Цитогенетика эмбрионального развития - часть 40

Цитогенетика эмбрионального развития человека

316

отказаться от пренатального кариотипирования по фактору возраста. 

Так, при снижении возрастного риска хромосомных болезней у плода 

в результате нормальных показателей АФП и ХГЧ частота трисомии 21 

в этой группе падает, однако остается сопоставимой с таковой у бере-

менных моложе 39 лет (ср. группы 2б и 1, табл. 9.4). При сохранении 

или увеличении возрастного риска случаи выявления хромосомной па-

тологии, в т. ч. и трисомии 21, учащаются (группа 2а). Следует также 

отметить, что при изменениях маркерных сывороточных белков, не ха-

рактерных для синдрома Дауна, невыявленными могут остаться плоды 

с другой хромосомной патологией. Данные, представленные в таблице 

9.4 и на рисунке 6.1, свидетельствуют о том, что такие случаи не так 

редки.  Следует  отметить  также,  что  по  результатам  биохимического 

скрининга во II триместре в группу высокого риска попадают только 

65–70

 

% беременных плодом с трисомией 21 (см. раздел 9.4.2).

Аналогичная ситуация наблюдается и при проведении УЗ-скринин-

га у возрастных беременных. Так, в группе женщин старше 35 лет из 

15 случаев хромосомных болезней увеличение ТВП > 2,5 мм зарегис-

трировано у 9 плодов, а носовая кость не визуализировалась лишь в 

4  случаях.  Среди  плодов,  не  имеющих  этих  УЗМ,  в  3  случаях уста-

новлена  трисомия  21.  Таким  образом,  эффективность  скрининга  по 

специфичному для хромосомных болезней УЗМ в I тримеcтре (ТВП)  

у плода при возрасте матери старше 35 лет составляет всего 60

 

% [130]. 

Напомним также, что при скрининге во II тримеcтре ультразвуковые 

маркеры или тяжелые пороки развития обнаруживаются не более чем 

у 40

 

% плодов с синдромом Дауна [178].

Справедливости ради следует отметить, что результаты комбиниро-

ванного биохимического и УЗ-скрининга в I тримеcтре беременно сти 

позволяют  сократить  число  инвазивных  вмешательств  у  возрастных 

беременных. Однако приведенные выше данные наглядно иллюстри-

руют  их  низкую  эффективность  и  нецелесообразность  их  массового 

применения в «старшей» возрастной группе. Скрининговые програм-

мы в этой группе лишь сдвигают на более поздние сроки не только 

пренатальное кариотипирование, но и прерывание беременности, что 

вряд ли оправданно.

Говоря о возрасте беременной как факторе риска, уместно отметить, 

что частота рождения детей с хромосомными болезнями, включая син-

дром Дауна, повышена относительно популяционной и у молодых (до 

317

Глава 9. 

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

22 лет) беременных [182, 187, 457]. В Санкт-Петербурге частота ново-

рожденных с синдромом Дауна в 2000–2003 годах у матерей моложе 

19  лет  составила  0,096

 

±

 

0,029,  что  соответствует  таковой  у  матерей 

30–34 лет (0,118

 

±

 

0,022) (табл. 9.5). По результатам пренатального ка-

риотипирования отчетливо прослеживается тенденция к увеличению 

частоты  хромосомной  патологии  у  беременных  до  24  лет  (рис. 6.1). 

Следует обратить внимание на существенные различия в численности 

сравниваемых возрастных групп (по числу новорожденных и по числу 

пренатальных диагностик на группу), что отчасти отражается на час-

тоте хромосомной патологии у потомства.

Вопрос о влиянии возраста отца на возникновение геномных му-

таций до сих пор окончательно не решен. Показано, что у пожилых 

мужчин повышается частота сперматозоидов со структурными абер-

рациями  и  дисомией  хромосом  1, YY,  XX  и  XY  [449,  451].  Однако, 

если влияние возраста на нерасхождение хромосом в сперматогенезе и 

существует, то оно в 10–100 раз менее выражено, чем в оогенезе [210]. 

Поэтому возраст отца обычно не учитывается при определении пока-

заний к кариотипированию плода.

Таким образом, скрининг на хромосомную патологию по возрасту 

является одним из типов пренатального скрининга. Его достоин ство — 

простота и экономичность. Чувствительность скрининга прямо корре-

лирует с возрастом, избранным в качестве пограничного значения. При 

организации скрининга и выборе границы возрастного риска целесо-

образно учитывать демографическую ситуацию в конкретном регионе, 

а также детородный потенциал женщин различных возрастных групп, 

детальное представление о котором дают суммарный и повозрастные 

коэффициенты  фертильности  или  рождаемости.  При  оценке  эффек-

тивности  и  чувствительности скрининга  по  возрасту  следует  учиты-

вать  весь  спектр  выявленной  пренатально  хромосомной  патологии,  

а не только случаи синдрома Дауна.

 

9.4.3.2. Наличие ребенка (плода)

 с хромосомной болезнью в анамнезе

Мнение  о  целесообразности  пренатального  кариотипирования  в 

случаях рождения ребенка (или плода) с хромосомной болезнью при 

нормальных кариотипах у родителей неоднозначно. Однако согласно 

принятым Европейской ассоциацией перинатальной медицины реко-

Цитогенетика эмбрионального развития человека

318

мендациям [749], риск повторения анеуплоидии при следующих бере-

менностях оценивается выше, чем средний популяционный. При про-

гнозировании повторного рождения детей с хромосомными болезнями 

обычно исходят из родительского происхождения трисомии у первого 

ребенка. Так как в 70–80

 

% случаев лишняя хромосома имеет материн-

ское происхождение, то повторный риск связывают с возрастным рис-

ком пациентки.  Так, для матерей  моложе 35  лет эмпирический  риск 

составляет около 1

 

%, а в возрасте 35 лет и старше — удвоенный для 

данной возрастной группы [125]. При этом необходимо делать поправ-

ку на то, что кариотип 45,Х не связан с возрастом матери, при образо-

вании кариотипа 47,XXY лишняя Х-хромосома равновероятно может 

иметь  как  отцовское,  так  и  материнское  происхождение,  а  кариотип 

47,XYY обусловлен исключительно ошибками в сперматогенезе.

Основываясь на нашем опыте, можно утверждать, что лишь в поло-

вине случаев на момент обращения на инвазивную ПД при следующей 

беременности будут предоставлены сведения о кариотипах больного 

ребенка и его родителей. В остальных случаях информация окажется 

ограниченной клиническим диагнозом, установленным при рождении 

ребенка или при патоморфологическом исследовании. Даже если кли-

нический диагноз подкреплен цитогенетическим заключением, карио-

тип родителей остается не исследованным. Между тем, для коррект-

ного  прогноза  повторного  риска  необходимы  знания  о  кариотипе  не 

только ребенка, но и его родителей.

Нередко один из родителей пациентов с хромосомными синдрома-

ми оказывается носителем мозаичного кариотипа [655]. В этих случаях 

риск повторного рождения ребенка с той же хромосомной патологией 

рассчитывается по формуле (х/2 – х)×К, где х — доля аномального кле-

точного клона, К — коэффициент элиминации несбалансированной зи-

готы. Величина К устанавливается на основании соотношения частоты 

данной трисомии среди абортусов и новорожденных. Для трисомии 21 

она равна 0,5, а для трисомий 13 и 18 — 0,25 [74, 125].

Однако многие случаи фенотипически не проявляющегося хромо-

сомного мозаицизма, особенно при малой пропорции аномальных кле-

ток,  остаются  нераспознанными.  Проблему  диагностики  «скрытого» 

мозаицизма, т. е. недоступного для выявления при стандартном карио-

типировании, иногда удается решить с помощью более чувствитель-

ных специальных методов исследования FISH и ПЦР [155]. Известно 

319

Глава 9. 

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

также, что мозаичный кариотип может быть ограничен только какой-

либо  одной  тканью  (ограниченный  тканевой  мозаицизм)  или  пред-

ставлен во всех тканях организма (генерализованный, или истинный 

мозаицизм) (см. главу 7). На практике заключение о кариотипе осно-

вано  на  результатах  цитогенетического  и  ДНК-анализа  лимфоцитов. 

Очевидно, что установление характера мозаицизма требует изучения 

клеток различных тканей, что не представляется возможным. Между 

тем, для прогноза потомства имеет значение наличие аномального хро-

мосомного клона только в гонадах, т. е. гонадного мозаицизма. Прямые 

доказательства его существования могут быть получены при исследо-

вании хромосомного набора тканей гонад и пулов генеративных кле-

ток. Такие исследования возможны лишь на материале биоптата гонад 

и на практике не используются. Косвенным доказательством наличия 

гонадного мозаицизма являются случаи рождения двух и более детей 

с одной и той же хромосомной патологией у кариотипически нормаль-

ных родителей.

Мозаицизм  и  другие  факторы,  увеличивающие  взятый  за  основу 

расчета повторного риска возраст матери, подробно обсуждены нами в 

главе 6 (см. раздел 6.4 и 6.5). К сожалению, ни для одного из этих фак-

торов не доказана четкая взаимосвязь с возникновением анеуплоидии, 

и влияние этих факторов рассматривается, в основном, на уровне ги-

потез. Однако многолетней практикой ПД доказано, что супружеские 

пары, имеющие детей/плодов с хромосомными болезнями, относятся 

к семьям высокого риска.

Так, суммарная частота хромосомной патологии, выявленной пре-

натально в этой группе беременных (без учета их возраста), составила 

в наших исследованиях 2,6

 

% (13 из 498), в более представительном 

исследовании — 3,0

 

% (174 из 5792) [376].

Как правило, аномалии кариотипа у сибсов обусловлены анеуплои-

дией по одним и тем же хромосомам, преимущественно, трисомией 21. 

Значительно реже встречаются семьи, в которых сибсы являются носи-

телями кариотипов с анеуплоидией по разным хромосомам. Нами за-

регистрировано только 3 случая, когда анеуплоидные кариотипы у пло-

дов (или у ребенка и плода) отличались по хромосомам, принимающим 

в них участие. Следует отметить, что наличие ≥ 2 беременностей, ос-

ложненных хромосомной болезнью у плода/ребенка, — явление редкое, 

но не уникальное. В нашем исследовании таких пациенток, имеющих  

Цитогенетика эмбрионального развития человека

320

в анамнезе рождение ребенка с трисомией 21, оказалось 2. При двух по-

вторных беременностях у одной из них были в результате ПД выявле-

ны разные анеуплоидии (47,XXY, + 13 и 47,XXY), у другой — исклю-

чительно трисомия 21 у плода. В обоих случаях кариотипы родителей 

были  нормальными.  Таким  образом,  при  расчете  повторного  риска 

хромосомной болезни необходимо учитывать не только риск конкрет-

ной хромосомной аномалии, но и возможность возникновения других 

анеуплоидий.

Численность категории беременных, имеющих в анамнезе ребен-

ка/плода с установленной цитогенетическими методами хромосомной 

болезнью, в структуре показаний к инвазивной ПД колеблется в ши-

роком диапазоне. Так, удельный вес этой группы в наших исследова-

ниях составил 6

 

%, варьируя от 1 до 8

 

% всех диагностик в год, тогда 

как в масштабных исследованиях во Франции их доля из 79 000 ПД 

оказалась равной 2,4

 

% [376]. Следует отметить, что включение в эту 

категорию женщин с репродуктивным анамнезом, осложненным невы-

нашиванием беременности плодом с хромосомной патологией, может 

привести  к  относительному  увеличению  числа  нуждающихся  в  пре-

натальном кариотипировании при следующей беременности. Уместно 

напомнить, что частота и спектр хромосомных аномалий у спонтан-

ных абортусов отличается от таковых у плодов при прогрессирующей 

беременности (подробнее см. главы 5 и 8). В подавляющем большин-

стве они являются спорадическими, и вероятность их повторного воз-

никновения крайне мала [188]. Поэтому результаты кариотипирования 

плода  при  замершей  или  неразвивающейся  беременности  помогают 

установить причину остановки развития плода, однако часто оказыва-

ются малоинформативными для прогноза.

Таким  образом,  минимальный  объем  информации  для  оценки  

по вторного  риска  должен  включать  данные  о  возрасте  и  кариотипе 

родителей, цитогенетической форме хромосомной болезни у ребенка 

(или плода), риске возникновения других геномных мутаций, сведения 

о кариотипе сибсов (если таковые имеются). При определении числен-

ности группы высокого риска по фактору наличия в анамнезе ребен-

ка/плода с хромосомной болезнью необходимо учитывать ежегодные 

данные  регистра  хромосомной  патологии  и  демографическую  ситу-

ацию в конкретном регионе. Существенное значение имеет детород-

ный потенциал, который определяется возрастом женщины, уровнем 

321

Глава 9. 

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

экономической помощи семьям, имеющим детей-инвалидов, а также 

возможностями  медико-социальной  реабилитации  ребенка  с  хромо-

сомной болезнью.

 

9.4.3.3. Наличие ребенка (плода) с МвПр в анамнезе

МВПР могут быть следствием хромосомных и генных мутаций, а 

также результатом воздействия различных тератогенов, либо сочетан-

ным влиянием этих факторов (подробнее см. главу 8). Ведущая роль 

при определении этиологии пороков отводится цитогенетическим ис-

следованиям,  что  обусловлено  высокой  частотой  хромосомных  син 

 дромов в структуре МВПР (до 51

 

%) [181]. По сути, кариотипирова-

ние в настоящее время рассматривается как способ дифференциаль-

ной диагностики хромосомных и нехромосомных ВПР, хотя среди всех 

врожденных пороков на долю связанных с хромосомным дисбалансом 

приходится около 6

 

% [534].

Прогноз повторного рождения ребенка с МВПР зависит исключи-

тельно  от  того,  насколько  точно  установлена  причина  МВПР  у  пре-

дыдущего ребенка или плода у родителей с нормальным кариотипом. 

Так, в случае хромосомных синдромов средний риск повторения со-

ставляет не более 1

 

%, а в случаях нехромосомных — на порядок выше 

(9–10

 

%), причем для рецессивно-наследуемых моногенных форм он 

составляет около 5

 

% [97]. Следует отметить также, что большинство 

врожденных  пороков  развития,  в  том  числе  и  МВПР,  являются  сле-

дствием новых мутаций. Так, с мутациями de novo связано более 90

 

% 

случаев хромосомных синдромов и свыше 80

 

% синдромов с аутосом-

но-доминантным типом наследования [32]. При этом фенотипическая 

гетерогенность характерна для всех МВПР, независимо от их этиоло-

гии. Однако зачастую МВПР оказываются несовместимыми с жизнью, 

и заключение о природе комплекса пороков основывается на результа-

тах патоморфологических или УЗ-исследований.

Между тем, без цитогенетического подтверждения хромосомного 

дисбаланса у ребенка (или плода) вопрос об этиологии МВПР остается 

открытым. Так, по данным Диагностического центра (Медико-генети-

ческого) в Санкт-Петербурге за 2000–2003 годы клинический диагноз 

синдрома Дауна у детей подтверждается при кариотипировании в 84

 

% 

случаев, а хромосомный дисбаланс при МВПР — только в 14

 

% [197].

Таким образом, причиной большинства МВПР оказываются нехро-

мосомные синдромы, а при прогнозе в отношении хромосомной пато-

Цитогенетика эмбрионального развития человека

322

логии у плода при следующей беременности в таком случае следует ис-

ходить из популяционных частот. Тем не менее, результаты пренаталь-

ного карио типирования свидетельствуют о том, что риск хромосомных 

аномалий у плода в группе беременных, имеющих в анамнезе ребенка 

или плода с МВПР неясной этиологии, оказывается выше ожидаемого. 

Так,  в  группе  беременных,  имеющих  в  анамнезе  ребенка  или  плода 

с МВПР, нами было выполнено 182 пренатальные диагностики. В 4 

случаях были выявлены плоды с хромосомной патологией (2,2

 

%), что 

сопоставимо с частотой в группе с повторными хромосомными ано-

малиями у потомства (2,6

 

%) и существенно превышает таковую при 

низком риске рождения ребенка с хромосомной болезнью (0,6

 

%). При 

этом в структуре показаний к пренатальному кариотипированию чис-

ленность  группы  беременных  с  репродуктивным  анамнезом,  ослож-

ненным рождением ребенка или прерыванием беременности плодом  

с МВПР, составила в наших исследованиях всего 2,3

 

% (181 из 8000).

Следует  особо  подчеркнуть,  что  при  наличии  в  семье  ребенка  

с МВПР неясной этиологии нормальный кариотип у плода при следу-

ющей беременности не является гарантией рождения здорового ребен-

ка. В некоторых случаях МВПР могут быть обусловлены микрохро-

мосомными  перестройками,  для  диагностики  которых  стандартные 

методы кариотипирования не пригодны. Поэтому при подозрении на 

моногенные или микрохромосомные синдромы необходимо провести 

своевременное обследование больного ребенка и родителей, а при пла-

нировании  инвазивного  вмешательства —  предусмотреть  получение 

плодного материала для диагностики молекулярными методами. Сле-

дует помнить также, что генетическую природу многих МВПР устано-

вить не удается. Поэтому после исключения наследственной патологии 

всеми доступными методами, адекватными для каждого конкретного 

случая, целесообразно рекомендовать УЗИ в динамике, приурочивая 

его проведение к максимально информативным срокам, позволяющим 

исключить пороки, установленные у предыдущего сибса.

Таким образом, при расчете риска по рождению ребенка с хромо-

сомной  болезнью  у  беременных,  имеющих  в  анамнезе  ребенка  или 

плода с МВПР неясной этиологии, следует исходить из частоты, эмпи-

рически установленной при пренатальном кариотипировании. После 

исключения хромосомной патологии у плода целесообразно ведение 

беременности с УЗ-контролем в динамике.

323

Глава 9. 

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

9.4.3.4. Аномалии кариотипа у родителей

Гетерозиготное  носительство  хромосомных  аберраций  является  од-

ним из наиболее оправданных показаний для инвазивной пренатальной 

диагностики. В структуре обращаемости на пренатальную диагностику, 

однако, эта категория пациентов весьма немногочисленна и составляет от 

0,5 до 5

 

% [67, 816]. Следует напомнить, что многие мужчины-носители 

реципрокных транслокаций имеют нарушения сперматогенеза вплоть до 

полной стерильности. Именно этим объясняется тот факт, что в супру-

жеских  парах,  направляемых  на  пренатальную  диагностику,  мужчины-

носители структурных перестроек встречаются в 1,3–3,3 раза реже, чем 

женщины [347]. По нашим данным на 2004 год, удельный вес этой группы 

составил 3

 

% (225 из 7500), при этом в 55 случаях носителями были муж-

чины и в 93 — женщины. В 77 случаях (в основном 9qh) родительское 

происхождение выявленной в процессе пренатального кариотипирования 

хромосомной перестройки не установлено.

Влияние различных аномалий кариотипа и полиморфных вариантов 

хромосом на частоту образования несбалансированных гамет рассмот-

рено нами в главе 6. Напомним, что вероятность образования нормаль-

ной, сбалансированной и генетически неполноценной зиготы зависит 

от многих причин, в том числе от типа хромосомной перестройки, от 

вовлеченных  в  перестройку  хромосом,  от  локализации  точек  разры-

ва, а также от родительского происхождения хромосомной аберрации.  

С учетом этих факторов, а также типа сегрегации аберрантных хромо-

сом в мейозе, разработаны схемы и таблицы, согласно которым можно 

рассчитать  риск  рождения  ребенка  с  аберрантным  кариотипом  [125,  

347, 578]. В любом случае, частота потомков-носителей несбалансиро-

ванных кариотипов оказывается ниже теоретически ожидаемой. Поэ-

тому  значения  повторного  риска  имеют  эмпирический  характер,  так 

как коэффициенты отбора против несбалансированных гамет и зигот 

разного типа неизвестны [42]. Эмпирический риск для потомства мож-

но рассчитать и в случаях носительства численных аномалий кариоти-

па, которые обусловлены, в основном, маркерными хромосомами или 

дисбалансом в системе половых хромосом. При расчетах риска необ-

ходимо учитывать вероятность однородительской дисомии у плода по 

сегментам хромосом, вовлеченным в перестройку.

Согласно  обобщенным  мировым  сводкам,  эмпирический  риск 

рождения  больного  ребенка  в  семьях,  где  один  из  супругов  является