содержание .. 35 36 37 38 ..

Цитогенетика эмбрионального развития - часть 37

Цитогенетика эмбрионального развития человека

292

Та

бл

иц

а 9

. Х

ар

ак

ер

ис

ик

а и

нв

аз

ив

ны

х м

ет

од

ов п

ре

на

ал

ьн

ой д

иа

гн

ос

ик

ет

од

Спо

соб выпо

лнения

Эф

фек

тивно

сть

по

лучения

ма

териа

ла

Срок

пров

едения,

не

дель

Про

тив

опок

азания

Ранние о

сло

жнения

Трансцервик

альная

биопсия (или аспирация) хориона

Вв

едение щипцов или

ка

тетера чере

з цервик

альный

кана

л в про

св

ет между стенк

ой

ма

тки и обо

ло

чк

ами пло

да,

биопсия или аспирация в

орсин

хориона (20–100 мг)

90 % с перв

ой

попытки 96,4–99,5 % с дв

ух попыт

ок

8–12

Инфекции М

но

го

пл

од

на

беременно

сть

Стеноз цервик

альног

кана

ла

Распо

ло

ение х

ориона

по

ер

ед

не

ст

ен

ке

ма

тки

Вн

ут

ри

ма

то

чн

ые

инфекции 0,5 % Кров

оте

чения 6,0–7,3

Гем

ат

омы 3,1–4,3 %

Гиб

ель пло

да 19,2–

32,2

Транс

аб

до

мина

льная

аспирация х

ориона

(или плаценты)

ун

кт

ир

ов

ан

ие

рю

но

ст

ен

ки

иг

лой с м

андрено

м и аспирация

ворсин х

ориона (2–50 мг)

шприцем или в

ак

уу

мной системой

95 % с перв

ой

попытки 99,4–99,7 % с дв

ух попыт

ок

9,5–32

Обширная мио

ма м

атки

Пере

днебрюшинно

ра

сп

ол

ож

ен

ие

ет

ел

кише

чник

Перит

ониты 0,3 %

Кр

ов

от

еч

ен

ия

1,1–2,0 % Гиб

ель пло

да 0,3*–4,4 %

Ранний амниоценте

Пунк

тиров

ание брюшной стенки

иг

лой с м

андрено

м, аспирация

7 мл АЖ

до 100 %

13–14

Ма

лов

одие

Ма

лов

одие

Инфекции Гиб

ель пло

да 1 %

Амниоценте

Пунк

тиров

ание брюшной стенки

иг

лой с м

андрено

м, аспирация 40

и бо

лее мл АЖ

100 %

15–20

Абсо

лю

тных нет

ал

ов

од

ие

Инфекции Гиб

ель пло

да 0,3–1,2 %

Кор

доценте

Пунк

тиров

ание св

обо

дной пет

ли

пуповины и аспирация 1–2 мл крови

95–97 %

20–34

Абсо

лю

тных нет

Хорионамниониты Истек

ание

амнио

тиче

ск

ой

жидк

ости

Гем

ат

ом

а пуповины

Брадик

ар

дия

Гиб

ель пло

да 0,3

*–7 %

* С

об

ст

ве

нн

е д

ан

ны

293

Глава 9.

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

центез — получение образцов амниотической жидкости (преимущес-

твенно II триместр) и кордоцентез — пункция пуповины с целью по-

лучения крови плода (II–III триместры). Другие инвазивные методы,

касающиеся биопсий различных тканей плода (мышцы, кожа, печень,

селезенка) применяются только в эксквизитных случаях.

В настоящее время зародыши человека доступны для лаборатор-

ных исследований практически на любой стадии внутриутробного

развития. Однако методы, применяемые для этих целей, могут быть

различны (табл. 9.2).

На самых ранних стадиях, то есть еще до имплантации, диагности-

ка генных и хромосомных болезней у эмбриона возможна только с по-

мощью методов и подходов, применяемых в центрах вспомогательных

репродуктивных технологий. Некоторые из этих методов и подходов

рассмотрены в разделе 9.12.

Наименее доступными для ПД являются зародыши периода имп-

лантации (см. главу 1). Обычно на этих сроках беременность еще не

Срок беременности

Материал

для исследования

Метод диагностики

До имплантации

Полярные тельца (1 и 2)

Единичные бластомеры

FISH

ДНК-диагностика

9–14 недель

Ворсинчатый хорион

Цитогенетический анализ

(кариотипирование, FISH)

ДНК-диагностика

Сыворотка крови матери

Иммуноферментный анализ

эмбрионспецифических

белков

15–19 недель

Ворсины плаценты

Амниотическая жидкость

Клетки амниотической

жидкости

Цитогенетический анализ

(кариотипирование, FISH)

ДНК-диагностика

Сыворотка крови матери

Иммуноферментный анализ

эмбрионспецифических

белков

20–24 недели

Кровь из пуповины плода

Клетки амниотической

жидкости

Цитогенетический анализ

(кариотипирование, FISH)

ДНК-диагностика

Амниотическая жидкость

Биохимический анализ

Таблица 9.2. Лабораторные методы пренатальной диагностики на разных сроках

беременности

Цитогенетика эмбрионального развития человека

294

диагностируется и нередко рассматривается самой женщиной как за-

держка месячных. Ввиду малых размеров и высокой повреждаемости

эмбриона (1-й критический период развития), невозможности приме-

нения методов получения плодного материала, ПД в эти сроки отсут-

ствует. Биохимические методы (анализ уровня ХГЧ в сыворотке крови

или моче) и ультразвуковое исследование позволяют лишь установить

факт наличия беременности.

Подавляющее большинство ПД во всем мире и в России проводит-

ся после 10-й недели, преимущественно во II триместре беременности

(15–25-я недели). Именно в этот период осуществляются все основные

операции с целью получения плодного материала для последующих ла-

бораторно-диагностических мероприятий (см. раздел 9.6).

В III тримеcтре инвазивная пренатальная диагностика проводится ред-

ко в силу повышенной вероятности преждевременных родов, спровоци-

рованных инвазивным вмешательством, а также нецелесообразности инду-

цированных преждевременных родов, исходом которых в обоих случаях

будет рождение жизнеспособного недоношенного ребенка. По нашему

убеждению, главным показанием к инвазивной ПД в III тримеcтре явля-

ется необходимость решения вопроса о тактике ведения беременности и

родов в зависимости от диагноза заболевания у плода (см. раздел 9.11).

Различные специальные методы лабораторной генетики для иссле-

дования плодного материала зависят от целей и сроков ПД. Наиболее

универсальными при диагностике наследственных болезней являются

методы цитогенетического анализа (кариотипирование) и методы мо-

лекулярной (ДНК) диагностики.

Цитогенетические методы — методы, применяемые с целью диа-

гностики хромосомных болезней у плода. В настоящее время проблема

цитогенетической ПД на любом сроке беременности практически решена.

В зависимости от срока беременности и задач исследования материалом

для хромосомного анализа могут служить клетки амниотической жид-

кости, хориона, плаценты и лимфоциты пуповинной крови плода, полу-

ченные тем или иным инвазивным способом. Подробнее все эти методы

рассмотрены нами в главах 2 и 4, а принципы и алгоритмы пренатальной

диагностики хромосомных болезней — в разделе 9.7.

Молекулярные методы (ДНК-диагностика) — методы, использу-

емые для диагностики генных болезней. Подразделяются на прямые

(объектом исследования является мутантный ген) и непрямые (иден-

295

Глава 9.

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

тификация мутантного гена проводится с помощью молекулярных

маркеров). Для каждого моногенного заболевания разработан свой

алгоритм молекулярной диагностики. Методическую основу молеку-

лярной диагностики большинства генных болезней составляет поли-

меразная цепная реакция (ПЦР). Подробнее принципы диагностики

моногенных болезней изложены в разделе 9.8.

9.3. Медико-генетическое консультирование

Медико-генетическое консультирование является наиболее рас-

пространенным видом профилактики наследственных и врожденных

болезней. Суть его заключается в определении прогноза рождения ре-

бенка с наследственной и врожденной патологией, в объяснении веро-

ятности неблагоприятного исхода беременности и в помощи женщине

(семье) в принятии решения о деторождении. Следует иметь в виду,

что медико-генетическое консультирование в ПД имеет свои характер-

ные особенности, отличающие его от традиционной работы врача-ге-

нетика. Прежде всего, его основной целью является разработка алго-

ритма профилактики наследственной и врожденной патологии. Важно

аргументированно принять решение о целесообразности направления

беременной на инвазивную ПД для исключения хромосомной или ген-

ной патологии у плода. Рекомендации генетика после ПД требуют от

специалиста-консультанта не только глубоких знаний по медицинской

генетике, но и широкой эрудиции в области репродукции человека, эм-

бриологии, тератологии, педиатрии и акушерства.

В идеальном варианте медико-генетическое консультирование

должны пройти все семьи, планирующие иметь ребенка, и все женщи-

ны, направляемые на ПД (проспективное консультирование).

Прямыми показаниями для направления к специалисту-генетику

являются:

установленная или подозреваемая наследственная болезнь

•

в семье;

кровнородственные браки;

•

воздействие возможных тератогенов (мутагенов) до или в тече-

•

ние первых трех месяцев беременности;

значимые отклонения результатов биохимического скрининга

•

маркерных сывороточных белков;

выявление у плода УЗ-маркеров хромосомных болезней и ВПР.

•

Цитогенетика эмбрионального развития человека

296

Последние два показания основаны на результатах пренатальных скрини-

рующих программ по выявлению женщин высокого риска рождения детей с

врожденной и наследственной патологией (см. раздел 9.4). Отклонения этих

параметров, равно как возраст женщины, наличие хромосомных перестро-

ек у одного из родителей, рождение ребенка с хромосомной патологией или

МВПР являются абсолютными показаниями для инвазивной ПД.

Задача врача-генетика в ПД — оценить степень риска врожденной

(наследственной) патологии и определить целесообразность инвазивно-

го вмешательства для проведения соответствующих лабораторных ис-

следований в каждом конкретном случае. Для решения этого вопроса

врач-генетик ПД пользуется стандартными методами медицинской ге-

нетики. Основное внимание уделяется традиционному клинико-генеа-

логическому методу с обязательным подробным анализом родо словной

каждой семьи. В зависимости от объема предшествующих клинических

и лабораторных обследований и анамнестических данных беременной

(или семье) могут быть рекомендованы цитогенетические исследования

для уточнения кариотипов родителей, молекулярные — для уточнения

природы генного заболевания и типа мутаций, иммунологические —

для определения титров антител к вирусам краснухи, герпеса, цитоме-

галовирусу или к возбудителю токсоплазмоза.

К сожалению, как показывает наш опыт, проведение всех перечис-

ленных и других параклинических исследований во время беремен-

ности, как правило, занимает много времени и нередко может вести к

задержке проведения инвазивной ПД. В этой связи становится очевид-

ной важность проспективного медико-генетического консультирова-

ния, то есть до беременности или на самых ранних ее сроках. Именно

до беременности целесообразно исследовать кариотипы родителей на

предмет наличия сбалансированных хромосомных перестроек, уточ-

нить молекулярную природу мутаций в семьях высокого риска той или

иной моногенной болезни, проводить ДНК-анализ на наличие основ-

ных мутаций, сопряженных с наиболее частыми генными болезнями

(муковисцидоз, фенилкетонурия, спинальная амиотрофия Верднига–

Гоффмана и др.). Весьма желательно информировать супругов о мерах

преконцепционной (до зачатия) профилактики врожденной и наслед-

ственной патологии. Наконец, безусловно, полезно именно до бере-

менности или на ее самых ранних сроках обсудить с врачом-генетиком

целесообразность и объем «Генетической карты репродуктивного

здоровья», суммирующей основные особенности генома обоих супру-

297

Глава 9.

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

гов, с учетом которых можно избежать самых разных осложнений и

заболеваний, зачастую сопутствующих беременности (см. главу 11).

Важной для прогноза здоровья потомства является информация о ле-

карственных препаратах и потенциально опасных для плода промыш-

ленных вредностях, действующих до и во время беременности. Список

уже известных тератогенов (экзогенных факторов, вызывающих наруше-

ния развития плода) приведен в таблице 9.3. В него включены опасные

для плода заболевания матери, в том числе и инфекционные, некоторые

промышленные вредности, фармакологические препараты, а также вред-

ные привычки (прием алкоголя, наркомания, курение). Естественно, что

такая информация должна быть доступна и принята во внимание еще до

наступления беременности, то есть быть предметом проспективного кон-

сультирования.

Таким образом, медико-генетическое консультирование в ПД имеет свою

специфику, которая сводится к следующим основным положениям:

Таблица 9.3. Экзогенные факторы, тератогенные для плода человека

Химические вещества и лекарственные

препараты

Инфекционные болезни

Противоопухолевые препараты

Антиметаболиты

Гормоны (андрогены)

Диэтилстильбэстрол

Талидомид

Противосудорожные препараты

Органические соли ртути

Метимазол

Миноксидил

Ретиноевая кислота

Избыток витамина А

Препараты вальпроевой кислоты

Варфарин

Тетрациклин

Стрептомицин

Триметадион

Алкоголь

Кокаин

Аминогликозиды

Полибифенилы

Эретинат

Цитомегаловирус

Парвовирус В-19

Краснуха

Токсоплазмоз

Сифилис

Вирус герпеса

Болезни матери

Аутоиммунные заболевания

Сахарный диабет

Эпилепсия

Фенилкетонурия

Вирилизирующие опухоли

Гипотиреоз

Физические воздействия

Все виды ионизирующего излучения

Гипертермия

Механические нарушения

Цитогенетика эмбрионального развития человека

298

— необходимость оценки риска рождения больного ребенка на

основании генеалогического анализа супругов и их ближайших родс-

твенников, с учетом анамнестических данных и всех имеющихся ре-

зультатов параклинических исследований (цитогенетических, молеку-

лярных, серологических, иммунологических и пр.), а также результа-

тов биохимического и УЗ-скринингов;

— ограниченные оптимальными сроками инвазивных процедур

временные возможности проведения дополнительного (цитогенети-

ческого, молекулярного и др.) обследования супружеской пары;

— отсутствие необходимости обязательного медико-генетического

консультирования до проведения инвазивной ПД для женщин, заведо-

мо относящихся к группам высокого риска по врожденной и наслед-

ственной патологии (см. раздел 9.5);

— целесообразность консультации по результатам ПД в случаях выяв-

ления наследственной (генной или хромосомной) или врожденной пато-

логии у плода с целью оказания максимально полной и объективной ин-

формационной помощи семье в принятии решения в отношении данной

беременности, а также по прогнозу здоровья будущего потомства;

— тщательный поиск дополнительных медико-генетических дан-

ных, которые могут повлиять на выбор правильной тактики ПД в слу-

чае неоднозначных для принятия решения результатов биохимическо-

го и УЗ-скринингов;

— оценка возможного повреждающего действия факторов внешней

среды, в том числе заболеваний матери, инфекций, лекарственных пре-

паратов, вредных привычек родителей, промышленных и сельскохо-

зяйственных ядов на плод.

С учетом всех перечисленных особенностей, становится очевид-

ным, что медико-генетическое консультирование как способ профи-

лактики врожденной и наследственной патологии особенно эффектив-

но до зачатия или на самых ранних сроках беременности, то есть на

этапе первичной профилактики.

9.4. скринирующие методы

исследования состояния плода

В комплексе мероприятий по ранней профилактике инвалидизиру-

ющих болезней большое внимание уделяется пренатальным скриниру-

ющим программам.

‘

299

Глава 9.

Пренатальная диагностика хромосомных болезней

Основная цель пренатального скрининга — выявление женщин

групп высокого риска рождения детей с ВПР и наследственными бо-

лезнями, требующих более детального анализа состояния плода с по-

мощью специальных лабораторных методов исследования.

Cогласно рекомендациям Европейской ассоциации перинатальной

медицины [749], существует 5 видов пренатального скрининга.

Ультразвуковой скрининг.

Биохимический скрининг маркерных белков в сыворотке крови

беременной.

Цитогенетический скрининг.

Молекулярный скрининг.

Иммунологический скрининг.

Ни одна из этих программ не является универсальной, т. е. не мо-

жет одновременно учесть все факторы — как экзогенные, так и эндо-

генные, влияющие на возникновение врожденной и наследственной

патологии. Результат любого первичного скрининга носит вероятност-

ный характер и фактически сводится к расчету риска рождения ребен-

ка с той или иной патологией. Преследуя главную цель — выявление

беременных, имеющих высокий риск рождения детей с тяжелыми, не

корригируемыми пороками развития — каждая из программ прена-

тального скрининга решает свои специфические задачи при помощи

своих специальных методов и приемов.

9.4.1. Ультразвуковой скрининг

Ультразвуковое исследование — основной прямой неинвазивный

метод ПД, высокоэффективно выявляет врожденные пороки развития

плода и по данным ВОЗ безвреден для плода и матери.

УЗИ, проведенное в адекватные сроки и в соответствии с сущест-

вующими протоколами, позволяет выявить 80–98

% плодов с анатоми-

ческими пороками. В настоящее время метод широко используется для

скрининга патологии беременности и для ПД, в том числе для выяв-

ления женщин групп высокого риска хромосомной патологии у плода.

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации пери-

натальной медицины [179] принята следующая стратегия.

Каждой беременной рекомендовано трех-, четырехкратное УЗИ

плода. Цель исследования на уровне 1 — оценка общего анатомичес-

кого строения плода, его соответствия сроку беременности, опреде-

содержание .. 35 36 37 38 ..