Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 133

серологическое обследование один раз в 2 мес в течение 6 мес. При сроке более 1 года с момента трансфузии

проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Совершенствуется   взаимодействие   донорских   центров   станций   переливаний   крови   с   кожно-

венерологическими диспансерами (КВД), центрами профилактики и борьбы со СПИДом, отделами регистрации

и учета инфекционных больных по обмену информации о выявленных заболеваниях сифилисом, СПИДом,

вирусными   гепатитами   В,   С,  D  и   благодаря   созданию   электронной   базы   доноров   и   лиц   отведенных   от

донорства. Предполагается наличие городского кожно-венерологического диспансера, в котором установлены

файлсервер, хранящий базу данных о пациентах КВД, и коммуникационный сервер, связывающий файл-сервер

с АРМами КВД в регионах.

В диспансерах устанавливается автоматизированная информационная система АИС КВД, спроектированная

как типовая в соответствии с Концепцией информатизации здравоохранения России. Она полностью сопряжена

с автоматизированной информационно-управляющей системой трансфузиологии (АИСТ) в части обмена ин-

формацией о больных сифилисом.

Глава 3. МЯГКИЙ ШАНКР

Мягкий   шанкр   (син.:   шанкроид,   третья   венерическая   болезнь)  -  островоспалительное   заболевание,

передающееся почти исключительно половым путем.

Этиология.   Возбудитель   мягкого   шанкра  Haen-iophilus  Kylios  Ducrej,   грамотрицательная,   неподвижная

факультативно   анаэробная   палочка,   которую   раньше   называли   стрептобациллой   Дюкрея-Унны-Петерсена.

Спор и капсул микроорганизм не образует. Известно, что штаммы Н. Ducrey несут ампициллинорезистентную

плазмиду, которой они могут обмениваться с Н.  influenza  и поэтому предполагается возможность широкого

распространения множественной лекарственной устойчивости этих микроорганизмов.

Эпидемиология.   Внедрение   возбудителя   происходит   через   микротравмы   и   ссадины   эпидермиса   или

слизистую оболочку половых органов. Случаи бытовой передачи инфекции казуистически редки. Отмечаются

случаи бациллоносительства, особенно у женщин, и являясь носителем возбудителей инфекции, они способ-

ствуют распространению заболевания. Нет описания случаев возникновения мягкого шанкра у новорожденных

от   матерей   с   активными   проявлениями   заболевания,   и   на   этом   основании   отрицается   трансплацентарная

передача инфекции.

Шанкроид является эндемичным заболеванием для многих стран, как например, для некоторых районов

США, Африки, Азии, Латинской Америки и городов Европы. В нашей стране заболеваемость мягким шанкром

ликвидирована полностью еще в 50-е годы, однако единичные случаи завозной инфекции в настоящее время

регистрируются в портовых городах. Поданным  R.  Degos  с соавт.  (1985),  во Франции, помимо постоянного

очага   в   Марселе,   наблюдаются   эпидемические   вспышки   в   Гавре,   Руане,   Бордо,   Лионе.   Установлено,   что

шанкроид является кофактором передачи ВИЧ. Также сообщалось о высокой распространенности шанкроида с

ВИЧ в США и Других странах.

Клиника. Инкубационный период шанкроида составляет 4-7 дней, но иногда уменьшается до 1-2 дней или

увеличивается   до  10-15  дней.   Продромальные   явления   часто   отсутствуют.   На   месте   заражения   вначале

появляется   ярко-красное,   отечное   пятно,   которое   быстро   трансформируется   в   узелок   или   гнойничок,

сопровождающийся   болевой   чувствительностью.   Возможны   первичные   элементы   в   виде   быстро

изъязвляющихся гнойных высыпаний, имеющих неправильную форму, с отёчными, возвышающимися краями,

мягкой консистенции (отсюда название болезни). В отличие от твердого шанкра дно язв мягкое, мясо-красного

цвета,   неровное   и   покрытое   обильным,   гнойным   и   некротическим   отделяемым.   Весьма   характерна   резкая

болезненность   язв.   Способность   мягкого   шанкра   к   ауто-инокуляции   приводит   к   образованию   большого

количества язвенных участков с наличием кровоточащих грануляций.

Наиболее частой локализацией мягкого шанкра у мужчин являются наружная или внутренняя поверхность

препуциального мешка, венечная борозда, головка и ствол полового члена; у женщин - преддверие влагалища,

половые губы, область клитора, шейка матки, лобок. При ано- или орогенитальных половых контактах язвы

располагаются в области ануса, слизистой оболочки рта, глотки, губ.

Присоединение   вторичной   инфекции   сопровождается   отеком   окружающей   ткани,   развитием   фимоза,

импетигинизацией. У ослабленных больных с началом очагов хронической инфекции или с сопутствующей

патологией   внутренних   органов,   эндогенной   интоксикацией   формируются   осложненные   формы   мягкого

шанкра:   фимоз,   парафимоз,   гангренизация   или   фагеденизм   с   осложнением   в   виде   ректальных   свищей,

регионарного лимфаденита.

Диагноз основывается на характерной клинической картине, данных анамнеза и результатах обследования

половых партнеров.

Вероятный диагноз шанкроида (как для лечения, так и для службы эпиднадзора) может быть поставлен,

если у пациента обнаруживается одна (или больше) болезненная генитальная язва, причем: а) нет доказательств

инфекции,   вызванной   бледной   трепонемой,   при   исследовании   экссудата   в   темном   поле   зрения   или   при

проведении   серологических   тестов   на   сифилис   через  7  дней   после   образования   язвы   и   б)   внешний   вид,

расположение язв, а также регионарная лимфаденопатия являются типичными для шанкроида, а результаты

теста на вирус простого герпеса - отрицательны.

Сочетание   болезненной   язвы   и   болезненных   при   пальпации   лимфатических   узлов   в   паховой   области

(которые обнаруживаются у одной трети пациентов) подтверждает наличие шанкроида, а если это сочетание

сопровождается   нагноением   лимфатических   узлов,   что   является   почти   патогномоничным   признаком,   то

диагноз   шанкроида   не   вызывает   сомнения.   Для   подтверждения   диагноза   проводятся   бактериоскопическое

исследование, тест с аутоинокуляцией, интрадермальная проба с аллергеном Н. Ducrey. Достоверных методов

серодиагностики мягкого шанкра не разработано.

Мягкий   шанкр   дифференцируют   с   венерической   лимфогранулемой,   герпесом,   донованозом,   твердым

шанкром, язвами половых органов гонорейной и трихоманадной этиологии, острой язвой Чапина-Липшютца и

туберкулезом   кожи.   Однако   при   одновременном   заражении   мягким   шанкром   и   сифилисом   возможно

образование так называемого смешанного шанкра. В этих случаях клиническая диагностика затрудняется, хотя

язвы   мягкого   шанкра   возникают   значительно   раньше,   чем   первичная   сифилома.   Положительные   се-

рологические реакции и высыпания сифилитические вторичного периода у таких больных могут возникать

только   через  4-5  мес.   Поэтому   все   больные   после   излечения   мягкого   шанкра   должны   находиться   под

клиническим и серологическим контролем не менее 6 мес.

Лечение. Успешная терапия приводит к излечению, исчезновению клинических симптомов и предупреждает

передачу инфекции другим лицам. При обширных поражениях могут образовываться рубцы.

Лечение   препаратами   пенициллина   или   стрептомицина   не   рекомендуется   из-за   естественной

пенициллинорезистентности   штаммов   Н.  Ducrey,   а   также   вследствие   возможного   «смазывания»   клиники

сифилиса при одновременном заражении обеими инфекциями.

Обычная   этиотропная   терапия   проводится   современными   антибиотиками   широкого   спектра   действия   и

сульфаниламидными препаратами. Рекомендованные схемы: азитромицин (сумамед)  1  г внутрь, однократно;

цефтриаксон  250  мг внутримышечно однократно или ципрофлоксацин  500  мг перорально  2  раза в сутки, в

течение  3  дней   или   эритромицин  500  мг   внутрь  4  раза   в   сутки   в   течение  7  дней.   Ципрофлоксацин

противопоказан беременным и кормящим женщинам и лицам моложе 18 лет. Все четыре препарата эффектив-

ны для лечения шанкроида у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Из сульфидов эффективны бисептол, бактрим, сеприн, которые назначают по 2 табл. внутрь 2 раза в сутки в

течение 7-12 дней. При подозрении на смешанную инфекцию (сифилис, мягкий шанкр) с целью достоверного

диагноза лечение начинают препаратами, не обладающими трепонемоцидной активностью (сульфаниламиды,

гентамицин).   При   наличии   мягкошанкерного   бубона   назначают   постельный   режим,   аутогемотерапию   или

иммунокорректоры до размягчения и разрешения узлов. Наружно на язвы прменяются сульфаниламидные мази

и кремы или сульфатиозол, норсульфазол или бактрим, бисептол в виде водной кашицы. После окончания лече-

ния проводится обследование для исключения сифилиса. С этой же целью больные мягким шанкром после

выздоровления подлежат клинико-серологическому контролю в течение 1 года.

Глава 4. ГОНОРЕЯ

Гонорея  -  венерическое   заболевание,   передаваемое   в   основном   при   интимных   контактах,   вызываемое

гонококком.   Установлено,   что   гонококки  -  основные   патогенные   микроорганизмы,   приспособившиеся   в

процессе эволюции поражать преимущественно слизистые оболочки, покрытые цилиндрическим эпителием,

сопротивляемость   которого   крайне   низка,   а   особый   тропизм   гонококков   обусловлен   наличием   органелл  -

пилей,   обладающих   вирулентными   свойствами.   В   настоящее   время   гонорея   относится   к   одной   из   самых

распространенных   бактериальных   инфекций.   По   оценкам   экспертов   ВОЗ,   в   мире   ежегодно   заболевают

гонореей   свыше  200  млн   человек   с   тенденцией   к   росту   заболеваемости,   что   представляет   большую

эпидемическую опасность, так как половая активность при этом не снижается.

Этиология

Возбудитель   гонореи   обнаружен   в  1879  г.   А.   Нейссером.   Это   грамотрицательный   диплококк,

адсорбирующийся   на   поверхности   эпителиальных   клеток,   способный   проникать   в   межклеточные   щели   с

образованияем микроколоний, хорошо защищенных от воздействия антител и клеточных факторов иммунитета.

Характерно   внутриклеточное   расположение   возбудителей   в   сегментоядерных   лейкоцитах   на   всех   стадиях

процесса,   особенно   при   обильном   гнойном   отделяемом.   Эндоцитобиоз  -  внутриклеточная   персистенция

гонококков позволяет им оставаться недоступными действию антибиотиков. В организме больных гонококки

часто претерпевают L-трансформацию после применения химиотерапевтических средств или при хроническом

течении заболевания. На ультратонких срезах у гонококков выявляются клеточная стенка, цитоплазматическая

мембрана,   цитоплазма   с   множественными   рибосомами,   многочисленными   полирибосомами,   лизосомами   и

нуклеоид   с   нитями   ДНК.   На   поверхности   гонококков   выявляются   тонкие   трубчатые   нити  -  пили.   Им

приписывают   способность   гонококков   передавать   генетические   свойства,   в   частности,   устойчивость   к

антибиотикам, способность прилипать к клеткам эпителия хозяина и ряд других биологических особенностей.

С пилями, по-видимому, связан механизм передачи генетической информации к способности переноса плазмид

и β-лактамазопродуцирующих штаммов гонококков. Имеются данные, свидетельствующие о том, что большая

устойчивость   (β-лактамазопродуцирующих   гонококков   к   антибиотикам   обсловлена   не   только

полиантибиотикорезистентностью,   но   и   другими   адаптационными   механизмами:  L-трансформация,

образование   спороподобных   форм   и   др.   (Делекторский   В.В.,   Беднова   В.Н.,  1987).  Помимо   штаммов,

образующих β-лактамазопродуцируюших клонов гонококков, существуют штаммы трансформирующиеся в L-

формы.  Для   начальной   стадии  L-трансформации  характерен   множественный   нуклеоид   с   последующим

истончением наружной стенки, потерей ее структуры и фестончатости.  L-трансформация  может происходить

спонтанно или при действии антибиотиков. После прекращения действия препарата, вызвавшего образование

L-форм, наступает реверсия. При L-трансформации между наружной стенкой и цитоплазматической мембраной

образуются элементарные тельца - округлые образования разной величины, из которых образуются типичные

гонококки  (Tusao  О.,  1976).  Именно биологическое  свойство образовывать  нестабильные варианты  L-форм

рассматривается как одна из наиболее частых причин рецидивов болезни (Делекторский В.В., 1996). Отдельные

штаммы гонококков вырабатывают фермент пенициллиназу, что объясняет их устойчивость к пенициллину и

его дериватам. Именно поэтому в последние годы практикуется лечения гонореи новыми антибиотиками.

Иммунитет

Фагоцитарная реакция при  гонорее зависит от состояния общей  реактивности организма больного и от

интенсивности   выработки   гонококком   каплевидных   образований   (эндотоксина).   Ультраструктурный   анализ

фагоцитоза   гюказал,   что   течение   инфекционного   процесса   определяется   соотношением   завершенного   и

незавершенного фагоцитоза, так как гиперпродукция каплевидных образований (гонококкового эндотоксина)

может происходить и внутри фагоцита. Фагоцитозу гонококков присущи все общие закономерности реакции. В

фагоцитозе   принимают   участие   полинуклеары,   лимфоциты,   макрофаги,   эпителиальные   клетки.   Существует

своеобразная   кооперация   между   полинуклеарами   и   макрофагами,   а   именно   ослабленные   или   частично

лизированные   гонококки   вместе   с   разрушенными   полинуклеарами   и   их   цитоплазматическими   гранулами

захватываются макрофагами, которые формируют гигантские вакуоли и доводят фагоцитоз до завершенной

стадии. Одновременно изменяется как специфическая, так и неспецифическая реактивность.

Известно, что в исключительно редких случаях имеет место врожденная невосприимчивость к гонококковой

инфекции и даже при наличии гонококков болезненный процесс не развивается. Иммунные изменения при

инфицировании   формируются   в   виде   появления   специфических   антител   (агглютинины,   опсонины,

преципитины, комплементсвязывающие и др.). В связи с тем, что значительное число больных, переболевших

гонореей,   заражается   повторно,   полагают,   что   образующиеся   антитела   не   являются   защитными,   а

рассматриваются   как   антитела-свидетели,   поэтому   возможно   возникновение   не   только   реинфекции,   но   и

суперинфекции (добавочное инфицирование).

Эпидемиология

Как и другие возбудители венерических болезней гонококки являются строгими паразитами человека. Вне

человеческого   организма   они   быстро   погибают:   на   них   губительно   действуют   нагревание   свыше  56  °С,

различные антисептические препараты, высушивание, прямые солнечные лучи. В гное гонококки сохраняют

жизнеспособность и патогенность до тех пор, пока не высохнет патологический субстрат (т. е. от 30 мин до 4-5

ч). По данным Т.  Einiros  с соавт.  (1976),  гонококки, выделенные из уретрального секрета, были жизнеспо-

собными на протяжении 24 ч, находясь на фильтровальной бумаге в специальной посуде, предназначенной для

траспортировки   в   лабораторию.   Температуру   ниже   оптимальной   гонококки   переносят   плохо   и   быстро

погибают при 18°С.

Заражение, как правило, происходит половым путем при непосредственном контакте здорового человека с

больным   или   внешне   здоровым   гонококконосителем.   Взрослые   мужчины   и   женщины   практически   всегда

заражаются  половым  путем  при   естественном  или   извращенном половом  акте. В   последнем  случае  может

возникнуть   гонорея   прямой   кишки,   носоглотки,   слизистой   оболочки   рта,   миндалин,   глотки.   Изредка

встречается заражение не половым путем, а через инфицированные предметы интимного туалета или губки,

пеленки, горшки, что бывает у маленьких девочек, заражающихся от своих матерей. Инфицирование глаз у

взрослых   возможно   при   внесении   гонококков   руками,   загрязненными   выделениями.   У   новорожденных

инфицирование глаз происходит при прохождении через половые пути больных матерей.

Патогенез

Повышенная восприимчивость слизистых оболочек мочеполовых органов, прямой кишки, носоглотки, рта,

миндалин,   глотки,   конъюнктивы   объясняются   сложными   биохимическими,   гормональными,   иммунными   и

анатомо-физиологическими   особенностями   организма   мужчин,   женщин   и   детей.   Воспаление   различных

отделов   мочеполовых   путей   иногда   сопровождается   такими   общими   явлениями,   как   легкое   недомогание,

субфебрилитетом, мышечные и суставные боли, что объясняется действием эндотоксина (истинного токсина

гонококки   не   образуют).   Размножение   гонококков   в   кровяном   русле   с   развитием   сепсиса   наблюдается

чрезвычайно   редко.   Гонококковое   воспаление   приводит   к   развитию   процессов   дегенерации   в   эпителии

мочеполовых   органов.   На   отдельных   участках   могут   возникать   эрозии.   При   хроническом   воспалении

цилиндрический эпителий может трансформироваться в многослойный плоский с явлениями кератинизации.

Формы гонорейной инфекции, классификация

Патологический процесс чаще ограничивается местом первоначального внедрения возбудителя. В связи с

этим   принято   различать   гонорею   мочеполовых   органов   (генитальная),   экстрагенитальную   (гонорея   прямой

кишки, глотки, рта, миндалин, глаз) и метастатическую (диссеминированная), являющуюся осложнением двух

первых.

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти (ВОЗ,

1983) выделялись следующие формы гонореи:

Острые поражения нижних отделов мочеполового тракта. 

Острые поражения верхних отделов мочеполового тракта. 

Хроническое поражение верхних отделов мочеполового тракта. 

Хроническое поражение нижних отделов мочеполового тракта. 

Поражение глаза, гонококковый конъюнктивит (новорожденного), иридоциклит, офтальмия (новорожденного).

Поражение суставов. 

Поражение глотки.

Поражение заднего прохода и прямой кишки. 

Другие поражения (гонококкемия, гонококковый эндокардит, кератоз, менингит, перикардит, перитонит).

Так как термин «острая гонорея» утратил фактически смысловое значение из-за изменения клинических

симптомов,   поэтому   по   предложению   И.   М.   Порудоминского  (1952)  в   отечественной   литературе   гонорею

давностью до 2 мес заболевания решили именовать «свежей», выделяя в соответствии с клинической картиной

случаи с острым и хроническим течением. Однако классификация гонококковой инфекции, представленная в

действующей в нашей стране Международной классификации болезней, отличается от таковой, изложенной в

методических рекомендациях. «Лечение и профилактика гонореи»  (1993),  не соответствует в полном объеме

статистическим отчетным формам, утвержденным Госкомстатом России, так как затрудняет статистический

анализ   различных   форм   гонореи,   сравнение   эффективности   новых   лекарственных   препаратов   и   методик

лечения, затрудняет публикацию научных материалов в зарубежной печати.

В настоящее время в стране вводится в практику международная статистическая классификация ЗППП Х

пересмотра,   на   основе   положений   и   принципов   которой   предлагается   для   обсуждения   следующая

классификация гонореи:

Гонококковая инфекция

Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений

Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями

Гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза.

Гонорея других органов

Далее указывается полный топический диагноз:

А54. Гонококковая инфекция.

A54.D.   Гонококковая   инфекция   мочеполового   тракта   без   абсцедирования   периуретральных   и   придаточных

желез: гонококковый цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит.

А54.1. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и

придаточных желез. Гонококковый абсцесс бартолиновых желез.

А54.2. Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов. Гонококковый

эпидидимит, воспалительное заболевание тазовых органов у женщин, орхит, простатит.

А54.3.   Гонококковая   инфекция   глаз.   Гонококковый   конъюнктивит,   иридоциклит,   гонококковая   офтальмия

новорожденных.

А54.4.   Гонококковая   инфекция   костно-мышечной   системы:   гонококковый   артрит,   бурсит,   остеомиелит,

синовит, теносиновит.

А54.5. Гонококковый фарингит.

А54.6. Гонококковая инфекция аноректальной области. А54.8 Другие гонококковые процессы. Абсцесс мозга,

эндокардит, менингит, сепсис, перитонит, пневмония, поражение

кожи. 

А54.9. Гонококковая инфекция неуточненная.

Настоящие   методические   материалы   не   заменяют   действующие   нормативные   документы   по   лечению,

контролю   излеченности   и   профилактике   гонореи,   но   содержат   новые   научные   и   практические   данные,

полученные после утверждения методических рекомендаций в 1993 г. и обсужденные на научно-практической

конференции   дерматовенерологов   и   акушеров-гинекологов   России  14-16  мая  1997  г.   в   Твери.   Однако   при

описании   клинической   симптоматики   с   характеристикой   течения   процесса   нам   представляется   более

целесообразным излагать клинические проявления в соответствии с хронологией болезни  -  т.е. подразделять

клинику   на   свежие   формы   и   хронические   с   выделением   острой,   подострой,   торпидной,   хронической   и

латентной разновидностей, как у мужчин, так и у женщин.

Гонорея у мужчин

Гонококковая   инфекция   у   мужчин   чаще   протекает   в   форме   поражения   мочеиспускательного   канала

(уретрита). Заболевание развивается после скрытого периода, составляющего в среднем 5-7 дней (иногда от 1

до 2-3 нед и больше). Если заболевание продолжается до 2 мес, то принято говорить о свежей гонорее, а при

продолжительности свыше  2  мес его классифицируют как хроническую гонорею. К хроническим относятся

также случаи с неустановленной длительностью заболевания при вялой, малосимптомной клинической картине

воспаления.   Как   при   свежем,   так   и   при   хроническом   гонорейном   уретрите   всегда   имеются   объективные

признаки   болезни,   выраженные   более   или   менее   четко,   хотя   субъективные   расстройства   порой   могут

отсутствовать. Однако в последние годы все чаще наблюдаются случаи, когда присутствие гонококков в моче -

половых   органах   не   сопровождается   ни   субъективными,   ни   объективными   изменениями.   Такое   состояние

следует расценивать как скрытую (латентную) гонорею или гонококконосительство.

Таким образом, принято различать следующие формы гонореи мочеполовых органов у мужчин:

1) свежая гонорея: а) острая, б) подострая, в) вялая (торпидная); 2) хроническая гонорея: 3) латентная гонорея.

Все формы гонорейной инфекции мочеполовых органов могут давать разнообразные местные и отдаленные

(метастатические, септические) осложнения.

Гонорейный уретрит характеризуется выделениями из мочеиспускательного канала экссудата и болевыми

ощущениями   различной   интенсивности.   При   остром   воспалении   отмечаются   значительная   отечность   и

гиперемия губок наружного отверстия уретры; они кажутся иногда как бы стекловидно набухшими и даже

слегка вывороченными. Из уретры постоянно стекает большое количество желтовато-зеленого или бледновато-

желтого гноя. При пальпации пещеристое тело уретры слегка уплотнено и болезненно. Если воспалительный

процесс ограничен лишь слизистой оболочкой передней уретры, то при последовательном выпускании мочи в

два стакана (2-стаканная проба) моча в первой порции, смывая из уретры гной, будет мутной, а во втором

стакане - прозрачной. При остром переднем гонорейном уретрите больные обычно жалуются на режущие боли

в   начале   мочеиспускания,   когда   сильная   струя   мочи   растягивает   воспаленную   и   местами   эрозированную

слизистую   оболочку   уретры.   Иногда   больных   беспокоят   болезненные   эрекции,   а   при   чрезмерно   сильном

воспалении (что бывает нечасто) половой член все время находится в полуэрегированном состоянии. В таких

случаях гнойное отделяемое может быть кровянистым. Даже без лечения через 2-3 нед острые воспалительные

явления   постепенно   стихают,   количество   отделяемого   из   уретры   уменьшается,   субъективные   расстройства

ослабевают,   и   уретрит   переходит   в   подострую,   а   затем   и   в   хроническую   стадию.   Если   же   гонококки   из

передней уретры попадают в заднюю уретру, то возникает острый тотальный уретрит. При этом к симптомам

переднего уретрита присоединяются признаки заднего уретрита (уретроцистита). Больные жалуются на уча-

щенные императивные позывы на мочеиспускание, в конце которого возникает резкая боль. При 2-стаканной

пробе моча в обеих порциях мутная, так как гной из задней уретры затекает в мочевой пузырь (тотальная

пиурия).   Иногда   в   конце   мочеиспускания   из   уретры   выделяется   несколько   капель   крови   (терминальная

гематурия), придающей моче во втором стакане вид мясных помоев.

Относительно нередко гонорейная инфекция с самого начала течете незначительными воспалительными

изменениями. При таком свежем торпидном (вялом) переднем гонорейном уретрите гиперемия и отек губок

наружного отверстия уретры почти не видны, а порой и отсутствуют. Отделяемое из уретры скудное, слизисто-

гнойного характера, иногда оно бывает заметным только по утрам после ночного перерыва в мочеиспускании

или лишь при выдавливании из уретры. Моча в первом стакане прозрачная с небольшим количеством тяжелых,

оседающих на дно гнойных нитей и хлопьев, или слегка мутноватая (опалесцирующая). Субъективные рас-

стройства при торпидном свежем уретрите незначительны: умеренная боль в начале мочеиспускания или зуд в

уретре. Порой никаких субъективных расстройств свежий торпидный уретрит не вызывает, и больные вообще

не   замечают   своего   заболевания.   Столь   же   малосимптомно   происходит   при   торпидном   уретрите   переход

воспаления   на   заднюю   уретру.   Диагноз   заднего   уретрита   устанавливают   лишь   на   основании   обнаружения

патологических примесей (гнойных нитей и хлопьев) во второй порции мочи при 2-стаканной пробе. Чаще, чем

острая и торпидная форма, наблюдается свежий подострый гонорейный уретрит, объективные и субъективные

признаки которого занимают как бы промежуточное положение между первой и второй формами.

Хронический   гонорейный   уретрит   скудными   выделениями   и   незначительными   субъективными

расстройствами   внешне   напоминает   торпидный   свежий   уретрит.   Но   его   течение   периодически   может

прерываться   периодами   обострения   под   влиянием   употребления   алкоголя,   половых   возбуждений   и   т.   д.

Клинически   обострение   хронического   гонорейного   уретрита   сходно   с   картиной   острого   или   подострого

свежего уретрита. Правильному диагнозу способствует анамнез (давность заболевания свыше 2 мес), а также

исследование   мочеиспускательного   канала   с   помощью   уретроскопа.   При   хронической   гонорее   находят

инфильтраты (мягкие и твердые), метаплази-рованные участки слизистой оболочки, иногда рубцовые сужения

(стриктуры)   уретры.   Почти   как   правило,   при   хронической   гонорее   у   мужчин   имеют   место   те   или   иные

осложнения, чаще всего хронический простатит.

Осложнения гонорейного уретрита.  Острый гонорейный уретрит, особенно при  наличии удлиненной и

узкой   крайней   плоти,   может   осложняться   воспалением   внутреннего   листка   ее   и   головки   полового   члена

(баланопостит)   и   воспалительным   фимозом,   которые   протекают   так   же,   как   аналогичные   процессы

негонококковой этиологии. Редким осложнением является абсцесс желез крайней плоти (тизониевы железы) в

виде умеренно болезненной красной припухлости около уздечки крайней плоти полового члена. Гонококки

иногда проникают в парауретральные каналы, где они менее доступны воздействию лекарственных препаратов,

что может обусловить неудачи влечении. Воспаление парауретральных каналов выявляется при тщательном

осмотре полового члена, так как они могут открываться как вокруг наружного отверстия уретры, на головке

полового члена или в венце головки, так и в любом другом месте. Пораженный парауретральный канал имеет

вид точечного слегка инфильтрированного и гиперемированного отверстия на губках уретры.

Находящиеся  в уретре альвеолярно-трубчатые  слизистые железы (Литтре) и лакуны уретры (Морганьи)

практически   всегда   поражаются   гонококками   (литтреиты   и   морганиты).   Наличие   литтреита   выражается

появлением   в   первой   порции   мочи   своеобразных   гнойных   нитей   в   форме   запятой,   являющихся   слепками

протоков уретральных желез. Если  воспалительный  инфильтрат  закупорит  выводной  проток, то возникают

маленькие псевдоабсцессы. Последние прощупываются как болезненные уплотнения чуть больше булавочной

головки   при   исследовании   на   буже   или   на   тубусе   уретроскопа.   Иногда   такой   псевдоабсцесс   достигает

значительных   размеров.   Воспалительный   инфильтрат   при   своевременном   и   правильном   лечении   чаше

рассасывается,   но   изредка   может   наступить   гнойное   расплавление   с   формированием   периуретрального

абсцесса. Если такой абсцесс вскрыть или он прорвется спонтанно, то в выделяющемся гное не всегда удается

обнаружить гонококки. Возможно, в возникновении этого осложнения, наряду с последними, играют роль со-

путствующие гноеродные бактерии.

Инфицирование гонококками выводных протоков бульбоуретральных желез (Купера)  -  катаральный или

фолликулярный   купе-рит  -  обычно  протекает   незаметно  для больного.  Острое  же  воспаление  ткани  самой

железы   при   отсутствии   лечения   приводит   к   образованию   абсцесса,   что   сопровождается   пульсирующими

болями в промежности, а иногда болями при дефекации и учащенным мочеиспусканием. Температура тела