Цитогенетика эмбрионального развития - часть 41

Цитогенетика эмбрионального развития человека

324

носителем транслокации, варьирует в зависимости от типа перестройки 

и пола носителя (5,4–11,6 %), а также от сроков беременности (13,3 %  

в I триместре и 8,5 % — во II) [266, 749]. Средняя частота несбалансиро-

ванных кариотипов, выявленных в процессе пренатального кариотипиро-

вания в группе супружеских пар, где один из партнеров являлся носителем 

аномального кариотипа, в нашем исследовании составила 10,22 %.

Следует отметить, что у части врачей-клиницистов сложилось мнение 

о  нецелесообразности  пренатальной  диагностики  при  носитель стве 

некоторых  хромосомных  перестроек,  т.  к.  хромосомный  дисбаланс 

в  зиготе  заведомо  будет  несовместим  с  ее  развитием,  и  беремен-

ность либо не будет зарегистрирована, либо закончится спонтанным 

выкидышем в ранние сроки, а прогрессирующая беременность будет 

свидетельствовать о сбалансированном или нормальном кариотипе у 

плода. На наш взгляд, такой экспериментальный подход неприемлем. 

Современное  состояние  методов  пренатальной  диагностики,  в  том 

числе доимплантационной, позволяет провести анализ хромосомного 

набора  практически  на  любой  стадии  и  выработать  оптимальную 

тактику планирования и ведения беременности.

Таким образом, в зависимости от возраста, наличия хромосомных 

перестроек, наличия ребенка с МВПР или хромосомными болезнями 

беременная  женщина  автоматически  попадает  в  группу  высокого 

риска хромосомной патологии у плода и незамедлительно подлежит 

направлению  на  ПД.  Следует  подчеркнуть,  что  результаты  биохи-

мического  и  ультразвукового  скрининга  позволяют  снизить  число 

инвазивных  вмешательств  в  этих  группах  риска.  При  этом  важно 

помнить, что наличие ультразвуковых и/или биохимических маркеров 

в  группах  цитогенетического  скрининга  может  только  увеличивать 

уже имеющийся риск рождения ребенка с хромосомной патологией.  

В частности, в основу расчета риска болезни Дауна у плода при биохи-

мическом скрининге положены таблицы возрастного риска, а высокая 

эффективность  выявления  УЗМ  хромосомных  болезней  плода  у 

возрастных  беременных  показана  во  всех  исследованиях.  В  то  же 

время, отсутствие дополнительных ультразвуковых и биохимических 

маркеров  отнюдь  не  гарантирует  наличие  нормального  кариотипа  у 

плода  и,  таким  образом,  не  снимает  необходимость  пренатального 

кариотипирования в группах, сформированных при цитогенетическом 

скрининге.

325

Глава 9. 

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

9.4.4. Молекулярный скрининг

Молекулярный  скрининг  представляет  собой  часть  обширной  про-

граммы скрининга наследственной патологии, которая встречается у 1

 

% 

всех  новорожденных.  Скринирующие  программы  ДНК-диагностики 

используются для выявления досимптоматических больных и бессимп-

томных гетерозиготных носителей наиболее частых моногенных болез-

ней. Выявление гетерозиготного носительства с точной идентификацией 

мутации в случае аутосомно-рецессивных заболеваний или заболеваний, 

сцепленных с Х-хромосомой, принципиально важно для определения ин-

формативности семьи, то есть возможности проведения ПД.

Реально такие программы применимы только к тем моногенным бо-

лезням, для которых можно идентифицировать не менее 90

 

% мутаций. 

В  России  пока  доступны  идентификации  только  около  65–70

 

%  случа-

ев  мутаций  гена  муковисцидоза,  что  явно  недостаточно  для  внедрения  

скринирующих программ ДНК-диагностики. Однако уточнение диагноза 

у больного ребенка и последующее обследование членов семьи предста-

вляет собой вариант селективного скрининга в группах высокого риска.

ДНК-скрининг  наиболее  частых  (мажорных)  мутаций  самых 

распространенных  моногенных  болезней  (муковисцидоз,  фенилке-

тонурия,  миодистрофия  Дюшенна,  гемофилия  А  и  В,  спинальная 

мышечная  амиотрофия  Верднига–Гоффмана,  адреногенитальный 

синдром и др.) может проводиться не только в семьях высокого риска, 

но  и  по  желанию  супругов  при  составлении  «Генетической  карты 

репродуктивного здоровья» (см. главу 11).

9.4.5. иммунологический скрининг

Иммунологический  скрининг  включает  тестирование  Rh-принад-

лежности матери и ряда инфекций, потенциально нарушающих внут-

риутробное развитие плода.

Rh-конфликтная беременность — одна из серьезных проблем совре-

менного акушерства. Возникающая вследствие такого конфликта гемоли-

тическая болезнь — грозное осложнение беременности, которое можно 

предотвратить  при  соблюдении  двух  следующих  условий:  своевре-

менное  определение  Rh-принадлежности  беременной  (супругов)  и  при 

отрицательной резус-принадлежности крови беременной — определение 

наличия антирезусных антител в ее крови. При необходимости инвазивной 

пренатальной диагностики хромосомной патологии плода у резус-отрица-

Цитогенетика эмбрионального развития человека

326

тельной  женщины  вопрос  о  выборе  оптимального  срока  беременности 

для проведения манипуляции решается индивидуально с учетом ее акуше-

рского анамнеза, степени выраженности гемолитической болезни плода 

при предыдущей беременности и наличия титра антител к Rh-фактору. 

Разработан  и  алгоритм  обследования  и  проведения  инвазивной  ПД 

наследственных болезней у беременных с Rh-отрицательной принадлеж-

ностью [151, 197].

Опасность для плода представляют и ряд инфекций. К таковым 

относятся:  вирус  краснухи,  простого  герпеса,  цитомегаловирус, 

вирус ветряной оспы, возбудители токсоплазмоза. Присутствие IgG-

антител при отсутствии IgM-антител указывает на то, что женщина 

переболела данным заболеванием до беременности. Высокие титры 

IgG-антител  при  наличии  IgM-антител  указывают  на  текущую 

инфекцию.  Применение  современных  молекулярных  тест-систем 

для детекции возбудителей перечисленных инфекций методом ПЦР  

в  сочетании  с  классическими  серологическими  и  бактериологи-

ческими методами позволяет достаточно надежно проводить иммуно-

логический скрининг не только на ранних сроках беременности, но и 

в преконцепционном периоде.

9.5. Показания для направления

 на инвазивную пренатальную диагностику

В соответствии с принципами формирования групп риска, основные 

показания  к  инвазивной  пренатальной  диагностике  с  целью  карио-

типирования  плода  можно  подразделить  на  две  категории.  Первая 

категория  включает  группы,  формируемые  по  результатам  обследо-

вания  плода  неинвазивными  методами  пренатальной  диагностики 

(ультразвуковые и биохимические маркеры хромосомных болезней). 

Вторая  категория  формируется  при  цитогенетическом  скрининге  и 

включает  группы,  в  которых  хромосомные  аберрации  либо  насле-

дуются, либо возникают с повышенной частотой de novo.

Группы  риска  для  инвазивной  ПД  формируются  по  результатам  

скринирующих программ (см. раздел 9.4), а также на основании меди-

ко-генетического консультирования (см. раздел 9.3). 

Стандартные показания для направления на консультацию для оп-

ределения целесообразности проведения инвазивной ПД, одобренные 

ВОЗ, включают:

327

Глава 9. 

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

возраст женщины старше 35 лет;

• 

наличие  не  менее  двух  самопроизвольных  абортов  на  ранних 

• 

сроках беременности;

наличие в семье ребенка или выявление при предыдущей бере-

• 

менности плода с болезнью Дауна и другими хромосомными бо-

лезнями;

наличие  в  анамнезе  ребенка  с  множественными  врожденными 

• 

пороками;

семейное носительство хромосомных перестроек;

• 

моногенные заболевания, ранее диагностированные в семье или 

• 

у ближайших родственников;

облучение кого-нибудь из супругов или применение до зачатия 

• 

ряда  фармакологических  препаратов  (цитостатиков,  антиэпи-

лептических лекарств, некоторых антибиотиков, противоопухо-

левых препаратов и др.);

высокий риск рождения ребенка с хромосомной болезнью по ре-

• 

зультатам биохимического скрининга;

пороки или отклонения развития, выявленные при ультразвуко-

• 

вом исследовании.

Важно отметить, что спектр показаний и объем инвазивной ПД для 

каждого центра ПД определяется его диагностическими возможностя-

ми и штатным расписанием.

Анализ  обобщенных  собственных  результатов  инвазивной  ПД  за 

18 лет (всего более 8000 случаев) позволил отказаться ввиду низкой 

эффективности от таких показаний для кариотипирования плода как 

привычное невынашивание, применение при беременности цитоста-

тических препаратов и облучение.

Стандартными  показаниями  для  направления  на  инвазивную  ПД  

в Санкт-Петербурге являются:

возраст женщины 35 лет и старше;

• 

наличие в семье ребенка или выявление при предыдущей бере-

• 

менности плода с болезнью Дауна, с другими хромосомными бо-

лезнями, с множественными врожденными пороками развития;

семейное  носительство  хромосомных  перестроек  или  генных 

• 

мутаций;

наличие  в  семье  моногенных  заболеваний:  муковисцидоза,  

• 

фенилкетонурии,  миопатии  Дюшенна,  миотонической  дис-

трофии,  хореи  Гентингтона,  болезни  Вильсона–Коновалова,  

Цитогенетика эмбрионального развития человека

328

Виллебранда,  Кеннеди,  адреногенитального  синдрома,  спи-

нальной амио трофии Верднига–Гоффмана, атаксии Фридрейха,  

телеангиэктазии Луи–Барр, агаммаглобулинемии швейцарского 

типа, миопатии Шарко–Мари–Тус и других;

ультразвуковые маркеры хромосомных болезней у плода;

• 

высокий  риск  болезни  Дауна  по  результатам  биохимического 

• 

скрининга маркерных сывороточных белков во II тримеcтре бе-

ременности.

Согласно  мировым  данным,  высокий  удельный  вес  (до  90

 

%)  

№ Показание к инвазивной 

ПД

Вид скрининговой 

программы

Всего 

диагнос-

тик

Хромосомная 

патология у плода**

Число 

%

1 Возраст 35 лет и старше

Цитогенетический 

3516

141

4,0

2 Наличие ребенка или плода 

с хромосомной болезнью 

Цитогенетический

505

13

2,6

3 Наличие ребенка или плода 

с МВПР

Цитогенетический

182

4

2,2

4 Аномалии кариотипа  

у родителей

Цитогенетический

153

14

9,1

5

УЗМ хромосомных 

болезней, включая 

изолированные и 

множественные пороки 

развития

Ультразвуковой

862

152

17,6

6

Биохимические маркеры 

хромосомных болезней 

(риск ≥ 0,5)

Биохимический 

981

17

1,7

7

Моногенные болезни; 

Rh-конфликт; обеспокоен-

ность состоянием плода; 

планирование семьи

Вне скрининга

1801

11

0,6

ВСЕГО

8000

352

4,4

Таблица  9.6.  Результаты  пренатальной  диагностики  в  разных  группах  риска*  (по 

данным Санкт-Петербургского ФМГЦ за май 1987 — март 2005 гг.)

*  Группы  риска  сформированы  по  принципу  выбора  ведущего  показания.  В 

возраст ной  группе  не  учтено  наличие  ультразвуковых  и  биохимических  маркеров 

хромосомных  болезней;  в  группе  с  ультразвуковыми  маркерами  не  учтены  биохи-

мические маркеры (возраст беременной < 35 лет); в группу с биохимическими мар-

керами включены только беременные моложе 35 лет с риском болезни Дауна > 0,5 %.  

В группу №7 включены беременные без сопутствующих показаний.

** Указаны только геномные и несбалансированные хромосомные мутации.

329

Глава 9. 

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

в структуре обращаемости на пренатальную диагностику принадлежит 

группам  цитогенетического  скрининга.  В  нашем  центре  с  мая  1987  

по март 2005 года было проанализировано в общей сложности 8000 

пренатальных кариотипов (табл. 9.6). Из них 4356 (54 %) относились 

к  группе  цитогенетического,  981  (12 %) —  биохимического  и  808 

(11 %) —  ультразвукового  скрининга.  В  1801  (23 %)  случае  карио-

типирование  было  проведено  в  группах  низкого  риска  хромо-

сомных болезней у плода — сопутствовало диагностике моногенных 

болезней,  предваряло  лечение  гемолитической  болезни  плода  при 

Rh-конфликтной  беременности  или  было  проведено  по  желанию 

родителей,  обеспокоенных  состоянием  или  полом  плода.  Частота 

хромосомных  болезней  в  этих  группах  составила  3,9,  1,7,  17,6  и 

0,6 %  соответственно.  Результаты  пренатального  кариотипирования, 

полученные нами, соответствуют данным аналогичных центров.

9.6. инвазивные методы 

получения плодного материала

Инвазивными  (оперативными)  методами  ПД  называются  внутрима-

точные  вмешательства  под  ультразвуковым  контролем,  выполняемые  

с целью получения плодного материала для последующих гистологичес-

ких, биохимических, цитогенетических или молекулярных анализов.

Зародыш  человека  доступен  для  исследований,  а  следовательно, 

и для диагностики, практически на любой стадии развития (рис. 9.4)

. 

Основными  инвазивными  методами  являются  методы  микрургии, 

позволяющие  удалять  полярные  тельца  или  отдельные  бластомеры  

у  доимплантационных  зародышей;  после  имплантации —  это  тран-

сабдоминальная (или трансвагинальная) хорионбиопсия, реже — ран-

ний амниоцентез; во II тримеcтре беременности — плацентобиопсия, 

амниоцентез и кордоцентез (пункция пуповины с целью забора крови 

плода). В III тримеcтре обычно используют кордоцентез.

Выбор  инвазивного  метода  определяется  сроком  беременности, 

показаниями  к  его  проведению,  инструментальной  и  методической 

оснащенностью  центра  ПД,  а  также  квалификацией  акушера-опера-

тора. Последнее обстоятельство особенно существенно отражается на 

ранних  послеоперационных  осложнениях,  под  которыми  понимают 

угрожающие состояния, вплоть до самопроизвольного прерывания бе-

ременности в течение 7–14 дней после операции.

Цитогенетика эмбрионального развития человека

330

В нашем центре широко применяются трансабдоминальная аспи-

рация  ворсин  хориона/плаценты,  амниоцентез  и  кордоцентез.  Риск 

прерывания беременности и внутриутробной гибели плода в течение 

двух недель после этих операций, согласно нашим данным за 2000–

2005 годы, составляет 0,22

 

%.

Специальные лабораторные методы исследования плодного мате-

риала (бластомеров, ворсинок хориона, амниоцитов или лимфоцитов 

плода) могут быть различны, зависят от целей и сроков ПД (табл. 9.2). 

Наиболее  универсальными  являются  методы  молекулярной  (ДНК) 

диагностики и методы цитогенетического анализа.

9.7. Принципы и методы

 диагностики хромосомных болезней

В  настоящее  время  проблема  цитогенетической  ПД  на  любом 

сроке  беременности  практически  решена.  Разработаны  надежные  и  

 

 

 

 

Доимплантационный период 

(стадия дробления) 

Методы ЭКО: 


  Преконцепционная диагностика (полярные 

тельца) 



  Доимплантационная диагностика 

(бластомеры или трофобласт) 

 

I триместр беременности  

(период органогенеза) 

Хорионбиопсия: 


  Трансцервикальный способ  

     (7–  12-я   недели)

 



  Трансабдоминальный способ 

     (с 9/10-й недели)

 

 

II триместр беременности (плодный период) 

Плацентобиопсия: 



  Цитогенетическая диагностика — до 22-й недели 



  Молекулярная диагностика  —

    до 26-й недели

 

Амниоцентез  (с 13/14-й недели)

 

Кордоцентез  (с 19/20-й недели)

 

 

Рис. 9.4. Инвазивные методы пренатальной диагностики

331

Глава 9. 

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

Метод

Преимущества

Недостатки

Результатив-

ность

Культивиро-

вание клеток 

амниотической 

жидкости и кле-

ток хориона или 

плаценты

Высокое качество хро-

мосомных препаратов:

— достаточное коли-

чество метафазных 

пластинок

— возможность диф-

ференциального ок-

рашивания хромосом 

различными методами

Контаминация куль-

тур материнскими 

клетками

Длительность куль-

тивирования (1,5–3 

недели)

Опасность инфици-

рования культуры

Дорогостоящие реак-

тивы, оборудование и 

расходные материалы

Вес образца хориона 

не менее 15 мг

99 %

(~ 70 %)*

Варианты «пря-

мого» метода 

анализа клеток 

хориона или 

плаценты

Скорость (1–2 дня)

Возможность анализа 

образца небольшого 

объема 

Возможность анализа 

с 9,5 до 20 недель бе-

ременности 

Отсутствие контами-

нации материнскими 

клетками

Экономичность

Низкий митотиче-

ский индекс

Недоступность 

некоторых методов 

дифференциальной 

окраски хромосом

96–99 %

(99,8 % — 

I триместр;

99,6 % — 

II триместр)*

Культивирова-

ние лимфоцитов 

пуповинной 

крови

Относительная ско-

рость (2–4 дня)

Высокое качество хро-

мосомных препаратов:

— достаточное коли-

чество метафазных 

пластинок

— возможность диф-

ференциального ок-

рашивания хромосом 

различными методами

Контаминация куль-

тур материнскими 

клетками

Исследования на-

чиная с 18-й недели 

беременности

> 99 %

(99,9 %)*

Таблица 9.7. Характеристика методов получения препаратов хромосом для стан-

дартного кариотипирования плода

* По собственным данным.