Рентгенологическое исследование костей и суставов

Литература

Коваль Г.Ю. Клиническая рентгеноанатомия. Киев, 1975

Рейнберг Рентгенодиагностика заболеваний костно-суставного аппарата. М., 1956, 1965

Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. Л., 1961

Майкова-Строганова, Фанкельштейн М.А. Кости и суставы в рентгеновском изображении.

Туловище, конечности, голова .Л., 1952

Фогель, Надь. Рентгеновский атлас по травматологии. Будапешт, 1964.

Клионер. Старческие и дегенеративные изменения в суставах и позвоночнике. 1964.

Зедгенидзе Г.А., Грацинский. Рентгенодиагностика костно-суставного туберкулеза. М., 1958.

Виноградова. Опухоли костей. М., 1973.

Виноградова Т.П. Опухоли суставов, сухожилий, фасций, апоневрозов. М., 1976

10.

Надь. Рентгеновская анатомия

11.

Косинская Н.С. Фиброзные дистрофии и дисплазии костей. Л., 1973

12.

Дьяченко В.А. Рентгеноостеология. М. 1954.

13.

Почелянский. Шейный остеохондроз. М., 1966.

14.

Худолей Ир. Ив. Сравнительная оценка бесконтрастных методов исследования при грыжах диска.

Актуальные вопросы хирургии позвоночника. 1968.

15.

Фиалков А.Б. Функциональные рентгенологические методы исследования шейного и поясничного

отделов позвоночника. 1962. 1967.

16.

Вахтель В.С. Рентгенодиагностика огнестрельного остеомиелита (лекция для слушателей). Л.,

1964.

Современные методики исследования костно-суставного аппарата

Основной и главной методикой является:

Рентгенография

Начинаем всегда с обзорных рентгенограмм

Обзорная рентгенограмма отображает область целиком в стандартных проекциях.

Прицельные рентгенограммы отображают отдельные области и в самых выгодных проекциях для

той или иной области.

Обязательно нужно делать в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Специальные приемы по производству прицельных снимков:

снимки, при которых интересующая нас область выводится в центральное положение, близко

прилегая к пленке (контактный снимок)

тангенциальный (касательный) снимок (косые снимки скуловых костей, специальные укладки для

височных костей).

Голеностопный сустав выгодно делать при ротации стопы кнутри.

Шейный отдел позвоночника (где имеется лордоз), трубка должна быть смещена каудально 10-15°.

Плечевой сустав - ладонная поверхность повернута кверху (стандарт).

Глазницы - прямая носо-подбородочная проекция.

Сейчас большое внимание уделяется исследованию мягкотканных образований, например ®

ретикулосаркома или остеомиелит.

Снимки с прямым увеличением

(до 5-6 раз). Более контрастно отображаются мягкие ткани

(применяются лучи повышенной жесткости, за счет чего увеличивается фотографическая широта).

Вторичные лучи не мешают более контрастному изображению.

Томография.

Часто используется при исследовании грудинно-ключичного сочленения.

Ортопантомография - н/гемость, оценка функционального состояния н/гемостных суставов.

Томография используется в прямой и боковой проекциях.

Приемы функциональных исследований

(шейный отдел позвоночника - max сгибание и

разгибание).

Используется при разрыве акромиально-ключичного сочленения - проводится исследование с нагрузкой

(выявляем дополнительный симптом смещения).

Коленный сустав - для повреждения внутренних связок - распорка стоп и сдвигание коленей.

Крестовидные связки - боковой снимок обычный и с выдвиганием голени кпереди.

Методики с введением контрастных веществ

Фистулография

(чаще используется иодолипол). Свищевой ход для исследования должен быть

подготовлен хирургом.

Артропневмография

Широко используется при исследовании коленного сустава (внутренние связки, мениски).

Ангиография

(чаще используется при исследовании черепа), бедренных артерий.

Флебография -

введение контрастного вещества в губчатую часть кости (пяточная кость);

спондилофлебография.

10)

Лимфография

( в мягкие ткани вводится синька), делается разрез, отыскивается окрашенный

лимфатический сосуд и вводится в него контрастное вещество.

11)

Флюорография повреждений

(нужен специальный флюорограф для костей) может широко

применяться как контрольное исследование.

12)

Компьютерная томография.

Методика рентгенологического исследования

Не должны разделять проведение исследования и интерпретацию полученных данных.

Общая оценка рентгенограммы

(какая область снята, в каких проекциях - прямая, боковая,

атипичная, качество снимка). Первым этапом на пути к диагнозу является ознакомление с данными

общего клинического исследования. Правильный диагноз возможен лишь при наличии двух

непременных условий:

знания болезни вообще

знания истории болезни каждого больного.

Патология костной системы не только рассматривается как нарушение опорно-двигательного аппарата,

но и полностью оценивается значение костного скелета во всем его многообразии в общей системе обмена

веществ в качестве важнейшего минерального депо, а также полностью учитываются всевозможные влияния на

скелет самых различных внешних и внутренних факторов и прежде всего доминирующее влияние ЦНС.

Обнаружение и характеристика рентгенологических признаков

Обнаружить и учесть рентгенологические симптомы - значит разобраться в теневой картине кости,

сравнить изображение в данном случае с нормальной картиной, провести грань между нормой и патологией и

выделить на снимке те теневые изображения, которые не встречаются при нормальных условиях.

Каждая тень должна быть охарактеризована с точки зрения следующих ее основных скиалогических

свойств:

число

положение

форма

размеры

интенсивность

рисунок

контуры

подвижность (смещаемость или несмещаемость)

Число

- тень может быть единичной или множественной.

Положение

- надо пользоваться обычными анатомическими терминами (например, дистально,

проксимально, латерально, спереди) и обозначениями анатомических отделов кости или сустава

(эпифиз, диафиз, костномозговой канал, суставная щель).

Форма

- лучше всего сравнивать с геометрическими фигурами (цилиндр, конус, овал, линейная,

полигональная или округлая тень).

Размеры

- в см или мм (при этом необходимо вносить корректив вследствие того, что скелет часто

снимают с близкого расстояния расходящимся пучком лучей).

Интенсивность

- сравнивается с интенсивностью, плотностью или глубиной тени нормальной

кости.

Рисунок тени

- может быть равномерным, гомогенным или неравномерным, негомогенным,

пятнистым (в этом случае необходимо проанализировать взаимоотношения между светлыми и

темными участками).

Контуры

(ровные или неровные, гладкие или изъеденные, резко ограниченные или смазанные).

Подвижность тени

определяется при просвечивании или же на серии снимков.

Интерпретация выявленных признаков

, используя патолого-анатомический язык.

Общая дифференциальная диагностика.

Формулировка заключения.

Последовательность изучения и описания рентгенограмм

костно-суставного аппарата

Какая область

снята, в каких проекциях (прямая, боковая, атипичная)

Форма кости

Изменение размеров (утолщение, вздутие, уменьшение объема)

Протяженность измененного участка в см.

Контуры

Ровные, неровные, изъеденные

Наличие реакции периоста: однослойный, многослойный, бахромчатый, кружевной,

спикулообразный.

Структура и ее изменение

Наличие перестройки

Пороз

Склероз

Деструкция (размеры. Форма, контуры, количество(

Некроз (размеры, интенсивность, количество)

Секвестры (размеры, интенсивность, количество)

Толщина кортикального слоя, его равномерность, однородность, разволокнение структуры.

Область сустава:

Соотношение суставных поверхностей

Замыкающие пластинки, непрерывность. Четкость

Ширина рентгеновской суставной щели, ее равномерность, расширение, сужение.

Мягкие ткани

Увеличение, уменьшение объема

Потеря дифференцировки

Наличие дополнительных теней

Состояние суставной сумки (область коленного сустава).

Лекция №2 Ковачев В.И.

ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Повреждения вызываются различными факторами:

травмы механические

термические

химические

лучевые.

Механический фактор:

огнестрельный

неогнестрельный

Понятия:

острое повреждение (перелом, вывих)

хроническое повреждение (дегенеративно- дистрофические)

Острое повреждение - кратковременное воздействие повреждающего агента, превышающее пороговое

(предельно допустимое для той или иной кости).

Острая механическая травма неогнестрельного повреждения.

Сочетанное повреждение - вызывается одним фактором, но сочетается несколько областей или

несколько органов различных систем.

Комбинированное повреждение - это воздействие одномоментно нескольких факторов (электрический

ток, механическое повреждение, лучевая энергия).

В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к длиннику кости различают:

поперечный

косой

продольный

спиральный (винтообразный)

Т-образный (сочетание продольного и поперечного)

V-образный (сочетание двух косых)

У-образный (сочетание продольного и двух косых).

Перелом на ограниченном месте во многих плоскостях - это оскольчатый перелом. Если плоскости

перелома лежат далеко друг от друга, то говорят о множественном (двойном, тройном и т.д.) переломе кости.

Крупнооскольчатый перелом - это малооскольчатый.

Мелкооскольчатый перелом - это многооскольчатый (или раздробленный).

Могут быть патологические переломы (перелом в резко измененном костном участке).

Методика исследования

обзорный снимок в двух проекциях

исследуется вся подозрительная область

специальные прицельные снимки

с прямым увеличением

томография

ангиография (широко используется при черепно-мозговом повреждении).

Задачи и значение рентгенологического исследования:

четкое рентгенологическое исследование (есть или нет повреждение)

надо точно локализовать повреждение

характеристика выявленных повреждений (степени, вида, особенностей повреждения)

характеристика смещения отломков [(По длине с захождением и расхождением - измеряется в см,

по ширине (кпереди, кзади, кнутри, кнаружи по отношению к поперечнику). Смещение под углом

(с указанием угла и в какую сторону направлен угол).]

характеристика по отношению к суставам. Внутрисуставной перелом - плоскость перелома должна

пересекать суставные поверхности

характеристика сопутствующих мягкотканных повреждений (это касается в основном острого

периода).

При проведении контроля лечения контролируем ход заживления и учет погрешностей в тактике и

лечении хирургами (помогаем осуществлять коррекцию). Рентгенологическое исследование играет большую

роль в объективной оценке результатов лечения (осложнения: воспаления и деформации).

Конкретно решается объем и последовательность применения рентгенологических методик.

+ Необходимость соответствующих организационных мероприятий персонала, кабинета:

проведение исследования должно быть щадящим (ограничиваться нужным минимумом).

Манипулировать не пострадавшим, а с помощью приспособлений, манипулировать трубкой и

кассетами, соблюдать максимальную осторожность

необходимость специальной подготовки врача-рентгенолога и рентген-лаборанта

установление или исключение с помощью рентгенологического исследования устанавливается по

рентгенограммам.

Рентгенологические признаки переломов

Прямые признаки:

Линия (плоскость перелома) - это полоска просветления или уплотнения, которая

прослеживается в плоскости перелома за счет расхождения костных отломков.

Смещение отломков - несоответствие из-за нарушенной целостности.

Деформация кости (резкое изменение формы кости) - клиновидная деформация позвоночника.

Нарушение правильности очертаний кости (изменения контура в виде разрывов, деформация

контуров (валикообразное, ступенеобразное).

Резкое изменение структуры кости в месте повреждения. Происходит нарушение

гармоничности, правильности структуры кости (компрессионный перелом).

Косвенные признаки:

Изменения, происходящие в мягких тканях (припухлость, кровоизлияние), особенно в выявлении

переломов лицевого черепа.

Эмфизема.

Гемосинус.

Главным при рентгенологическом исследовании суставов является выявление сопутствующих

повреждений костной ткани (надрывы, разрывы, отрывы). После выявления повреждения мы начинаем его

характеризовать:

перелом полный - имеется разъединение кости на 2 или несколько отломков

неполный - трещина, поднадкостничный перелом (в виде “зеленой ветки”), отрывные переломы

(при подвывихах, вывихах)

оскольчатые переломы (наряду с двумя отломками имеются еще фрагменты костей)

речь идет об особой тяжести повреждений, заживление происходит плохо, чаще перелом является

открытым.

Могут быть травматические ампутации.

Наряду со степенью мы также характеризуем особенности, своеобразие степени и вида перелома.

Особенности переломов в детском возрасте

поднадкостничный перелом (по типу зеленой ветки)

эпифизеолиз - перелом проходит по зоне роста (остеоэпифизеолиз - вместе с повреждением хряща

повреждается и костная ткань)

повреждение зон роста (возможно нарушение роста кости)

сохранение оси, но имеется валикообразная деформация.

Особенности переломов в пожилом возрасте

С 40-50 лет кости прогрессивно теряют свою эластичность и упругость, становятся более хрупкими и

легче ломаются под действием менее значительной травмы. Переломы у старых людей обрисовываются на R-

грамме в виде сложных линий со множеством осколков, обычно продольных с заостренными концами.

Общие положения дифференциальной диагностики

Ложноотрицательные выводы:

Рентгенолог должен знать клиническую картину. Рентгенологические данные не дают права на

заключение об отсутствии повреждений. Травматологи и ортопеды считают, что надрывы, отрывы и подвывихи

хуже, чем переломы. К отрицательному рентгенологическому заключению надо относиться очень осторожно

(учитывать локальную болезненность и надо вывести исследуемую часть в краеобразующее положение, иногда

приходится проводить специальные исследования в виде томографии).

Ложноположительные выводы:

не учитываются артефакты

учитывание зоны роста

проекционные искажения (тангенциальный эффект, наслоения питающих сосудов)

учет возможных вариантов и аномалий развития (добавочные кости кисти и стопы, раздвоенный

надколенник, различные сесамовидные косточки).

Отличие сесамовидных косточек от травматических повреждений

добавочная кость как бы добавляет

прослеживание замыкающей пластинки

края более ровные, уплотненные

учитываем состояние мягких тканей.

Приобретенные различные изменения:

Различные обызвествления (как дегенеративно-дистрофические изменения ® не принимать за

отрывы).

Учет травматических и патологических переломов (необычность локализации, вида и формы

перелома, неадекватность травмы). Иногда видим явные патологические изменения

(деструктивные изменения).

Иногда за перелом можно принять зону перестройки (плавная извилистость, плавный переход

контуров).

Учет последствий различных травм.

Для правильного истолкования рентгенограмм надо знать основные типы заживления переломов:

Стадия асептического воспалительного процесса (соединительно-тканная). Излившаяся из

разорванных сосудов кровь образует в районе перелома между отломками и осколками гематому.

Кровь быстро свертывается и в фиброзно-кровяной сгусток из костного мозга и особенно

надкостницы устремляется большое количество молодых соединительно-тканных элементов.

Нарастает количество фибробластов. В первой стадии в течение 7-10 дней все прорастает

пролиферирующей соединительной тканью. Начинается рассасывание концов отломков.

Остеоидная стадия

При нормальных условиях заживления происходит метапластическое превращение соединительной

ткани в остеоидную. Ко 2 н. рассасывание концов отломков должно прекратиться. Особое внимание

обращается на состояние мягких тканей. Рентгенологически можно отметить стабильность прекращения

рассасывания концов костных отломков.

Костная стадия

Остеоидная ткань обогащается апатитами и превращается в костную. Вначале костная мозоль велика и

имеет рыхлое строение; в дальнейшем, но в более медленных темпах наступает фаза обратного развития

костной (ткани) мозоли, ее перестройка, уменьшение и структурная реконструкция с весьма постепенным

замедленным восстановлением более или менее нормальной костной архитектоники.

Эти три стадии продолжаются до 5 месяцев. В течение года происходит перестройка костной ткани в

зависимости от функционирования того или иного органа.

К оценке неблагоприятных исходов рентгенолог должен подходить осторожно, должен быть тесный

контакт с травматологом

неправильное сращение (недостаточная, неправильная репозиция костных отломков)

избыточная костная мозоль (может быть ограничение функции)

несращение (замедленное сращение костных отломков) - сроки появления обызвествлений не дают

права заключать о неблагополучном течении:

надо обращать внимание на остеопороз (в норме нарастает в первые 3 недели, на 2 м.

прогрессирования остеопороза не должно быть)

обращать внимание на соотношение концов отломков (в норме вторичных смещений не должно

быть) - для этого необходима хорошая фиксация костных отломков

в месте несрастающегося перелома может образоваться ложный сустав. Причины:

нарушается питание концов отломков (сосудистый, нервный факторы)

широкое расхождение отломков при интерпозиции мышц

неправильное лечение

недостаточная иммобилизация

вторичная инфекция

общие заболевания.

Рентгенологические признаки:

края отломков не соединяются, а становятся резкими, подчеркнутыми, могут быть явления

остеосклероза

закрытие конца костно-мозгового канала пластинкой компактного вещества.

Неоартроз

Костные отломки укорачиваются и закругляются, их поверхностные части уплотняются и принимают

вид толстого компактного слоя. Один из концов расширяется блюдцеобразно и становится как бы суставной

впадиной, другой принимает форму правильной суставной головки. Суставная щель, то есть соединительно-

тканная или хрящевая выстилка и щель между ними на снимках широко зияет. Остеопороза не бывает.

Переломы бедренной кости

Верхняя треть бедра:

Перелом головки бедренной кости.

Медиальный перелом шейки бедра (субкапитальный перелом).

Латеральный перелом шейки (межвертельный перелом).

Чрезвертельный.

Подвертельный.

Изолированные переломы вертелов.

Перелом головки бедренной кости

Головка бедра - это обычно наблюдаемое место патологических переломов. Перелом имеет характер

компрессионного или раздробленного и вызывает, будучи внутрисуставным, резкие клинические суставные

симптомы. Нарушение целостности бедренной кости заключается в том, что перелом головки всегда

осложняется некрозом губчатого костного вещества и костного мозга, а это в свою очередь служит причиной

дальнейшего обезображивания головки, а также всего тазобедренного сустава.

Субкапитальный перелом (медиальный перелом шейки)

Чаще встречается у пожилых людей в возрасте старше 50 лет, преимущественно у женщин. Т.к. шейка

бедра спереди почти вся лежит внутри сустава, сзади же латеральная треть остается вне суставной сумки, то и

перелом проходит внутрисуставно. Плоскость перелома обычно бывает правильной и отделяет головку шейки

от бедра. Обычно наблюдается характерное смещение бедра вверх и укорочение конечности до 10 см.

Т.к. субкапитальная часть шейки бедра бедна сосудами и костная ткань у старых людей атрофирована, а

костные отломки плохо прилажены, из-за внутрисуставного расположения полностью отсутствует способная к

репарации надкостница, - котного сращения, как правило, не происходит. Обычным исходом этого перелома,

если он не подвергается специальным методам лечения, является незаращение с образованием ложного сустава.

Чем ближе к головке проходит плоскость перелома, тем меньше шансов в пользу сращения. Головка бедренной

кости остается лежать в вертлужной впадине как инородное тело, ибо тех небольших сосудов, которые

проникают в нее через круглую связку, недостаточно для питания костного вещества. В дальнейшем медиальная

часть шейки при ложном суставе все больше и больше отшлифовывается и рассасывается, так что через

длительный срок после перелома область вертелов непосредственно соприкасается с едва заметной

разрешенной головкой бедра.

Межвертельный перелом (латеральный перелом шейки)

Чаще встречается у мужчин. Линия перелома проходит через межвертельную линию и отделяет область

вертелов от латеральной части шейки бедра.

При этом переломе острый и очень плотный конец корковой ткани шейки бедра (в особенности ее

нижний отдел) внедряется в рыхлое губчатое вещество основания вертелов, шейка заметно укорачивается.

Нередко шейка так глубоко вбивается в область вертелов, что ломается их основание (получается

четыре костных отломка), так называемый четырехкусковый перелом бедра.

Чрезвертельный перелом

При этом переломе основная масса большого вертела, шейка и головка бедра не отделены друг от

друга. Т.о. большой вертел остается в связи с проксимальным отломком. Клинически - большой вертел не стоит

выше розер-нелатоновской линии, а также при массивном вращении и отведении бедра не следует за

движениями.

Подвертельный перелом - проходящий непосредственно под вертелами. Линия перелома пересекает

кость несколько косо.

Характерно значительное смещение, причем проксимальный отломок отведен и иногда сильно согнут,

бедро значительно укорочено.

Изолированные переломы вертелов

встречаются редко

, в этом случае важно не просмотреть

межвертельный перелом. При истинных отрывных переломах одного из вертелов (чаще малого) имеется

значительное смещение отломка вверх.

Смещения:

Абдукционные - увеличение шеечно-диафизарного угла, прогностически более благоприятны.

Аддукционные - уменьшение шеечно-диафизарного угла, прогностически более неблагоприятны.

Если угол по отношению к оси шейки менее 50°, то это более благоприятно, если < 50° - менее

благоприятно.

Переломы диафиза бедра

Чаще встречается перелом бедра в средней трети, затем в верхней трети и реже в нижней трети. Ни в

одном другом месте не бывает таких сильных смещений диафизарных отломков, как при переломах бедра.

Никогда не отсутствует периферическое смещение, а именно - характерное вращение дистального отломка

передней поверхностью наружу. Проксимальный отломок смещается вперед, дистальный - вверх и назад. Кроме

того, во фронтальной плоскости происходит сильное угловое смещение, направление которого зависит от

высоты перелома, - чем более проксимально проходит линия перелома, тем значительнее отведение наружу.

При переломах в нижней трети резче выражено смещение в медиальную сторону.

При переломах дистального отдела бедра типичными являются надмышелковые переломы, обычно

косые, идущие сверху сзади и вперед, реже поперечные, здесь же происходит и эпифизеолиз, представляющий

собой внутрисуставное повреждение коленного сустава. Реже встречаются изолированные переломы одного из

мыщелков с косой плоскостью перелома, наружный мыщелок повреждается чаще, чем внутренний.

Определение внутрисуставного характера перелома требует знания границ сумки. Основная цель при лечении -

это ликвидировать боковые смещения и особенно искривления.

Болезнь Пеллегрини - Штида

У верхнего края внутреннего мыщелка бедра параллельно его корковому слою, отделенная от него

светлым промежутком обнаруживается костная тень в виде небольшого полулуния или скобки, реже в виде

крыла. Так как эта тень прилегает к бедру на месте перехода мыщелка в метафиз, то она всегда лежит несколько

наискось. Этот костный участок является не отломком поверхностной пластинки коркового слоя, а

обызвествлением или даже окостенением в сухожилии большой приводящей мышцы бедра, развивающимся в

результате метаплазии соединительно-тканных элементов в связи с полученной травмой. Поэтому на

рентгенограмме этот неправильно названный “перелом” появляется не сразу же после травмы, а лишь через

несколько недель (не раньше 3) после нее.

С повреждением вертлужной впадины (центральные вывихи) - необходимо внимательно осмотреть ее.

Обращать внимание на дифференциальную диагностику. В молодом возрасте возможны травматические

эпифизеолизы, а могут быть эпифизеолизы вследствие дегенеративно-дистрофических изменений.

Необходимо учитывать патологические переломы. Учет зон перестроек.

Лекция № 3 Ковачев Виктор Иванович

Цель и задачи при рентгенологическом исследовании.

Особенности методики исследования.

Рентгеносемиотика переломов и вывихов и дифференцциальная диагностика.

Особенности рентгенодиагностики повреждений, связанных с возрастом.

Рентгенологические симптомы заживления переломов.

Переломом называется такое нарушение целостности кости под воздействием механического фактора

кратковременного воздействия, превышающего запас прочности предельно допустимый для той или иной

кости.

Вывихи - нарушение правильности конгруентности суставных поверхностей под воздействием

кратковременной механической травмы, превышающей запас прочности тех или иных костей, образующих

сустав.

Цели и задачи рентгенологического исследования

Диагностика и дифференциальная диагностика (место, вид, особенности, своеобразие и т.д.).

Для проведения лечебных мероприятий (вправление, оперативное вмешательство).

Объективизация данных контроля при лечении.

Для своевременного выявления признаков нарушения заживления, осложнений.

При решении экспертных вопросов (последствия различных повреждений).

Методика R-логического исследования при повреждениях:

организационные мероприятия (подготовка кабинета и персонала) - обеспечить работу

рентгенологического отделения в любое время суток по неотложным показаниям.

R-графия (с прямым увеличением; томография; контрастные методы исследования;

электрорентгенография).

При R-графии необходимо помнить:

обязательно 2 стандартных проекции

исследовать все участки, подозрительные на повреждения

применение специальных методик (прицельные съемки, томография)

учитывать тяжесть состояния больных (необходимо ограничиться min исследований)

исследования необходимо проводить в тесном контакте со специалистами, необходимо знать

историю болезни.

I. Ложноположительное заключение может быть обусловлено:

артефактами

тангенциальным эффектом

питающие отверстия, швы и т.д.

возрастные аспекты (зоны роста, эпифизарные линии)

добавочные точки окостенения; сесамовидные косточки.

У основания V плюсневой кости может быть добавочная точка окостенения. Необходимо учитывать

положение, нет четкой конгруентности с основной костью; вдоль плоскости перелома у перелома нет

замыкающей пластинки; косвенные симптомы - состояние мягких тканей и наличие локальной болезненности.

Могут быть приобретенные обызвествления, окостенения, которые также необходимо

дифференцировать с повреждениями.

Нужно также помнить дегенеративно-дистрофические изменения (примером может служить

ладьевидная кость).

II. Могут быть патологические переломы - лечить нужно не перелом, а конкретно ту болезнь, на почве

которой возник перелом. Несоответствие перелома - травме. Всегда имеется фон деструктивных изменений.

Учитывать необходимо типичность перелома. Патологические переломы по виду и типичности, как правило, не

стандартны. При дифференциальной диагностике учитываем типичность и обычность переломов.

III. Неправильно распознанный перелом (неправильное определение вида перелома)

В описании должны указать определение главного, наиболее существенного характерного

повреждения. Надрывы, подвывихи иногда опаснее, чем переломы, потому что не создается

должной иммобилизации, не уделяется нужное внимание со стороны диагностов и лечащих врачей.

Нужно точно локализовать существующий перелом.

Оценка характера по степени, по ходу перелома (характеризуем полный или неполный перелом).

Неполный перелом:

трещины (неполное разъединение кости на 2 отломка)

отрывной перелом

надлом

поднадкостничный перелом

перелом по типу зеленой веточки.

Оскольчатый перелом

В области перелома может формироваться несколько костных отломков, если их немного, то лучше

всего говорить о переломе с наличием костных фрагментов.

Оскольчатый перелом свидетельствует о тяжести повреждения. В этом случае исход, подход, прогноз

меняется, зависит от тяжести повреждения.

Смещение отломка характеризует характер перелома:

по ширине (по поперечнику кости)

по длине (в см) (захождение, расхождение)

под углом (в градусах)

важно всегда учитывать отношение плоскости перелома к суставу

всегда необходимо отмечать состояние мягких тканей (мягкие ткани утолщены, структура их

стерта).

Виды нарушений заживления переломов

Неправильное сращение (нарушение функции). Как правило, результат плохой иммобилизации.

Избыточная костная мозоль с наличием остеофитов.

Замедленной образование костной мозоли и несращение (костно-мозговой канал закрыт,

деформация концов костей в области перелома) ® несращение.

Замедленное сращение - подходить нужно очень осторожно.

Подходить нужно не по срокам.

Причинами замедленного сращения могут быть:

Погрешности в фиксации

Ранняя избыточная нагрузка

Поздняя нагрузка.

При возникновении вторичных осложнений необходимо повторные исследования проводить в

стандартных проекциях.

II.

Если плоскость перелома (линия) расширяется в течение первых двух недель - это норма, а

если по времени удлиняется и дальше, то это уже должно нас настораживать.

III.

Остепороз не должен быть резким, прогрессирование его должно заканчиваться через 3-4

недели. Если остеопорз характерно пятнистый и прогрессирует, значит, нарушена трофика.

Обращаем внимание на окружающие мягкие ткани (стертость и смазанность структуры); фон

петлистой структуры, за счет лимфостаза. Этот отек в норме сохраняется на протяжении не

более двух недель.

Особенности рентгенологического исследования при повреждениях

Исследование в условиях неотложных мероприятий. Необходимо обеспечить исследования в любое

время суток.

Учитывать состояние пострадавшего(невозможность делать снимки в типичных (условиях)

укладках, необходимость специальных приспособлений для проведения исследования в щадящем

режиме.

Ограничиваемся необходимым минимумом для получения нужной информации. Должен быть

тесный контакт рентгенолога и врача, оказывающего неотложную помощь.

Должна быть соответствующая подготовка медицинского персонала рентгенологического

отделения. Должны быть отработаны соответствующие экспозиции.

Диагностика.

Диапевтика (рентгенологические методы исследования являются лечебными). Осуществляет

последующий контроль для своевременной коррекции, следим за возможными осложнениями. Хирурги не

должны забывать, что рентгенологические исследование обязательно должно быть после оперативных

вмешательств.

Частная рентгенодиагностика повреждений

Тазобедренный сустав

Головка бедра соединяется с проксимальным отделом диафиза бедра при помощи шейки, которая

является наиболее проксимальной частью диафиза. Шейка образует с остальной частью диафиза угол, равный

122-128° у взрослого.

Большой и малый вертелы окостеневают за счет самостоятельных источников окостенения.

Большой вертел располагается латерально и кзади.

Малый вертел расположен сзади, а потому хорошо виден на задних R-граммах лишь при условии

поворота стопы кнаружи, а также при отведении бедра.

Для правильной анатомической интерпретации снимка необходимо строго определенное положение

всей нижней конечности, разогнутой в коленном суставе, со стопой, повернутой большим пальцем внутрь

примерно на 20

° .

Вертлужная впадина дает контурное изображение дна и краев. Передний и задний края вертлужной

впадины проецируются раздельно. При правильной укладке передний край представлен несколько изогнутой

линией, расположенной кнутри, а задний - более прямой и более четкой линией, идущей кнаружи от нее и

являющейся краеобразующей. Книзу контуры переднего и заднего краев могут значительно расходиться.

Верхний край крыши вертлужной впадины, где контуры переднего и заднего ее краев переходят один в

другой, закруглен. Здесь же могут располагаться добавочные костные образования, возникшие за счет

неслившихся точек окостенения апофиза передненижней ости подвздошной кости или верхненаружного края

(эпифиза) крыши вертлужной впадины.

Контур переднего края впадины достигает нижнего полюса, где располагается “фигура слезы”, и

непосредственно продолжается в нижний край горизонтальной ветви лонной кости.

“Фигура слезы” обусловлена передней частью тела седалищной кости и дном вертлужной впадины.

Латеральный контур “фигуры слезы” одновременно является дном вертлужной впадины в области ямки ее.

Латеральный контур обычно плавно переходит в крышу вертлужной впадины, соответствующую суставной

поверхности.

Передний край вертлужной впадины начинается от нижнего полюса “фигуры слезы”.

Верхний край вертлужной впадины в том участке, где передний и задний контуры вертлужной впадины

переходят друг в друга, в норме закруглен. При деформирующем артрозе в этом пункте получается заострение,

в первую очередь за счет обызвествления суставной губы.

“Фигура слезы” и “фигура полумесяца” являются часто рентгенологическими феноменами. “Фигура

слезы” (Tranenfigur), или запятая Келера, описана Kohler в 1905 г.

“Фигура слезы” представляет собой проекционное контурное изображение в виде незамкнутой вверху

петли передней части тела седалищной кости, накладывающееся на изображение тела лобковой. Вогнутая

латеральная часть этой петли является отображением дна вертлужной впадины на уровне ее ямки и переходит в

контур крыши. Медиальная часть более ровная, отображает корковый слой поверхности седалищной

кости,обращенной в полость малого таза. Внизу эти две линии смыкаются в дугу, отображающую контур

коркового слоя нижнего края вертлужной впадины (у края ее вырезки).

“Фигура полумесяца” - интенсивная четко очерченная серповидной формы, небольших размеров

линейная тень с разной степенью кривизны, всегда обращенная выпуклостью кнаружи. Эта тень является

проекционным отображением дна седалищно-суставной борозды, через которую перебрасывается внутренняя

запирательная мышца и которая располагается вне сустава (ниже и сзади от него).

Для суждения о нормальных анатомических взаимоотношениях в тазобедренном суставе у взрослого на

прямом заднем снимке при правильной укладке служат следующие ориентиры:

Головка берда располагается внутри суставной впадины, края которой пересекают ее изображение

примерно на середине, а перпендикуляр, опущенный вниз от наружного края крыши вертлужной

впадины, - вертикаль Омбредена проходит снаружи от верхнего края головки.

“Фигура полумесяца” пересекает нижний контур головки и частично накладывается на ее

нижнемедиальный сегмент.

Линия, проведенная по медиальному контуру шейки бедра, - линия Менарда - Шентона - плавно

продолжается вдоль нижнего края горизонтальной ветви лобковой кости (верхний край

запирательного отверстия).

Линия, проведенная по верхнему контуру шейки, плавно продолжается вдоль наружного контура

тела подвздошной кости.

Лекция № 4 Ковачев Виктор Иванович

Рентгенологическое исследование костей и суставов - часть 1