

Для профилактики внутрибольничной инфекции у пациента с постоянным мочевым катетером следует осуществлять тщательный уход за промежностью пациента и введенным катетером.

 

Уход за промежностью пациента (пациентки) с мочевым катетером.

Оснащение: рукавички из махровой ткани, полотенце, перчатки, впитывающая пеленка (клеенка и обычная пеленка), емкость для воды, ватные шарики.

I. Подготовка в процедуре.

1.   Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие.

2.   Надеть перчатки. Подложить под ягодицы пациента (пациентки) впитывающую пеленку (клеенку и пеленку).

3.   Опустить изголовье кровати.

4.   Попросить пациента (помочь ему при необходимости) занять нужное положение: на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами.

II. Выполнение процедуры.

5.   Вымыть промежность по принятой методике (у женщин — спереди — назад).

6.   Вымыть ватными тампонами, а затем высушить 10 см катетера от участка, где он выходит из уретры.

7.   Осмотреть область уретры вокруг катетера: убедиться, что моча не подтекает.

8.   Осмотреть кожу промежности на предмет признаков инфекции (гиперемия,
отечность, мацерация кожи, гнойное отделяемое).

III. Завершение процедуры.

9.   Убедиться, что трубка катетера приклеена пластырем к бедру и не натянута.

10.Убедиться, что дренажный мешок прикреплен к кровати.

11.Снять с кровати пеленку (клеенку с пеленкой) и сбросить ее в непромокаемый мешок.

12.Снять перчатки, вымыть руки.

13.Сделать запись о выполненной процедуре. Доложить врачу о появившихся признаках воспаления в области промежности.

Постоянный катетер (Фолея), как правило, вводят тяжелобольному человеку (после операции, при травме позвоночника с повреждением спинного мозга, в бессознательном состоянии.

Тяжелобольной имеет большой риск развития внутрибольничной инфекции, в том числе инфекции мочевыводящих путей. В связи с этим пациент с постоянным катетером нуждается в тщательном уходе.

Риск внесения инфекции, связанный с использованием катетера, возрастает каждый день на 5 — 8%, начиная с момента катетеризации и практически неизбежен при долговременной катетеризации, хотя часто пациенты и не ощущают постоянных признаков инфекции. Микроорганизмы образуют на поверхности катетера развивающиеся колонии в виде «биопленки», которую трудно, а иногда невозможно убрать.

Микроорганизмы получают доступ в мочевыводящие пути двумя путями:

•       через просвет в месте соединения катетера и мочеприемника (рис. 11.21);

•       по внешней поверхности катетера.

11.3. Возможные нарушения в работе системы «катетер — дренажный мешок»,

их устранение.

Не происходит дренирования (оттока) мочи:

•        проверьте, не перекручены ли трубки системы;

•        выясните, нет ли у пациента запоров;

•     проверьте состояние катетера: нет ли на нем образований, изменяющих проходимость системы.

Кровь в моче (гематурия):

•       небольшое количество крови может быть вызвано травмой при катетеризации, или инфекцией мочевыводящих путей;

•       при наличии большого количества крови в моче немедленно сообщите об этом врачу.

Подтекание мочи мимо катетера:

•        проверьте, не скручены ли трубки системы;

•        установите, нет ли у пациента запора;

•        замените катетер, осмотрите его на предмет образования мочевых камней (рис. 11.22);

•        увеличьте потребление пациентом жидкости, чтобы уменьшить концентрацию мочи;

 

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ВОРОТА ДЛЯ ВХОДА ИНФЕКЦИИ

Рис. 11.21.

                                          

                                    Рис. 11.22.                                           Рис. 11.23. Фиксация дренажного мешка

                                                                                                                        к ноге.

•        проверьте, нет ли у пациента постоянных признаков инфекции мочевыводящих путей;

•     сообщите врачу обо всех выявленных изменениях.

Боли в области мочевого пузыря:

•        замените используемый катетер на катетер меньшего размера;

 

11.4. Системы для сбора мочи (мочеприемники).

Эти приспособления могут закрепляться как на теле пациента (рис. 11.23) (если он ходит), так и рядом с пациентом, например, на раме кровати. По данным исследований, катетер и дренажный мешок могут быть соединены в течение 5—7 дней. Существуют самые разнообразные системы для дренирования и выбор того или иного приспособления зависит от цели катетеризации и от ее предполагаемой продолжительности.

Размер мочеприемника (дренажного мешка), соединительной трубки, а также легкость и простота слива собранной мочи — все это является важными факторами, которые следует учитывать.

Чтобы обеспечить хороший отток мочи, приемник должен быть расположен ниже уровня мочевого пузыря. Это особенно важно в ночное время: нельзя допускать перекручивания трубки, по которой осуществляется отток, поскольку это может привести к нарушению оттока мочи по катетеру.

При сливании мочи следует обязательно пользоваться перчатками, а также мыть руки как до, так и после процедуры.

 

Опорожнение мочевого дренажного мешка.

Оснащение: перчатки, мерная емкость для сбора и измерения количества мочи, тампон со спиртом, емкость для мусора.

I. Подготовка к процедуре.

1.  Надеть перчатки.

2.  Поместить мерную емкость под отводной трубкой дренажного мешка.

II.  Выполнение процедуры

3. Освободить отводную трубку из держателя; открыть зажим трубки; слить мочу в мерную емкость (рис. 11.24, а, б).

Примечание. Отводная трубка не должна прикасаться к стенкам мерной емкости или полу.

Примечание. Присесть на корточки, а не наклоняться вперед (рис. 11.24, в).

4. Закрыть зажим. Протереть конец отводной трубки тампоном со спиртом. Закрепить отводную трубку в держателе.

III. Завершение процедуры.

5.  Снять перчатки и выбросить их в емкость для мусора.

6.  Убедиться, что трубки, соединяющие катетер и дренажный мешок, не перегнуты.

7.  Доложить врачу и/или сделать запись о количестве мочи, времени ее измерения, цвете, запахе и прозрачности мочи.

 

Обучение пациента уходу за катетером и мочеприемником.

Как пациент, так и его близкие, осуществляя за ним уход, должны знать цель применения катетера и правила ухода за «системой».

Обучение должно включать в себя следующие сведения:

•        простейшие представления об анатомии и физиологии системы мочевыделения;

•        устройство катетера и цель его применения в данном случае;

•        вопросы личной гигиены, в том числе чистота рук;

•        техника присоединения и отсоединения мочеприемника;

•        удаление мочи и очистка мочеприемника;

•        советы по соблюдению диеты, избеганию запоров, потреблению жидкости;

•        разрешение проблем, возникающих в связи с применением катетера.

Для предупреждения осложнений, связанных с использованием постоянного катетера, следует:

•        выполнять все требования, связанные с профилактикой инфекции мочевыводящих путей;

•        менять катетер не менее, чем через каждые 12 недель;

•        наблюдать за проходимостью катетера (почти у 50 % пациентов наблюдается закупорка катетера мочевыми камнями): в дневнике фиксировать продолжительность нормального функционирования катетера и начала его закупорки — это позволит вовремя заменить катетер);

•        при нарушении оттока мочи по катетеру — промыть мочевой пузырь и заменить катетер.

Рис. 11.24. Опорожнение мочевого дренажного мешка.

 

Запомните! Предлагайте пациенту чаще пить для того, чтобы моча была менее концентрированная.

Регулярно осуществляйте уход за промежностью, спереди — назад, с последующим тщательным осушением.

Все процедуры, связанные с уходом за катетером, выполняйте в перчатках.

Наблюдайте за состоянием кожи промежности. Убедитесь, что обеспечен свободный отток мочи. Наблюдайте за количеством, цветом, прозрачностью, запахом мочи. Сообщайте врачу о любых изменениях обычного состояния промежности, прозрачности и запаха мочи.