Рентгенологическое исследование костей и суставов

В заключении должны быть отражены обязательно 3 момента:

Информация о больном (пол, возраст, дата исследования).

Наименование, определение рентгенологического исследования.

Непосредственно заключение, где необходимо отметить 5 главных моментов при описании:

Что? Наименование повреждения

Где? Анатомическая локализация

Какое? (Характер - перелом полный, неполный, поперечный или продольный, со смещением или

без)

Своеобразие, особенность

Состояние мягких тканей (рентгенологических признаков других нарушений не отмечается).

Детализирование должно быть разумным. Использовать анатомическую терминологию краткими

фразами.

Пример №1. Левый лучезапястный сустав в 2 проекциях.

Выявляется полный поперечный перелом лучевой кости в области дистального метафиза (перелом луча

в типичном месте), Отмечается смещение проксимального отломка лучевой кости по ширине в лучевую и

тыльную сторону и под углом. Угол открыт в тыльную сторону и составляет 170°. Рентгенологических

признаков повреждения сустава не определяется.

Пример №2. Правый лучезапястный сустав в 2 проекциях.

Отмечается перелом лучевой кости в области дистального метафиза. Плоскость перелома проходит

поперечно, примерно на середине линии перелома проходит трещина, направленная проксимально. Имеется

смещение по ширине в локтевую сторону и под углом к тылу в 150°.

Пример №3. Правый голеностопный сустав в 2 проекциях.

Выявляется перелом внутренней лодыжки. Плоскость перелома проходит поперечно у ее основания, на

уровне суставной щели. Отмечается подвывих стопы кнаружи с широким зиянием межберцового сочленения

(необходимо исследовать проксимальный отдел малоберцовой кости), Имеется отрыв костного фрагмента

размерами 0,5´1,2 см в области заднего края большеберцовой кости.

Пример №4. Левый лучезапястный сустав в 2 проекциях.

Определяется перелом лучевой кости в области дистального метафиза. Дистальный эпифиз смещен

кзади и кнаружи на ширину кости, под углом в тыльную сторону. Остеоэпифизеолиз (плоскость перелома

проходит по зоне росткового слоя).

Пример №5. Кости правой кисти в 2 проекциях. Отмечается резкое нарушение соотношения суставных

поверхностей костей запястья. Полулунная кость смещена в наружную сторону и повернута под углом в 90°

(вырезка обращена в ладонную сторону).

Пример №6. Правый коленный сустав в 2 проекциях. Определяется отрыв костного фрагмента в

области межмыщелкового возвышения, что свидетельствует о повреждении крестообразных связок. Других

рентгенологических признаков нарушений целостности кости не определяется.

Пример №7. Область предплюсны левой стопы в прямой и боковой проекциях. Определяется перелом

таранной кости, плоскость перелома проходит поперечно в области шейки. Значительных смещений костных

отломков не отмечается.

Пример №8. Кости таза. Перелом тазовой кости в области дна вертлужной впадины. Смещение костных

отломков в полость малого таза. Центральный вывих головки бедренной кости.

Пример №9. Правый голеностопный сустав в 2 проекциях.

Определяется перелом наружной лодыжки. Плоскость перелома располагается на уровне межберцового

синдесмоза, проходит косо, Имеется смещение отломков по ширине.

Пример №10. Левый локтевой сустав в 2 проекциях.

Отмечается нарушение соотношений между суставными поверхностями плечевой кости и головкой

лучевой кости, а также имеется нарушение соотношений в лучелоктевом сочленении.

Пример №11. Тазобедренный сустав.

Определяется перелом шейки бедренной кости. Плоскость перелома проходит субкапитально. В

области линии перелома имеютмя мелкие костные фрагменты.

Пример №12. Кости в 2 проекциях.

Выявляется вывих стопы. Определяется нарушение соотношений между таранной и пяточной костью, а

также между пяточно-ладьевидной. Пяточная кость смещена кнаружи на ширину поперечника кости. Признаков

нарушения целостности кости не определяется, необходимо делать снимки в косых проекциях.

При трактовке повреждений костей запястья надо помнить о хроническом и остром повреждениях.

Придается большое значение анамнезу. Полулунная и ладьевидная кости часто поражаются по типу

асептического остеонекроза.

Для оценки вилки голеностопного сустава нужно делать снимок с ротацией кнутри на 10-15°, при этом

лучше можем оценить состояние мягких тканей.

Рентгенодиагностика повреждений конечностей:

Установить наличие перелома

Установить вид повреждения

Четко локализовать

Характеристика особенностей перелома (поперечный, продольный, оскольчатый, характеристика

смещений, отношение к суставу).

Оценка околосуставных, околокостных тканей.

Коленный сустав

Дистальный конец бедренной кости (эпифиз) разделяется на 2 мыщелка - внутренний и наружный,

между ними находится углубление - межмыщелковая ямка.

Внутренний мыщелок больше наружного.

Боковая сторона мыщелков шероховаты и имеют по небольшому возвышению, надмыщелку.

Надмыщелки располагаются вне капсулы сустава.

Коленная чашка (patella) является самой большой сесамовидной костью и окостеневает из

множественных точек окостенения первой по счету из всех сесамовидных костей. Она располагается в

сухожилии прямой мышцы бедра.

Проксимальный эпифиз большеберцовой кости разделяется на два мыщелка. Каждый из мыщелков

имеет на своей верхней поверхности слабо вогнутую суставную площадку для сочленения с соответствующим

выпуклым мыщелком бедренной кости.

Суставная впадина коленного сустава располагается на б/берцовой кости (т.к. вогнутость суставных

впадин) суставная головка - на бедренной. Надколенник является сесамовидной костью, защищающий

коленный сустав спереди и увеличивающий суставную впадину коленного сустава.

Рентгеновские снимки

Передне-задний (на снимке, захватывающем нижнюю треть бедра и верхнюю треть большой

берцовой кости, определяют отношение бедра к большой берцовой кости, положение оси бедра,

оси большой берцовой кости и угол между ними, измеряют ширину (В) и высоту (Н) коленной

чашки, ее отстояние от суставной щели).

Боковой снимок

Стандартный снимок изготовляют в согнутом на 30° положении коленного сустава, под прямым углом к

переднему снимку.

При изучении снимка пользуются вспомогательной линией Blumensaat, проведенной через зону

уплотнения кости в межмыщелковой ямке.

Линия Blumensaat (ВВ) образует с осью на бедре угол 45°.

Нижний полюс надколенника располагается нормально над линией ВВ не выше, чем на 1 см.

Туннельный снимок, по Frik - нужен для обозрения межмыщелкового пространства. Колено

согнуто на 45°, рентгенпленка, завернутая в черную бумагу уложена под коленный сустав.

Центральный луч направлен к плоскости суставной поверхности б/берцовой кости.

Аксальный снимок (по Settegast)

Больной лежит на животе, колени максимально согнуты, кассета уложена на стол под согнутые колени.

Центральный луч идет отвесно. Этот снимок дает возможность хорошо рассмотреть надколенно-

бедренное сочленение, форму надколенника и мыщелка бедра.

Тангенциальный снимок (по Knutsson)

Больной лежит на спине. Колено согнуто на 40°. Кассета, удерживаемая против коленного сустава,

упирается одним краем в голень. Центральный луч направлен тангенциально вдоль мыщелков бедра.

На этом снимке определяют изменения, наступившие в надколеннике, в мыщелках бедра, и состояние

суставной щели в надколенно-бедренном сочленении.

Показатели состояния надколенника

Длина наружной фацетки суст. поверхности

1. Индекс надколенника = ––––––––––––––––––––––––––––––––– = 1-3 N.

Длина внутренней фацетки

2. Показатель глубины надколенника =

Ширина надколенника

= ––––––––––––––––––––––––––––––– = 3,6-4,2.

высота суставной поверхности

3. Угол открытия надколенника a = 120-140°.

Показатель глубины мыщелков бедра

Угол открытия суставных поверхностей наружного и внутреннего мыщелков бедра.

Сравнение поверхностей надколенника и мыщелков бедра позволяет выяснить:

соответствие суст. поверх. надколенно-бедренного сочленения;

смещение надколенника по отношению мыщелков бедра и мтепени подвывиха;

состояние суставной щели сочленения;

остеоартротические изменения, степень их выраженности;

вывих в надколенно-бедренном сочленении.

Стадии вывиха в коленном суставе:

1 ст. Рекурвация, правильный контакт суставных концов сохранен, диафизарные оси бедра и б/берцовой

кости совпадают.

2 ст. неправильный контакт суставных концов, диафизарные оси бедра и б/берцовой кости не

совпадают.

3 ст. Контакта между суставными поверхностями нет, диафизарные оси б/берцовой кости и бедра

разошлись, вспомогательная линия, проведенная по передней поверхности бедра, располагается по задней

поверхности б/берцовой кости.

Голеностопный сустав

Пронационный (абдукционный) перелом лодыжек голеностопного сустава (Дюпюитрена)

При подвертывании стопы кнаружи натягивается дельтовидная связка - происходит отрыв внутренней

лодыжки (реже дельтовидной связки). Продолжающееся насилие приводит к давлению блока таранной кости на

наружную лодыжку и образуется поперечный перелом м/берцовой кости от ее перегиба на 4-6 см выше уровня

голеностопного сустава. Дальнейшее движение таранной кости разрывает переднюю и заднюю межберцовые

связки и часто возникает наружный подвывих стопы.

Пронационные (абдукционные) переломы:

Поперечный перелом внутренней лодыжки (разрыв дельтовидной связки)

Поперечный перелом м/берцовой кости в нижней трети и внутренней лодыжки (разрыв

дельтовидной связки)

Поперечный перелом м/берцовой кости в нижней трети и внутренней лодыжки (разрыв

дельтовидной связки), разрыв межберцовых связок и подвывих стопы кнаружи.

Те же повреждения, сочетающиеся с переломом заднего края б/берцовой кости, иногда вывихом

стопы кзади.

II.

Супинационный (аддукционный) перелом лодыжек

При подвертывании стопы кнутри напрягается пяточно-малоберцовая связка, возникает отрыв

наружной лодыжки на уровне суставной щели. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная

кость давлением вызывает косо-вертикальный перелом внутренней лодыжки.

Поперечный перелом наружной лодыжки на уровне суставной щели

Поперечный перелом наружной и косой перелом внутренней лодыжки

Те же повреждения, сочетающиеся с переломом заднего края б/берцовой кости,

III.

Механизм ротационных переломов лодыжек

Ротация голени кнаружи приводит к винтообразному перелому наружной лодыжки. Линия излома чаще

проходит снизу вверх т кнаружи. Продолжающееся травмирующее воздействие вызывает частичное

повреждение межреберных связок, а натяжение дельтовидной связки - отрывной перелом внутренней лодыжки

(реже разрыв дельтовидной связки).

Если при пронационном, супинационном или ротационном механизме происходит форсированное

подошвенное сгибание, часто может возникнуть перелом заднего края б/берцовой кости; если при этом отломок

составляет более 1/4 суставной поверхности б/берцовой кости, развивается подвывих или вывих стопы кзади.

Ротационные переломы.

Винтообразный перелом наружной лодыжки

Винтообразный перелом наружной и внутренней лодыжек

Тот же перелом, сочетающийся с переломом заднего края б/берцовой кости.

Стопа

На прямом подошвенном снимке контурируются головка таранной кости, располагающаяся с

внутренней стороны, и передний отдел пяточной, лежащей кнаружи.

Передняя поверхность головки таранной кости выпуклая и покрыта тонкой субхондральной

пластинкой. Передняя поверхность пяточной кости несколько седловидно вогнута, в силу чего имеет двойной

контур, который перекрывает изображение кубовидной кости. Впереди головки таранной кости располагается

ладьевидная кость. Она имеет форму полумесяца. Ее изогнутая, обращенная к таранной кости поверхность,

покрыта толстой субхондральной пластинкой, а выпуклая обращена к клиновидным костям - тонкой, на

которой обозначаются три фасетки. Боковой (внутренний) конец кости вытянут в массивный отросток -

бугристость ладьевидной кости, направленную кзади. Кубовидная кость располагается впереди пяточной у

наружного края стопы. Кпереди от ладьевидной кости располагаются клиновидные.

Косой наружный снимок стопы дает возможность детально изучить наружные отделы суставов

(Лисфранка и Шопара).

Плоскостопие (продольное)

При плоской стопе свод опускается и стопа удлинена. Передние отделы пяточной и особенно таранной

кости опущены, так что на боковом снимке тени обеих костей спереди сливаются, нормальная рентгеновская

щель между ними исчезает. Практически при плоской стопе важно еще знакомство со вторичными изменениями

в мелких суставах типа обезображивающего остеоартроза; на тыльной поверхности предплюсневых костей близ

суставной щели развиваются неровные бугристые костные разрастания.

В последние годы среди причин плоскостопия по клинико-рентгенологическим соображениям

обоснованно выделена еще одна разновидность плоской стопы. Это так называемая врожденная вертикальная

таранная кость. Она выражается в том, что головка таранной кости ориентирована не вперед, а круто вниз, в

сторону подошвы, и свод сильно уплощен.

Для измерения высоты и угла свода необходимо соединить между собой линиями нижние точки

пяточной кости (А), ладьевидно-клиновидного сочленения (В) и головки I плюсневой кости (С). Угол АВС

составляет угол свода. Перпендикуляр из точки В на линию АС является высотой свода.

Рентгенологические показатели продольного плоскостопия,

методика их определения

Измерение

величины признака

Норма

Степени плоскостопия

I cт.

II ст.

III ст.

Угол свода, °

125-130

131-140

141-155

156-175

Высота (Н) свода,

см

39-35

34-26

25-17

16 и ниже

Сопутствующие

признаки

изменений

Нет

Деформация

костей не

определяется

Таранная кость укорочена,

шейка ее не подчеркнута.

Могут быть явления

деформирующего артроза в

таранно-ладьевидном

суставе.

Отводящая контрактура

Iп., стопа пронирует и

отклоняется от средней

линии

кнаружи.

Бугристость таранной

кости на подошвенной

(стороне) поверхности -

массивный выступ.

Степень годности

Годен

По ст. 44в - годен к

нестроевой службе. По ст.

44б не годен в мирное

время.

По ст. 44а и 44б в

зависимости от степени

признаков, отягощающих

III ст., не годны.

Полая стопа

Передняя часть стопы согнута по отношению к задней ее части под углом, равным почти прямому.

Стопа укорачивается и получается высокий глубокий свод. Верхушка угла состоит из клиновидно

деформированной ладьевидной кости.

Шпора пяточной кости

Чаще встречается у мужчин в возрасте 30-40 лет.

Под названием пяточной шпоры понимают костные разрастания на подошвенной поверхности бугра

пяточной кости, обыкновенно исходящие из медиального отростка бугра. Шпора имеет самую различную

форму. Чаще всего приходится видеть шиповидный или клиновидный остеофит, основание которого сливается с

бугром пяточной кости, а острие направлено вперед или иногда в виде клюва загнуто несколько кверху. В

других случаях шпора прилегает к поверхности кости широким основанием и возвышается над массивом

пяточной кости, как бугристый гребень или более плоский нарост с шероховатым свободным краем. Шпора

состоит из очень плотного бесструктурного вещества, которое сливается со склерозированными

поверхностными слоями пяточной кости.

Наибольшие жалобы вызывают небольшие и плоские шпоры, а крупные и острые наросты сплошь и

рядом протекают бессимптомно.

Условия рентгенографии:

Поврежденная область или подозреваемый участок заболевания должны находиться в центре

снимка.

При повреждениях диафизов длинных костей рентгенограмма должна включать один из суставов

поврежденной конечности, расположенный выше или ниже места повреждения.

При переломе одной из костей двукостного сегмента (голень, предплечье), сопровождающемся

смещением отломков по длине (укорочением) должен быть сделан снимок всего сегмента

поврежденной конечности с захватом обоих суставов.

Рентгеноснимки должны производиться в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

При повреждениях и заболеваниях позвоночника необходимо, чтобы на рентгенограмме

находились кроме пораженного смежные здоровые позвонки, лежащие выше и ниже места

повреждения (минимум по два позвонка).

При некоторых заболеваниях и повреждениях костей и суставов (ранние формы костно-суставного

туберкулеза, гематогенного остемиелита, начальные стадии дистрофических процессов)

необходимо производить снимок больного и симметричного здорового участка кости (сустава) для

сравнительной оценки трудно улавливаемых изменений. Сравнительные снимки в передне-задней

проекции лучше всего делать на одной пленке, расположив трубку посередине между больной и

здоровой стороной. При изготовлении профильных снимков, произведенных на двух пленках, оба

снимка должны быть выполнены с соблюдением одинаковых технических условий (расстояние,

экспозиция, проявление и т.д.).

Качество снимков должно быть безупречным.

На передне-заднем тыльно-подошвенном снимке угол между осями таранной и пяточной костей равен в

среднем 20° (у грудных детей до 40°).

Рентгеноснимки стопы

Передне-задний

Боковой снимок

Боковой наружный двусторонний снимок. Обе стопы, соприкасаясь подошвами, лежат наружными

сторонами на кассете. Центральный луч направлен между ладьевидными костями.

Косой снимок. Стопу устанавливают на кассету, голень наклоняют внутрь на 45°. Дальнейший

наклон стопы или центрального луча дает возможность произвести любые желаемые косые

снимки.

Косой снимок для изображения межберцового сочленения (ротация стопы кнутри на 20-30°).

Оценка периферического остеопороза длинных трубчатых костей

Индекс остеопороза бедренной кости Барнетт-Норден вычисляется отношением между толщиной

коркового слоя и диаметром диафиза. Индекс меньше 45 указывает на наличие остеопороза.

Индекс второй пястной кости Барнетт-Норден . индекс меньше 43 обнаруживает остеопороз.

Числовые величины индексов бедренной и второй пястной костей складывают. Если сумма этих

индексов меньше 88, то имеется периферический остеопороз.

Индекс большой берцовой кости (Бернард, Лаваль, Жентет). Отношение между толщиной

коркового слоя и диаметром большой берцовой кости. В нормальных условиях индекс равен 48±9.

Индекс меньше 40 свидетельствует о наличии остеопороза, индекс > 57 - об остеосклерозе.

Поперечное плоскостопие (отклонение I плюсневой кости)

N до 10° у женщин, до 7-8° у мужчин.

I степень - 10-15°

II степень - 15-20°

III степень - > 20°

Metatarsus

Prima

Varus

Отклонение I пальца

N - 10°

I степень - 15-20°

II степень - 20-25°

III степень - > 25°

Halux

Valgus

Отклонение V пальца

N - 4-5°

I степень - 7-8°

II степень - 12-15°

III степень - > 20°

Отклонение между I и V пальцами

N - 15°

I степень - до 20°

II степень - 25°

III степень - > 25°.

Выделяется 4 формы.

1 форма - расширение промежутка между I и II пальцами

2 форма - расширение промежутка между IV и V пальцами

3 форма - расширение между I и II пальцами и между IV и V пальцами

4 форма - расширение всех межпальцевых промежутков

Клинико-рентгенологическое исследование тазобедренного сустава

Единообразие положения, дающее возможность сравнивать снимки при повторной рентгенографии,

можно получить, свешивая голени больного со стола. Таз не должен быть перекошен, его поперечная ось

должна располагаться под прямым углом к длинной оси тела.

На обзорном снимке должны быть изображены оба сустава. Если больной ноге нельзя придать

заданную установку, то здоровую ногу устанавливают в такое же положение, в каком находится нога больная.

Передне-задний снимок в положении Lauenstein. Ноги в тазобедренных суставах сгибают до < 70° и

отводят до 50°. При изготовлении снимка больного тазобедренного сустава здоровую половину таза

укладывают так, чтобы бедро больной стороны прилегало к кассете.

Для определения угла антеторсии головки - ноги сгибают на 90° и отводят на 20°.

Боковой (аксиальный) снимок. На этом снимке проверяют результаты вправления перелома и

положения гвоздя. Кассету устанавливают снаружи в надвертельной области параллельно шейке

бедра.

Задний снимок (Chassard, Lapine). Больной садится на рентгеновский стол. Верхняя часть туловища

сильно наклонена кпереди. Рентгеновскую трубку устанавливают косо с наклоном в 15°. Этот

снимок дает возможность определить угол наклона вертлужной впадины к сагитальной плоскости.

Косой снимок дает хорошее обозрение заднего отдела тазобедренного сустава. Этот снимок

необходим для распознавания перелома заднего края вертлужной впадины.

Шейка бедра

Ось шейки бедра - линия, соединяющая на R-грамме центр головки бедра с серединой шейки.

Середина шейки бедра

На R-грамме проводят дугу вокруг центра головки бедра радиусом, равным расстоянию от самой

дистальной части шейки (конец наружного контура шейки возле большого вертела) до центра головки бедра,

дугу продолжают до пересечения с внутренним контуром шейки. Середина шейки находится на линии,

соединяющей точки пересечения наружного и внутреннего контуров шейки бедра вычерченной дугой.

При варусной деформации проксимального конца бедра со значительным укорочением шейки ось

шейки определяют следующим образом: через нижний край укороченной шейки проводят линию (Дг),

перпендикулярную оси диафиза до пересечения ее с последней (г). Из центра головки (с) описывают дугу

радиусом Сг до пересечения ее с наружным контуром шейки (в). Середина шейки при Coxa Vara (M) находится

на расстоянии, одинаково удаленном от указанных точек.

Ось диафиза бедра - линия, проходящая посередине между видимыми на R-грамме контурами диафиза

бедра ниже вертельного массива.

Шеечно-диафизарный угол - образован пересечением осей шейки бедра и диафиза. В норме 127°

(126-130°).

Угол торсии - антеторсии - это угол отклонения шейки бедренной кости от фронтальной плоскости,

которая проходит через мыщелки бедренной кости (транскондилярная плоскость). Обычно шейка с головкой

отклонены кпереди - антеторсия и очень редко кзади - ретроторсия.

Вертлужная впадина

Центр вертлужной впадины совпадает с центром круга, который проходит через три точки, лежащие во

впадине: 1) через угол крыши вертлужной впадины, 2) через самую глубокую точку подвздошной кости на дне

вертлужной впадины (через внутренний контур дна вертлужной впадины), 3) через середину прямой,

соединяющей нижний край “слезы” Kohler с нижним углом вертлужной впадины на седилищной кости. В

анатомически правильном тазобедренном суставе центр вертлужной впадины совпадает с центром головки

бедренной кости и очертания головки и впадины расположены концентрично.

Определение индекса вертлужной впадины

На передне-заднем снимке измеряют длину вертлужной впадины от верхнего до нижнего ее краев и

глубину впадины от середины линии, соединяющей верхний и нижний края впадины до ее дна.

Отношение величин глубины впадины к ее длине называют индексом вертлужной впадины. В норме

дети - 0,4, взрослые - 0,6. Если индекс впадины меньше 0,5, то говорят о плоской впадине.

Распознавание ранних стадий ишемического некроза головки бедренной кости. Болезнь Пертеса-Лен-

Кальве

Характерные признаки:

Уменьшение общих размеров и сплющивание ядра окостенения головки бедра.

Расширение в рентгеновском изображении суставной щели и увеличение расстояния между ядром

окостенения головки и “слезой” Kohlera.

Утолщение шейки бедра.

Исследование на ранних стадиях заболевания должно быть сравнительным (со здоровой ногой). В

начальной стадии эпифизеолиза, когда головка еще мало сдвинута и линия, идущая вдоль верхней поверхности

шейки бедра, дает неопределенные данные о сдвиге эпифиза, основное значение для диагноза имеет состояние

хрящевой эпифизарной пластинки. Она расширена, разволокнена и деформирована. Метафизарная зона

разрыхлена, поротична, а контуры капсулы, обнаруживаемые иногда над верхней поверхностью шейки, имеют

выпуклые очертания.

Уплощение верхнего контура “шейка-головка” с исчезновением перегиба от головки к шейке;

линия, проведенная по верхней поверхности шейки, располагается вне головки или пересекает

видимую часть головки у самого ее края.

Периостальные костные (разрастания) отложения по медиальному, нижнему краю шейки.

Начальная стадия сползания эпифиза - смещение центра головки с оси шейки, уплощение контура

“шейка-головка”, расширение эпифизарной пластинки, отложение по медиальному, нижнему

контуру.

На аксиальном снимке основание эпифиза образует в норме с осью шейки бедра угол, равный 85-

90°. При смещении эпифиза угол этот делается < 85°. Степень смещения определяется разницей

между нормальным углом и полученным при измерении.

Высота эпифиза по сравнению с нормальной стороной уменьшена; центр головки располагается

под осью шейки.

При развитых эпифизиолизах с большим смещением головки учитывают следующие

рентгенологические (признаки) изменения: на передне-заднем снимке - смещение центра головки относительно

оси шейки бедра и отношение линии, проведенной по верхней поверхности шейки бедра к эпифизу (заднее

смещение эпифиза). Степень смещения эпифиза может быть определена:

измерением на передне-заднем снимке расстояния, пройденного смечтившейся вдоль эпифизарной

линии головки (в долях диаметра основания головки).

измерением угла, образованного на аксиальном снимке пересечением оси шейки с основанием

сместившейся головки.

Рентгенологическое исследование должно определить:

темпы развития деформации (медленные, быстрые и внезапные)

некроз суставного хряща (сужение суставной щели, субхондральный остеопороз - клиническое

ограничение подвижности в суставе)

некроз головки после быстрого соскальзывания, закрытого вправления или субкапитальной

остеотомии

начинающийся коксоартроз - обычный исход невправленного спонтанного эпифизиолиза.

Дистальное луче-локтевое сочленение

Клинико-рентгенологическое исследование плечевого сустава

Передне-задний снимок делается при нормальном положении руки - ладонь обращена вперед.

Рентгенографию с внутренней или наружной ротацией плеча применяют по показаниям. При

внутренней ротации плеча видна щель плечевого сустава. В положении наружной ротации и

отведении плеча обнаруживается ключично-акромиальное сочленение.

Снимок в аксиальной проекции необходим для выяснения характера и степени смещения отломков

в горизонтальной плоскости.

Клинико-рентгенологические исследование позвоночника

Повреждение позвоночника

Учитываем, повреждается спинной мозг или нет. Чаще всего повреждается Th

, Z

. Различают:

компрессионный перелом тела позвонка

перелом с формированием фрагментов

переломы с дислокациями (переломо-вывихи)

изолированные переломы отростков

возможности повреждения дисков.

Когда говорим о степени клиновидности, обращаем внимание на контуры и на структуру.

Повреждения диска:

снижение высоты и дислокация его

признаки нарушения замыкающей пластины.

Рентгенография должна дать следующие сведения:

о форме, строении и особенностях позвоночника в целом (общие, обзорные снимки)

о внешнем виде, очертаниях и структуре отдельных позвонков, их взаимном расположении

(ограниченные, прицельные снимки)

о степени участия отдельных позвонков и сегментов позвоночника в движениях позвоночного

столба (функциональные снимки).

Методом функциональной рентгенографии можно выявить “неустойчивый”, скользящий кпереди и

кзади при движениях позвонок в шейном и поясничном отделах.

Мягкие снимки дают больше информации, чем жесткие, и поэтому им следует отдавать предпочтение.

Обзорные снимки должны по возможности выполняться в положении больного стоя.

Для того, чтобы снимки были полноценными, необходимо:

при их изготовлении сохранять первоначальное положение больного неизменным

снимки должны перекрывать друг друга в достаточной мере.

Сравнение обзорного снимка позвоночника лежачего больного с таким же снимком стоящего больного

дает возможность оценить влияние статической нагрузки на имеющуюся деформацию.

Обычный снимок шейного отдела позвоночника дает изображение средних и нижних шейных

позвонков; он должен включать первый грудной позвонок. Передне-задний снимок атланта и эпистрофея

делают через рот.

При передне-задней рентгенографии грудного отдела позвоночника нужно захватывать

паравертебральные концы ребер.

Рентгенографируя пятый позвоночный позвонок, выравнивают поясничный лордоз, сгибая ноги в

тазобедренных и коленных суставах до прямого угла. Рентгенограмма поясничного отдела должна включать

подвздошно-крестцовые сочленения. Межпозвонковые пространства поясничного отдела лучше видны на

задне-переднем снимке, чем на передне-заднем.

Косые снимки позвоночника делают для получения изображения мелких суставов и других деталей.

Для изготовления снимков правых мелких суставов поясничного отдела позвоночника больной

отклоняется от положения на правом боку на 45°, для изображения левых - кзади на 45° от положения на левом

боку.

Для снимка правых суставов грудного отдела позвоночника больной из положения на правом боку

отклоняется кпереди на 15-20°, для изображения левых - отклоняется кпереди на столько же из положения на

левом боку.

Для рентгенографии межпозвонковых отверстий шейного отдела позвоночника снимки изготовляют у

сидящего больного. Кассета при изготовлении правых отверстий прикладывается справа, и больной

поворачивается вправо на 35° (при изготовлении левых отверстий - наоборот).

Измерение клиновидного позвонка

Индекс клиновидного позвонка указывает на степень наклона краниальной и каудальной

поверхностей.

З (задняя высота тела позвонка)

ИК = –––––––––––––––––––––––––––––––– ´ 100

П (передняя высота тела позвонка)

Кифотические клиновидные позвонки имеют ИК > 100%; лордотические клиновидные позвонки - ИК <

100%.

Угол клиновидного позвонка (КП) оценивает сагиттальный наклон обеих замыкательных

пластинок в градусах. Угол клина кифотического позвонка больше 0°; лордотического < 0°.

Индекс тела поясничного позвонка определяют отношением высоты тела позвонка (от верхней до

нижней замыкательных пластинок) в центре позвонка к высоте тела позвонка у его переднего края

и выражают в процентах. Динамика индекса имеет большое значение для оценки изменений,

возникающих при остеопорозе и остеомаляции, поражающих позвоночник. Крайняя степень

характеризуется развитием резко выраженных “рыбьих” позвонков.

Индексом Hurxthahl называют отношение высоты диска (ВД) к высоте тела позвонка (ВТ). Показатель

позволяет отличить физиологический, возрастной пороз тел позвонков от ранних форм патологического

остеопороза.

Индекс Hurxthahl = 0,35 ® 35%.

Величины больше 0,35 типичны для патологического состояния позвонков, т.е. для патологического

остеопороза (или остеомаляции).

Общий угол кифотического искривления

По верхней поверхности тела верхнего позвонка дуги кифотического искривления и по нижней

поверхности тела нижнего позвонка той же дуги проводят прямые. К каждой прямой

восстанавливают перпендикуляр до пересечения между собой. Угол пересечения равен углу

искривления. Отправными позвонками при грудном кифозе чаще всего являются VI-XI.

Кифотический компонент структурного кифосколиоза измеряется следующим образом.

Пользуются пересечением двух линий, одна из которых проведена по передней поверхности тел

верхних позвонков, другая - по передней поверхности тел нижних позвонков.

Для оценки сколиоза необходимы следующие рентгеноснимки:

Обзорный передне-задний снимок позвоночника стоя (необходимо следить за тем, чтобы таз

располагался горизонтально. Снимок должен включать 1-2-й крестцовые позвонки, а также задние

участки гребней подвздошных костей).

Обзорный снимок позвоночника лежа.

Снимки с пассивным наклоном туловища вправо и влево (функциональные снимки).

Некоторые рекомендуют изготовлять снимок с растяжением позвоночника (Debrunner, 1977).

Боковой снимок делается при развитом кифосколиозе.

Снимок, сделанный в положении стоя, обнаруживает истинную тяжесть искривления позвоночника при

нагрузке. Сравнение снимков, изготовленных стоя и лежа, определяет степень коррекции, обусловленной

разгрузкой позвоночника.

Функциональные снимки показывают результаты форсированной коррекции. Форсированная коррекция

сколиоза должна удваивать коррекцию, достигнутую лежачим положением.

Для паралитического сколиоза характерен коллапс ребер.

Измерение бокового искривления позвоночника

Существует два метода:

Fergusson-Risser

Lippmann-Cobb.

Для измерения необходимо знать точную характеристику трех опорных для измерения позвонков:

вершинного, двух нейтральных - конечных и нейтрального переходного.

Признаки конечных позвонков:

нейтральный (конечный) верхний позвонок (последний вверху первичной дуги искривления) - его

верхняя поверхность наклонена в вогнутую сторону; конечный нижний - его нижняя поверхность

скошена в вогнутую сторону;

нейтральный верхний - нижележащий диск шире на выпуклой стороне, вышележащий диск шире

на вогнутой стороне, нейтральный нижний - нижележащий диск шире на вогнутой стороне,

вышележащий - шире на выпуклой.

нейтральные (конечные) верхний и нижний позвонки - это первые неротированные; остистые

отростки у них не смещены и находятся в центре позвонка.

Метод Fergusson-Risser

На передне-заднем снимке позвоночника определяют три позвонка первичной дуги искривления -

вершинный и два нейтральных, верхний и нижний.

Центр каждого из трех названных позвонков находят в точке пересечения диагоналей, проведенных на

снимке. Через центры нейтральных позвонков проводят линии, пересекающиеся в центральной точке

вершинного позвонка, и измеряется угол.

II.

Метод Cobb-Lippmann

На передне-заднем снимке проводят линии по верхней поверхности верхнего нейтрального позвонка и

по нижней поверхности нижнего нейтрального позвонка. К проведенным линиям восстанавливают

перпендикуляры до пересечения между собой, измеряется угол пересечения.

Коэффициент Harrington

Угол первичной дуги искривления

= ––––––––––––––––––––––––––––––––––– = х

число позвонков в дуге искривления

При коэффициенте от 3 до 5 прибегают к консервативному лечению. Коэффициент 5 и > выдвигает

вопрос об оперативном лечении.

Измерение теории при сколиозе

Для определения степени торсии пользуются проекцией основания дужек или остистого отростка.

Резче всего торквирован вершинный позвонок первичной дуги искривления. В обе стороны от него торсия от

позвонка к позвонку уменьшается. Поэтому торсию обычно определяют на вершинном позвонке первичной

дуги искривления. При торсии позвонка остистый отросток и основания дужек вершинного позвонка смещены

к вогнутой стороне искривления. Левое основание дужки при левостороннем сколиозе смещается к середине

тела позвонка и при большой торсии переходит на правую сторону; правое основание дужки смещается к краю

тела позвонка и при значительной торсии исчезает справа за телом позвонка.

Определение ротации позвонков по степени смещения основания дужек

Определение степени торсии по положению основания дужек

Легкую торсию обозначают одним крестиком (+), более тяжелые - двумя (++), тремя (+++) и четырьмя

(++++) крестиками.

II.

Оценка торсии по положению остистого отростка (Cobb)

III.

Оценка фронтальной клиновидной формы тела позвонка

при сколиозе (Cobb)

Высотный размер тела позвонка делится на 12 частей. Форма клина оценивается по разнице обеих

сторон.

Лучшее представление дает точное измерение угла бокового наклона в градусах. Опознавательными

ориентирами являются замыкательные пластины.

Признаки определения роста по гребням подвздошных костей. Определение окончания роста больного

(Risser, 1958).

Прогрессирование сколиоза возможно до окончания роста больного, после чего ухудшение деформации

обычно приостанавливается до старческого возраста. Одним из признаков продолжающегося роста является

состояние апофизов гребней подвздошных костей. До 12-13-летнего возраста гребни подвздошных костей

образованы хрящевой тканью и на R-грамме не видны. Появляется ядро окостенения в подвздошном апофизе к

12-13 годам жизни в переднем отделе подвздошной кости. Отсюда ядра окостенения апофиза разрастаются

кзади, по направлению к крестцово-подвздошному сочленению.

Изредка появляются сразу по два ядра окостенения и не спереди, а на боковых частях апофизов.

Считается, что апофизы позвонков заканчивают свой рост одновременно с синостазированием апофизов

подвздошных костей. Поэтому синостазирование подвздошных апофизов сигнализирует об окончании роста

позвоночника, и, следовательно, о прекращении прогрессирования сколиотической деформации.

Дегенеративные изменения межпозвоночных дисков

При спондилартрозе нарушаются очертания артикулирующих поверхностей суставных

отростков позвонков.

II.

Для деформирующего спондилоза характерны клювовидные разрастания остеофитов отступа

от углов позвонков.

III.

При остеохондрозе сужены межпозвонковые пространства и прилегающие к диску

(межпозвонковому пространству) участки тел позвонков склерозированы.

IV.

Межпозвонковый хондроз характеризуется сужением межпозвонкового пространства.

Межпозвонковый хондроз

Это дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, которые ведут к неравномерному уменьшению

высоты межпозвонковых пространств. Всякое снижение межпозвонкового пространства нарушает

конгруэнтность задних мелких суставов, обуславливая преждевременное их изнашивание.

Первичный межпозвонковый хондрозпредставляет собой дегенеративные изменения синхондроза

позвонков как проявление неизбежного процесса износа и старения.

Вторичный межпозвонковый хондроз является результатом местных и общих причин, лежащих вне

синхондроза и ускоряющих естественный процесс старения; такими причинами могут быть воспалительные и

травматические повреждения позвоночника.

Остеохондроз позвонков

Дегенеративные изменения диска захватывают хрящевые пластинки, покрывающие поверхности тел

позвонков. В результате изменения хрящевых пластинок в прилегающих к ним участках губчатой кости

позвонков появляется реактивное новообразование костной ткани, реактивный костный склероз,

отграничивающий суженное межпозвонковое пространство. Интенсивность костного склероза зависит от

степени снижения межпозвонковоно пространства: чем уже пространство, тем сильнее выражен склероз.

Первичный остеосклероз начинается в гиалиново-хрящевых пластинках, покрывающих тела позвонков,

и распространяется на межпозвонковые диски. Разрыхленные диски оседают, межпозвонковые пространства

сужаются. Дегенеративные изменения в фиброзных кольцах диска обусловливают реактивное появление на

поверхности тел позвонков небольших костных разрастаний - краевых остефитов. Остеофиты являются по

отношению к изменениям дисков вторичными образованиями.

Чаще всего первичный остеохондроз наблюдается в наиболее нагружаемых отделах позвоночника:

между С

-Th

; L

-S

Вторичному остеохондрозу предшествует хондроз межпозвонковых дисков. В телах позвонков при нем

обнаруживаются иногда грыжи Шмория (но встречается это редко, потому что этому препятствует защитный

вал склерозированной при остехондрозе губчатой кости тел позвонков). На углах тел позвонков часто

наблюдаются мелкие остеофиты, особенно хорошо различимые в шейном отделе позвоночника. Чаще всего

развивается в н/шейных и нижних поясничных позвонках.

Особенности паравертебральной оссификации

Псориатическая спондилопатия протекает часто с развитием паравертебральных боковых окостенений

сублигментарного типа. Костные паравертебральные разрастания отделены полностью, реже частично, от

позвонков щелью и иногда перебрасываются мостиками через межпозвонковые пространства. Бывают они

одиночными или множественными, дугообразно выдаются кнаружи или кнутри. В конце заболевания различия

между псориатическими паравертебральными костными разрастаниями и разрастаниями, вызванными

болезнью Бехтерева, теряются, тем более что в процесс вовлекаются также подвздошно-крестцовые сочленения.

При болезни Бехтерева окостенения появляются в annulus fibrosus дисков. Развивающиеся между

позвонками костные перемычки тесно спаяны с телами позвонков и никогда от них не отстоят далеко.

Гиперостозный спондилоз (Forestier) представляет собой окостенение лигаментарного типа. Для него

характерно развитие плоских, массивных обызвествлений, которые, как наплывы свечи, окутывают тела

позвонков и диски главным образом спереди. Поражен чаще всего грудной отдел позвоночника. Крестцово-

подвздошные сочленения не затронуты. Больные гиперостозным спондилозом нередко страдают сахарным

диабетом.

Деформирующий спондилоз

Это также заболевание межпозвонкового диска. При деформирующем спондилозе поражаются

преимущественно наружные участки фиброзного кольца. Сужение межпозвонкового пространства не резко

выражено. Деформирующий спондилоз вызывает типичные изменения контура тел позвонков - разрастание

больших остеофитов. В отличие от остеофитов, вырастающих при остеохондрозе от краев тел позвонков,

остеофиты при деформирующем спондилозе располагаются отступя от углов края позвонка. Большие

остеофиты деформирующего спондилоза, увеличиваясь, могут сблидаться, и перекидываясь над

межпозвонковым пространством, сливаться между собой. Деформирующий спондилоз локализуется

преимущественно в грудном отделе позвоночника, реже в поясничном и шейном отделах.

В грудном и поясничном отделах позвоночника остеофиты при спондилозе располагаются спереди и с

боков тел позвонков; в шейном - в участках тел позвонков, расположенных дальше вбок и кзади, у

крючковидных отростков. Может обусловить “шейную мигрень”.

Рентгенологическое исследование костей и суставов - часть 2