Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 269

фотосенсибилизаторов   применяют   препараты   из   группы   псораленов   (5-,   8-
метоксипсорален).   Метод   получил   название   фотохимиотерапии   (ФХТ)   или
ПУВА-терапии. 

Установки, предназначенные для ФХТ, представляют собой кабину или

ширму,   на   внутренней   стенке   которых   смонтированны   специальные
люминесцентные лампы, дающие длинноволновое излучение UVA (320 - 400
нм)   с   максимальной   интенсивностью   при   350   -   365   нм.   Плотность   УФ-
излучения  в установках составляет  8 - 13 мВт/см2. Аппараты ПУВА имеют
различные   модификации,   позволяющие   проводить   процедуры   больным   в
положении лежа или стоя, облучать отдельно голову, голени, ладони, подошвы.

ПУВА-терапия   показана   при   тяжелых,   распространенных   формах

псориаза - экссудативном, распространенном бляшечном, эритродермическом,
пустулезном, ладонно-подошвенном. 

Наш опыт более чем 15-летнего применения ПУВА-терапии показал, что

она   эффективна,   удобна,   позволяет   получать   ровное   пигментирование.
Особенностью ФХТ является отсутствие привыкания, возможность проведения
повторных курсов, в том числе амбулаторных, значительное смягчение тяжести
псориаза и удлинение межрецидивного периода.

В прогрессирующей стадии болезни начать ПУВА-терапию можно после

проведения дезинтоксикационной терапии (гемодез по 400 мл внутривенно 3 -
4   раза),   назначения   седативных,   противозудных,   снотворных   препаратов,
наружно - 2% салициловой мази. Для достижения терапевтического эффекта
при разных проявлениях псориаза требуется от 20 до 30 процедур. 

Селективная фототерапия

Селективная   фототерапия   (СФТ)   проводится   при   помощи   аппаратов,

дающих   излучение   средней   длины   (280   -   320   нм).   Назначения
фотосенсибилизаторов   не   требуется.   Выпускаются   различные   аппараты   для
СФТ,   в   том   числе   специальные   для   лечения   поражения   волосистой   части
головы, их можно применять в домашних условиях.

СФТ   прменяется   при   менее   выраженных   проявлениях   болезни,   в

прогрессирующей ее стадии, при наличии противопоказаний к ФХТ, у детей.
Ее   эффективность   значительно   ниже,   чем   ПУВА-терапии,   но   показания   к
применению   более   широкие:   она   применяется   при   псориазе   в   стадии
прогрессирования,   при   ограниченных   проявлениях   псориаза;   ее   можно
использовать у детей при наличии противопоказаний к ФХТ.

Необходимо  подчеркнуть,  что  даже  у  больных  весенне-летней  формой

псориаза   дозированное   применение   УФО   при   ФХТ   и   СФТ   не   вызывает
ухудшения   процесса.   Если   ПУВА-терапия   достаточно   эффективна   при
использовании в качестве монотерапии, то СФТ обычно сочетают с другими
методами   лечения   (гемодез,   десенсибилизирующие   средства,   эссенциале,
витамины и др.). 

Ретиноиды

Значительной   эффективностью   при   псориазе   обладают   синтетические

производные витамина А (синтетические ретиноиды) - тигазон и неотигазон.
Они   воздействуют   на   патологически   ороговевающий   эпидермис,   иммунную
систему,

 

обладают

 

антинеопластическими

 

свойствами.

Антикератинизирующий   эффект   проявляется   подавлением   пролиферации
эпидермальных   кератиноцитов,   нормализацией   дифференцирования
неороговевающего   эпителия,   уменьшением   сцепления   роговых   клеток.
Последнее   приводит   к   более   быстрому   их   отшелушиванию,   предотвращает
образование   роговых   масс.   Синтетические   ретиноиды   поддерживают
нормальную скорость митоза в клетках эпидермиса и регулируют его толщину. 

Мы применяем тигазон более 15 лет (с 1978 г.) в качестве монотерапии, а

также   в   сочетании   с   ФХТ.   По   нашему   мнению,   совпадающему   с   мнением
других   авторов,   монотерапия   обычных   форм   псориаза   тигазоном   не   имеет
преимуществ перед другими методами лечения. Лишь при одной из наиболее
сложных   для   лечения   форм   -   пустулезном   псориазе   -   быстро   исчезают
пустулезные элементы, происходит эпителизация, нормализуется температура
тела и улучшается общее состояние больного. 

При   сочетании   тигазона   с   ПУВА-терапией   (Ре-ПУВА-терапия)

эффективность   лечения   значительно   возрастает.   Этот   метод   терапии
применяется   при   тяжелых   формах   псориаза,   в   том   числе   при   ладонно-
подошвенных   поражениях.   При   Ре-ПУВА-терапии   удается   повысить
эффективность лечения и уменьшить число сеансов облучения и тем самым
суммарную   дозу   УФО.   Менее   токсичным   и   более   активным   препаратом
является неотигазон. 

Противопоказаниями   к   назначению   тигазона   являются   заболевания

печени и почек, повышенное содержание в крови липидов и триглицеридов. Он
не применяется у молодых женщин из-за тератогенности. 

Препараты витамина Д3

В последнее время большое внимание уделяется  также использованию

при   псориазе   витамина   D3.   В   естественных   условиях   он   образуется   в
результате фотохимических и термических превращений стеринов животного
происхождения.   Значительную   роль   в   продукции   витамина   D3   играет   кожа.
Антипсориатическое   действие   его   было   обнаружено   случайно   при   лечении
пациентки с остеопорозом. 

Природным   метаболитом   витамина   D3   для   перорального   лечения

является   оксидевит,   однако   его   примение   при   псориазе   должно   быть
длительным, в течение нескольких месяцев. Синтетическим аналогом витамина
D3   является   кальципотриол,   который   входит   в   состав   мазей   (дайвонекс,
псоркутан) и широко применяется. 

Иммуносупрессивная терапия

Большая   часть   препаратов   для   лечения   псориаза   общего   и   местного

действия   в   той   или   иной   степени   оказывает   супрессивное   воздействие.
Специальными   средствами   для   лечения   псориаза   являются   цитостатический

препарат метотрексат и циклоспорин А, подавляющий синтез интерлейкина-2
(ИЛ-2) и активность Т-хелперов. 

Метотрексат (МТ) - антагонист фолиевой кислоты, подавляет клеточный

митоз.   В   дерматологии   МТ   стали   применять   в   начале   70-х   годов.   Большое
количество   осложнений   (тошнота,   рвота,   язвенное   поражение   слизистой
оболочки   полости   рта,   тромбоцитопения,   токсический   гепатит,   поражение
почек) препятствует распространению этого метода лечения. Недостатками его
являются быстрое возникновение рецидивов после улучшения, торпидность в
последующем к другим методам лечения. Однако от применения МТ не следует
полностью отказываться, особенно в случае неудачи при использовании других
методов. 

Метотрексат в таблетках применяют в различных дозах: ежедневно по 2,5

мг в течение 3 - 5 дней с 3-дневным перерывом; внутрь 25 мг (10 таблеток) в
течение недели, курс повторяют 2 - 3 раза с перерывом 5 дней. Для получения
эффекта требуется 4 - 6 циклов. 

Мы назначаем МТ в тяжелых случаях псориаза в виде внутримышечных

инъекций по 35 -_ 50 мг 1 раз в неделю, всего производим 4 - 5 инъекций,
иногда используем в сочетании с ПУВА-терапией (инъекции в свободные от
процедур дни). 

Циклоспорин А (ЦА) - продукт жизнедеятельности гриба Jolypocladium

infantum Gams - циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислотных
остатков.   Известен   с   конца   70-х   годов.   В   качестве   иммуносупрессанта   он   с
успехом применяется при трансплантации органов и тканей, а также при ряде
аллергических,   гиперпролиферативных,   буллезных   и   злокачественных
дерматозов. 

Терапевтическую активность ЦА связывают с его влиянием на иммунную

систему   (подавление   продукции   ИЛ-2,   ингибирование   Т-лимфоцитов).
Показанием   к   применению   ЦА   при   псориазе   является   тяжелое,
распространенное, резистентное к другим видам терапии поражение. 

Рекомендуемые дозы не должны превышать 4 мг/кг, в тяжелых случаях -

7   мг/кг.   Лечение   противопоказано   пациентам   с   онкологической   патологией,
инфекционными заболеваниями, сниженным иммунитетом. 

Его   не   следует   назначать   больным   с   нарушением   функции   почек,

гипертензией различного генеза, а также лицам с алкогольной и лекарственной
зависимостью,   нельзя   комбинировать   с   другими   цитостатистическими
препаратами   и   ПУВА-терапией.   Наиболее   тяжелые   побочные   явления   -
поражение почек и артериальная гипертензия. 

В   ЦКВИ   в   1992   -   1993   гг.   изучали   клиническую   эффективность   ЦА,

выпускаемого фирмой "Сандоз" под названием сандиммун.

Препарат назначали перорально в низких дозах (по 2,5 - 3,0 мгк/кг), что

составляло 200 - 300 мг/сут, до полного клинического выздоровления (3 - 4
нед).   Отмечена   эффективность   сандиммуна   при   тяжелых   формах   псориаза,
включая артропатическую и эритродермическую. 

Осложнения были минимальными и проходили после отмены лечения.

Однако у части пациентов уже через неделю после окончания лечения

возникли рецидивы. В дальнейшем этих больных успешно лечили посредством
Ре-ПУВА- и ПУВА- терапии, течение болезни у них не ухудшилось. 

Высокая стоимость препарата, быстрое рецидивирование процесса после

лечения,   наличие   многих   противопоказаний   ограничивают   применение
сандиммуна и делают его препаратом выбора при тяжелых формах псориаза. 

Методы дезинтоксикационной терапии

Эти   методы   применяются   при   тяжело   протекающих   формах   псориаза

(эритродермия, прогрессирующая стадия болезни). Чаще применяют гемодез,
который   обадает   высокой   дезинтоксикационной   и   дегидратирующей
активностью при всех формах псориаза.

Он снимает остроту процесса, помогает подготовить больного к ПУВА-

терапии,   его   можно   использовать   в   сочетании   с   мочегонными,   сердечными,
десенсибилизирующими,   противозудными,   седативными   средствами,   а   при
необходимости и с кортикостероидами. 

Мы против системного применения кортикостероидов при псориазе, за

исключением   внутрисуставного   введения   при   артропатическом   псориазе.
Однако в особо тяжелых случаях мы вводим преднизолон по 60 - 90 мг вместе с
гемодезом   2   -   3   раза   в   неделю   и   быстро   отменяем   его   при   появлении
улучшения. 

Гемосорбция   способствует   восстановлению   элиминирующих   систем,

снижению   уровня   циркулирующих   иммунных   комплексов,   нормализации
показателей   липидного   обмена,   функций   печени,   иммунологических
показателей. К сожалению, лечение дает временный клинический эффект, как
правило,   через   2-3   мес   наблюдается   рецидив   заболевания.   Не   оправдал
ожиданий при псориазе и плазмафарез. 

Наружная терапия

Препараты наружного действия имеют при псориазе важное значение. В

легких случаях лечение надо начинать с местных мероприятий. Как правило,
средства   для   наружного   применения   не   оказывают   побочного   действия,   а
эффективность лечения нередко не уступает таковой общей терапии. 

В   прогрессирующей   стадии   болезни   обычно   применяют   1   -   2%

салициловую мазь. В стационарной и регрессирующей стадиях показаны более
активные мази, содержащие деготь, нафталан, кортикостероиды. 

Дегтярные   препараты   в   наружной   терапии   псориаза   применялись

издавна,   нередко   в   сочетании   с   инсоляцией   или   УФО   и   ваннами.   В   нашей
стране   для   лечения   псориаза   используются   мази   с   древесным   дегтем,   за
рубежом   -   с   каменноугольным.   Последний   более   активен,   но   обладает
канцерогенными свойствами. Довольно широко используются гидрантроны. В
первой   половине   ХХ   века   применялись   мази   с   естественным   продуктом   -
хризаробином, представляющим собой смесь различных дериватов антрацена
(в   основном   диоксиметилантранол),   которую   получают   из   стволов
бразильского дерева Vonacopua Araroba семейства бобовых. 

В   настоящее   время   в   Европе   часто   применяются   синтетические

препараты,   содержащие   гидроксиантроны:   дитранол   и   близкие   к   нему   по
химическому   составу   антралин,   цигнолин,   антраробин.   Дитранол   (1-8-
дигидрокси-9-антрон) - аналог естественного хризаробина.

Дитранол   оказывает   цитотоксичесое   и   цитостатистическое   действие,

которое приводит к снижению активности окислительных и гликолитических
процессов   в   эпидермальных   клетках.   В   результате   этого   уменьшаются
количество митозов в эпидермисе, а также гиперкератоз и паракератоз. 

Дитранол   обладает   высокой   активностью,   но   оказывает   выраженное

раздражающее воздействие (так, при попадании в глаза развивается кератит).
На коже могут возникнуть резкая гиперемия, зуд; кожа в очагах и вокруг них, а
также одежда больного окрашиваются в желто-коричневый цвет. 

Применение препарата начинают с малых концентраций (от 0,05 - 0,1%),

повышая в зависимости от переносимости на 0,1% каждые 7 - 10 дней (до 0,8 -
0,9%).   Разработан   метод   "минутной   терапии"   -   лечение
высококонцентрированным   (1   -   2%)   препаратом,   который   наносится   на
короткий период (30 мин), а затем смывается. Результаты лечения не хуже, чем
при длительном воздействии. 

Наши   врачи   мало   знакомы   с   препаратами   дитранола.   Сейчас

предлагаются разнообразные средства - цигнодерм, дитрастик, псоракс. Первые
два выпускаются в виде стержня, который помещен в специальный пенал и
имеет вид губной помады. Добавление парафина позволяет достигать точной
аппликации   действующего   вещества,   что   удобно   при   воздействии   на
ограниченные, застарелые очаги. 

В нашей стране давно использовались мази, содержащие аналоги иприта

и другие редуцирующие средства - псориазии и антипсориатикум. 

В   их   состав   входят   вещества   кожно-нарывного   действия   (иприт   и

трихлорэтиламин   -   "азотистый   иприт").   Эти   препараты   сейчас   применяются
редко, однако они весьма эффективны в стационарной стадии болезни. В ЦКВИ
в   течение   многих   лет   используют   мазь,   содержащую   азотистый   иприт,
березовый деготь и салициловую кислоту. 

Мази с витамином D3.

Синтетический препарат витамина D3 - МС 903 - кальципотриол. 
Мазь кальципотриола с содержанием 50 мкг/г под названием дайвонекс

используется для лечения больных псориазом с 1987 г. Другие производители
выпускают ее под названием псоркутан. 

Мы   применяли   дайвонекс   у   30   больных   псориазом.   Клиническое

выздоровление в разные сроки наступило у большинства (95%) из них. Эта мазь
рекомендуется   больным   в   стационарной   стадии   болезни   с   очагами,   не
превышающими   40%   поверхности   тела.   Содержание   Са   и   креатинина   в
сыворотке крови при применении кальципотриола не повышалось. 

Кортикостеные препараты и другие наружные средства

Многие препараты топического действия имеют запах, пачкают белье и

одежду. Этих недостатков лишены некоторые современные средства, особенно
кортикостероидные мази. Наиболее эффективны комбинации, в состав которых
введен   каменноугольный   деготь   (локакортен-тар),   салициловая   кислота
(белосалик, дипросалик, випсогал, лоринден А, локасален и др.). Салициловая
кислота   своим   кератолитическим,   бактериостатическим   и   фунгицидным
действием   дополняет   дерматотропную   активность   стероида.   Окклюзионная
повязка усиливает эффект. 

При локализации очагов поражения на волосистой части головы удобны

лосьоны   с   кортикостероидами   (белосалик,   дипросалик,   локоид,   латикорт,
элоком), аэрозольные препараты с цинком - СКИН КАП. 

Для мытья головы имеются лечебные шампуни с дегтем (фридермтар),

цинком (фридерм-цинк, СКИН КАП). 

Имеются   и   другие   наружные   средства,   применяемые   при   псориазе   -

солидоловая   мазь,   псориатен   (гомеопатическая   мазь,   которая   содержит
матричную   настойку   магнолии   поддуболистовой),   мази   с   салициловой
кислотой, АСД, нафталаном, автолом и др. 

Диета

Мы считаем, что больным псориазом не следует придерживаться строгой

диеты.   Рекомендуем   лишь   ограничить   употребление   алкоголя   и   продуктов,
содержащих животные жиры, избегать переедания. 

Климатические факторы

Климатические   и   курортные   факторы   имеют   при   псориазе   не   только

лечебное, но и профилактическое значение. Благоприятно действуют солнечное
облучение,   морские   и   речные   купания.   В   СССР   имелись   многочисленные
курорты   Краснодарского   края,   Южного   берега   Крыма,   черноморского
побережья Кавказа. Пользовались известностью бальнеологические курорты с
сульфидными (Горячий Ключ, Сергиевские Минеральные воды, Талги, Любень
Великий,   Немиров,   Кемери),   радоновыми   (Белокуриха,   Цхалтубо,   Белая
Церковь)   и   йодно-бромными   (Нальчик,   Ходыженск,   Усть-Качка)   ваннами,
лечебными грязями (Ейск, Евпатория), нафталанской нефтью (Нафталан). 

Сейчас   больные   могут   лечиться   на   курортах   дальнего   зарубежья   (на

Мертвом   море   -   в   Израиле,   Иордании,   на   Красном   -   в   Египте).   Лечение
основывается на использовании натуральных продуктов моря. 

Основной   климатический   фактор   -   солнечное   УФО.   В   воде   Мертвого

моря высокая концентрация минералов; так, концентрация брома в 30 - 50 раз
выше, чем в водах океана, что успокаивающе действует на нервную систему.

Хорошие жилищно-бытовые условия, возможность применения водных

процедур,   проведение   летнего   отпуска   на   море,   сбалансированное   питание,
снижение стрессовых воздействий на работе и в быту, отказ от употребления
алкоголя   существенно   влияют   на   течение   псориаза,   тяжесть   и   частоту
рецидивов, продолжительность периода ремиссии. 

      КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ

                 ФОТОХИМИОТЕРАПИИ И УЛЬТРАЗВУКА

       Для лечения  ограниченных резистентных псориатических бля-

шек можно применять комбинацию фотохимиотерапии - как общей,  так
и локальной  с  ультразвуком,  оказывающим спазмолитическое дейс-

твие, активизирующим обменные и адаптивные процессы в организме.
       Общую фотохимиотерапию  (ФХТ) проводят по общепринятой ме-

тодике 4 раза в неделю.  Начинают с минимальным субэритемных  доз
(1-2 ДЖ/см2), постепенно каждые 2-3 процедуры дозы облучения уве-

личивают на 0,5-1,5 ДЖ/см2 - до 10-15 ДЖ/см2.
       Локальную ФХТ проводят 5 раз в неделю, предварительно сма-

зывая очаги поражения наружными фотосенсибилизаторами. Непосредс-
твенно перед  процедурой ФХТ очаги поражения 8 мин.  обрабатывают

ультрозвуком с частотой 880 КГЦ, интенсивностью 0,8 ВТ/см2, мето-
дика лабильная,  4  дня в неделю,  на курс в среднем 16 процедур.

Такой обработке подвергают от 1 до 4 полей.
       Метод может использоваться и как монотерапия, и в комплек-

се с традиционным медикамендозным лечением.
       Указанный метод позволяет получить более выраженный клини-

ческий эффект,  чем использование только ФХТ: уменьшается инфиль-
трация очагов поражения, уменьшается число процедур ФХТ, увеличи-

вается число больных с  клиническим  разрешением  патологического
процесса и значительным улучшением.

       Не рекомендуется применение ультразвука на область головы,
сердца, костные выступы, остистые отростки позвонков, коленные и

локтевые сгибы.
.

            
                      ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЁМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

                       ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПУВА-ТЕРАПИИ

     1.Общий анализ крови, тромбоциты, глюкоза, билирубин и его  фрак-
       ции, АСАТ, АЛАТ, ЩФ, холестерин, мочевина, общий белок.

     2.Общий анализ мочи.
     3.Флюрография органов грудной клетки.

     4.Электрокардиограмма.
     5.УЗИ органов брюшной полости.

     6.Осмотр терапевтом, окулистом, эндокринологом, гинекологом.
Общие анализы  крови  и мочи в процессе ПУВА-терапии выполняются каждые      10 

дней, биохимические - дважды в месяц и в конце лечения.

               Противопоказания к назначению ПУВА-терапии.

     - все общие заболевания и бластоматозные процессы, при которых не наз-
       начают физиотерапевтические методы лечения.

     - острые и хронические болезни печени, почек.
     - катаракта.

     - беременность.
     - повышенная чувствительность к УФЛ и солнечному облучению.

     - дети и лица моложе 18 лет.
     - острые респираторные заболевания, воспалительные заболевания внутрен-

       них органов,  менструация до полной нормализации общего состояния па-
       циента.