Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 270

ПУЗЫРЧАТКА АКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ  ИЛИ ИСТИННАЯ 

(pemphigus acantholyticus).

Клиника.  Истинная   пузырчатка   —   злокачественное   заболевание.   Характеризуется   хроническим

волнообразным   течением,   развитием   на   неизмененной   коже   и   слизистых   оболочках   пузырей,   нарушением
общего состояния больных. Без лечения заболевание обычно заканчивается летально.

Этиология и патогенез не выяснены. Существуют различные теории происхождения акантолитической

пузырчатки: вирусная, нейрогенная, токсическая, аутоаллергическая, эндокринная, обменная и др. Что касается
патогенеза истинной пузырчатки, общепризнано обязательное наличие акантолиза.

Различают 4 клинические формы истинной пузырчатки. 

ПУЗЫРЧАТКА ОБЫКНОВЕННАЯ 

(pemphigus vulgaris) 

чаще  возникает  в   возрасте  40—60  лет.  Иногда  заболевание   начинается   внезапно,  но,  как   правило,

отмечают   продромальные   явления   (недомогание,   небольшое   повышение   температуры   и   т.   п.).   На   внешне
неизмененной   коже   образуются   внутриэпидермальные   дряблые   (иногда   напряженные)   пузыри,
увеличивающиеся в размерах за счет периферического роста. Покрышка пузырей легко разрывается, и на их
месте   образуются   красные   болезненные   мокнущие   эрозии   без   тенденции   к   заживлению.   Характерным
признаком   истинной   пузырчатки   является   положительный   симптом   Никольского   непосредственно   в   очаге
поражения   и   часто   на   видимо   здоровой   коже.   В   мазках-отпечатках   или   в   соскобе   с   поверхности   эрозии
обнаруживают акантолитические клетки пузырчатки.

Обыкновенная пузырчатка часто начинается первичными поражениями слизистой оболочки полости

рта,   которые   могут   быть   длительное   время   единственным   симптомом   заболевания.   На   месте   пузырей   на
слизистой  оболочке  полости  рта  вскоре  образуются  болезненные  эрозии.  Высыпания  на коже  и  слизистой
оболочке   сопровождаются   септической   лихорадкой,   развитием   кахексии,   осложнениями   со   стороны   почек,
сердца,   легких.   При   гистологическом   исследовании   в   шиповатом   слое   обнаруживают   пузыри   с
акантолитическими клетками; в дерме — отек и периваскулярный воспалительный инфильтрат.

Обыкновенную   пузырчатку   следует   отличать   от   буллезного   пемфигоида,   буллезной   формы

герпетиформного дематита Дюринга, буллезной разновидности многоформной экссудативной эритемы, острой
пузырчатки,   хронической   семейной   доброкачественной   пузырчатки,   пузырчатки   глаз,   токсического
эпидермального некролиза, листовидной и эриематозной пузырчатки, буллезного эпидермолиза, бразильской
пузырчатки слизистой оболочки полости рта, афтозного стоматита.

ПУЗЫРЧАТКА ЛИСТОВИДНАЯ 

(pemphigus foliaceus)

  встречается   реже,   чем   обыкновенная   пузырчатка,   но   чаще,   чем   вегетирующая.   Заболевание

характеризуется появлением чаще на слегка гиперемированной коже поверхностно расположенных пузырей с
тонкой   покрышкой,   которые   быстро   вскрываются   с   образованием   эрозий   и   покрываются   корками.   В
большинстве   случаев   пузыри   выражены   нечетко,   они   не   проходят   полного   цикла   развития,   образуя
многослойные   листовидные   корки.   Симптом   Никольского   резко   положительный,   в   мазках-отпечатках
обнаруживают  акантолитические  клетки. Слизистая  оболочка поражается  редко. Общее  состояние  больных
удовлетворительное.   При   генерализации   процесса   повышается   температура   тела,   появляются   недомогание,
общая   слабость,   высыпания   распространяются   на   весь   кожный   покров,   который   становится   красным,   с
обширными   эрозиями,   местами   покрытыми   корками,   затем   присоединяется   вторичная   инфекция,   а   в
дальнейшем развивается  кахексия. У длительно болеющих в расширенных устьях фолликулов встречаются
гиперкератотические чешуйки.

Гистологическая картина листовидной пузырчатки характеризуется наличием внутриэпидермальных

щелей и пузырей, располагающихся под зернистым или роговым слоем, выраженным акаитолизом.

Листовидную   пузырчатку   следует   отличать   от   обыкновенной   и   эритематозной   пузырчатки,

токсического эпидермального некролиза, пузырной формы герпетиформного дерматита Дюринга, бразильской
пузырчатки,   субкорнеального   пустулеза   Снеддона—Уилкинсона,   эритродермий   различного   происхождения,
универсального эксфолиативного дерматита Вильсона—Брока.

ПУЗЫРЧАТКА ВЕГЕТИРУЮЩАЯ

 (pemphigus vegetans) 

встречается   значительно   реже,   чем   обыкновенная   пузырчатка.   Наблюдается   преимущественно   у

молодых людей. В области крупных кожных складок, околоногтевых валиков, вокруг естественных отверстий,
на половых органах, слизистой оболочке полости рта, конъюнктиве возникают мелкие дряблые пузыри. Через 5
—6 дней после вскрытия пузырей  поверхность образовавшихся болезненных эрозий покрывается мелкими,
ярко-красными сосочковидными вегетациями с серозным, а затем гнойным отделяемым неприятного запаха. В
некоторых   случаях   по   периферии   поражений   отмечаются   пустулы.   Очаги   постепенно   увеличиваются   в
размерах.   Они   не   склонны   к   генерализации.   Симптом   Никольского   положительный;   в   мазках-отпечатках
обнаруживают акантолитические клетки.

При   злокачественном   течении   заболевание   заканчивается   относительно   быстро   (через   6—12   мес)

летальным исходом. При более доброкачественном течении вегетирующая пузырчатка длится от 2 до 5 лет. В
этих   случаях   возможны   ремиссии   от   нескольких   месяцев   до   2—3   лет.   Однако   общее   состояние   больного
прогрессивно   ухудшается,   развивается   кахексия   и   наступает   смерть.   В   терминальной   стадии   происходит
генерализация высыпаний, которые клинически идентичны элементам обыкновенной пузырчатки.

В   начальный   период   заболевания   гистологическая   картина   вегетирующей   пузырчатки   аналогична

таковой   при   обыкновенной   пузырчатке.   В   вегетирующих   очагах   обнаруживают   акантоз,   папилломатоз   и
внутриэпидермальные абсцессы, содержащие эозинофильные гранулоциты; в верхних отделах дермы — отек,
диффузные и периваскулярные инфильтраты, состоящие преимущественно из эозинофильных гранулоцитов.

Вегетирующую пузырчатку следует отличать от обыкновенной пузырчатки, вторичного рецидивного

сифилиса,   вегетирующей   пиодермии,   йододермы   и   бромодермы,   вегетирующей   формы   болезни   Дарье,
хронической семейной доброкачественной пузырчатки Гужеро—Хейли—Хейли.

ПУЗЫРЧАТКА ЭРИТЕМАТОЗНАЯ, ИЛИ СЕБОРЕЙНАЯ

 (pemphigus erythematosa, seu seborrhoicus); 

син.: синдром Сенира—Ашера (syndroma Senear—Ucher). 

Заболевание   наблюдается   чаще   у   женщин   40—50   лет.   Течение   эритематозной   пузырчатки   более

доброкачественное,   нежели   других   форм   акантолитической   пузырчатки.   Она   может   трансформироваться   в
обыкновенную или листовидную пузырчатку.

Клиническая   картина   заболевания   характеризуется   начальными   эритематозно-сквамозными

высыпаниями,   напоминающими   себорею   или   дискоидную   красную   волчанку.   Высыпания   локализуются
обычно на лице и волосистой части головы, а затем распространяются на туловище (грудь, межлопаточную
область). Очаги поражения существуют длительное время — несколько месяцев или лет, затем на их месте
возникают   небольших   размеров   пузыри,   покрывающиеся   серовато-бурыми   корками.   Слизистая   ооолочка
полости рта поражается у 30 % больных. Симптом Никольского положительный. Акантолитические клетки
обнаруживают в период образования пузырей. Гистологическая картина эритематозной пузырчатки сходна с
таковой при листовидной пузырчатке. Эритематозную пузырчатку следует отличать от других клинических
разновидностей акантолитической пузырчатки, дискоидной красной волчанки, себорейной экземы.

Лечение.   При   акантолитической   пузырчатке   применяют   глюкокортикоидные   и   цитостатические

препараты.   Лечение   проводят   с   учетом   характера   и   распространенности   высыпаний,   общего   состояния
больных. Вначале глюкокортикоиды назначают в больших, ударных дозах (60—80 мг/сут по пред-низолону),
после достижения клинического выздоровления в течение длительного времени   получают поддерживающие
дозы   препарата.   Цитостатики   (азатиоприн,   метотрексат   и   др.)   рекомендуется   применять   в   сочетании   с
глюкокортикоидными гормонами.

Местное лечение: вскрытие пузырей, обработка эрозий растворами анилиновых красителей, наложение

дезинфицирующих (10 % дерматоловая и ксероформная мази), глюкокортикоидных мазей с антибиотиками
(«Гиоксизон»). Для предотвращения вторичной пиококковой инфекции здоровые участки кожи протирают 1—2
% салициловым или борным спиртом. Рекомендуют общие ванны с раствором калия перманганата (0,5 г на 1
ведро   воды).   Пораженную  слизистую   оболочку  полости   рта   очищают  путем  полоскания  раствором  натрия
гидрокарбоната, борной кислоты, фурацилина; эрозии смазывают 2 % раствором пиоктанина. Пища должна
быть жидкой и не раздражать  слизистую оболочку. Назначают преимущественно белковую диету, богатую
витаминами и микроэлементами, ограничивают углеводы и соль.

Пузырчатка

Пузырчатка — тяжелый дерматоз с острым или хроническим течением. В основе лежит аутоиммунное 

поражение кожи и слизистых, которое проявляется акантолизом и образованием пузырей. Без лечения 
иммунодепрессантами заболевание часто заканчивается смертью. Синонимы: pemphigus, истинная пузырчатка, 
акантолитическая пузырчатка.

ОБЫКНОВЕННАЯ ПУЗЫРЧАТКА

Синонимы: pemphigus vulgaris, вульгарная пузырчатка. Это самая распространенная форма 

заболевания.

Эпидемиология и этиология
Возраст

40-60 лет.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Этиология

Аутоиммунное заболевание.

Анамнез
Течение

Обыкновенная пузырчатка обычно начинается с поражения слизистой рта, а сыпь появляется спустя 

несколько месяцев. Сначала поражение кожи носит локальный характер, но через 6—12 мес становится 
генерализованным. Гораздо реже болезнь начинается сразу с обильных, распространенных высыпаний.

Жалобы

Зуда нет. При поражении кожи — жжение, боль. Из-за болезненных эрозий слизистой рта затруднен 

прием пищи.

Общее состояние

Слабость, недомогание, похудание (при длительном поражении слизистой рта). Носовые кровотечения,

охриплость, дисфагия.

Физикальное исследование
Кожа

Элементы сыпи. Везикулы и пузыри — вялые, легко вскрывающиеся, мокнущие, появляются на 

внешне здоровой коже (рис. 15-53). Обширные эрозии, легко кровоточащие и покрытые корками, особенно на 
волосистой части головы.

Цвет. Пузыри цвета нормальной кожи. Форма. Круглая или овальная. Расположение. Обособленные 

элементы, расположенные беспорядочно (рис. 15-54). Поражение ограничено каким-либо одним участком 
(например, полостью рта) или генерализованное.

Симптом Никольского. При легком надавливании пальцем вблизи пузыря на здоровую кожу 

эпидермис отслаивается, оставляя обширную эрозию. Надавливание пальцем на покрышку пузыря приводит к 
увеличению его площади.

Локализация. Излюбленная локализация — волосистая часть головы, лицо, грудь, подмышечные 

впадины, паховая область, пупок.

Слизистые

Пузыри так быстро вскрываются, что их почти не удается увидеть. Эрозии слизистой рта (рис. 15-55), 

носа, глотки, гортани, влагалища.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи. Световая микроскопия. Для биопсии выбирают небольшой свежий пузырь, а 

если такого нет — край крупного пузыря или эрозии. Характерные признаки: (1) утрата межклеточных 
мостиков в глубоких слоях эпидермиса, вызывающая (2) акантолиз (отделение кератиноцитов друг от друга) и 
(3) формирование полостей непосредственно над базальным слоем; (4) в пузырях содержатся круглые 
кератиноциты — акантолитические клетки (клетки Цанка). Иммунофлюоресцентное окрашивание. Методом 
прямой флюоресценции выявляют отложения IgG и нередко — отложения компонента комплемента СЗ в 
межклеточном веществе эпидермиса. Эти отложения находят в пораженной коже и близлежащих участках.

Серологические реакции

Методом непрямой иммунофлюоресценции выявляют IgG-аутоантитела (пемфигус-антитела). Их титр 

отражает активность заболевания. При обыкновенной пузырчатке аутоантитела вырабатываются к 
гликопротеиду с молекулярным весом 130 000, который называют десмоглеином III. Он принадлежит к 
семейству кадхеринов и входит в состав десмосом.

Диагноз

При изолированном поражении слизистой рта постановка диагноза может оказаться сложной задачей. 

Необходимы биопсия кожи и слизистых, иммунофлюоресцентное окрашивание и определение пемфигус-анти-
тел в сыворотке.

Патогенез

Разрушение связей между клетками эпидермиса опосредуется IgG-аутоантителами. Они связываются с 

гликопротеидами клеточных мембран (так называемыми пемфигус-антигенами) и вызывают акантолиз, по-
видимому, за счет активации сериновых протеаз.

Течение

Заболевание неуклонно прогрессирует и без лечения, как правило, заканчивается смертью. С 

внедрением в практику иммунодепрессантов удалось значительно снизить летальность.

ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПУЗЫРЧАТКИ

Вегетирующая пузырчатка

Синоним: pemphigus vegetans. Заболевание обычно поражает кожные складки, околоротовую область, 

шею и волосистую часть головы. Характерное проявление — покрытые вегетациями эрозии с гнойным отде-
ляемым, склонные к периферическому росту. Акантолиз наблюдается над базальным слоем эпидермиса и 
приводит к формированию внутриэпидермальных абсцессов, заполненных эозинофилами. Отмечаются 
псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса, разрастание грануляционной ткани. В крови, как и при 
обыкновенной пузырчатке, находят IgG-аутоантитела. Возможен переход обыкновенной пузырчатки в 
вегетирующую и наоборот.

Листовидная пузырчатка

Синонимы: pemphigus foliaceus, эксфолиативная пузырчатка. Излюбленная локализация — лицо, 

волосистая часть головы, верхняя часть груди и живот, однако возможно поражение всей кожи — 
эксфолиативная эритродермия. Это поверхностная форма пузырчатки; акантолиз наблюдается в зернистом слое
эпидермиса. Субкорнеальные пузыри вскрываются сразу после образования, сыпь представлена в основном 
гиперемическими пятнами и эрозиями, покрытыми корками. В крови, как и при обыкновенной пузырчатке, 
присутствуют аутоантитела, но они вырабатываются к другому поверхностному антигену кератиноцитов — 
десмоглеину I. Подобно десмоглеину III, он входит в состав десмосом, но имеет другой молекулярный вес — 
160 000. Этим объясняется другой уровень акантолиза и иная клиническая картина листовидной пузырчатки.

Бразильская пузырчатка

Синонимы: pemphigus brazihanus, тропическая пузырчатка. Разновидность листовидной пузырчатки, 

эндемичная для сельских районов южной и центральной Бразилии. По клиническим, гистологическим и 
иммунологическим проявлениям не отличается от листовидной пузырчатки. Заболевание проходит после 
переезда больных в город и рецидивирует после возвращения в район эндемии. Предполагают, что оно имеет 
инфекционную природу и передается членистоногими. Ежегодно заболевает около 1000 человек.

Эритематозная пузырчатка

Синонимы: pemphigus erythematosus, себорейная пузырчатка, синдром Сенира—Ашера. Разновидность 

листовидной пузырчатки с локализованным поражением лица (носа и щек, как при эритеме-бабочке, лба), 
предгрудинной и межлопаточной областей. Высыпания представлены красными бляшками, покрытыми 
корками, и эрозиями. По клиническим, гистологическим и иммунологическим проявлениям заболевание сходно
с листовидной пузырчаткой, но имеет ряд особенностей. Характерны отложения иммуноглобулинов и 
комплемента на границе эпидермиса и дермы и наличие помимо антител к межклеточному веществу эпи-
дермиса антинуклеарных антител (как при красной волчанке). Кроме того, эритематозная пузырчатка нередко 
сочетается с тимомой и миастенией.

Лекарственная пузырчатка

Поражение кожи, напоминающее обыкновенную, листовидную или эритематозную пузырчатку, 

возникает при лечении пеницилламином, реже — при лечении каптоприлом и некоторыми другими препарата-
ми. Как правило (но не всегда), сыпь исчезает после отмены препарата.

Рисунок 15-54. Обыкновенная пузырчатка. Обширные сливающиеся эрозии местами покрыты 

корками. Кое-где на спине видны невскрывшиеся вялые пузыри. Эрозии кровоточат при малейших травмах и 
весьма болезненны

ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРЧАТКИ

Кортикостероиды

Назначают преднизон, 2—3 мг/кт внутрь, — пока не прекратится возникновение новых пузырей и не 

исчезнет симптом Никольского. Затем быстро снижают дозу наполовину и продолжают лечение до исчезнове-
ния высыпаний, после чего переходят на минимальную поддерживающую дозу.

Иммунодепрессанты

Одновременное назначение кортикостероидов и иммунодепрессантов позволяет снизить дозу 

кортикостероидов. 

• Азатиоприн, 2,0—3,0 мг/кг внутрь или в/в, до полного исчезновения высыпаний, после чего дозу 

послепенно снижают до 1,0 мг/кг. Лечение азатиоприном продолжают и после отмены кортикостероидов. 
Прекратить его можно лишь спустя 3 мес после исчезновения пемфигус-антител и клинических проявлений. 

• Метотрексат, 25—35 мг/нед внутрь или в/м. Изменение дозы и отмена препарата — как при 

лечении азатиоприном. 

• Циклофосфамид, 100—200 мг/сут внутрь, с переходом на поддерживающую дозу 50— 100 мг/сут. 

Альтернативная схема лечения подразумевает струйное в/в введение 1000 мг препарата 1 раз в неделю или 1 
раз в 2 нед в начале заболевания с переходом на поддерживающую дозу 50—100 мг/сут внутрь.

Иммунопатогенез и лечение пемфигуса

П

узырчатка (pemphigus) является тяжелым аутоиммунным заболеванием кожи и слизистых оболочек. 

Морфологической основой пузырчатки является акантолиз – нарушение адгезии между клетками эпидермиса 
кожи, индуцируемое связыванием аутоантител с кератиноцитами. Первые непосредственные доказательства 
аутоиммунной природы пузырчатки были получены в бО-х годах, когда с помощью прямой и непрямой 
иммунофлюоресценции было показано присутствие циркулирующих антител к антигенам эпидермиса в 
сыворотке крови больных, а также наличие аутоантител группы lgG в связанном виде по всей толщине 
эпидермиса. 
Клинически пузырчатку подразделяют на несколько форм, из которых охарактеризованы две: вульгарная 
пузырчатка (ВП) и листовидная пузырчатка (ЛП). Наиболее часто в дерматологической практике встречается 
ВП.

Генетические основы предрасположенности к пузырчатке

В основе многих аутоиммунных заболеваний лежит генетическая предрасположенность. Это означает, что в 
процессе формирования иммунной системы индивидуума происходит дефектная селекция Т-клеток в тимусе и 
на периферию попадают аутореактивные клоны Т-клеток, способные распознавать комплекс аутоантиген – 
молекула II класса главного комплекса гистосовместимости – ГКГ (HLA-DR и HLA-DQ). Процесс селекции 
базируется на распознавании такого комплекса Т-лимфоцитами в тимусе и внутритимической элиминации 
распознающих Т-клеток. Нарушение этого процесса связано именно с особенностью молекулы ГКГ II класса, 
являющейся различной (полиморфной) у людей с разным генотипом, а не с особенностями аутоантигенов, 
набор которых более или менее стандартен. Таким образом, именно полиморфизм HLA-DR и HLA-DQ является
основой генетической предрасположенности к пемфигусу (и другим аутоиммунным заболеваниям).

Характеристика антигенов вульгарной и листовидной пузырчатки

Достаточно быстро выяснилось, что при пемфигусе аутоантитела направлены против поверхностных структур 
клеток эпидермиса – кератиноцитов. Связывание аутоантител с мембранами кератиноцитов приводило к 
акантолизу – нарушению адгезии между клетками и образованию пузырей. Показано, что в этот процесс не 
вовлечены система комплемента и воспалительные клетки, хотя присутствие комплемента усиливает 
патогенность аутоантител, а попадание инфекции в местах повреждения кожи приводит к присоединению 
воспалительного процесса, что отягощает состояние больного. Способность собственно аутоантител вызывать 
акантолиз была показана прямыми экспериментами как в органной культуре кожи, так и при пассивном 
переносе аутоантител неонатальным мышам. Кроме того, в последние годы было установлено, что адсорбция 
сывороток больных ЛП и ВП на чистом рекомбинантном антигене приводила к отмене способности сывороток 
вызывать акантолиз при переносе неонатальным мышам. Таким образом была окончательно подтверждена 
аутоиммунная природа пемфигуса. Значительный прогресс в изучении эффекторного звена пемфигуса 
достигнут за последние 10 – 15 лет, что связано со стремительным развитием молекулярной биохимии и генной
инженерии. С помощью иммунохимического анализа было показано, что антигеном ЛП является десмоглеин 1 
(Дсг1) – трансмембранный гликопротеин десмосом c молекулярной массой 150/160 кДа. Молекулярное 
клонирование выявило высокую гомологию Дсг1 с суперсемейством зависимых от кальция адгезионных 
молекул кадгеринов. Аналогично было выявлено, что антигеном ВП является десмоглеин 3 (ДсгЗ) – 
гликопротеин с молекулярной массой 130/140 кДа, который также относится к суперсемейству генов 
кадгеринов.
ДсгЗ впервые был открыт при изучении ВП, и второе его название pemphigus vulgaris antigen (PVA). Kaк Дсг1, 
так и ДсгЗ локализуются в десмосомах, что было показано с помощью электронной микроскопии. В 
кератиноцитах десмоглеины связаны дисульфидными связями с плакоглобинами – белками десмосомальных 
бляшек, являющихся частью цитоскелета клетки. Третий представитель семейства десмоглеинов – Дсг2 
является наиболее распространенным белком десмосом, однако представлен он преимущественно в десмосомах
прочих, неэпидермальных эпителиальных клеток и встречается в организме значительно чаще. Все три 
известных десмоглеина кодируются генами, расположенными на 18-й хромосоме, что также подтверждает их 
родство. К Дсг2 не выявлены аутоантитела, что может являться результатом селекции аутореактивных Т-клеток
к этому белку в тимусе в силу его повсеместной встречаемости.

Вульгарный пемфигус.

Дсг1 и ДсгЗ в эпидермисе кожи представлены с разной плотностью в различных слоях эпидермиса: по мере 
продвижения к поверхностому слою отношение ДсгЗ к общему десмоглеину снижается и в полностью 
стратифицированных кератиноцитах экспрессируется преимущественно Дсг1. Эти данные объясняют 
отмечающееся различие локализации пузырей при разных формах пузырчатки. Широкий скрининг 
распределения десмоглеинов по разным тканям показал, что Дсг1 и Дсг3 представлены только на клетках 
плоского слоистого эпителия. При этом антигены ВП и ЛП с разной плотностью экспрессированы в разных 
частях тела. Так, антиген ЛП максимально представлен в эпидермисе верхней части тела и минимально 
представлен на слизистой оболочке рта и нижней части тела, а антиген ВП максимально представлен в клетках 
слизистой оболочки рта и кожи головы.

Вульгарный пемфигус.
Выделение большого количества антигена, необходимого для анализа различных аспектов патогенеза 
пузырчатки, оказалось невозможным. Поэтому возникла необходимость создания рекомбинантной формы 
антигенов пузырчатки. Уровень развития генной инженерии на настоящий момент позволяет создавать 
различные генные конструкции и внедрять их в геном любых клеток. Более того, возможно создание химерных 
молекул, состоящих из комбинации двух различных молекул. Создание рекомбинантной формы антигена 
позволяет использовать белок для дальнейшего изучения тонкой специфичности аутоантител. Кроме того, 
получение рекомбинантного белка создает базу для дальнейшего его использования в клинике, например для 
удаления плазмаферезом патогенных аутоантител из крови больных с помощью адсорбции на рекомбинантном 
белке, фиксированном на носителе.

Определение тонкой специфичности аутоантител при пемфигусе

Анализ иммуногенности различных участков молекул десмоглеинов выявил, что внеклеточный участок как 
Дсг1, так и ДсгЗ содержит антигенные детерминанты. Причем при ВП антигенность сохраняется и в 
денатурированной форме белка, т. е. антитела распознают линейную последовательность аминокислот, что 
позволяет тестировать сыворотки иммуноблоттингом. В отличие от ВП только часть сывороток больных ЛП 
распознает денатурированный Дсг1, однако все сыворотки больных с ЛП распознают антиген в нативной 
форме в составе кератиноцитов либо на поверхности клеток COS-1, в которые введен ген Дсг1. Сыворотки от 
здоровых доноров и больных пемфигоидом не распознают Дсг1 и ДсгЗ ни в нативной, ни в денатурированной 
форме.
Дальнейший анализ тонкой специфичности аутоантител при пемфигусе проводили с помощью 
рекомбинантных химерных белков, состоящих из относящихся к различным частям внеклеточного участка 
молекул Дсг1 или ДсгЗ и молекул глютатион S-трансферазы или -галактозидазы, соответственно. Полученные
данные показали наличие в Дсг1 не менее трех иммунодоминантных последовательностей, одна из которых (N-
концевая) распознается, по-видимому, только в нативной форме, а две другие распознаются частью сывороток 
и в денатурированной форме. Иммуноблоттинг выявил также три основные распознаваемые аутоантителами 
последовательности в молекуле ДсгЗ, находящиеся в доменах 1, 2 и 4, однако патогенными свойствами 
обладали только антитела, распознающие N-концевой домен 1. Кроме того, в ВП и ЛП сыворотках обнаружены
антитела к внутриклеточной части Дсг1, что свидетельствует о достаточно широком спектре антител при 
пузырчатке, из которых только часть является патогенной.
На настоящий момент ведутся работы по изучению аминокислотной последовательности иммунодоминантных 
сайтов Дсг1 и Дсг3 и синтезу соответствующих пептидов. Результатом этих исследований может быть 
разработка методы альтернативной кортикостероидам специфической терапии, базирующейся на 
использовании пептидов, вызывающих состояние толерантности к собственным антигенам кожи.

Клеточные основы патогенеза пузырчатки

Несмотря на генетическую предрасположенность, далеко не все индивидуумы с указанными генотипами будут 
страдать пемфигусом. Это связано с тем, что наряду с центральной толерантностью, устанавливаемой в тимусе,
в организме функционируют также и механизмы периферической толерантности. Данных о том, как именно 
функционирует периферическая толерантность, пока крайне мало. Изучение механизмов нарушения состояния 
толерантности при пемфигусе поможет расширить наши знания по этому вопросу. 
Схематически основу патогенеза пузырчатки можно представить следующим образом. Первый этап связан с 
активацией ауторактивных Т-клеток, о существовании которых в периферических лимфоидных органах людей 

с генетической предрасположенностью уже говорилось. На настоящий момент является загадкой, каким 
образом и какими клетками происходит сбор и представление антигена эпидермиса Т-клеткам. Наиболее 
вероятно, что по тем или иным причинам аутоантиген попадает в кровь, откуда уже собирается макрофагами и 
В-клетками. Попадание антигена в кровь может быть спровоцировано эндемичными факторами (укус черной 
мухи в Бразилии вызывает Fogo Selvagem – эндемичную форму ЛП), вирусными и бактериальными 
инфекциями, применением препаратов, содержащих сульфгидрильную группу, провоцирующую роль также 
играет длительное пребывание на жаре и солнце. Кроме того, в дерматологической практике известны случаи 
перехода других форм дерматозов, в частности дерматита Дюринга, в пузырчатку, т. е., по всей видимости, 
попадание антигенов кожи в кровь предшествует появлению клинической формы пемфигуса. Далее, после 
распознавания аутоантигена специфическими Т-клетками происходит второй этап иммунной реакции, который 
приводит к активации В-клеток той же специфичности. Развитие В-клеточного ответа имеет много своих 
закономерностей, важнейшей из которых является "созревание В-клеточного ответа", чему соответствует 
селекция высокоаффинных антител определенного субкласса иммуноглобулинов. Множеством работ было 
показано, что аутоантитела как при ВП, так и при ЛП рестриктированы главным образом антителами lgG 
класса и при этом наибольшей акантолитической активностью обладают антитела lgG4 субкласса, которые 
регистрируются в сыворотке 80 – 90% больных в состоянии обострения. Титр общих антител этого субкласса 
может быть относительно невысоким по сравнению с титром антител lgG1 субкласса. Однако важным является 
не общий титр антител lgG4 субкласса, а титр антител, специфичных к патогенному сайту десмоглеина. Их 
акантолитическая активность выше, чем у lgG1 антител, и они исчезают из крови больных после лечения. По 
всей видимости, процесс переключения В-лимфоцитов на синтез иммуноглобулинов с G1 на G4 субкласс 
является общим при пемфигусе и предшествует манифестации болезни.
Известно, что активированные В-лимфоциты переключаются на синтез иммуноглобулинов G4 клacca под 
действием интерлейкинов, продуцируемых Т-хелперами 2 типа (Th2). Таким образом, патогенность 
аутоантител G4 субкласса иммуноглобулинов позволяет предположить, что в патогенезе пузырчатки должны 
принимать участие Тh2. Прямого подтверждения участия Тh2 с использованием нативной или рекомбинантной 
формы антигена пока нет, однако есть данные, показывающие участие Тh2 при ВП с использованием пептидов, 
соответствующих иммунодоминантным сайтам ДсгЗ.
Одновременно с развитием иммунного ответа на аутоантиген по типу ответа на чужеродный (экзогенный) 
антиген в организме начинают функционировать и механизмы периферической толерантности. Одной из 
возможностей, объясняющих почему не все предрасположенные индивидуумы заболевают пемфигусом, 
является предположение, что в большинстве случаев происходит активация не Тh2, a Th1, не способных 
вызвать переключение В-клеток на синтез lgG4 субкласса. В этом случае в организме персистируют 
аутореактивные Т- и В-клетки, однако продуцируемые аутоантитела не вызывают акантолиза эпидермиса. 
Действительно, в крови 48% родственников больных пузырчаткой регистрируются аутоантитела lgG1 
субкласса в низких титрах. Это предположение требует дальнейшей проверки.

Клинико-иммунологические особенности пузырчатки

Кроме участия Т-хелперов, в патогенезе пузырчатки могут быть задействованы и 
супрессорные/цитотоксические клетки (CD8+), распознающие антиген, представленный молекулами I класса 
ГКГ. Об их участии говорит тот факт, что терапия пемфигуса кортикостероидами в сочетании с сандиммуном 
(циклоспорином А), избирательно подавляющим функционирование Т-хелперов, эффективна только у части 
больных, имеющих гиперреактивный статус, т. е. высокое число Т-хелперов и CD4/CD8 > 2,5. Больные с 
выраженным иммунным дефицитом и CD4/CD8 < 1,2, имеющие высокое число CD8+, поддаются лечению 
только высокими дозами глюкокортикоидов. Анализ фенотипических и функциональных показателей большой 
группы больных выявил распределение больных по трем группам: с гиперреактивным, нормальным и 
иммунодефицитным статусами. Самые тяжелые больные относились к третьей группе, что позволяет 
предположить вовлечение иммунной системы таких больных в наибольшей степени в процесс аутоиммунитета.
Практически у всех больных с рецидивирующей формой пузырчатки и относительно короткими интервалами 
между обострениями наблюдается иммунодефицитный статус, который также усиливается приемом 
поддерживающей дозировки кортикостероидов. Можно предположить, что на начальной стадии болезни при ее
первом проявлении в патогенез вовлечены преимущественно Т-хелперы, а затем и В-лимфоциты. Однако по 
мере ее прогрессирования и рецидивов многократные случаи акантолиза приводят к активации и 
цитотоксических клеток, следящих за внутренней "антигенной чистотой" организма и все чаще встречающих 
видоизмененные клетки эпидермиса.
При пузырчатке действительно наблюдается усиление клеточно-опосредованной цитотоксичности. Роль 
цитотоксических клеток в патогенезе пемфигуса требует дополнительного изучения.
Исходя из приведенных иммунных механизмов патогенеза и современных возможностей медицины, 
кортикостероиды пока являются основными препаратами в лечении пемфигуса. До начала применения 
кортикостероидов ВП являлась практически фатальной болезнью. Введение кортикостероидов в практику 
лечения пузырчатки снизило смертность среди больных с 90 до 10%. Режимы введения кортикостероидов 
значительно варьируют в клиниках разных стран. Так, возможно использование "мегадоз" внутривенно в 
течение коротких курсов (1 – 5 дней), что позволяет быстро остановить процесс и в некоторых случаях не 
использовать поддерживающую стероидную терапию в течение длительного периода. Аналогичным целям 
снижения побочных проявлений стероидной терапии служит использование различных адъювантов в 

сочетании с кортикостероидами. Применяемым в нашей стране традиционным схемам лечения пемфигуса 
посвящен обзор Е.В. Матушевской (1997).
Однако применяемые для лечения истинной пузырчатки высокие суточные дозы кортикостероидов, оказывая 
морбидостатическое действие, вызывают тяжелые побочные явления и осложнения, что снижает их 
терапевтическую ценность. В связи с этим актуальным является изучение возможности применения при 
истинной пузырчатке в терапевтических целях новых современных высокоэффективных кортикостероидных 
препаратов с минимальными побочными действиями.

Применение бетаметазона для лечения пемфигуса

В последнее время в зарубежной и отечественной литературе появились сообщения о применении нового 
кортикостероидного препарата пролонгированного действия – бетаметазона (БМ). ДС используется при 
лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, неспецифического язвенного колита, некоторых 
заболеваниях легких, злокачественных новообразований и аллергических состояний.
Дипроспан представляет собой кортикостероидный препарат пролонгированного действия, 1 мл которого 
содержит 5 мг бетаметазона дипропионата (БДП) и 2 мг бетаметазона динатрия фосфата (БДФ). БДФ быстро 
всасывается, и через несколько минут в крови достигается пиковая концентрация препарата. Действие БДФ 
проявляется в первые часы после введения. В течение 1 – 2 дней БДФ выводится из организма с мочой. К этому
времени БДП постепенно метаболизируется в печени и через 36 – 54 ч после введения препарата достигает 
действующей концентрации в крови. Очень медленное выведение БДП (на 10-й день выводится около 40%, на 
19-й день – 52%) позволяет сохранить терапевтическую концентрацию препарата в течение 10 дней. Полностью
из организма препарат выводится через 4 – 6 нед и позднее. БМ имеет более высокий индекс безопасности по 
сравнению с преднизолоном, что позволяет добиться терапевтического эффекта при меньшем риске 
осложнений. Исходя из фармакокинетических особенностей препарата, БМ вводится внутримышечно один раз 
в 10 дней. В зависимости от тяжести заболевания, клинической картины и распространенности патологического
процесса доза БМ составляет от 1 до 2 мл. Препарат вводится внутримышечно, курс лечения – от 3 до 5 
инъекций.
Несмотря на то что побочные явления при применении БМ мало выражены и проявляются лишь при 
длительном применении препарата, необходимо проводить тщательный контроль за показателями 
артериального давления и уровнем сахара в крови. У больных с гипертонической болезнью проводится 
гипотензивная терапия. БМ применяется в комплексе с кортикостероидными препаратами per os в дозе 30 – 50 
мг преднизолонового эквивалента. Больным с обострением заболевания, которые длительно находятся на 
гормональном лечении, БМ вводится без увеличения поддерживающей дозировки кортикостероидов. 
Применение БМ повышает эффективность терапии, уменьшает риск возникновения осложнений и побочных 
явлений, что позволяет рекомендовать препарат в комплексной терапии больных пемфигусом. 

ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КОРТИКОСТЕРОИДАМИ.

1.Исследование глюкозы крови и мочи каждые 7-10 дней.
2.Анализ кала на скрытую кровь еженедельно.
3.Исследование 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов в крови и моче до лечения и 
каждые 2 недели в процессе лечения.
4.Исследование холестерина и липопротеидов каждые 2 недели.
5.Исследование электролитов сыворотки каждые 2-3 недели.
6.Определение желудочной секреции методом адидотеста или уропепсина в моче до начала 
лечения и каждые 3-4 недели в процессе лечения.
7.Эзофагогастродуоденоскопия до лечения и по показаниям в процессе терапии.

ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ:

Цитостатиками:

1.Общий анализ крови с исследованием количества тромбоцитов каждые 5-10 дней.
2.По показаниям исследование колличества лейкоцитов в крови проводятся каждые 3-4 дня.

Низоралом:

1.Общий анализ крови 1-2 раза в месяц.
2.Билирубин крови, трансаминазы, остаточный азот, мочевая кислота ежемесячно.
3.Общий анализ мочи каждые 2-3 недели.

Хинолонами:

1.Общий анализ крови каждые 2 недели.
2.Кровь на билирубин, трансаминазы 1-2 раза в месяц.