Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 267

возможной роли травматических факторов в развитии псориатического 
артрита, приводятся аргументы в пользу и против такой взаимосвязи. 
В работе L. Punzi и соавт. приведены результаты обследования 700 больных с 
псориатическим артритом (300 пациентов), ревматоидным полиартритом 
(300 пациентов), анкилозирующим спондилоартритом (100 пациентов). Были 
отобраны истории болезни 32 больных, у которых в анамнезе присутствовала 
тяжелая физическая травма сустава, впоследствии пораженного артритом, 
причем интервал между травмой и развитием воспалительного процесса не 
превышал 3 мес. Частота посттравматических артритов оказалась достоверно 
более высокой в группе больных псориатическим артритом (25 случаев из 
300, или 8%) по сравнению с ревматоидным полиартритом (5 из 300, или 
1,6% , тест х2, р<0,0001) и анкилозирующим спондилоартритом (2 из 100, или 
2%, р=0,05). 
Полученные результаты соответствуют имеющимся в литературе сведениям 
о достоверно большей частоте псориатических посттравматических артритов 
по сравнению с ревматоидными. По мнению авторов, эти данные 
свидетельствуют о том, что больные псориазом имеют большую, чем 
остальные, включая и больных анкилозирующим спондилоартритом, 
предрасположенность к развитию артрита после травмы. Следует однако, 
иметь в виду, что суставы конечностей травмируются чаще и в случае 
последующего развития воспаления чаще попадают в поле зрения врачей. 
Причины такой реакции на травму у больных псориазом остаются пока 
неясными. Современные патогенетические гипотезы предполагают роль 
“глубокого” феномена Koebner и высвобождения субстанции Р из 
периферических нервных окончаний. Определенную роль может также 
играть гиперваскуляризация, вторичная по отношению к травме, 
облегчающая контакт аутоантигенов и иммунологических патогенных 
агентов. Интересно, что у больных псориатическим артритом даже при 
отсутствии травмы степень синовиальной васкуляризации выше, чем при 
ревматоидном артрите. Это может способствовать высвобождению 
цитокинов или молекул адгезии, играющих важную роль и в развитии 
посттравматического артрита.
По мнению авторов, полученные ими результаты подтверждают роль травмы 
в возникновении псориатического артрита. 

Современные представления о псориазе и методы его

лечения

В.В. Владимиров,   Л.В. Меньшикова

Описаны   современные   представления   об   одном   из   самых   распространенных
хронических   заболеваний   кожи   -   псориазе.   Подробно   представлены   методы
лечения   и   препараты,   применяемые   в   терапии   заболевания.   Дано   сравнение
эффективности   климатотерапии   на   Черноморском   побережье   и   берегу
Мертвого моря в Израиле.

Псориаз   (чешуйчатый   лишай)  -   одно   из   самых   распространенных
заболеваний кожи, относится к хроническим заболеваниям, которое протекает
годами, сопровождается чередованием рецидивов и ремиссий. 

Эпидемиология

По   статистическим   данным,   приводимым   различными   авторами,   этим
заболеванием страдает около 2% населения земного шара (например, в Дании -
2,9, в Северной Европе (включая Англию) - 2, США - 1,4, Китае - 0,37%). 

Клиника

Псориаз характеризуется наличием мономорфной сыпи в виде узелков (папул)
диаметром от 1-3 мм до 2-3 см и более, розово-красного цвета, покрытых рыхло
сидящими   серебристо-белыми   чешуйками.   При   поскабливании   папул
обнаруживают   характерные   для   псориаза   симптомы:   "стеаринового   пятна",
"терминальной   пленки",   "кровяной   росы".   Начинается   заболевание   у   разных
больных не одинаково. Чаще в начале заболевания высыпаний немного, они
длительное время могут сохраняться на одних и тех же местах, особенно на
волосистой   части   головы   и   в   области   крупных   суставов,   постепенно
прогрессируя,   обычно   под   влиянием   каких-либо   провоцирующих   факторов
(травматизация,   нарушение   диеты,   беременность   или   роды   и   др.).   После
инфекционных   заболеваний   (грипп,   ангина   и   др.),   тяжелых   нервных
потрясений, лекарственной непереносимости может сразу развиться обильная
сыпь   с   множеством   элементов,   как   правило,   мелких,   отечных,
располагающихся на всем кожном покрове. 
В   процессе   развития   заболевания,   увеличения   числа   элементов,   их
периферического роста папулы сливаются и образуют бляшки разнообразных
размеров и очертаний. Характерным для псориаза является феномен Кебнера
(симптом   изоморфной   реакции),   когда   на   месте   травмы   или   царапины
появляются характерные для заболевания псориатические папулы. 
Излюбленной   локализацией   псориаза   являются   разгибательные   поверхности
конечностей, особенно в области локтевых и коленных суставов. Высыпания
могут поражать кожу туловища. Часто поражается волосистая часть головы. 
В   течение   псориаза   различают  прогрессирующую,   стационарную   и
регрессирующую стадии. 
Для прогрессирующей стадии характерно появление на новых участках кожи
большого   числа   мелких,   размером   с   булавочную   головку,   узелковых
высыпаний,   отмечается   тенденция   к   периферическому   росту   элементов   и
развитие псориатических папул. 

В стационарной стадии  новые элементы не появляются. Имеющиеся на коже
папулы перестают увеличиваться. 
Регрессирующая   стадия  течения   псориаза   характеризуется   уплощением
псориатических бляшек, уменьшением шелушения и рассасыванием элементов,
которое   чаще   всего   начинается   с   центральной   части.   На   месте
регрессировавших   высыпаний,   как   правило,   остаются   депигментированные
пятна. 

Классификация псориаза

Различают следующие клинические разновидности псориаза: 
обычный, 
экссудативный, 
артропатический, 
псориатическая эритродермия и 
пустулезный псориаз. 

Экссудативный   псориаз

  (psoriasis   exsudativa)   отличается   от   клинической

картины обычного псориаза значительной экссудацией, в результате которой на
поверхности   папул   образуются   пластинчатые   чешуйко-корки   желтоватого
цвета. При удалении с поверхности папул чешуек-корок обнажается мокнущая,
кровоточащая поверхность. 

Пустулезный   псориаз

  (psoriasis   pustulosa)   может   проявляться   в   виде

генерализованной   или   ладонно-подошвенной   формы.   Генерализованный
пустулезный   псориаз   протекает   тяжело,   с   лихорадкой,   недомоганием,
лейкоцитозом,   повышением   СОЭ.   Приступообразно   на   фоне   яркой   эритемы
появляются   мелкие   поверхностные   пустулы,   сопровождающиеся   жжением   и
болезненностью,   расположенные   как   в   зоне   бляшек,   так   и   на   ранее   не
измененной коже. Пустулезный псориаз ладоней и подошв встречается чаще,
чем   генерализованная   форма.   Высыпания,   как   правило,   бывают
симметричными и представляют собой внутриэпидермальные пустулы на фоне
резкой гиперемии, инфильтрации и лихенизации. 

Артропатический   псориаз

  (psoriasis   arthropathica)   характеризуется   наличием

типичных   высыпаний   на   коже,   сопровождающихся   поражением   суставов,
преимущественно мелких (кистей и стоп), реже крупных. 
Диапазон   клинических   проявлений   может   варьировать   от   незначительных
артралгий,   особенно   в   начале,   до   инвалидизирующего   состояния.   Наиболее
часто   поражаются   дистальные   суставы.   В   начале   заболевания   наблюдаются
моно-   или   олигоартриты,   обычно   асимметричные,   при   прогрессирующем
течении может развиться генерализованное поражение суставов. Отмечаются
припухание,  болезненность,  ограничение  подвижности  суставов  в  результате
инфильтрации и уплотнения параартикулярных тканей. В дальнейшем течении
процесса могут образовываться вывихи, подвывихи, анкилозы, приводящие к
деформации суставов, и нередко наступает инвалидность больного. 

Псориатическая эритродермия

 (erythrodermia psoriatica) - остро развивающийся,

генерализованный   процесс,   характеризующийся   на   пике   своего   развития
следующими   признаками:   резкой   гиперемией,   отечностью,   инфильтрацией   и
лихенизацией,   с   большим   количеством   чешуек   на   поверхности.   У   больного
повышается   температура,   возникают   боли   в   суставах,   ухудшается   общее
самочувствие. 
Эритродермия   может   развиться   за   счет   постепенного   прогрессирования
псориатического   процесса,   слияния   бляшек,   а   также   под   влиянием
провоцирующих   факторов,   среди   которых   наиболее   неблагоприятны
избыточная   инсоляция,   передозировка   ультрафиолетовых   лучей   или

применение их (а также раздражающих наружных средств) в прогрессирующей
стадии. 
При   псориазе   могут   наблюдаться  

поражения   ногтей

,   проявляющиеся

точечными   вдавлениями   на   поверхности   ногтевых   пластинок   (симптом
"наперстка"),   помутнением   или   появлением   продольных   и   поперечных
бороздок. Иногда ногтевые пластинки утолщены, деформированы, поверхность
их неровная. В других случаях ногти крошатся, ломаются и отторгаются. 

Гистопатология

Патогномоничным   признаком   псориаза   является   значительный   акантоз   с
наличием удлиненных эпидермальных выростов, несколько утолщенных в их
нижней части. 
Над   вершинами   сосочков   дермы   эпидермис   иногда   истончен,   характерен
паракератоз,   а   в   старых   очагах   -   гиперкератоз.   Зернистый   слой   выражен
неравномерно, под участками паракератоза - отсутствует. В прогрессирующей
стадии в шиповатом слое отмечается меж- и внутриклеточный отек, экзоцитоз с
образованием   очаговых   скоплений   нейтрофильных   гранулоцитов,   которые,
мигрируя   в   роговой   слой   или   паракератотические   участки,   образуют
микроабсцессы Мунро. В базальном и нижнем рядах шиповатого слоя часто
обнаруживают митозы. Соответственно  удлинению эпидермальных выростов
сосочки дермы удлиненны и расширены, иногда колбообразно, отечны, сосуды
в них извилистые, переполненные кровью. В подсосочковом слое отмечается
периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов. 

Этиология и патогенез

Псориаз   -   мультифакторное   заболевание.   Различают   два   типа   псориаза.
Псориаз I типа связан с системой HLA антигенов (HLA Cw6, HLA B13, HLA B
17).   Этим   типом   псориаза   страдает   65%   больных,   дебют   заболевания
приходится   на   молодой   возраст   (18-25   лет).  Псориаз   II   типа  не   связан   с
системой HLA антигенов и возникает в более старшем возрасте. 
Несомненно большую роль в патогенезе псориаза играют изменения иммунной
системы, обусловленные либо генетически, либо приобретенные под влиянием
внешних и внутренних факторов. Провоцирующими моментами могут являться
травмы  кожи, стресс, применение некоторых медикаментов, злоупотребление
алкоголем,   инфекционные   заболевания   (особенно   вызванные   стрептококком,
вирусными болезнями) и др. 
Нарушения   иммунной   системы   выявляются   как   на   клеточном,   так   и
гуморальном   уровне   и   заключаются   в   изменениях   содержания
иммуноглобулинов основных классов, циркулирующих иммунных комплексов,
пула лимфоцитов в периферической крови, В- и Т- популяций и субпопуляций
лимфоцитов,   клеток-киллеров,   фагоцитарной   активности   сегментоядерных
лейкоцитов. 
Считается, что первичные изменения при псориазе происходят как на уровне
клеток дермального слоя, так и эпидермиса.  Нарушения регуляции в клетках

дермы  вызывают   избыточную   пролиферацию   в   основном   нормального
эпидермиса. 
Гиперпролиферация   кератиноцитов   приводит   к   секреции   цитокинов   и
эйкозаноидов,   которые   обостряют   кожное   воспаление.   В   очагах   поражения
эпидермиса   клетки,   презентирующие   антиген,   продуцируют   интерлейкин-1.
Вероятно,   интерлейкин-1   идентичен   фактору   активации   Т-лимфоцитов
эпидермиса   (ETAF),   который   продуцируется   кератиноцитами   и   активирует
лимфоциты тимуса. Интерлейкин-1 обусловливает хемотаксис Т- лимфоцитов и
за   счет   стимулирования   их   миграции   в   эпидермис   может   отвечать   за
инфильтрацию эпидермиса этими клетками. 
Интерлейкины и интерфероны, продуцируемые Т- лимфоцитами, сами могут
быть   медиаторами   в   процессах   гиперпролиферации   кератиноцитов,   а   также
медиаторами   воспаления   и   таким   образом   способствуют   поддержанию
порочного круга, который определяет хронический характер псориаза. 

Лечение

В   соответствии   с   патогенетическими   процессами   терапия   псориаза   должна
быть направлена на:

1. устранение воспаления, 
2. подавление пролиферации эпителиоцитов, 
3. нормализацию их дифференцировки. 

К   настоящему   времени  разработано   много   различных   препаратов   и  методов
лечения псориаза. Учитывая ограниченный объем настоящей публикации, в ней
приводятся наиболее эффективные из них. 
При   назначении   лечения   больным   псориазом   необходимо   учитывать
распространенность   кожных   поражений,   стадию   заболевания,   возраст,   пол,
наличие сопутствующих заболеваний и противопоказаний к тому или иному
методу лечения или лекарственному препарату. 
Терапия   псориаза   должна   быть   комплексной   и   сочетать   применение   как
препаратов для местной (наружной), так и системной терапии. 

Наружная терапия

. 

Применение   местных   препаратов   уменьшает   воспалительные   явления,
шелушение   и   инфильтрацию   кожи.   К   таким   препаратам   относятся   мази   и
кремы, содержащие: 


салициловую кислоту (2%), 



серу (2-10%), 



мочевину (10%), 



дитранол (0,25-3%), а также 



глюкокортикоидные   кремы,  мази   и  лосьоны   (растворы).   Лосьоны  обычно
применяют при лечении поражений волосистой части головы. 

В   прогрессирующую   стадию  заболевания   обычно   назначают   салициловую
мазь   или   противовоспалительные   гормональные   мази.   Начинают   с   наиболее
легких   -  гидрокортизоновой,   преднизолоновой.  При   повторных   обострениях,
выраженном   воспалении   необходимо   применять   более   сильные   -
фторированные   препараты   (целестодерм,   синалар,   випсогал,   белосалик   и
другие).   Так,   например,   при   применении   мази   "Белосалик",   содержащей
дипропионат b-метазона и салициловую кислоту, у 60-70% больных отмечается
полный   регресс   высыпаний   в   течение   14   дней.   При   назначении   лосьона   в
течение 21-28 дней наблюдается выраженный клинический эффект у более чем
80% больных. 
В   последние   годы   стали   применяться   негалогенизированные
глюкокортикоидные   мази   (адвантан,

 элоком).   Из   состава

негалогенизированных   мазей   изъяты   компоненты,   содержащие   фтор   и   хлор,
что   значительно   уменьшило   риск   возникновения   местных   и   системных
побочных проявлений. Их можно применять в пожилом и в раннем детском
возрасте.   Выраженный   противопсориатический   эффект   оказывают   кремы   и
мази,   содержащие   дитранол   (псоракс,   цигнолин,   цигнодерм).  Дитранол
обладает   противопролиферативным   и   противовоспалительным   действием.
Препарат   назначают   в   возрастающих   концентрациях   по   двум   методикам:
кратковременной   (нанесение   на   высыпания   на   20-30   мин)   или   длительной
(нанесение   1   раз   в   день).   Продолжительность   распространенных   форм
заболевания составляет от 2 до 8 нед. Значительное улучшение и клиническое
выздоровление в результате терапии дитранолом отмечено в 90% случаев. К
возможным побочным действиям препарата следует отнести развитие местного
отека, зуда, эритемы. 
В   последнее   время   появилось   средство,   действие   которого   основано   на
непосредственном  влиянии на патогенетические  звенья  псориаза. Это  - мазь
псоркутан.   В   основе   его   химической   структуры   лежит   кальципотриол   -
синтетический   аналог   наиболее   активного   метаболита   витамина   Д3.
Взаимодействуя   с   рецепторами   кератиноцитов,   он   подавляет   их   чрезмерное
деление, нормализует процессы морфологической дифференциации, обладает
противовоспалительными и иммунокорригирующими свойствами. 
Эти   свойства   псоркутана   определяют   хорошие   результаты   лечения.   К
настоящему моменту уже накоплен большой клинический опыт по применению
псоркутана.   По   данным   Центра   борьбы   с   псориазом,   в   котором   проведено
лечение псоркутаном более 200 пациентов, эффект, как правило, отмечается
уже   на   7-10-й   день   от   начала   терапии:   исчезает   шелушение,   высыпания
бледнеют,   сглаживаются   и   уплощаются.   К   концу   8-й   недели   наблюдается
полное исчезновение высыпаний или значительное улучшение состояния кожи
у подавляющего большинства больных. Важно, что псоркутан не вызывает в
отличие   от   глюкокортикоидных   препаратов   атрофии   кожи   и   дает   стойкий
эффект после применения. Ремиссия заболевания составляет иногда более года.
Хорошо  сочетать   лечение   псоркутаном   с   ультрафиолетовым   облучением
(ПУВА  или   СФТ).   Выраженный   клинический   эффект   в   виде   регресса

высыпаний при монотерапии псоркутаном составляет 43%, при комбинации с
селективной фототерапией - 86% и ПУВА - 91%. 
При   длительном   течении   заболевания,   при   часто   и   постоянно   возникающих
обострениях псориаза имеет смысл периодически менять мази или чередовать
их,   так   как   кожа   привыкает   к   медикаментам   и   долго   применявшаяся   мазь
оказывает меньший эффект. 

Системная терапия

Ароматические   ретиноиды.   Ароматические   ретиноиды,   применяющиеся   уже
около 20 лет в дерматологической практике для лечения ряда кожных болезней,
заняли   ведущее   место   в   терапии   больных   псориазом.   Механизм   действия
ароматических   ретиноидов   при   псориазе   заключается   в   торможении
пролиферации   клеток   эпителия,   нормализации   процессов   ороговения   и
стабилизации мембранных структур клеток, включая липосомы. 
Разработки   последних   лет   привели   к   внедрению   нового   ароматического
синтетического аналога ретиноевой кислоты - 

ацетритина

. 

В отличие от своего предшественника - этретината он имеет ряд существенных
преимуществ: не кумулируется в организме и период его полувыведения равен
50 ч (против 100 дней). Это позволяет избежать или быстро ликвидировать ряд
побочных явлений, возникающих при лечении ароматическими ретиноидами. 
Ацетритин   является   действующим   веществом   препарата,   который   носит
название неотигазон. 

Неотигазон 

применяют   в   дозировке   20-25   мг   в   день.   В   случае

необходимости дозировка препарата может быть увеличена до 50-75 мг в день.
Курс лечения длится 6-8 нед. 
Лечение   неотигазоном   оказывает   выраженный   терапевтический   эффект   при
лечении   псориаза   волосистой   части   головы,   псориатического   артрита   и   при
псориатическом поражении ногтевых пластинок. 
Многолетний опыт использования ароматических ретиноидов в Центре борьбы
с псориазом более чем у 3000 больных показал, что  наиболее эффективным
является   комбинированное   применение   ретиноидов   с   ультрафиолетовым
облучением   (ПУВА   или   СФТ)   и   местными   противопсориатическими
препаратами, воздействующими на пролиферативные процессы в коже. 
Для   сравнения   можно   привести   следующие   цифры.   Монотерапия
ароматическими   ретиноидами   приводит   к   клиническому   излечению   у   12%
больных, к значительному улучшению - у 41% и улучшению - у 47% больных.
Комбинированная терапия в 84% случаев дает клиническое излечение, в 12% -
значительное улучшение и в 4% - улучшение. В тех случаях, когда имеются
противопоказания для применения ультрафиолетового облучения, выраженный
клинический эффект (67%) дает сочетание ретиноидов с псоркутаном. 

Циклоспорин   А 

представляет   собой   циклический   полипептид,

обладающий   иммуносупрессивным   эффектом.   Действие   циклоспорина
обусловлено   подавлением   секреции   интерлейкинов   и   других   лимфокинов

активированными   Т-лимфоцитами,   что   приводит   к   снижению   активности   Т-
лимфоцитов как в дермальном слое, так и в эпидермисе больных псориазом и
косвенно воздействует на состояние сосудов, гиперпролиферацию эпидермиса,
а   также   на   активность   клеток   воспаления.   Наряду   с   этим   циклоспорин
подавляет   рост   кератиноцитов.   Этот   эффект   может   быть   обусловлен
подавлением   фактора   роста   кератиноцитов   из   моноядерных   лейкоцитов   в
сочетании с прямым действием на рост кератиноцитов. Циклоспорин показан
больным с тяжелыми формами псориаза, когда обычная терапия неэффективна
или имеются противопоказания к другим методам лечения. 
Препарат назначают из расчета 1,25 - 2,5 мг на 1 кг массы тела в день. В случае
необходимости доза может быть увеличена до 5 мг на 1 кг массы тела в день.
Длительность лечения составляет 4-8 нед. 

Метотрексат

. Является антагонистом фолиевой кислоты, цитостатиком.

В   связи   с   антифолиевым   эффектом   препарат   подавляет   синтез   ДНК   и
размножение   клеток   и   в   меньшей   степени   синтез   РНК   и   белка.   Наиболее
чувствительны   к   препарату   клетки   с   активной   пролиферацией,   в   частности
клетки   эпителия   кожи.   Назначают   метотрексат   в   особо   тяжелых   случаях
рефрактерного   псориаза   (артропатическом,   пустулезном   псориазе,
эритродермии). 
Методики   лечения   метотрексатом   различны.   С   учетом   данных   о
фармакокинетике препарата, клеточной пролиферации при псориазе наиболее
целесообразно его назначение в три приема внутрь по 2,5-5 мг с 12-часовым
интервалом каждую неделю или однократно в дозах 7,5-25 мг внутрь или 7,5-30
мг внутримышечно или внутривенно 1 раз в неделю. Лечение рекомендуется
начинать с небольшой дозы (5-10 мг 1 раз в неделю), постепенно повышая ее до
эффективной   терапевтической   при   хорошей   переносимости   и   нормальных
показателях лабораторных исследований. Курс продолжают около 4 нед. 

Нестероидные   противовоспалительные   препараты

.

При артропатическом псориазе, а также с целью уменьшения выраженности
воспаления   при   экссудативном   псориазе   и   эритродермии   назначают
нестероидные   противовоспалительные   препараты:   индометацин,   диклофенак
(по 0,025-0,05 г 3 раза в день), напроксен (0,25-0,75 г 2 раза в сутки). Суточные
дозы и продолжительность лечения зависят от выраженности воспалительных
изменений, интенсивности болей в суставах, переносимости препаратов. 
Длительность лечения составляет обычно 4-6 нед. 

Фотохимиотерапия   (ПУВА).

 

Сочетанное   применение

длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФ-А) с длиной волны 360-365 нм
и фотосенсибилизатора (8-метоксипсорален). При фотохимиотерапии основное
значение   придается   взаимодействию   активированного   длинноволновыми
ультрафиолетовыми   лучами   фотосенсибилизатора   с   ДНК,   с   образованием