Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 218

ежедневно. Продолжительность лечения составляет от 6 нед до 3 мес. и
зависит от возраста больного, формы и площади поражения. Сократить
продолжительность лечения можно, если механически удалить роговые
наслоения,   особенно   при   гипертрофической   форме.

 

В первые дни лечения возможны такие побочные явления, как тошнота,
неприятные ощущения или дискомфорт в желудочно-кишечном тракте.
Противопоказаниями   к   назначению   тербинафина   являются
беременность   и   индивидуальная   чувствительность   к   препарату.  
При   онихомикозе   стоп   (кистей),   обусловленном   дерматофитами,
плесневыми, дрожжеподобными грибами и смешанной флорой, можно
проводить   лечение  

итраконазолом

,   его   назначают   по

прерывистой методике: по 200 мг (2 капсулы) 2 раза в день после еды в
течение   7   дней,   затем   делается   3-недельный   перерыв.   При
онихомикозе,   вызванном   дерматофитами   или   дрожжеподобными
грибами, достаточно 3 - 7 дневных циклов, при плесневом онихомикозе
- 2 - 3 циклов, 4 цикла терапии следует проводить пациентам пожилого
возраста   и   при   медленном   росте   ногтей.   При   онихомикозе   кистей,
особенно   у   лиц   молодого   возраста,   терапевтический   эффект   может
быть   получен   и   при   проведении   2   циклов   терапии.

 

Исследованиями   фармакокинетики   итраконазола   в   ногтевой   ткани
было установлено, что лекарство проникает в ногтевую пластину через
ногтевую   матрицу,   а   также   путем   диффузии   из   ногтевого   ложа   и
персистирует   в   очаге   инфекции   в   течение   6   мес.   после   окончания
лечения при проведении 3 циклов. Продолжительность лечения зависит
от  площади   поражения   ногтя   и  скорости   роста   ногтевой  пластины.  
Не   рекомендуется   назначать   лечение   итраконазолом   больным
онихомикозом с нарушениями функции печени и почек, беременным и
кормящим.   При   пониженной   кислотности   желудка   назначают
корригирующую   терапию.   Переносимость   итраконазола   хорошая.
Побочные   проявления   возможны,   но   редко   (желудочно-кишечные
нарушения,   зуд   кожи,   ощущение   усталости,   тяжесть   в   голове),   они
проходят

 

без

 

отмены

 

препарата.

 

При кандидозной паронихии и онихии эффективным является лечение

флуконазолом

. Препарат назначают по 200 мг в день после еды

(в первый день удвоенная доза 400 мг) ежедневно в течение 3 - 4 мес.
Терапию   флуконазолом   можно   сочетать   с   противогрибковыми
препаратами   наружного   действия:   бифоназолом,   циклопироксом,
клотримазолом, изоконазолом в виде крема или раствора. Бифоназол
втирают в область валика 1 раз вечером, остальные препараты - 2 раза в

день. 

Местная терапия
При   наличии   противопоказаний   к   применению   антимикотиков

системного   действия   можно   назначать   больным   онихомикозом   стоп
(кистей)  

крем бифоназола

  в наборе для лечения ногтей в сочетании с

1% кремом бифоназола, 5%  

лак аморолфина

, 8%  

лак циклопирокса

.  

Лечение кремом бифоназола в наборе для лечения ногтей состоит из
двух этапов. На первом этапе проводится удаление пораженных ногтей
с   помощью   крема,   состоящего   из   бифоназола   и   мочевины.   Крем
накладывают   на   участки   пораженных   ногтей   под   окклюзионную
повязку  с  помощью  дозатора,   распределяют  по  поверхности  ногтя  и
оставляют на 24 ч. под водозащитным пластырем. Перед очередным
нанесением крема повязку меняют, делают теплую ванночку и удаляют
специальной   пилкой   легко   отделяемую   часть   пораженного   ногтя.
Нанесение крема продолжают до тех пор, пока ногтевая пластинка или
часть ее не будет удалена. Наши результаты показали, что с помощью
данной лекарственной формы удается безболезненно послойно удалить
ногтевую пластинку в сроки от 4 до 28 дней (в среднем через 16 дней),
причем одновременно происходит лечение ногтевого ложа. Пациента
необходимо предупредить о том, что удаление ногтя следует проводить
только   по   указанной   методике   и   нельзя   пользоваться   лезвием.
Последующая   терапия   заключается   в   лечении   ложа   1%   кремом
бифоназола   в   течение   4   нед   и   более   в   зависимости   от   степени
поражения ногтя. Крем втирают в ложе 1 раз в день, одновременно его
накладывают   на   кожу   стоп   и   межпальцевые   складки   вечером   после
мытья   ног   и   их   высушивания.   Проводят   клиническое   наблюдение   и
микологические   исследования   до   начала   лечения,   после   отслоения
ногтя, в конце лечения, затем через 1, 3, 6, 12 мес. после окончания
лечения.   При   дистальном   типе   поражения   рост   здоровых   ногтей
наблюдается от 1, 5 до 4 мес, при дистально-проксимальном от 6 до 12
мес,   однако   излечение   наступает   не   у   всех   больных,   при
проксимальном типе отмечается клиническое улучшение. Необходимо
отметить   хорошую   переносимость   крема   бифоназола   для   лечения
ногтей, что дает возможность использовать данный метод у больных
онихомикозом   и   экземой   стоп.   Можно   одновременно   проводить
лечение   экземы.   Крем   бифоназола   для   лечения   ногтей   может   быть
широко   использован   у   пациентов   пожилого   возраста.

 

При   онихомикозе,   вызванном   дерматофитами,   дрожжеподобными   и
плесневыми   грибами,   с   площадью   поражения   до   80%,   интактной

лункой и ногтевым ложем можно применять  5% лак и 0, 25% крем
аморолфина.  Лак для   ногтей наносят на пораженные ногти пальцев
стоп  или  кистей  1  раз   в  7   дней.   Перед   его   нанесением   необходимо
удалить   пораженные   участки   ногтя   с   помощью   прилагаемой   к   лаку
пилки.   Затем   поверхность   ногтя   очистить   и   обезжирить   тампоном,
смоченным

 

спиртом.

 

При   повторном   применении   лака   инфицированные   участки   ногтей
вновь удаляют пилкой. Перед обработкой необходимо снимать остатки
лака   с   ногтей   тампоном,   смоченным   спиртом.

 

На кожу стоп, ладоней применяют 0,25% крем аморолфин 1 раз в день
вечером.   Лечение   проводится   непрерывно   до   отрастания   здоровых
ногтей.   Продолжительность   лечения   зависит   от   степени   и   формы
поражения, локализации микоза и составляет 6 мес при онихомикозе
кистей и 9 - 12 мес - стоп. Лечение на коже проводится до разрешения
клинических проявлений (не менее 2 - 6 нед) и еще несколько дней
после   клинического   выздоровления.   Переносимость   лака   и   крема
удовлетворительная,   иногда   при   нанесении   лака   может   наблюдаться
легкое   преходящее   чувство   жжения   в   области   ногтей,   а   при
использовании   крема-легкое   раздражение   кожи   (гиперемия,   зуд,
чувство   жжения).   Лак   противопоказан   при   повышенной
чувствительности

 

к

 

нему.

 

При   дистальном   типе   онихомикоза,   вызванного   дерматофитами,
дрожжеподобными и плесневыми грибами, можно применять 8% лак
циклопирокса  в   сочетании   с   1%   кремом   или   1%   раствором
циклопирокса.   Перед   нанесением   лака   с   помощью   пилки   удаляют
большую  часть  пораженного   ногтя   и  подпиливают  его   для   создания
неровной поверхности. Лак наносят на ногтевую пластину 1 раз в день
тонким слоем. Слой лака удаляют 1 раз в неделю с помощью жидкости
для снятия лака. Такое лечение проводят в течение 1 мес. Затем лак
наносят на ногтевую пластину 2 раза в неделю в течение 1 мес, начиная
с 3-го месяца - 1 раз в неделю. Продолжительность лечения зависит от
формы поражения, но не должна превышать 6 мес. Крем или раствор
циклопирокса наносят на кожу 2 раза в день (не менее 2 нед.). После
разрешения  клинических  проявлений  препарат  применяют  еще  1  -  2
нед

 

для

 

предотвращения

 

рецидива.

 

При дистальном типе онихомикоза можно почистить инфицированную
часть ногтя с помощью крема бифоназола для лечения ногтей, а затем
втирать   антимикотик   широкого   спектра   действия   для   наружного
применения 2 раза в день в ногтевое ложе или же вечером наносить под
окклюзионную повязку (экзодерил, эконазол, кетоконазол, тербинафин,

бифоназол,   клотримазол   и   др.).   Одновременно   проводится   лечение
гладкой кожи стоп или кистей до разрешения клинических проявлений.
Продолжительность лечения до отрастания здоровых ногтей составляет
от

 

6

 

до

 

12

 

мес

 

и

 

более.

 

На   основании   многолетнего   опыта   считаем,   что   терапевтический
эффект   при   лечении   онихомикоза   будет   зависеть   от   правильного
выбора противогрибкового средства с учетом типа, формы поражения
ногтей   и   распространенности   процесса,   а   также   регулярного
проведения   дезинфекции   обуви   (перчаток)   до   отрастания   здоровых
ногтей. 

ОНХОЦЕРКОЗ 

(onchocercosis) — разновидность тропического филяриатоза. Возбудитеяь — Onchocerca volvulus —

гельминт из класса круглых червей (нематод). Заболевание характеризуется развитием чаще на голове, груди и
в области больших суставов множественных, безболезненных, подвижных узлов, которые достигают 2,5 см в
диаметре. В редких случаях узлы изъязвляются, а также обызвествляются. В пунктате из узла обнаруживают
микрофилярии.   Для   лечения   назначают   антрипол,   действующий   на   взрослых   червей,   и   диэтилкарбамазин,
действующий на личинок.

ОНЬЯЛАИ 

(onyalai).

 Син.: пурпура тропическая тромбопеническая острая (purpura thrombopenica tropica acuta).
Заболевание наблюдается в странах с тропическим климатом; этиология его не выяснена. Начинается

заболевание с озноба и повышения температуры до 38—39 °С. Появляется боль в суставах, костях и мышцах.
Затем   на   коже   туловища   и   конечностей   появляется   обильная   петехиальная   сыпь   и   иногда   экхимозы.   На
слизистой оболочке полости рта, носа и языка наряду с петехиями возникают пузыри, наполненные серозно-
кровянистой   жидкостью.   Пузыри   вскоре   эрозируются.   Возможны   профузные   кровотечения   из   внутренних
органов. Общее состояние больного тяжелое. Заболевание сопровождается тромбоцитопенией. Прогноз часто
неблагоприятный,   заболевание   нередко   заканчивается   летальным   исходом.   Для   лечения   применяют
глюкокортикоидные препараты, аскорбиновую кислоту, викасол и витамин Р, препараты кальция, переливание
крови; местно — противовоспалительные и антисептические мази.

ОПРЕЛОСТЬ  ИЛИ ИНТЕРТРИГО

 (intertrigo).

Эритематозный   или   эритематозно-эрозивный   эпидермодермит   крупных   кожных   складок

(подмышечных, пахово-бедренных, межъягодичной, за ушными раковинами и т. д.), возникающий в результате
механического раздражения. Способствуют развитию опрелости повышенная потливость, нарушение обмена
веществ   (сахарный   диабет,   тучность),   плохой   уход   за   кожей.   Как   правило,   к   опрелости   присоединяется
стрептококковая или дрожжевая инфекция (интертригинозные стрептодермия и кандидоз). 

Лечение: устраняют причины, способствующие возникновению заболевания, назначают охлаждающие

примочки, взбалтываемые взвеси, пасты, присыпки.

Ветряная оспа

Ветряная оспа — чрезвычайно заразное заболевание, которое проявляется 

везикулярной сыпью и зудом. Везикулы быстро превращаются в пустулы, потом — в корки; 
после заживления иногда остаются рубцы. Заболевание представляет собой первичную 
инфекцию, вызываемую у человека вирусом varicella-zoster. У детей ветряная оспа протекает 
относительно легко, у взрослых она может осложниться пневмонией и энцефалитом. 
Синонимы: varicella, варицелла.

Эпидемиология и этиология

Возраст

90% больных составляют дети младше 10 лет, менее 5% больных — старше 15 лет.

Этиология

Вирус varicella-zoster (Herpesvirus varicella-zoster), ДНК-содержащий вирус, предста-

витель семейства герпесвирусов.

Частота

В США ежегодно заболевают 3—4 млн человек.

Заражение

Происходит воздушно-капельным и контактным путем. Заражение через предметы 

обихода маловероятно. Больной становится заразным за несколько суток до появления сыпи и 
остается заразным до исчезновения последней везикулы. Корки не заразны. Возможно 
заражение воздушно-пылевым путем от больного опоясывающим лишаем.

Сезонность

В умеренном климате эпидемии возникают зимой и весной.

География

Заболевание распространено повсеместно.

Анамнез

Инкубационный период

14 сут (от 10 до 23 сут).

Продромальный период

Протекает легко или вообще отсутствует. Чаще наблюдается у взрослых. Характерны 

недомогание, головная боль, боль и ломота в спине или во всем теле. Через 2—3 сут появляется 
сыпь.

Контакты

Контакт с больным ветряной оспой в детском саду, школе, дома (старший брат или 

сестра), реже — с больным опоясывающим лишаем.

Жалобы

Зуд.

Физикальное исследование

Кожа

У многих детей сыпь служит первым симптомом заболевания. Высыпания появляются 

волнами. У детей элементы сыпи немногочисленные, одиночные. У взрослых сыпь, как 
правило, обильная. 

Элементы сыпи. Сначала появляются папулы (их часто не замечают) или волдыри. Они 

быстро превращаются в поверхностные тонкостенные везикулы, окруженные красным 
венчиком. Свежие везикулы напоминают мелкие капли воды или 

«росу на лепестках розы»

 (рис.

29-20). Потом в центре везикул появляется пупковидное вдавление и в течение 8—12 ч они 
превращаются в пустулы, а затем в корки. Поскольку высыпания появляются волнами, на одном
и том же участке кожи можно одновременно видеть все стадии развития — папулы, везикулы, 
пустулы и корки. Корки отпадают через 1— 3 нед, оставляя розовые, слегка запавшие пятна. 
Иногда остаются стойкие рубцы. Изредка (и без видимых причин) наблюдаются кровоизлияния 
в пустулы — это геморрагическая форма ветряной оспы. При стафилококковой или 
стрептококковой суперинфекции возможны импетиго, фурункулы, флегмона и гангрена. 

Цвет. Везикулы — прозрачные бледно-желтые; пустулы заполнены гноем кремового 

цвета; корки — красновато-бурые. 

Локализация. Высыпания появляются на лице и волосистой части головы и постепенно 

распространяются на туловище и конечности. Самая обильная сыпь наблюдается между 
лопатками, по бокам живота, в подмышечных впадинах, подколенных и локтевых ямках. На