Цитогенетика эмбрионального развития - часть 38

Цитогенетика эмбрионального развития человека

300

ление числа плодов, расположения плаценты и объема околоплодных 

вод. Основная задача — определение нормы или наличия отклонений 

от нормы. Так как УЗИ 1-го уровня предполагает общее акушерское 

УЗИ, оно выполняется врачами женских консультаций, хозрасчетных 

поликлиник и центров, осуществляющих ведение беременных, а так-

же гинекологических стационаров.

Специализированное  пренатальное  ультразвуковое  исследование 

(уровень 2), направлено на детальное исследование анатомии плода для 

выявления  любых  видов  нарушений  развития  и  проведения  всеобъ-

емлющей  синдромальной  диагностики.  Задача  исследования  на  этом 

уровне — разрешение всех вопросов относительно наличия или отсутс-

твия нарушений развития плода, обнаруженных при исследовании на 1-м 

уровне. Исследования второго уровня выполняют врачи, прошедшие спе-

циализацию в области пренатальной диагностики врожденных наруше-

ний развития плода (специализированные учреждения или отделения).

Беременные  групп  высокого  риска  должны  быть  определены  на 

первом уровне ультразвукового скрининга и более детально обследо-

ваны на втором уровне.

Обследованию на 3-м уровне подлежат беременные с неоднознач-

ными результатами, полученными на предыдущих уровнях, особенно 

при подозрении на аномалии развития сердечно-сосудистой и нервной 

систем у плода. Экспертное пренатальное ультразвуковое исследова-

ние выполняется с целью постановки окончательного диагноза и спо-

собствует  определению  оптимальной  тактики  дальнейшего  ведения 

беременности. Исследования на этом уровне должны выполнять врачи 

УЗД, прошедшие специализацию в области пренатальной диагности-

ки врожденных нарушений развития плода и имеющие опыт исполь-

зования новейших технологий и специальных методов исследования 

(допплерометрия,  эхокардиография,  нейросонография).  Оценка  ре-

зультатов исследования на 3-м уровне должна проводиться совместно 

с генетиками, неонатологами, педиатрами, детскими хирургами, кар-

диологами и другими специалистами.

Для достижения максимальной эффективности необходимо трех-

кратное  ультразвуковое  исследование  беременных:  в  10–14  недель, 

20–24 недели и 32–34 недели беременности. Соответственно каждому 

сроку разработаны четкие указания объема УЗИ, цели и задачи, реко-

мендации по дальнейшему ведению беременности при наличии ВПР 

301

Глава 9. 

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

и других отклонений от нормального развития [133, 197]. Российской 

ассоциацией врачей УЗД разработаны и приняты единые протоколы 

УЗИ для каждого триместра беременности [133]. Такой трехэтапный 

УЗ-контроль позволяет наиболее полно и своевременно выявить поро-

ки развития плода и маркеры хромосомной патологии у плода.

На первом этапе (10–14 недель) устанавливается срок и характер 

течения беременности. Уже в этот период принципиально возможно 

диагностировать ряд тяжелых пороков развития плода (анэнцефалия, 

акрания, некоторые пороки развития конечностей и др.). Определяют-

ся и два важных маркера хромосомной патологии — утолщение ворот-

никового пространства и задержка оссификации носовой кости. Под-

робно  прогностическая  значимость  этих,  а  также  некоторых  других 

маркеров  хромосомных  болезней,  используемых  для  формирования 

групп риска при скрининговых УЗИ в первом триместре, рассмотрена 

в главе 8.

На втором этапе (20–24 недели) проводится детальная оценка ана-

томических структур плода для обнаружения у него пороков развития, 

маркеров  хромосомной  патологии,  ранних  форм  задержки  развития 

плода, патологии плаценты и пуповины, аномального количества около-

плодных вод. При наличии отклонений в этих характеристиках беремен-

ная направляется на 3-й уровень УЗИ, при котором плод изучается на ап-

паратах высокого разрешения не только для диагностики анатомических 

пороков, но и с целью выявления стойких функциональных нарушений. 

Основное внимание обращается на аномалии мозга, серд ца, плаценты. 

Помимо обычного ультразвукового сканирования для выявления поро-

ков этих органов, высокоинформативным является применение метода 

допплерометрии и цветного допплеровского картирования.

Во II триместре выявляется подавляющее большинство пороков раз-

вития. Так, эффективность диагностики гастрошизиса составляет 95

 

%, 

расщелин лица 77,3

 

%, агенезии почек 73

 

%, пороков развития легких 

64

 

%. Наибольшие трудности составляет диагностика пороков развития 

сердца, а также атрезии пищевода: 39,3 и 40

 

% соответственно.

Огромное  значение  для  рекомендаций  по  тактике  ведения  бере-

менности имеют выявляемые во II триместре маркеры хромосомной 

патологии, такие как аномальная форма головки плода, дефекты лица 

и  шеи,  вентрикуломегалия,  кисты  сосудистых  сплетений  головного 

мозга, гиперэхогенные включения в желудочках сердца, гиперэхоген-

Цитогенетика эмбрионального развития человека

302

ный кишечник, пиелоэктазия, укорочение трубчатых костей, задерж-

ка  внутриутробного  развития  плода,  генерализованный  отек  плода, 

единственная артерия пуповины. Каждое из этих отклонений в разви-

тии  плода,  а  также  их  различные  сочетания  с  той  или  иной  вероят-

ностью  могут  быть  обусловлены  хромосомной  патологией.  Подроб-

нее тема УЗМ, регистрируемых при скрининговых исследованиях во 

II тримеcтре беременности, обсуждалась в главе 8.

На третьем этапе обследования (32–34 недели) проводится оценка 

темпов роста плода и выявление пороков с поздней манифестацией. 

УЗИ в эти сроки позволяет уточнить состояние систем жизнеобеспече-

ния плода (сердце, плацента, пуповина, оболочки). Полученная в эти 

сроки беременности информация в ряде случаев принипиально важна 

для решения вопроса о возможной оперативной коррекции некоторых 

пороков, а также выработки стратегии и тактики родоразрешения. За 

исключением редких случаев, УЗИ в эти сроки не влечет за собой реко-

мендации по пренатальному кариотипированию. Впервые выявленные 

в этот период пороки развития свидетельствуют об ошибках организа-

ции УЗ-компоненты всей службы ПД. Подробнее проблемы инвазив-

ной ПД в III тримеcтре будут рассмотрены нами в разделе 9.12.

Наличие грубых, не совместимых с жизнью анатомических пороков, 

выявленных  при  УЗ-скрининге,  является  достаточным  основанием  для 

рекомендации о прерывании беременности независимо от ее срока. Вмес-

те с тем, УЗ-скрининг только констатирует факт наличия нарушения, но 

не вскрывает его причину. Соответственно и тактика ведения беременнос-

ти должна определяться не только тяжестью выявленного порока, но и 

тем, имеет он экзогенную или эндогенную (наследственную) этиологию. 

Для исключения последней, по крайней мере, на уровне хромосомного 

дисбаланса, ультразвуковое сканирование должно быть дополнено анали-

зом кариотипа плода. Этот этап обследования особенно важен для выбора 

тактики ведения беременности и оптимального способа родоразрешения, 

а также метода лечения новорожденного в случаях наличия пороков, ко-

торые совместимы с жизнью и могут быть успешно корригированы после 

рождения у ребенка с нормальным кариотипом.

Следует,  однако,  помнить,  что  стремление  к  проведению  перво-

го этапа УЗ-скрининга в конце 14-й недели беременности, когда уже 

возможна точная диагностика целого ряда пороков, приводит к сме-

щению сроков инвазивной пренатальной диагностики во II триместр. 

303

Глава 9. 

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

Аналогичная  тенденция  прослеживается  и  в  организации  скрининга 

во II тримеcтре. УЗИ, выполненное на 24-й неделе беременности, ав-

томатически  перемещает  сроки  инвазивных  вмешательств  в  III  три-

местр. Поэтому УЗ-скрининг, безусловно, эффективный для диагнос-

тики ВПР, вряд ли можно отнести к методу ранней профилактики хро-

мосомных болезней.

9.4.2.Биохимический скрининг

Биохимический  скрининг  для  формирования  групп  риска  рожде-

ния ребенка с некоторыми пороками развития и хромосомными болез-

нями основан на иммуноферментном анализе специфических белков в 

сыворотке крови беременной. К таким маркерным сывороточным бел-

кам (МСБ), которые тестируются при беременности, относятся эмбри-

онспецифичные белки, которые либо продуцируются клетками плода 

или  плаценты  и  поступают  в  кровоток  матери,  либо  ассоциированы 

с беременностью. Их концентрация в сыворотке крови изменяется в 

зависимости от срока беременности и от состояния плода.

Общепринятым  обозначением  отклонений  уровня  МСБ  является 

отношение  величины  содержания  МСБ  в  крови  конкретной  женщи-

ны к усредненной величине (медиане) содержания данного белка при 

нормальной беременности этого срока у многих женщин. Кратность 

медиане выражается в МоМ (multiples of median). Например, уровень  

АФП  =  2,5 МоМ означает, что содержание белка в сыворотке крови 

у данной беременной в 2,5 раза выше, чем медиана (норма) для этого 

срока беременности. Нормальными в диагностические сроки считают-

ся колебания уровня белков от 0,5 до 2 МоМ. Кривые содержания мар-

керных сывороточных белков в разные сроки беременности рассмот-

рены в соответствующих методических рекомендациях [151, 197].

Обширный  фактический  материал  о  динамике  изменения  этих 

маркерных белков в норме и при различной патологии плода, с одной 

стороны, продемонстрировал полезность анализа МСБ и целесообраз-

ность его массового использования для формирования групп риска по 

рождению детей с патологией и для профилактики акушерских ослож-

нений. С другой стороны, установленное влияние множества факторов 

на уровень этих белков потребовало объективизации данных. Поэтому 

были  разработаны  и  используются  специальные  программы  прена-

тального  биохимического  скрининга,  заключительным  этапом  кото-

Цитогенетика эмбрионального развития человека

304

рых является автоматический расчет риска рождения ребенка с болез-

нью Дауна или врожденными пороками развития. Базовыми парамет-

рами в этих расчетах являются возрастной риск и степень отклонений 

тестируемых  белков.  Величина  риска,  определенная  по  результатам 

биохимического  скрининга,  служит  рекомендацией  для  направления 

беременной на дополнительное обследование.

9.4.2.1. Биохимический скрининг

 во II тримеcтре беременности

К МСБ, которые тестируются во II тримеcтре (15–18 недель), от-

носятся  альфафетопротеин  (АФП),  хорионический  гонадотропин 

человека (ХГЧ), свободный (неконъюгированный) эстриол (НЭ), 

ингибин А и некоторые другие.

АФП  вырабатывается  желточным  мешком,  затем  печенью  плода, 

экскретируется в амниотическую жидкость с мочой плода, проникает 

в кровь матери через плаценту. Белок выявляется в сыворотке крови 

матери  начиная  с  5–6  недель.  Его  концентрация  повышается  от  5–6 

до 150–200 нг/мл в течение беременности. Открытые дефекты зараще-

ния невральной трубки (ДЗНТ), такие как анэнцефалия или открытая 

спинно-мозговая грыжа (spina bifida) ведут к излитию фетальной жид-

кости в амниотическую полость, вследствие чего концентрация АФП 

в крови матери резко — в 5–10 раз — возрастает. Повышение уровня 

АФП регистрируется и при других патологических состояниях плода 

(гастрошизис, омфалоцеле, аномалии почек), а также при угрозе пре-

рывания беременности и пр. В то же время, примерно в 30

 

% случаев 

синдрома Дауна у плода, а также при триплоидии, уровень АФП в эти 

диагностические сроки оказывается сниженным.

ХГЧ — гликопротеин,  состоящий  из  двух  субъединиц — альфа  и 

бета, секретируется клетками трофобласта, выявляется в сыворотке крови 

беременной, начиная с 10–12-го дня после оплодотворения, т. е. на 3–5-й 

день после имплантации. Его концентрация быстро нарастает и дости-

гает максимума к 8–11 неделям беременности. Уровень ХГЧ при угрозе 

прерывания беременности, а также при синдроме Дауна у плода обычно 

повышается, а при синдроме Эдвардса и триплоидии — снижается.

НЭ — стероидный гормон, продуцируется фетоплацентарным ком-

плексом, печенью плода и надпочечниками, проникает в материнский 

кровоток. Неконъюгированная форма лучше характеризует состояние 

305

Глава 9. 

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

фетоплацентарного комплекса, чем общий эстриол. В норме уровень 

НЭ нарастает от 4 нмоль/л в 15 недель беременности до 40 нмоль/л к 

родам. По концентрации НЭ в сыворотке крови беременной можно су-

дить о функциональном состоянии плаценты и плода. Сниженный уро-

вень НЭ наблюдается при врожденной гиперплазии коры надпочечни-

ков, при дефиците плацентарной сульфатазы, анэнцефалии, некоторых 

хромосомных болезнях (Дауна, Эдвардса), внутриутробной инфекции, 

при угрозе прерывания беременности.

Ингибин А — гетеродимерный гормон белковой природы, синте-

зируется плодом, плацентой, плодными оболочками и яичниками. Уро-

вень ингибина А нарастает до 10 недель, затем снижается, держится 

на одном уровне до 25 недель и достигает максимума перед родами. 

При болезни Дауна у плода содержание ингибина А в сыворотке крови 

матери во втором триместре беременности повышается почти вдвое. 

При нормальном кариотипе плода отклонения уровня ингибина А ука-

зывают на повышенный риск преэклампсии.

Скрининг проводится путем тестирования сразу трех МСБ («тройной 

тест») или только двух из них — АФП и ХГЧ («двойной тест»). Эффек-

тивность  биохимического  скрининга  при  исследовании  трех  белков  по 

сравнению с определением двух маркерных белков повышается на 4–5

 

%. 

В настоящее время существует квадро-тест (АФП, ХГЧ, НЭ и ингибин 

А), при котором одновременно формируется группа риска хромосомных 

болезней у плода и беременных с риском преэклампсии.

Схема  обследования  для  выявления  беременных  групп  высоко-

го риска рождения плодов с ДЗНТ или хромосомными болезнями во 

II тримеcтре беременности приведена на рисунке 9.2. Самой распро-

страненной ошибкой при оценке результатов скрининга является не-

верный расчет срока беременности, поэтому при несоответствии уров-

ня белка норме необходимо, в первую очередь, уточнить срок беремен-

ности с помощью УЗИ.

В случае высокого риска ДЗНТ у плода показано ультразвуковое 

сканирование в динамике. При отклонениях маркерных белков, сви-

детельствующих о вероятности хромосомной болезни у плода, реко-

мендуется инвазивная пренатальная диагностика с целью кариотипи-

рования плода. Пороговый уровень (англ. cut off) для инвазивной ПД, 

соответствующий риску рождения ребенка с болезнью Дауна, варьиру-

ет в диапазоне 1/360 — 1/250. Пороговый уровень определяется диа-

Цитогенетика эмбрионального развития человека

306

Ри

с. 9

.2

. А

лг

ор

ит

м б

ио

хи

ми

че

ск

ог

о с

кр

ин

ин

га в

о I

I т

ри

ме

ст

ре б

ер

ем

ен

но

ст

и

Ʌɚ

ɛɨ

ɪɚ

ɬɨ

ɪɧ

ɵ

ɟ

ɢɫ

ɫɥ

ɟɞ

ɨɜ

ɚɧ

ɢɹ

ɭɪɨɜɧɹ

Ⱥ

Ɏɉ

ɢ

ɏȽ

ɑ

,

ɪɚɫɱ

ɟɬ

ɪɢ

ɫɤ

ɚ

Ɋ

ɢɫɤ

ɫ.

Ⱦ

ɚɭ

ɧɚ

ɭ

ɩɥɨɞɚ

ɜɵ

ɲ

ɟ

1/360

Ʉɨɧɫɭɥɶ

ɬɚɰ

ɢɹ

ɜɪɚɱ

ɚ-

ɝɟ

ɧɟɬɢ

ɤɚ

ɉɪ

ɟɧ

ɚɬ

ɚɥɶɧ

ɨɟ

ɤɚɪɢ

ɨɬ

ɢɩ

ɢɪɨɜɚɧɢ

ɟ

Ɋ

ɢɫɤ

ȼ

ɉ

Ɋ

ɭ

ɩɥɨɞɚ

ɍɁɂ

2-

ɝɨ

ɭɪɨ

ɜɧɹ

ɇɨɪɦ

ɚ

ɍɁɂ

ɦ

ɚɪɤ

ɟɪɵ

ɢɥɢ

ȼ

ɉ

Ɋ

ɭ

ɩɥɨɞɚ

Ɋ

ɢɫɤ

ɫ.

Ⱦ

ɚɭ

ɧɚ

ɧɢɠɟ

1/360

ɢ

ɧɢ

ɡɤ

ɢɣ

ɪɢ

ɫɤ

ȼ

ɉ

Ɋ

ɭ

ɩɥɨɞɚ

ɇɨɪɦ

ɚɥɶ

ɧɵ

ɣ

ɤɚɪɢ

ɨɬ

ɢɩ

, 

ɨɬɫɭɬɫɬɜɢ

ɟ

ȼɉ

Ɋ

ɇɨɪɦ

ɚɥɶ

ɧɵ

ɣ

ɤɚɪɢ

ɨɬ

ɢɩ

, 

ɤɨɪɪɢ

ɝɢ

ɪɭɟɦ

ɵ

ɟ

ȼɉ

Ɋ

ɉɪ

ɟɧ

ɚɬ

ɚɥ

ɶɧ

ɵɣ

ɤɨɧɫɢ

ɥɢ

ɭɦ

Ⱥ

ɧɨɦ

ɚɥɢ

ɢ

ɤɚ

ɪɢ

ɨɬ

ɢɩ

ɚ

ɉɪ

ɟɪ

ɵɜ

ɚɧ

ɢɟ

ɛɟɪɟɦ

ɟɧɧɨɫɬɢ

ɉ

ɪɨɞɨɥɠ

ɟɧɢ

ɟ

ɛɟɪɟɦ

ɟɧɧɨɫɬɢ

, 

ɍɁɂ

ɜ

ɞɢ

ɧɚɦ

ɢɤ

ɟ

ɍɁ

ɫɤ

ɪɢ

ɧɢ

ɧɝ

307

Глава 9. 

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

гностическими возможностями и пропускной способностью каждого 

центра, так как при массовом скрининге (охват не менее 80

 

% всех бе-

ременных) группа риска, которой будет рекомендовано пренатальное 

кариотипирование, составляет обычно более 5

 

% от всех обследован-

ных. Немаловажным для выбора порога является и риск послеопера-

ционных осложнений, который не должен превышать риск рождения 

ребенка с болезнью Дауна, определенный по результатам биохимичес-

кого скрининга.

Полезность  биохимического  скрининга  определяется  его  эффек-

тивностью.  Так,  с  его  помощью  удается  выявить  до  98

 

%  плодов  с 

пороками  нервной  системы  и  60–70

 

% —  с  болезнью  Дауна.  Однако 

биохимический скрининг обладает высокой чувствительностью и низ-

кой специфичностью, поэтому болезнь Дауна у плода подтверждается 

только в 1 из 50, а ДЗНТ — в 1 из 400 случаев патологически изменен-

ных МСБ. Поэтому следует еще раз подчеркнуть, что положительные 

результаты  скрининга  (значимые  отклонения  уровня  белков  от  

медианы) являются не диагнозом патологии у плода, а лишь сигна-

лом к углубленному обследованию плода и самой беременной.

9.4.2.2. Биохимический скрининг

 в I тримеcтре беременности

Биохимический скрининг основан на тестировании содержания в 

крови беременной белков PAPP-A (pregnancy associated plasma protein 

A) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина 

(ХГЧ).

Белок РАРР-А — гликопротеин, входящий в состав димерного белко-

вого комплекса, который секретируется трофобластом и децидуальными 

клетками на протяжении всей беременности (от момента имплантации до 

родов). Предполагается, что ему принадлежит важная роль в регуляции 

процессов клеточного роста и межтканевых контактов между клетками 

трофобласта и децидуальной ткани. Содержание белка увеличивается по 

мере прогрессирования беременности. При трисомиях 21 и 18 у плода 

уровень маркера в крови беременной снижается.

Свободная  бета-субъединица  хорионического  гонадотропина 

продуцируется клетками трофобласта. Концентрация свободной бета-

субъединицы  в  крови  беременной  очень  низка  и  составляет  только 

1–3

 

%  общего  содержания  ХГЧ,  снижаясь  к  концу  беременности  до