Уход за стомами (сестринское дело)

– определения: трахеостома, илеостома, колостома, уростома, гастростома, эпицистостома;

– принципы психологической подготовки пациента к наложению стомы;

– принципы ухода за стомой в условиях стационара;

– принципы обучения пациента уходу за стомой в домашних условиях;

– принципы реабилитации стомированного пациента.

– технике кормления пациента с гастростомой.

Трахеостомия (рассечение трахеи) проводится в тех случаях, когда естественное прохождение воздуха через трахею невозможно. В некоторых случаях, например, при опухолях гортани, голосовых связок трахеостомия осуществляется планово. В других ситуациях непроходимость дыхательных путей возникает в послеоперационном периоде из-за избыточного выделения слюны или скопления мокроты, которые не могут быть удалены через эндотрахеальную трубку. В этих случаях трахеостомия делается экстренно.

К трахеостоме, сделанной в послеоперационном периоде, может быть подсоединена дыхательная аппаратура, с помощью которой проводится принудительная вентиляция легких.

Трахеостома может быть временной и постоянной.

Как правило, все пациенты, которым предстоит плановая операция трахеостомии, как до, так и после операции боятся задохнуться. Поэтому очень важно рассказать пациенту как о ходе операции, так и о его состоянии после операции. И сам пациент, и члены его семьи должны понимать, что после операции он не сможет разговаривать из-за кашля и стридорозного дыхания. Он будет нуждаться в уходе за трахеостомической трубкой, поэтому и пациент, и члены его семьи должны научиться уходу за ней.

Если трахеостома будет временная, следует особенно подчеркнуть это при беседе с пациентом, поскольку психологически это воспринимается как благоприятный прогноз.

Рис. 12.3. Металлическая трахеостомическая трубка.

Проходимость трахеостомы поддерживается с помощью трахеостомической трубки (рис. 12.1). Трахеостомию осуществляет только врач. В трахее делается надрез, в который вставляется трубка, закрепляющаяся в нужном положении с помощью тесемок, завязывающихся вокруг шеи. Существует много типов трубок, но в основном они делятся на две группы.

1. Если трахеостома временная, применяется пластиковая трубка (рис. 12.2) с широким внутренним диаметром. Такая трубка применяется также в том случае, если пациенту предстоит, или уже проводится, лучевая терапия (например, при раке гортани). Несдуваемая манжетка, закрывая пространство вокруг трубки, дает возможность использовать дыхательную аппаратуру, подсоединяя ее к трубке.

Рис. 12.1. Положение трахеос- Рис. 12.2. Пластиковая трахеостомическая трубка томической трубки. с несдувающейся манжетой.

2. Металлическая трубка применяются при постоянных трахеостомах. Она состоит из трех частей (рис. 12.3):

• внешней трубки (канюли), которая имеет сбоку отверстия для тесемок, которыми она привязывается вокруг шеи;

Запомните! Тесемки должны быть пропущены через отверстия дважды и закреплены узлом.

• проводника (направляющего устройства) с глухим концом, который ставит трубку на место; применяется только при введении трубки;

• внутренней трубки (канюли), стоящей в трахеостоме с внешней трубкой, она может извлекаться для промывания.

Некоторые модели внутренних трубок прикрепляются к внешней трубке фиксаторами или винтами (запор-флажок), но обычно безопаснее такая трубка, которая просто вставляется во внешнюю трубку так, чтобы ее легко можно было извлечь, или выкашлять, если она закупорилась.

В определенных случаях предпочитают именно металлическую трахеостомическую трубку, имеющую запор-флажок, позволяющий надежно удерживать внутреннюю канюлю. Он должен быть всегда закрыт, иначе при кашле, или даже во время промывания внутренняя трубка может выпасть из наружной. Наружную трубку фиксируют тесемками на шее. Без нее наружная трубка также может выскочить из трахеостомы при кашле или резком движении, что приведет к асфиксии, поскольку трахеостома без трубки сразу же закрывается.

Наружную трубку удаляет только врач, внутреннюю — промывает сестра (а в домашних условиях — пациент) в соответствии с принятыми технологиями.

Общие принципы ухода в послеоперационном периоде при трахеостомии.

Всегда нужно помнить, что воздух, поступающий в трахею, не нагревается, не увлажняется, не очищается от примесей как это обычно происходит, когда воздух проходит через нос и верхние дыхательные пути. В связи с этим человек с трахеостомой оказывается более подвержен инфекции.

/. Профилактика инфицирования дыхательных путей должна проводиться постоянно. Она заключается в следующем:

а) обеспечить увлажнение дыхательных путей с помощью внешнего источника подогретого увлажненного воздуха — это позволяет уменьшить риск загустевания секрета;

б) осуществлять уход за полостью рта, поскольку там скапливаются слюна и слизь, а на губах могут образовываться трещины. Для этого:

• очищать полость рта тампонами, смоченными в физиологическом растворе;

в) менять каждые 24 ч все оснащение, используемое для вентиляции легких,

• заменять любое упавшее на пол оборудование, использующееся для ухода за трубкой;

• удалять жидкость, образующуюся в результате конденсации вдыхательной аппаратуре. (Не сливать эту воду обратно в увлажнитель!);

г) поддерживать адекватный уровень питания.

Пациент с трахеостомической трубкой может глотать и принимать пищу через рот. Некоторые специалисты считают, что во время приема пищи следует раздувать манжетку для профилактики аспирации. Другие полагают, что раздутая манжетка сужает пищевод и затрудняет глотание. В любом случае состояние манжеты во время еды определяет врач.

//. Обеспечение адекватного уровня вентиляции и оксигенации:

а) поворачивать и перемешать пациента каждые 2 ч для улучшения вентиляции легких;

в) перемещать пациента в положение для постурального дренажа, сочетая его с похлопыванием по грудной клетке и вибрационным массажем (по назначению врача).

III. Обеспечение пациенту безопасности и комфорта:

A. Многие трахеостомические трубки имеют манжету, позволяющую:

• обеспечивать герметичность дыхательных путей при проведении вентиляции легких;

• предупредить аспирацию пищи во время еды; В связи с этим следует:

а) регулярно осматривать состояние манжеты;

б) регулярно оценивать, надежно ли фиксирована трубка;

в) менять тесемки, если они загрязнились или порвались и стали короче;

Б. Рядом с постелью пациента, которому введена трахеостомическая трубка, должен находиться расширитель трахеи, позволяющий быстро открыть трахеостому, если трахеостомическая трубка выпала.

B. Нужно уменьшить ощущение потери, переживаемое пациентом:

- поскольку пациент с трахеостомической трубкой не может говорить, необходимо:

• договориться с ним о способе коммуникации (кивок головы, «да», «нет», жест, блокнот и ручка и т. д.);

• разговаривать с пациентом и уточнять у него понимание им цели и хода каждой проводимой процедуры;

• чаще ориентировать его во времени и пространстве (при необходимости);

• побуждать членов семьи разговаривать с пациентом (для пациента в данном случае возможно только вербальное общение);

• пациент должен иметь возможность быстро вызвать персонал;

• чаще говорить пациенту, что он вновь сможет разговаривать после удаления трубки (если она поставлена временно), или его обучат разговаривать (при постоянной трахеостоме).

IV. Соблюдение специальных мер предосторожности при необходимости немедленного удаления трубки:

а) наблюдать за признаками дыхательной недостаточности, охриплостью голоса, стридорозным дыханием;

б) оценивать адекватность кашлевого и рвотного рефлекса;

в) учитывать, что после удаления трубки через разрез сможет проходить воздух;

г) через стому можно проводить отсасывание слизи, но следует помнить, что частый отсос замедляет заживление стомы.

В первые несколько часов отсасывание слизи из дыхательных путей через трахеостому проводится достаточно часто (в первые несколько часов возможно через каждые 5 мин). Необходимость отсасывания можно определить по шуму воздуха, входящего через трахеостомическую трубку. Если дыхание шумное, а частота пульса и дыхания превышает норму, необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы провести отсасывание слизи.

Если пациент в сознании, он может подать знак, что он нуждается в отсасывании. При появлении любых признаков расстройства дыхания (одышка, цианоз, сердцебиение) нужно немедленно сообщить врачу и провести отсасывание слизи через трахеостому (если трубку пластиковая и внутренняя канюля отсутствует).

Если слизь заполнила внутреннюю канюлю металлической трубки и ее не удается очистить отсасыванием, внутреннюю канюлю извлекают, что открывает дыхательные пути. Если слизь густая, внутреннюю канюлю промывают и сразу же ставят на место, поскольку наружная трубка может также быстро закупориться. Если несмотря на эти меры пациент становится синюшным, следует тут же вызвать врача. Пациенту, у которого выделения откашливаются хорошо, отсасывание потребуется реже. Количество слизи постепенно уменьшается, и в конце концов пациент может несколько часов обойтись без отсасывания. Даже при минимальных выделениях, пациент испытывает тревогу и нуждается в постоянном наблюдении.

Уход за трахеостомой и отсасывание слизи должны осуществляться с использованием стерильных перчаток и катетера. Внутреннюю трубку периодически меняют на стерильную (использованную трубку очищают, дезинфицируют и стерилизуют). При отсасывании слизи всегда есть риск повредить слизистую оболочку трахеи. Чтобы уменьшить этот риск, диаметр отсасывающего катетера должен быть меньше (наполовину) диаметра трахеостомической трубки. Электроотсос должен работать в режиме 100 —120 мм рт. ст. Катетер должен заменяться каждые 24 ч. Емкости, в которые отсасывается содержимое трахеи, подлежат очистке и дезинфекции.

Пластиковая трахеостомическая трубка, не имеющая внутренней канюли, очищается отсасыванием слизи с помощью электроотсоса.

Для этого, надев стерильные перчатки, из пакета вначале извлекают ту часть катетера, которой он присоединяется к электроотсосу, затем ту, которая будет введена в трахеостомическую трубку. Перед введением катетер смазывают стерильным глицерином. Затем вводят на глубину 20—30 см, включают электроотсос (давлением не выше 25 мм рт. ст.). Хотя отсасывание должно быть произведено тщательно и полностью, сестра должна помнить, что пока катетер находится в трахее, пациент не может нормально дышать. Правило гласит — не продолжать отсасывание дольше, чем сестра может спокойно задержать свое собственное дыхание.

Если трубка случайно выскочила, сразу же вводят расширитель трахеи и разводят бранши, чтобы удерживать трахею открытой. Пациенту нужно сказать, что ему ничего не угрожает и попросить лежать спокойно, так как беспокойные движения могут вызвать одышку и усилят тревогу.

Катетер для отсасывания можно смачивать стерильной водой. У пациента с трахеостомой отсасывание обычно стимулирует кашель. Если пациент кашляет, катетер нужно извлечь, потому что его присутствие в трахее ее закрывает, и пациент должен применить дополнительное усилие, чтобы откашляться через небольшое пространство между катетером и трубкой. При кашле держите наготове салфетки для сбора слизи, которая может выбрасываться с силой через трубку.

Если слизь густая и трудно удаляется, можно понемногу влить (накапать) в трубку 5—15 мл стерильного физиологического раствора непосредственно перед отсасыванием.

Для профилактики гипоксии у пациента нельзя проводить отсасывание дольше 10—15 с за один раз и пациент должен отдыхать 1—3 мин между отсасываниями. По назначению врача между отсасываниями вводится 100-процентный кислород. Если выделения мешают дышать, отсасывание производится чаще.

За пациентом ведется наблюдение для обнаружения таких признаков гипоксии как тахикардия, брадикардия или экстрасистолия.

Как только пациент почувствует себя хорошо, нужно дать ему блокнот и карандаш, чтобы он мог общаться с персоналом.

Пациентов, которых должны выписать с поставленной трубкой, еще в стационаре обучают ухаживать за трубкой и менять ее. Для обучения уже через несколько дней после операции понадобится зеркало.

Пациентов, которые выписываются домой с поставленной трахеостомической трубкой, помимо обучения, обеспечивают необходимыми письменными инструкциями, как самим ухаживать за собой.

Уход за трахеостомической трубкой в домашних условиях.

г) мыльный раствор (для его приготовления можно использовать жидкое мыло).

4. Отвести запор-флажок наружной трахеостомической трубки в положение «вверх».

5. Взять «ушки» внутренней трахеостомической трубки большим и указательным пальцами и плотно зафиксировать их в руке.

6. Другой рукой (также большим и указательным пальцами) зафиксировать пластинку наружной трахеостомической трубки с обеих сторон.

7. Извлечь за «ушки» в направлении «от себя» дугообразным движением внутреннюю трахеостомическую трубку из основной (наружной) трубки.

8. Обработать внутреннюю трахеостомическую трубку и отмыть ее от корок и слизи ершиком в емкости с мыльным раствором.

9. Промыть внутреннюю трахеостомическую трубку под проточной водой.

10.Обработать внутреннюю трахеостомическую трубку салфеткой, смоченной 70-градусным этиловым спиртом.

11.Просушить внутреннюю трахеостомическую трубку стерильной салфеткой.

12.Фиксировать пластинку наружной трахеостомической трубки большим и указательным пальцами правой руки.

13.Ввести в отверстие наружной трубки внутреннюю трахеостомическую трубку, фиксируя ее (перевести замок-флажок в положение «вниз»).

Нужно посоветовать пациенту во время прогулки в зимний период накладывать на отверстие трубки двухслойную марлевую повязку, а в летний период такую повязку следует увлажнять водой.

Существует и более простой способ ухода за трахеостомической трубкой. Например, можно дать пациенту и/или его близким такую письменную инструкцию по промыванию трубки в домашних условиях:

1. Подготовьте отдельную небольшую емкость, в которой можно кипятить воду, и отдельный маленький ершик.

3. Налейте теплую воду в глубокую чашку (стакан).

4. Смешайте в ней чайную ложку питьевой соды и 120 мл теплой кипяченой водой.

5. Снимите повязку, закрывающую отверстие трубки.

6. Извлеките внутреннюю трубку и тщательно вымойте ее под проточной водой.

7. Обмакните ершик в содовый раствор и тщательно вычистите трубку внутри (пока не удалите всю слизь).

8. Тщательно промойте трубку под проточной водой.

9. Высушите трубку, положив ее на кусок марли (бинта).

10.Смажьте внешнюю поверхность этой трубки небольшим количеством глицерина (смочив глицерином марлевую салфетку). Встряхните ее хорошенько перед тем как ввести ее во внешнюю трубку, чтобы в ней не осталось следов глицерина (капли, оставшиеся на трубке, могут вызвать кашель).

12.Один раз в день кипятите в кастрюле, предназначенной только для этого, два ершика (один запасной) и чашку в течение 5 мин. Заверните их после кипячения в чистую ткань и держите готовыми до следующего раза.

Пациентов инструктируют принимать пищу спокойно, не разговаривая и не смеясь. Они обычно носят тонкую косыночку или шарфик вокруг шеи, но когда они привыкнут к трубке и появится уверенность, можно прикрыть трубку воротником и галстуком. В некоторых случаях ставят внутреннюю трубку с клапаном, который позволяет разговаривать. Эту трубку можно носить в течение дня, пока есть необходимость вербального общения. На ночь ее меняют на обычную трубку.

12.2. Уход за стомами кишечника (рис. 12.4—12.6).

Когда выделение испражнений через прямую кишку невозможно, в том или ином отделе кишечника делают искусственное отверстие. Илеостому — отверстие в области подвздошной кишки делают, например, при неспецифическом язвенном колите, острой кишечной непроходимости, различных травмах и др.

Во время операции — илеостомии — конец здоровой подвздошной кишки выводится на поверхность живота и фиксируются там с формированием нового отверстия для выведения содержимого кишечника. Илеостома может быть как временной, так и постоянной. Обычно ее располагают в правой нижней части живота.

При колостомии открытый коней здорового участка толстой кишки выводят на переднюю брюшную стенку и фиксируют там, образуя новый выход для шлаков. При этом пищеварительный тракт, также как и при илеостомии, продолжает работать нормально.

Стома может быть одно-, двуствольная или петлевая, пристеночная или хоботком.

Колостома — отверстие в области восходящей ободочной или сигмовидной кишки может быть как временной, так и постоянной.

Временную колостому делают в результате травмы кишечника (огнестрельное ранение, колотые раны, повреждения при дорожно-транспортных происшествиях, острой кишечной непроходимости). Постоянную колостому делают при опухолях ободочной и прямой кишки и других тяжелых заболеваниях толстой кишки, нарушающих выведение фекалий.

Временная колостома обеспечивает возможность ликвидации последствий травмы, позволяя обойти прямую кишку или анальное отверстие, после чего отверстие убирается и восстанавливается естественный способ выделения испражнений.

При наличии постоянной колостомы восстановление обычного способа выделения испражнений невозможно.

Колостому выполняют на различных отделах толстой кишки: слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной, слепой.

По статистике постоянные стомы кишечника составляют 67%, временные — 33%.

Когда врач сообщает пациенту о вероятной необходимости наложения стомы, немедленная реакция — «остолбенение» или неверие в это (отказ поверить). Независимо от того, будет стома временной или постоянной, большинство людей с трудом воспринимают эту информацию без волнения, и это естественно. Человек становится унылым, замкнутым и подавленным, узнав о необходимости операции по наложению стомы.

Удаление любой части тела влечет за собой ощущение утраты, потери. Человек, которому предстоит операция по наложению стомы, испытывает печаль и скорбь в связи с предстоящей потерей части тела. Переживание потери сопровождается отрицанием, гневом, депрессией и т. д. Изменение образа тела может вызвать чувства вины, стыда или отвращения к самому себе. Обычно формирование стомы считается калечащей операцией несмотря на то, что для некоторых операция может быть облегчением или освобождением от хронической боли, поноса, а иногда даже спасением от смерти. Независимо оттого, какую реакцию выражают пациенты, им требуется время и поддержка посторонних, чтобы преодолеть свои чувства.

Уже перед операцией пациент нуждается в консультировании и обучении: он должен знать обо всем, что с ним будет происходить после операции (эту информацию пациенту дает врач).

Вывод нисходящей кишки на поверхность живота с формированием постоянной стомы.

Нужно помочь пациенту, его семье и друзьям определить свои чувства и реакции в отношении предлагаемой операции, оценить его знания об операции, а также реакцию на информацию, которую дал врач. Каждому человеку важно знать, что означает операция наложения стомы и какое предполагается поведение пациента. У многих людей сложилось неправильное представление. Достоверная информация может уменьшить страх перед стомой.

Предоперационная подготовка пациента, которому предстоит наложение стомы, должна включать:

– простое объяснение с рисунками анатомии пищеварительного тракта;

– определение терминов: стома, колостома (или илеостома), калоприемник;

– описание ощущений, которые будет испытывать пациент после операции стомы;

– информация стоматерапевта и сестры после операции по уходу за стомой как в больнице, так и дома.

Кроме того, в обязанности сестры входит маркировка — выбор места для стомы, которая проводится с помощью маркировочной пленки «Комбигезив — система» фирмы «КонваТек» .

При выборе сестрой места для стомы пациент должен понимать важность и смысл этой процедуры.

• вид операции, определенной врачом, а следовательно, вид стомы;

• физическое состояние, ловкость рук, интеллектуальный уровень (нужно предвидеть, сможет ли пациент сам обслуживать себя);

• пациент должен видеть стому в положении стоя;

• стома не должна находиться над костными выступами, в естественных складках, около пупка, в области старых шрамов и рубцов: место для стомы должно быть плоским;

• увеличение массы тела пациента после операции (возможность восстановления нормального пищеварения!);

Выбрав место для предполагаемой стомы к коже приклеивают маркировочную пленку, после чего проверяют, не мешает ли она при перемене положения пациента.

Без этой предварительной маркировки довольно часто оказывается невозможным в последующем применение калоприемника.

Перевязочные сестры или стоматерапевты осуществляют наблюдение за стомой после операции.

Нужно регулярно осматривать стому, чтобы оценить ее цвет и обеспечить целостность линии шва между стомой и кожей. Красный цвет кишки означает ее жизнеспособность, кишка с нарушенным кровообращением выглядит темной.

Сразу же после операции через стому начинает выделяться слизь — в течение первых 24—48 ч серознокровянистая. По мере того, как возвращается функция кишечника, из кишечника (через стому) начнут выделяться газы. При всех стомах фекальное отделяемое вначале жидкое. В зависимости от локализации стомы изменяется характер отделяемого (могут наблюдаться признаки нарушения водного баланса, раздражение кожи, см. таблицу).

Важный компонент ухода за стомой — защита кожи.

Фекальное отделяемое может очень сильно раздражать кожу вокруг стомы. Фирма «КонваТек», являющаяся одним из мировых лидеров в области производства изделий для стомированных больных (пациентов с илео-, коло- и уростомами), выпускает специальные липкие пластины, изготовленные из нераздражающих кожу компонентов. Она держится на теле пациента до 7 дней, при наложении легко разглаживается, не образуя изгибов, представляет собой как бы «вторую кожу». К этой пластине надежно прикрепляется сборный мешочек, предотвращая таким образом вытекание содержимого.

Кроме того, кожа вокруг колостомы обрабатывается лекарственными средствами (по назначению врача), которые не только защищают ее от соприкосновения с фекалиями, но и оказывают противовоспалительное действие. Так, Стомагезив-паста (≪КонваТек≫) является дополнительным средством защиты и лечения кожи, а также улучшает прилипание пластины к телу.

В послеоперационном периоде в лечебном учреждении проводится:

• подбор соответствующих средств ухода за стомой в домашних условиях;

• обучение пациента и при необходимости родственников их использованию;

• информирование пациента и его родственников о том, где и как они будут получать или приобретать изделия (пластины, сборные мешочки, пасту);

• обеспечение современными средствами ухода за стомой (в период пребывания в стационаре);

• наблюдение стомированного пациента (состояние кожи, стомы и т. д.);

• регистрация пациента в стомакабинете для дальнейшего регулярного наблюдения.

Выбор калоприемника, обучение обращению с конкретным видом калоприемника проводит сестра (стоматерапевт). Она же дает рекомендации по использованию в будущем других видов калоприемников.

Калоприемники бывают различного устройства: мешочки — прозрачные и матовые, однократного и многократного использования. На цветной вкладке представлены различные виды калоприемников и их характеристики.

Хорошо подобранный калоприемник защищает кожу, в нем помещаются испражнения, он соответствует изгибам тела, позволяет без помех наклоняться, незаметен и не пропускает запаха.

Запомните! Выбор подходящего для конкретного пациента калоприемника — решающий компонент для реабилитации.

Прежде чем обучать пациента уходу за стомой и применению калоприемника, нужно учесть, что он нуждается в помощи для психологической адаптации к новому образу тела. Эту помощь может оказать и специально подготовленная сестра, но в некоторых случаях требуется помощь психотерапевта.

Большинство людей (не только пациентов, но и их близких) не хотят сразу же смотреть на стому. Ни в коем случае не следует их принуждать. Нужно очень деликатно способствовать тому, чтобы они посмотрели на нее тогда, когда проявят интерес.

При подборе средств ухода за стомой нужно учитывать:

• прогноз пациента, то есть его врачебный диагноз и степень радикальности операции;

• конституцию пациента, так как форма, общий размер изделия должен соответствовать контурам тела;

• локализацию стомы, ее размер и форму: вид, размер изделия должны выбираться индивидуально(одно- или двухкомпонентные изделия), стартовые или готовые отверстия, различные типы пластин;

• характер отделяемого из стомы: в зависимости от этого выбирают дренируемый или недренируемый мешок;

• социальную адаптированность пациента, в том числе возраст и интеллект (например, для пожилого пациента с тремором рук главный критерий выбора изделия — простота его использования);

• физические возможности пациента, ловкость рук: при наличии у него выраженных физических недостатков (артрит, гемиплегия) нужны изделия с готовыми отверстиями;

• стиль жизни: имеется широкий ассортимент изделий для разных случаев. Некоторым пациентам нужно комбинировать разнообразные изделия и компоненты в зависимости от того, работает пациент или нет. Если работает, нужно учитывать, где и кем, его увлечения, жизненные условия, семейное положение.

Осуществляя уход за стомой, нужно оценить готовность пациента к периоду обучения. Необходимо и словами, и мимикой выражать пациенту сопереживание по поводу его нынешнего состояния.

Планируя содержание обучения, предусмотрите все проблемы, связанные с удовлетворением различных фундаментальных потребностей:

• нормально выделять продукты жизнедеятельности;

• обеспечивать безопасность в повседневной жизни;

• чувствовать поддержку при освоении навыков ухода за стомой;

• быть психологически адаптированным к стоме;

• иметь возможность удовлетворить все другие потребности.

Нужно обучить пациента этапам смены калоприемника и обязательно дать ему письменные инструкции перед выпиской из стационара. Обычно требуется 3—4 «урока». Во время первого «урока» пациент наблюдает за этапами процедуры, которые выполняет сестра. Она сообщает ему, что стома «не чувствует» прикосновения и что красный цвет свидетельствует о ее хорошем состоянии. Нужно ответить на все вопросы, интересующие пациента (если вопросы находятся в рамках сестринской компетенции).

На втором «уроке» пациент помогает подготовить калоприемник, очистить кожу и установить чистый калоприемник в центре вокруг стомы. На третье «уроке» он уже меняет калоприемник под наблюдением сестры.

Некоторым пациентам может понадобиться больше практики, в этом случае планируют больше занятий.

Перед выпиской пациенту необходимо иметь запас мешочков и липких пластин.

Запомните! На основании Постановления Правительства РФ № 890 от 30.06.94 г. стомированные пациенты имеют право на получение калоприемников и пластин к ним бесплатно.

В Москве приказом Комитета Здравоохранения открыт кабинет реабилитационной помощи стомированным пациентам (тел. (095)299-94-01). Работает также Ассоциация стомированных больных.

План обучения пациента уходу за стомой (илео-, коло-, уростомой) может быть следующим:

Результаты обучения нужно регистрировать в протоколе к плану обучения.

Отделение ________________________________________________________________________

Палата ___________________________________________________________________________

ФИО пациента _____________________________________________________________________

Врачебный диагноз _________________________________________________________________

Время начала реализации плана______________________________________________________

Время окончания реализации плана ___________________________________________________

Протокол к плану обучения пациента уходу за стомой

Дата	Оценка и комментарии	Подпись

Частота смены зависит от того, каким типом калоприемника пользуется пациент. Так, однокомпонентный адгезивный калоприемник (см. цветную вкладку) нужно менять, когда уровень содержимого доходит до половины, или когда пациент начинает ощущать неудобство от мешка. Не следует менять калоприемник без реальной необходимости, поскольку это может привести к раздражению и повреждению кожи.

При использовании двухкомпонентной системы клеящуюся пластину оставляют на 3—4 дня, а закрывающийся или дренируемый мешочек меняют тогда, когда удобно.

Калоприемник лучше всего менять в ванной комнате, но надо научиться делать это и в туалете, так как это наиболее приемлемое место вне дома. Все необходимые для ухода за стомой предметы нужно хранить вместе в емкости с крышкой и в готовом для использования виде. Для замены калоприемника необходимы:

• новый калоприемник (соответствующего типа и размера);

• мерка (трафарет) для проверки того, не изменился ли размер стомы (такую мерку дает сестра по уходу за стомами);

• дополнительные материалы, которыми пользуется пациент (например, паста Стомагезив, эпилятор, фен, дезодорант и т. п.);

• бумажные полотенца и салфетки, мягкая губка, мыло, ножницы, пластыри;

• бумажный мешок, пластиковый пакет или газета (для использованного калоприемника);

• небольшие ножницы (предпочтительно с одним закругленным и другим острым концами);

• запасной зажим (для дренируемых калоприемников);

Желательно иметь второй такой же набор, но в меньшем объеме и количестве компонентов, который можно брать с собой в небольшой сумке, выходя из дома.

Инструкция по замене калоприемника, предложенная «КонваТек».

Технику смены калоприемника объяснят пациенту еще в больнице, однако хорошо иметь в качестве напоминания перечень необходимых для этого предметов и материалов. До начала процедуры позаботьтесь о том, чтобы контейнер с материалами для смены содержал все то, что требуется.

1. Подготовьте чистый калоприемник. Ножницами увеличьте центральное отверстие пластины таким образом, чтобы оно аккуратно вмещало в себя стому.

2. Осторожно отделите использованный калоприемник, начиная с верхней части. Старайтесь не тянуть кожу.

3. Выбросите использованный калоприемник в газету, в бумажный или пластиковый пакет.

4. Вытрите кожу вокруг стомы, используя сухие марлевые или бумажные салфетки.

5. Теплой водой и салфеткой промойте стому и кожу вокруг нее (специальные лосьоны или дезинфицирующие жидкости не нужны).

6. Промокните салфетками кожу вокруг стомы досуха (не пользуйтесь ватой, она оставляет ворсинки).

7. Если пользуетесь защитным кремом, вотрите его в кожу до полного впитывания. Уберите лишний (невпитавшийся) крем.

8. С помощью мерки убедитесь, что размер и форма стомы не изменились.

9. Наконец, приклейте на стому чистый калоприемник, пользуясь инструкциями изготовителя.

Применение адгезивного (клеящегося) калоприемника (однокомпонентного):

• удалите оберточную бумагу, расположите центр отверстия над стомой (используйте зеркальце для проверки нужного положения) и равномерно прижмите, убедившись в том, что пластина гладкая и не имеет морщинок (складок);

• проверьте, чтобы дренажное отверстие мешка было правильно расположено (отверстием вниз) и фиксатор находится в закрытом положении.

Двухкомпонентный калоприемник надевают по-другому. Клеящаяся (липкая) пластина может оставаться на теле пациента несколько дней, до тех пор, пока обеспечивает комфортность. Пластина имеет фланцевое кольцо разных размеров. Для выбора оптимального размера пациенту необходимо помнить, что диаметр фланцевого кольца должен быть примерно на 12 мм больше диаметра стомы.

Применение двухкомпонентного калоприемника (инструкция для пациента):

- нарисуйте контур Вашей стомы на прилагаемом шаблоне и вырежьте соответствующее отверстие; наложите шаблон на опорную пластину, обрисуйте контур отверстия и вырежьте: отверстие в пластине должно соответствовать размеру Вашей стомы;

• Приклеивание пластины и присоединение к ней мешочка:

– удалите с пластины предохраняющую ее бумагу;

– держа пластину за фланцевое кольцо, положите ее на стому;

– прижмите и разгладьте пластину сначала около фланцевого кольца, а затем по краям;

– прежде чем надеть мешочек, убедитесь, что его стенки не слиплись;

– совместите нижние части фланцев пластины и мешочка и, начиная снизу, осторожно надавливайте по окружности фланцевых колец, пока они не защелкнутся в положенном месте и не будут надежно закреплены;

– чтобы убедиться, что произошло надежное соединение фланцев, нужно потянуть мешочек вниз.

При уходе за стомой пациенты допускают типичные ошибки, приводящие к:

• механическому раздражению кожи при смене калоприемника;

• раздражению кожи неоправданно применяемыми химическими веществами;

• слишком долго оставляют (не меняют) клеящуюся пластину после попадания под нее содержимого;

• внутреннее отверстие пластины промывается под душем, что приводит к быстрому ее отклеиванию;

• при наклеивании мешок не плотно прикреплен к пластине, из-за чего он может оторваться;

• неправильно закрыт зажим при использовании дренажного мешка.

В некоторых случаях вырезается слишком большое отверстие в клеящейся пластине, хотя это может быть необходимо только при грубой деформации кожи вокруг стомы. (В этом случае нужно использовать защитные пластины).

Некоторые пациенты предпочитают фиксировать калоприемник с помощью специального пояса, который прикрепляется к ушкам фланца мешочка.

Использованный калоприемник нужно опорожнить в унитаз, отрезав нижнюю часть закрытого калоприемника ножницами, затем тщательно промыть его под струей воды над унитазом, завернуть в бумагу и выбросить.

Запомните! Не следует пытаться спускать использованные калоприемники в унитаз, так как они изготовлены из пластмассы, можно засорить канализацию.

Пациент и его близкие должны знать, что характер питания оказывает решающее влияние на частоту стула.

Любой человек со стомой кишечника употребляет сбалансированную пищу через регулярные промежутки времени и медленно, тщательно ее пережевывает. Нужно предупредить пациентов, что косточки и другие неперевариваемые компоненты пищи будут видны в фекалиях.

Люди с колостомой не нуждаются в ограничениях в диете, хотя многие из них предпочитают ту или иную пищу. Они должны знать, какие продукты могут вызывать метеоризм. Большинство калоприемников не пропускают запах, а некоторые (двухкомпонентные) имеют клапаны для выпуска газов, что делает метеоризм менее проблематичным.

Людям с илеостомой в течение 4—6 недель после операции необходимо избегать богатых клетчаткой и дающих в кале много неперевариваемых частиц продуктов. В последующем богатые клетчаткой продукты могут добавляться в небольших количествах. Если человек не сможет переносить такую пищу после двух или трех попыток, ее нужно исключить из рациона.

В течение дня следует отдельно от твердой пищи употреблять не менее 1500—2000 мл жидкости и 6—9 г соли. Пациент должен знать, что илеостома приводит к выключению функции толстой кишки. Тонкая кишка лишь частично способна компенсировать возможность толстой кишки всасывать воду и минеральные соли, вырабатывать некоторые витамины. Способность к накоплению и регулярному выделению кишечного содержимого утрачивается полностью. Но к концу второго месяца после операции тонкая кишка адаптируется настолько, что большая часть пациентов может восстановить прежний режим и характер питания. Пищу лучше принимать регулярно, небольшими порциями. Голодание или ограничение количества принимаемой пищи ведет к чрезмерному образованию газов и поносу. Ужинать лучше рано и в небольшом количестве, что приведет к уменьшению выделения через стому в ночное время.

В то же время пациенты должны знать, каким образом те или иные продукты влияют на опорожнение кишечника.

Продукты, ускоряющие опорожнение кишечника: сахаристые вещества (сахар, мед, фрукты); богатые поваренной солью — соленья, маринады, копчености; острая пища; богатые растительной клетчаткой черный хлеб, некоторые сырые овощи и фрукты, жиры (в т. ч. растительное масло), зеленая фасоль, шпинат; молоко, свежий кефир, фруктовая вода, соки, холодные блюда и напитки, мороженое, пиво. Острые блюда нужно употреблять осторожно, в небольших количествах, сочетая их с рисом, макаронами или картофелем.

Ускоряет опорожнение кишечника волнение, торопливая еда и подъем тяжестей.

Для сгущения содержимого, поступающего из тонкой кишки можно принимать рис, чернику, тертые яблоки, кисели.

Продукты, задерживающие опорожнение кишечника, включают в себя вяжущие и легкоусвояемые блюда, в том числе белые сухари, злаки, творог, слизистые супы, кукуруза, протертые каши, изюм, сухофрукты, рис, теплые протертые супы, кисели, крепкий чай, кофе, какао, натуральное красное вино (некрепленое).

К запорам также ведет малоподвижный образ жизни, ограниченное количество жидкости (менее 1,5 л в день), а также некоторые лекарственные средства (болеутоляющие, антидепрессанты и др.).

Продукты, не влияющие на опорожнение кишечника: паровое и рубленое мясо, рыба, яйца, измельченные фрукты и овощи без кожуры и косточек, пшеничный хлеб.

Кожура помидоров, яблок, а также кукуруза, орехи, огурцы или мякоть цитрусовых вызывает спазмы кишечника, приводящие к болям в животе.

Однако следует помнить, что реакция на принимаемые пищевые продукты индивидуальна, следовательно, каждый подбирает себе диету самостоятельно.

«Спокойный и не напряженный образ жизни с длительным пребыванием на свежем воздухе и умеренными физическими нагрузками также способствуют удовлетворительной функции тонкой кишки».

Для выбора правильного режима питания пациенту с илеостомой сразу по возвращении домой после операции нужно вести дневник, в котором он будет записывать употребляемые им продукты, их количество и время приема, а также время опорожнения кишечника, консистенцию выделений, запах и количество отхождений газов (по субъективным ощущениям) через стому. Следует обязательно отмечать появление болей и количество мочи. Ведение подобного дневника в течение первых 4—6 недель после операции позволят пациенту точно установить, какие продукты и в каком количестве для него более приемлемы. Форма дневника может быть следующей:

Когда будет ясно влияние различных продуктов на деятельность стомы, от дальнейшего ведения дневника можно отказаться.

В связи с тем, что одни и те же продукты могут оказывать различное воздействие на состав и объем выделений по илеостоме, строгие инструкции по питанию дать невозможно. Можно дать пациенту рекомендации, что лучше всего вернуться к тем продуктам, которые чаще употреблялись им до операции, выясняя при ведении дневника те из них, которые плохо влияют на деятельность стомы, и постепенно отказаться от них.

Ниже приводится список продуктов питания, разработанный в Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ, который может служить ориентиром при выработке пищевого рациона при илеостоме.

Напитки: чай, чай с целебными травами, отвар из плодов шиповника, какао, редко слабый кофе, минеральный вода без газа, фруктовые соки (после еды), пиво, сухое вино.

Хлебные изделия: пшеничный хлеб белый или серый вчерашней выпечки, сдобные булки и печенья, белые сухарики из булки, бисквитные пирожные.

Закуски: сыр неострый, нежирная сельдь, икра паюсная или зернистая, паштет из мяса домашнего приготовления.

Жиры: масло сливочное, топленое, растительное.

Яйца и блюда из них: яйцо всмятку, вкрутую (не более одного яйца в день), омлет, яйца в составе других блюд.

Молоко и молочные изделия: молоко в натуральном виде строго индивидуально, поскольку у большинства людей вызывает вздутие живота и понос. Для поддержания правильного состава микрофлоры кишечника рекомендуется по утрам пить кефир. Подходят творог и плавленые сыры.

Супы: разные на некрепком мясном, курином или рыбном бульонах с разными крупами, вермишелью, лапшой; слизистые отвары; овощные, протертые супы.

Мясные и рыбные блюда: различные изделия из нежирной говядины, телятины, нежирной птицы и рыбы (при поджаривании не обваливают в сухарях, чтобы не образовалась грубая корочка).

Крупяные и макаронные изделия: каши, пудинги запеченные, котлеты из круп без грубой корочки, макароны отварные, вермишель. Из круп предпочтительны рис и манка.

Овощи и зелень: пюре из различных овощей, пудинги, овощные котлеты, запеченные без корочки, капуста цветная отварная с маслом, ранние кабачки и тыква тушеные. Мелко порезанную, раннюю, сырую зелень (укроп, петрушка) можно добавлять к различным блюдам.

Фрукты и ягоды: пюре, кисели, желе, муссы из различных фруктов и ягод сухих и свежих. Варенье в ограниченном количестве.

Сладкие блюда: сахар, конфеты и бисквиты в ограниченном количестве.

Соусы и пряности: в очень незначительном количестве мясные и рыбные соусы, томатный соус, майонез, лавровый лист; репчатый лук в умеренном количестве.

Пищу рекомендуется принимать четыре раза в день в одни и те же часы.

изделия из сдобного и теплого теста, жирные сорта мяса, птицы и рыбы, копчения, маринады, мясные, рыбные и другие консервы и концентраты, колбасы, холодные напитки, мороженое, овощи и фрукты в натуральном виде, жареные яйца (яичница), острые сыры, пережженные жиры, жирный десерт, спиртные напитки, горчица, уксус, шафран.

Примерное меню для человека с илеостомой:

8.00—9.00 — Котлеты рыбные паровые с картофельным пюре, соус. Вермишель с маслом. Масло сливочное, чай, хлеб белый.

13.00—14.00 — Суп-пюре из моркови и картофеля на мясном бульоне с гренками. Тефтели мясные с соусом бешамель и вермишелью. Мусс яблочный. Хлеб серый.

19.00—20.00 — Пудинг манный, запеченный с протертым творогом, со сметаной. Котлеты морковные, поджаренные без муки и сухарей. Чай, хлеб белый.

Пациент должен знать, что отсутствие запирательного аппарата в колостоме не позволяет удерживать в кишечнике газы. Однако, выделение газов можно попытаться регулировать. Их обилие и отхождение наблюдается при колитах и гастритах с пониженной кислотностью еще до наложения колостомы. В этих случаях целесообразно обратиться к врачу и провести лечение указанных заболеваний.

Избыточное газообразование наблюдается также при употреблении молока, особенно кипяченого, картофеля, капусты, огурцов, редиса, пива, гороха, фасоли, орехов и других продуктов. Употребление активированного угля значительно уменьшает количество газов в кишечнике.

Часть стомированных пациентов отмечают уменьшение образования газов при уменьшении в рационе лука.

Некоторые продукты придают фекалиям чрезмерно гнилостный запах. Это — сыр, яйца, рыба, фасоль, лук (разный), капуста (любая), а также некоторые витамины и лекарственные средства.

Уменьшают неприятный запах фекалий: клюквенный морс, брусничный сок (после еды днем), йогурт, кефир (утром).

«При появлении неприятного запаха, сопровождающего выделение газов, рекомендуется использовать специальные, поглощающие запах прокладки. В калоприемник можно добавлять специальный порошок, нейтрализующий запах, таблетки с активированным углем или аспирин. Дезодорант не устраняет запах, а лишь смешивается с ним, придавая ему резкость, что может привлечь внимание окружающих».

Рекомендации по питанию для людей с колостомами.

Как и при илеостоме, можно утверждать, что специальной диеты для пациентов с колостомами не существует. Идеальным является возвращение после операции к привычному рациону и режиму питания при установившемся регулярном опорожнении.

Возможное развитие запоров является актуальным вопросом для пациентов с колостомой. Следует отдавать предпочтение таким продуктам: пшеничному и ржаному хлебу, хлебу из муки грубого помола, изделиям из теста; супам на мясном насыщенном бульоне с большим количеством крупно нарезанных овощей (свекла, капуста, бобовые); блюдам из нежирного мяса, рыбы, птицы; блюдам и гарнирам из муки, круп, бобовых и макаронных изделий; грибам; свежим овощам и фруктам в натуральном или слабопроваренном виде; молоку (при переносимости) и разнообразным молочным продуктам; некрепкому чаю или кофе с молоком (какао исключить); сокам и минеральной воде в охлажденном виде. Пища может быть приготовлена в любом виде, соль добавляется по вкусу. Объем потребления жидкости не менее 1,5 л в день. Рекомендуется принимать пищу не реже 3—5 раз в день, в одно и то же время.

Необходимо помнить, что правильное питание при наличии стомы, хотя и не до конца решает все возникающие проблемы, но необходимое условие для ведения полноценной жизни.

В дополнение к диете для регуляции стула по назначению врача можно использовать некоторые лекарственные препараты, оказывающие влияние на функцию кишечника. При запорах возможно применение слабительных средств, однако это также согласовать с врачом, так как к большинству из них наступает быстрое привыкание.

Нужно помнить, что жизнь со стомой — это не болезнь. Но оперированный человек в первый год после операции, как маленький ребенок, должен научиться жить со стомой, приспособиться к ней. И это не только проблема ухода за стомой, но и психологическая адаптация.

В большинстве случаев пациенты со стомами возвращаются к нормальной жизни и приступают к той работе, которую выполняли до операции. Однако заниматься поднятием тяжестей, копанием или интенсивным ручным трудом не рекомендуется. Если его работа связана с тяжелыми физическими нагрузками, может возникнуть необходимость поменять ее. Нужно обсудить условия работы пациента, прежде чем он попадет домой. Человек со стомой может путешествовать, имея при себе все необходимые предметы для ухода за стомой и калоприемники.

При тщательном планировании обучения и реабилитации человек со стомой может заниматься делами, которыми занимался до операции.

• «Занимайтесь делами, какими Вы с удовольствием занимались до операции.

• Избегайте видов спорта, при которых возможны столкновения, удары (например, футбол). Такие занятия как плавание, теннис и заранее определенные программы физической подготовки, возможны.

- надевайте ремень безопасности так, чтобы он располагался выше или ниже стомы.

• Путешествуя, носите в ручном багаже обязательные принадлежности для стомы, чтобы облегчить уход за ней.

• Носите с собой пластиковые пакеты, чтобы бросать использованные принадлежности.

• Берите лишние запасные принадлежности для непредвиденных случаев.

• Ешьте умеренно. Сдерживайте себя, когда едите новые продукты.

• Соблюдайте осторожность при питье воды в тех местах, где имеется высокий риск «поноса путешественника».

Наличие стомы — не препятствие для занятия любимым видом спорта или препровождения свободного времени так, как человек привык и любит. Туризм, езда на велосипеде, теннис, работа в саду (без копания), занятия парусным спортом и даже плавание — все это доступно и является неотъемлемой частью повседневной жизни сотен пациентов со стомами.

Следует обеспечить возможность пациенту удовлетворять обычные сексуальные потребности. Чаще всего именно сестра слышит слова: «Мне кажется, я никогда не смогу...» или «Интересно, что моя жена ...». Сестра или хирург должны откровенно обсудить сексуальную практику. Можно помочь пациенту и его сексуальному партнеру рассмотреть позы, которые более удобны и менее проблематичны. По данным зарубежных исследований около 15 % мужчин со стомами уменьшили свою сексуальную активность, что, вероятно, связано с психологическими причинами. Успешное возвращение к сексуальной активности зависит от активности до операции, успешности адаптации и способности справиться с ситуацией после операции. Если пациент испытывает сексуальные трудности, необходима консультация специалиста. Операция по наложению стомы не препятствует контрацепции, беременности или родам,

При некоторых заболеваниях, нарушающих естественный отток мочи, например, аденоме предстательной железы, делают высокое сечение мочевого пузыря, в ходе этой операции может быть создана эпицистостома (вид уростомы) — надлобковый мочепузырный свищ (отверстие в мочевом пузыре для отвода мочи).

При любой операции, изменяющей схему тела, пациент нуждается в подробной информации. Информацию о том, как будет осуществляться отток мочи, дает пациенту и его близким врач.

Если эпицистостома оставлена на длительное время или постоянно, дренаж мочи осуществляется через головчатый катетер Пеццера, Малеко, которые при сформировавшемся свище не требуют фиксации. Смену катетера производит врач не реже 1 раза в месяц во избежание его закупорки мочевыми солями, порчи катетера и отрыва головки катетера при его замене. Пациенту нужно показать, как вставить катетер, если он случайно выскочил.

Дистальный конец катетера через трубку соединяется с мочеприемником. Если пациент ходит, мочеприемник прикрепляется к его голени или бедру, если лежит, мочеприемник подвешивается к раме кровати (техника смены мочеприемника подробно изложена в главе 11).

Пациенты с эпицистостомой могут длительно находиться под амбулаторным наблюдением. Если состояние и возраст позволяют пациенту заниматься привычным для него делом, то для этого нет никаких противопоказаний.

Гастростома — отверстие в желудке, выведенное на переднюю брюшную стенку. Гастростомия выполняется после травм гортани, глотки и пищевода или тяжелых ожогов, после операций на пищеводе, при неоперабельных (неудаляемых) опухолях пищевода и глотки.

Операция гастростомии выполняют исключительно для того, чтобы накормить пациента. Сейчас многие хирурги считают, что она не приносит ни удобства, ни продления жизни.

В отверстие вставляют постоянную трубку, закрывающуюся пробкой, в промежутках между кормлениями.

Осуществляя кормление пациента (ради чего и сделана операция) нужно помнить, что пациент находится в сознании и для него это не «кормление», а очередной прием пищи, поэтому на подносе (столе) должна быть соответствующая сервировка. Пациент находится в положении сидя. С зонда, введенного в желудок, снимают пробку, присоединяют к зонду воронку, наливают в воронку немного воды (30 мл), в затем когда вода «уйдет» из воронки, в нее добавляется пища. После пищи через зонд вновь вводят немного воды. Если пациент должен вернуться домой с гастростомой, нужно постепенно обучать его уходу за собой: вначале он помогает держать воронку и кружку, затем и то, и другое.

Обработку кожи вокруг стомы осуществляют ежедневно, поскольку желудочный сок, попадая на кожу, вызывает ее раздражение, поэтому меняют повязку и наносят на кожу цинковую мазь.