Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 78

склонны к развитию искусственных и аллергических дерматитов, что является следствием нерационального
лечения с применением раздражающих и сенсибилизирующих средств. Длительному течению микозов складок
и   развитию   вторичной   инфекции   способствует   длительное   применение   мазей,   содержащих
глюкокортикостероидные гормоны.

Дифференциальный диагноз
Эритразма  —  хронически протекающее  поверхностное  заболевание кожи, вызываемое  Corynebacterium

minutissimum. Наблюдается только у взрослых, чаще у мужчин. Возбудитель локализуется строго в роговом
слое   эпидермиса,   воспалительные   явления   в   очагах   поражения   отсутствуют.   Высыпания   локализуются   в
области   соприкасающихся   поверхностей   кожных   складок:   пахово-мошоночной,   реже   межъягодичной,
подмышечных,   под   молочными   железами   у  женщин,   иногда   в   складках   между   пальцами   стоп.   Очаги   по-
ражения за пределы складок не выходят. Они представляют собой коричневатые  или розовато-коричневые
невоспалительные,   четко   очерченные   пятна,   слегка   шелушащиеся,   особенно   по   краям.   Субъективные
ощущения, как правило, отсутствуют, но в очень редких случаях может возникать сильный зуд кожи. При
освещении лампой Вуда очаги эритразмы имеют характерное кораллово-красное свечение.

Опрелость (интертриго, интертригинозный дерматит)  представляет собой дерматит от механического

раздражения кожи за счет трения соприкасающихся складок тела, особенно в условиях усиленного пото- и
салоотделения,   недержания   мочи,   геморроя,   выделений   из   свищей,   после   согревающих   компрессов,
недостаточного обсушивания кожи после мытья. Сначала возникает покраснение кожи складки, не имеющее
резких границ. В глубине складки образуются поверхностные кровоточащие трещины. В запущенных случаях
роговой слой эпидермиса мацерируется и отторгается, вследствие чего выявляется эрозия с нечеткими краями.

Стрептококковое   интертриго  развивается   в   пахово-бедренных   и   межъягодичной   складках,   в

подмышечных   впадинах,   в   межпальцевых   складках   в   виде   сплошной   эрозивной   поверхности,   причиной
возникновения   которой   является   вскрытие   фликтен.   Эрозии   имеют   мокнущую   поверхность   ярко-розового
цвета, четкие крупно-фестончатые границы, окаймленные узким воротничком отслоившегося рогового слоя
эпидермиса. В глубине складки нередко имеются болезненные кровоточащие трещины. Очаг поражения имеет
наклонность   к   периферическому   росту,   происходящему   путем   отслойки   рогового   слоя   эпидермиса.   За
пределами   соприкасающихся   участков   кожи   клиническая   картина   приобретает   вид   вульгарного   импетиго.
Субъективно больных беспокоит зуд, жжение и даже боль.

Ограниченный   нейродермит  требует   дифференциальной   диагностики   с   микозом   складок   при

локализации в пахово-бедренных складках, на внутренней поверхности бедер, у мужчин на коже мошонки. В
очаге поражения,  достигающем  величины  не более ладони и имеющим  нерезкие расплывча тые  очертания,
довольно   отчетливо   (за   исключением   поражений   на   коже   мошонки)   различают   три   зоны.   Центральная,
небольшая   часть   очага   представляется   резко   инфильтрированной,   уплотненной,   окрашенной   в   синюшно-
красный цвет, нередко с буроватым оттенком. Кожный рисунок здесь резко выражен. На поверхности кожи
отмечается   скопление   чешуек   и   отдельные   экскориации,   покрытые   кровянистыми   корочками.   Без   резких
границ   центральная   часть   переходит   в   среднюю   зону,   характеризующуюся   коричневато-розовой   окраской
кожи,   на   фоне   которой   отмечается   незначительное   усиление   кожного   рисунка   и   образование   отдельных,
блестящих   ромбических   папул.   Периферическая   зона,   постепенно   сливающаяся   с   окружающей   здоровой
кожей, слегка окрашена в коричневато-розоватый цвет и незначительно лихенифицирована. На коже мошонки
ограниченная   форма   нейродермита   выражается   в   резкой   инфильтрации,   коричневато-синюшной   окраске,
подчеркнутости   кожного   рисунка,   незначительном   шелушении   и   глубоких   экскориациях,   покрытых
кровянистыми корочками.

Аллергический дерматит крупных складок  возникает вследствие  сенсибилизации кожи к различным

химическим   веществам,   содержащимся   в   одежде,   дезодорантах,   туалетном   мыле,   медикаментах   и   т.   п.
Возникновению   дерматита   способствует   повышенная   потливость   кожи.   Заболевание   характеризуется
развитием острой воспалительной реакции в виде яркой гиперемии, отечности кожи, на фоне которых возника-
ют микровезикулы, вскрывающиеся с образованием мелких эрозий, отделяющих капельки серозного экссудата.
Особенностью   дерматита   является   локализация   воспалительного   процесса   строго   в   зоне   воздействия
раздражителя и быстрое разрешение воспаления после прекращения его воздействия.

Псориаз   складок  может   вызвать   дифференциально-диагностические   трудности   с   микозом   крупных

складок   при   изолированном   расположении   псориатических   бляшек   в   паховобедренных,   подмышечных,
межъягодичной складках и под  грудными  железами. Ввиду отсутствия  на  этих участках характерного для
псориаза   серебристо-белого   шелушения,   бляшки   могут   приобретать   атипичный   вид.   Тем   не   менее,
особенности морфологических элементов (плоские папулы или бляшки), наличие триады симптомов псориаза
при   поскабливании   высыпаний   и   хроническое   (годами)   течение   болезни,   а   также   появление   характерных
бляшек   на   других   типичных   участках   тела,   псориатическое   изменение   ногтей   позволяют   установить
правильный диагноз.

Доброкачественная   семейная   хроническая   пузырчатка   Гужеро   –  Хейли   –  Хейли   -  наследственное

буллезное   заболевание   кожи,   локализующееся   преимущественно   в   складках   тела:   паховых,   бедренных,
межъягодичной,   под   молочными   железами.   Очаги   поражения   могут   также   наблюдаться   на   боковой
поверхности шеи, внутренней поверхности бедер, половых органах.

Заболевание   имеет   хронически-рецидивирующее   течение.   Первичным   морфологическим   элементом

кожной сыпи является пузырь или группа пузырей небольших размеров с серозным содержимым. Сливаясь,
пузыри образуют сплошные эрозивные поверхности с четкими фестончатыми границами. Поверхность очагов
в   складках   кожи   мацерирована,   покрыта   глубокими   извилистыми   трещинами,   напоминающими   извилины
мозга, что является патогномоничным клиническим признаком заболевания.

Микоз стоп и кистей (Tinea pedis et manuum)

Микоз стоп (Tinea pedis, foot ringwarm, athlet's foot) — представляет собой наиболее частое и повсеместно

распространенное грибковое заболевание кожи. В настоящее время у подавляющего большинства больных (до
60 - 80%) причиной заболевания является Т. rubrum, реже Т. mentagrophytes var. interdigitale (16 - 25%). Частота
регистрации микоза стоп, вызванного Е.  floccosum, различна, но иногда может достигать  10 - 20%.  Редкие
спорадические случаи микозов стоп могут быть обусловлены Т. violaceum, Т. megninii, М. реrsicolor и М. canis.
Так, в некоторых регионах, где среди возбудителей грибковых заболеваний кожи преобладают Т.   violaceum,
описаны   случаи   обусловленного   этим   возбудителем   микоза   стоп,   причем   заболевание   было   чрезвычайно
резистентным к проводимой терапии. В целом, однако, частота обнаружения различных видов возбудителя
однотипна для различных стран и регионов.

Микоз стоп чаще  всего вызывается  одним  грибом,  в  3 - 5%  случаев.  Однако заболевание  может быть

обусловлено   смешанной   грибковой   инфекцией,   причем   возможны   различные   варианты   сочетания
возбудителей   у   одного   и   того   же   больного:   комбинированный,   конкурентный   и   последовательный.   О
комбинированной инфекции говорят в тех случаях, когда из одного и того же очага поражения выделяются два
вида   патогенных   дерматофитов;   при   последовательном   варианте   у   больного   вначале   в   высыпаниях
обнаруживают   одного  возбудителя,   а   через   некоторое   время  -  другого.   Конкурентная   инфекция   возникает
тогда, когда разные очаги поражения бывают обусловлены различными дерматофитами.

В отечественной литературе микоз стоп, вызванный Т.  mentagrophytes  var.  interdigitale, принято называть

эпидермофитией стоп, а обусловленный Т. rubrum – руброфитией или рубромикозом.

Следует, однако, иметь в виду, что клиническое деление микоза стоп на различные формы в зависимости от

возбудителя   (эпидермофитию,   руброфитию)   имеет   условное   значение,   так   как   одна   и   та   же   клиническая
картина микоза стоп может быть вызвана различными дерматофитами и решающее значение в окончательной
диагностике имеет культуральное исследование возбудителя.

С клинической точки зрения, микоз стоп делится на следующие формы: стертую, сквамозную (сквамозно-

гиперкератотическую), интертригинозную и дисгидротическую. Это деление также в определенной степени
условно,   так   как,   с   одной   стороны,   данные   формы   большей   частью   представляют   собой   лишь   различные
стадии   заболевания   (вначале   возникает   сквамозная   форма,   а   затем   она   при   обострении   воспалительного
процесса  переходит  в интертригинозную  или  дисгидротическую).  При  стихании  воспалительного  процесса
последние формы вновь приобретают сквамозный характер. С другой стороны, различные клинические формы
микоза стоп могут существовать одновременно. Тем не менее выделение различных клинических форм микоза
стоп имеет большое практическое значение. Во-первых, они позволяют в определенной степени, на основании
клинической картины, судить о возбудителе болезни. Так, например, дисгидротическая форма довольно часто
возникает при микозе стоп, вызванном Т. mentagrophytes var. interdigitale, реже – Е. floccosum и крайне редко –
при микозе, обусловленном Т.  rubrum. Для последнего в большей мере характерна вялотекущая хроническая
сквамозно-гиперкератотическая форма болезни. Во-вторых, различные клинические формы микоза стоп могут
указывать   на   особенности   патогенеза   болезни.   Дисгидротическая   форма,   как   правило,   свидетельствует   о
сенсибилизации   организма   больного   к   грибу   и,   возможно,   является   проявлением   аллергической   реакции.
Хронически   протекающий   микоз   в   сквамозно-гиперкератотической   форме,   чаще   всего   обусловленный   Т.
rubrum,  может свидетельствовать о снижении общей реактивности организма больного или наличии у него
каких-либо  общих  заболеваний.  В-третьих,  клиническая форма  микоза  позволяет   проводить  рациональную
симптоматическую   наружную   терапию   (противовоспалительные   средства   в   виде   примочек   или   влажно
высыхающих повязок при интертригинозной и дисгидротической формах микоза; кератолитические средства в
форме мази или лака – при сквамозно-гиперкератотической).

Сквамозная   (сквамозно-гиперкератотическая)   форма   микоза   стоп.  Все   микозы   стоп,   как   правило,

начинаются   со   сквамозной   формы,   которая   вначале   протекает   в   виде   едва   заметного   шелушения   в
межпальцевых складках стоп (чаще всего между  III  и  IV, IV  и  V  пальцами) и на подошвах. В некоторых
случаях в середине межпальцевой складки имеется маленькая поверхностная трещинка, не причиняющая боль-
ному никаких ощущений и обычно им не замечаемая. Нередко бывает поражена только одна межпальцевая
складка.   Больные   в   этот   период   к   врачу   не   обращаются   (стертая   форма).  Постепенно   процесс   становится
клинически   более   выраженным.   В   межпальцевых   складках   и   на   соприкасающихся   поверхностях   пальцев
появляется   незначительная   мацерация   кожи,   усиливается   шелушение,   которые   распространяются   на
сгибательную поверхность пальцев и примыкающие к ним участки подошвы. Воспалительные явления и в этот
период остаются слабо выраженными, иногда появляется гиперемия кожи, трещины в складках становятся
более рельефными, они окружены четко выраженным бордюром из отслоившегося рогового слоя эпидермиса.
В очагах поражения появляется зуд кожи.

При локализации на своде стоп или ее боковых поверхностях отмечаются ограниченные очаги шелушения,

нередко   в   виде   воротничка   из   отслоившегося   рогового   слоя   эпидермиса   при   отсутствии   выраженных
воспалительных   явлений.   При   поскабливании   кожи   шелушение   приобретает   более   рельефный   характер.
Заболевание   в   такой   форме   может   продолжаться   многие   месяцы   и   даже   годы.   Длительно   существующая
стертая форма микоза стоп может сопровождаться образованием в межпальцевых складках трещин, являющих-
ся входными воротами для проникновения пиогенной, чаще всего стрептококковой, инфекции, что приводит к
развитию рецидивирующего рожистого воспаления нижних конечностей.

Сквамозная   (сквамозно-гиперкератотическая)   форма   микоза   стоп,   возбудителем   которой   является   Т.

mentagrophytes  var.  interdigitale  (эпидермофития   стоп),   локализуется   на   подошвах,   включая   их   боковые
поверхности;   в   области   большого   пальца   и   мизинца,   реже   на   других   участках.   Поражение   подошв   часто
сочетается с более или менее выраженным мелкопластинчатым шелушением в межпальцевых складках стоп,
чаще всего в третьей и четвертой. Для сквамозной формы характерно образование на коже подошв одного или
нескольких довольно резко ограниченных очагов разной величины, чаще всего неправильных очертаний. Кожа
пораженных участков имеет розоватый или красновато-синюшный цвет, несколько инфильтрирована, покрыта
серовато-белыми   мелкопластинчатыми,   реже   крупнопластинчатыми   чешуйками.   В   начале   шелушение
появляется на ограниченном участке кожи и в дальнейшем может распространиться на всю подошву. По краям
очагов поражения образуется окаймляющий бордюр отслоившегося рогового слоя эпидермиса. Субъективные
ощущения проявляются в виде легкого зуда.

У   некоторых   больных   наряду   со   сквамозными   изменениями   появляются   ограниченные   или

распространенные   гиперкератотические   наслоения,   которые   локализуются   чаще   всего   в   области   передней
трети медиальной и латеральной части подошв. В таких случаях могут возникать болезненные трещины.

Течение заболевания длительное. В отдельных случаях сквамозная форма переходит в дисгидротическую

или   в   стертую.   Как   сквамозная,   так   и   стертая   формы   микоза   стоп,   вызванного   Т.  mentagrophytes  var.
interdigitale, нередко сочетаются с онихомикозом.

При микозе стоп, обусловленном Т. rubrum (руброфитии, рубромикозе), процесс также, как и при микозе

стоп, вызванном Т. interdigitale, начинается с поражения межпальцевых складок стоп, сначала одной, а затем
другой ноги. Поражение кожи происходит незаметно для больного, исподволь и протекает обычно по сухому,
сквамозно-гиперкератотическому типу, без экссудативных явлений и вторичных аллергических высыпаний.
Постепенно воспаление переходит на кожу подошвенной поверхности пальцев и кожу подошв. Кожа подошв
окрашивается   в   синюшно-красный   цвет   и   слегка   инфильтрируется,   развивается   разлитой   гиперкератоз;
нередко   образуются   омозолелости.   Характерно   обильное   муковидное   шелушение,   причем   чешуйки
накапливаются   преимущественно   в   кожных   бороздках,   что   создает   своеобразный   сетчатый   рисунок.
Вследствие сухости кожи на боковых поверхностях стоп и в области пяток часто образуются болезненные
трещины. Крайне редко по краям стоп появляются отдельные мелкие пузырьки. В межпальцевых складках
наблюдается шелушение, причем поражаются все складки. Аналогичная клиническая картина отмечается и при
поражении ладоней и ладонной поверхности пальцев. Часто развивается грибковое поражение ногтей, причем
обычно имеется множественный онихомикоз как на стопах, так и на кистях.

Микоз стоп, обусловленный Т.  rubrum,  как правило, характеризуется медленным хроническим течением,

полным   отсутствием   каких-либо   субъективных   ощущений,   за   исключением   жалоб   некоторых   больных   на
сухость кожи подошв и болезненность при появлении трещин. В целом заболевание отличается от микоза стоп,
вызванного   Т.  mentagrophytes  var.  interdigitale,   значительной   сухостью   очагов   поражения,   выраженностью
гиперкератоза и муковидного шелушения,  резкой подчеркнутостью кожных борозд, в которых шелушение
особенно   выражено;   отсутствием   мокнущих   и   эрозивных   изменений   в   межпальцевых   складках.
Дифференциально-диагностическое значение  имеет также множественный онихомикоз, локализующийся не
только   на   стопах,   но   и   на   кистях.   Дисгидротические   изменения   при   руброфитии   наблюдаются   редко.
Экссудативные изменения при этой форме микоза в виде пузырьков, эрозий с мокнущей поверхностью могут
быть у детей, подростков и людей молодого возраста. При присоединении пиококковой флоры, как и при
микозе,   обусловленном   Т.  mentagrophytes  var.  interdigitale,   наблюдаются   лимфангиты   и   лимфоадениты,
усиление гиперемии, отечности и болезненности в очагах поражения.

Дифференциальный диагноз
Эритразма характеризуется желтоватой или коричневатой окраской кожи боковых поверхностей пальцев

(цвет   напоминает   окраску   пальцев   курильщиков);   незначительным   шелушением,   которое   наиболее   четко
бывает выражено в глубине складок. Поражаются, как правило, третья и четвертая межпальцевые  складки
стоп,  у ряда  больных  одновременно  поражается  подошва.  Эритразма  стоп  редко  бывает  изолированной,  у
больных почти всегда наблюдается типичное поражение  кожи пахово-бедренных складок, что значительно
облегчает   дифференциальную   диагностику.   Субъективные   ощущения   отсутствуют,   но   иногда   Эритразма
может быть причиной довольно интенсивного зуда кожи складок.

Мозоль   –  представляет   собой  резко   выраженный   ограниченный   участок   гиперкератоза,   отличающийся

сильной болезненностью при надавливании. В основе развития мозоли лежит неврит чувствительного нерва
стопы.   Возникновение   мозоли   провоцируется   длительным   травмированием   стопы   (трением,   давлением)
неудобной или плохо подобранной обувью. Обычно мозоли располагаются на тыльной поверхности пальцев,

на пятках, реже в межпальцевых складках и на подошвах. При повышенной потливости мозоли мацерируются,
а при осложнении пиококковой инфекцией – воспаляются, иногда нагнаиваются.

Подошвенные   бородавки  вызываются   папилломатозным   вирусом   человека.   Заражению   способствуют

микротравмы и мацерация кожи стоп, возникающая при хождении босиком, плавании в бассейне, пользовании
общими   банями,   ваннами.   Поражение   кожи   возникает   на   участках   подошвенной   поверхности   стоп,
подвергающихся наибольшему давлению. Подошвенные бородавки представляют собой ограниченные, 0,5 - 1
см в диаметре, уплотнения кожи желтого цвета, весьма напоминающие мозоли. Центральная часть бородавок
представлена рыхлыми роговыми массами, окруженными по периферии плотным роговым кольцом. Бородавки
слегка возвышаются над уровнем кожи или представляются как бы заложенными в ее толще, они отличаются
резкой болезненностью, мешающей ходьбе и ношению обуви. Роговые массы, располагающиеся в центральной
части   бородавки,   легко   выкрашиваются   или   могут   быть   выскоблены.   По   их   удалении   обнаруживаются
нитевидные, гипертрофические, мягкие, сочные, легко кровоточащие  сосочки кожи (папилломатоз). Иногда
подошвенные бородавки имеют вид ямки, на дне которой располагаются пучки нитевидных сосочков, а края
представлены   валиком   из   роговых   наслоений.   Подошвенные   бородавки   могут   существовать   многие   годы.
Иногда они внезапно исчезают, не оставляя никаких следов. В некоторых случаях подошвенные бородавки
нагнаиваются, болезненные ощущения при этом усиливаются, может развиться лимфангит и лимфоаденит.

Роговая экзема  –  необычная клиническая форма экземы, характеризующаяся ограниченными участками

гиперкератоза, часто локализующаяся на ладонях и подошвах, иногда сочетающаяся с очагами поражения на
боковых поверхностях пальцев. Участки гиперкератоза склонны к шелушению, развитию болезненных трещин.
Роговая   экзема   часто   возникает   у   людей,   кожа   ладоней   и   подошв   которых   подвергается   воздействию
неблагоприятных внешних факторов. Течение болезни хроническое.

Ладонно-подошвенный псориаз  бывает изолированным или сочетается с высыпаниями псориатических

папул на других участках тела. На ладонях и подошвах могут появляться либо типичные папулы и бляшки,
либо   наслоения,   симулирующие   мозоли   и   омозолелости.   Иногда   наблюдается   сплошное   поражение   кожи
ладоней и подошв в виде ее утолщения и гиперкератоза. Границы гиперкератических бляшек обычно очень
четкие. При ладонно-подошвенном псориазе, как правило, выявляется характерное для псориаза пораже ние
ногтевых   пластинок  (множественные   точечные   углубления  типа   наперстка  или  разрыхление  и разрушение
ногтевой пластинки, окаймленное просвечивающей через нее розовой каемкой воспалительного инфильтрата).

Папулезный сифилид ладоней и подошв очень полиморфен и его всегда необходимо иметь в виду при

дифференциальной диагностике изолированных поражений кожи этой локализации. Папулезные сифилиды на
ладонях и подошвах могут располагаться изолированно, группироваться в виде полу дуг и колец, представлять
собой   сплошные   бородавчатые   разрастания.   Кардинальным   симптомом   сифилиса   является   то,   что
морфологическим   элементом   сыпи   является   дермальная   папула,   поэтому   по   периферии   сквамозно-
гиперкератических наслоений можно обнаружить узкую каемку не покрытого роговыми массами фиолетового
цвета инфильтрата. Всем типам ладонно-подошвенного сифилида свойственны безболезненность, отсутствие
зуда   и   воспалительных   явлений.   Диагностическое   значение   имеют   также   обнаружение   других   симптомов
сифилиса и результаты серологических исследований.

Кератозы ладоней и подошв – очаговый или диффузной гиперкератоз, возникающий первично только на

ладонях и подошвах, или являющийся одним из симптомов системных, чаще всего врожденных заболеваний.
Врожденные кератозы обычно отчетливо проявляются после периода полового созревания. Иногда ладонно-
подошвенные   кератозы   бывают   симптоматическими   (например,   мышьяковистый   или   климактерический
кератозы).   Клинически   эти   заболевания   проявляются   разлитым   или   очаговым   утолщением   рогового   слоя
эпидермиса. Гиперкератоз представляется в виде наслаивающихся плотных желтоватого цвета роговых масс,
расположенных   на   слегка   гиперемированном   фоне.   Нередко   отмечается   последовательное   образование
глубоких болезненных трещин и гипергидроз. Кератодермия усиливается при длительном хождении, ношении
грубой обуви и т. п. 

Интертригинозная   форма   микоза   стоп  Заболевание   чаще   всего   вызывается   Т.  mentagrophytes  var.

interdigitale,   реже   Т.  rubrum  и   Е.  floccosum.   Развитию   микоза   способствует   повышенная   потливость   ног,
ношение мокрой, плохо вентилируемой обуви, потертости. Обострение заболевания чаще всего происходит в
весеннее и летнее время года.

Заболевание   начинается   с   покраснения   и   небольшой   отечности   кожи   в   глубине   третьей   и   четвертой

межпальцевых складок сначала одной, а затем другой стопы. На покрасневшей коже появляются влажные
эрозии, покрытые серовато-белой, легко снимающейся массой мацерированного эпидермиса. Эрозии имеют
четкие   границы   и   окаймлены   воротничком   набухшего   рогового   слоя   эпидермиса.   В   глубине   складок
появляются вначале зудящие, а затем болезненные трещины. Постепенно прогрессируя, воспалительный про-
цесс может распространяться на подошвенную поверхность пальцев и прилегающую часть подошвы. Кожа
пальцев   становится   отечной,   инфильтрированной.   В   более   острых   случаях   наблюдается   болезненное
припухание, отечность и покраснение кожи вне пальцевых складок и сгибов стоп. Значительная болезненность
затрудняет   ходьбу.   На   границе   межпальцевых   складок,   на   тыле   и   подушечках   пальцев   иногда   возникают
пузырьки, при разрыве которых образуются эрозии, часто затрудняющие движение. Значительно чаще, однако,
процесс протекает менее остро, с наличием трещин в глубине и шелушением по бокам складок.

Через 2 - 3 нед, а иногда позже воспалительные явления стихают, исчезают отечность и гиперемия кожи,

эрозии и трещины эпителизируются, появляется мелкопластинчатое шелушение, и заболевание переходит в
сквамозную или стертую форму.

Важную   роль   в   патогенезе   интертригинозной   формы   микоза   стоп   играют   взаимоотношения   между

дерматофитами   и   микробной   флорой   кожи   межпальцевых   складок   стоп.   Хорошо   известно,   что
интертригинозные поражения кожи стоп могут быть вызваны дерматофитами, различными микробами (чаще
всего стрептококками), дрожжеподобными грибами рода  Candida, а также повышенной потливостью стоп. В
зарубежной   литературе   этот   симптомокомплекс   получил   название   «стопа   атлета»   («athlete's  foot»).
Установлено,   что   нормальная   микрофлора   межпальцевых   складок   стоп   представлена   стафилококками,
аэробными   коринебактериями   и   небольшим   количеством   грамотрицательных   микроорганизмов.   Этот
микробный пейзаж сохраняется и при появлении в складках шелушения кожи, но при этом у 85% больных в
чешуйках обнаруживаются грибы. Развитие в межпальцевых складках выраженной воспалительной реакции
(мацерации,   мокнутия,   эрозий)   приводит   к   резкому   увеличению   количества   грамотрицательных
микроорганизмов.   Убедительно   доказано,   что   наиболее   тяжелое   течение   интертригинозного   процесса
наблюдается   в   тех   случаях,   когда   он   обусловлен   взаимодействием   дерматофитов   и   грамотрицательных
микроорганизмов. Если же в очагах поражения выявляются только дерматофиты или только микробы, заболе-
вание   протекает   с   менее   выраженными   воспалительными   явлениями   и,   как   правило,   склонно   к   быстрому
разрешению.

Микробы могут участвовать в развитии интертригинозной формы микоза стоп, а также осложнять течение

уже существующего грибкового заболевания. В случаях присоединения пиогенной инфекции воспалительные
явления   в   очагах   поражения   усиливаются,   появляются   гнойные   корки,   часто   развивается   лимфангит   и
лимфоаденит.

Дифференциальный диагноз 
Опрелость   (интертриго,   интертригинозный   дерматит)  представляет   собой  один   из   наиболее   частых

вариантов дерматита от механических воздействий. Причиной заболевания является трение соприкасающихся
поверхностей   кожи   в   условиях   раздражающего   и   мацерирующего   влияния   пота.   Под   воздействием   пота,
нередко   издающего   неприятный   запах,   кожа   складок   истончается   и   становится   легко   ранимой.   В
межпальцевых складках и на прилегающих поверхностях пальцев стоп образуются эрозии, которые без четких
границ переходят в окружающую кожу. На поверхности эрозии отмечается обильное серозное отделяемое. В
глубине складки часто образуются болезненные трещины. Поражение захватывает все межпальцевые складки,
имеет   строго   симметричное   расположение   и   может   сочетаться   с   повышенной   потливостью   ладоней   и
подмышечных впадин. У больных отмечается небольшой зуд.

Интертригинозная стрептодермия (стрептококковая опрелость) в межпальцевых складках стоп может

возникать   первично   или   как   осложнение   опрелости   (интертригинозного   дерматита).   Развитию   болезни
способствуют   несоблюдение   правил   личной   гигиены,   особенно   лицами,   страдающими   повышенной
потливостью стоп, недостаточное обсушивание межпальцевых складок стоп после мытья ног и т. п. В складках
стоп   возникает   эрозия,   образовавшаяся   вследствие   вскрытия   фликтены,   ограниченная   узким   воротничком
отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Границы ее четкие, фестончатые. В глубине складки продольно
располагаются   поверхностные   кровоточащие   трещины.   Воспалительный   процесс   с   межпальцевой   складки
постепенно   распространяется   на   соседние   пальцы   и   нередко   переходит   на   тыльную   поверхность   стопы.
Отделяющийся  с  поверхности эрозии серозный или серозно-гнойный экссудат засыхает  по краям  тыльной
поверхности пальцев в рыхлые желтовато-зеленоватые корки, вокруг которых можно обнаружить отдельные
фликтены или пустулы. Субъективные ощущения выражаются в виде зуда, реже отмечается боль, жжение.
Заболевание часто осложняется лимфангитом и лимфоаденитом.

Мокнущий   эрозивный   папулезный   сифилид  в   межпальцевых   складках   стоп   возникает   у   больных

вторичным,   чаще   рецидивным   сифилисом.   Решающим   диагностическим   признаком   является   то,   что   при
сифилисе эрозия образуется за счет мацерации и эрозирования ранее появившейся в складках папулы. Такая
эрозия имеет резкие границы, будет приподнята над поверхностью окружающей кожи за счет имеющегося в
основании инфильтрата. Субъективные ощущения при сифилисе выражены слабо, может отмечаться легкое
чувство жжения, зуда. Иногда папулы в межпальцевых складках стоп вследствие постоянного раздражения за
счет трения, экссудации могут принять вегетирующий характер. Больного необходимо тщательно обследовать
на наличие других признаков сифилиса.

Интертригинозную форму микоза стоп следует также дифференцировать с кандидозным интертриго.
Дисгидротическая форма микоза стоп представляет собой наиболее тяжелую разновидность заболевания.

Возбудителем ее чаще всего является Т. mentagrophytes var. interdigitale (в отечественной литературе эту форму
микоза   называют   дисгидротической   эпидермофитией).   Реже   причиной   этой   формы   микоза   является   Е.
floccosum. У детей и подростков иногда наблюдается дисгидротический вариант микоза стоп, вызываемый Т.
rubrum  [Шеклаков   Н.   Д.,   1987].   Дисгидротическая   форма   микоза   стоп   возникает   первично,   или,   что
наблюдается чаще, является следствием обострения стертой или сквамозной формы.

Высыпания локализуются на коже подошв, главным образом на своде стопы и в области пяток. Процесс

обычно   начинается   на   одной   стопе,   но   затем   распространяется   на   другую.   Клинические   проявления

заболевания  характеризуются высыпанием  довольно крупных,  величиной  с мелкую горошину пузырьков с
плотной   покрышкой.   Содержимое   пузырьков   прозрачное   или   серозно-гнойное,   наощупь   они   плотные,   по
внешнему виду напоминают разваренные зерна саго. Везикулы могут быть единичными и множественными,
часто сгруппированными. Со временем их количество увеличивается, и участок поражения приобретает все
большие размеры. Отдельные пузырьки сливаются и образуют крупные многокамерные пузыри. Содержимое
пузырьков подсыхает с образованием пластинчатых коричневатого цвета корочек, после отторжения которых
появляется розовая сухая, слегка шелушащаяся поверхность, резко отграниченная от окружающей здоровой
кожи воротничком отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. По периферии этих очагов поражения могут
появляться новые пузырьки.

Иногда   пузырьки   вскрываются   с   образованием   ярко-красных   эрозий.   При   их   слиянии   формируется

сплошной эрозивный очаг на фоне гиперемии, имеющей четкие фестончатые очертания, также окаймленные
бордюром   из   отслоившегося   рогового   слоя   эпидермиса.   Через   некоторое   время   острые   явления   стихают,
высыпание   свежих   пузырьков   прекращается,   эрозии   эпителизируются;   в   очагах   поражения   появляется
шелушение мелкими или крупными чешуйками, иногда толстыми пластинками. Кожа под чешуйками пред-
ставляется истонченной, розовато-красной.

Заболевание   сопровождается   выраженным   в   разной   степени   зудом   пораженных   участков   кожи.

Дисгидротическая форма микоза стоп имеет хроническое рецидивирующее течение, рецидивы наступают через
различные периоды времени (месяцы, иногда годы), чаще всего в весенне-летнее время. Периоды обострений
характеризуются   появлением   свежих   пузырьков   с   последующим   развитием   мокнущих   эрозивных
поверхностей.  Длительное  течение болезни приводит к развитию  поверхностной инфильтрации  кожи, цвет
которой становится застойным, синюшно-красным.

Дифференциальный   диагноз   дисгидротической   формы   микоза   стоп   представляет   собой   значительные

трудности, так как дисгидроз, как клинический симптомокомплекс, может быть следствием различных причин.
А. К. Куценко (1971) приводит следующие клинические признаки, позволяющие провести дифференциальный
диагноз этого микоза с другими дисгидротическими высыпаниями, прежде всего с дисгидротической экземой:

1) при микозе высыпания первично возникают на одной стопе и отсутствуют на других участках тела;
2)  у   больных   наряду   с   дисгидротическими   высыпаниями   имеются   клинические   признаки   стертой   или

интертригинозной формы микоза стоп;

3) наличие типичного для микоза грибкового поражения ногтей, особенно I и V пальцев;
4)  рецидивирующий характер заболевания, причем периоды обострения сменяются периодами ремиссий

или даже полного исчезновения видимых проявлений болезни; рецидивы могут появляться в любое время года,
но чаще всего весной и летом.

Дифференциальный диагноз 
Экзема   стоп.  Наибольшие   дифференциально-диагностические   трудности   возникают   при   появлении   у

больного   так   называемой   дисгидротической   экземы   стоп,   которая   может   возникнуть   первично   (истинная
экзема) или явиться следствием перехода длительно существующей дисгидротической формы микоза в так
называемую микотическую экзему за счет сенсибилизации организма больного грибковыми или микробными
антигенами. Как и при микозе, первичным морфологическим элементом кожной сыпи экземы являются пу-
зырьки,   которые,   однако,   сразу   появляются   симметрично   на   обеих   стопах   и   нередко   одновременно   на
подошвах и ладонях. Везикулы при экземе локализуются не только на сводах стоп, но и на других ее участках
и, что особенно важно, распространяются на тыл стопы, где приобретают клинические признаки типичных для
экземы   высыпаний   –   микровезикул.   При   обострении   дисгидротической   экземы   микровезикулы   могут
появиться на лице, предплечьях, туловище, голенях.

Несмотря на  то, что начальные  проявления  дисгидротической экземы и эволюция ее  морфологических

элементов   полностью   могут   соответствовать   дисгидротической   форме   микоза,   постепенно   клиническая
картина экземы меняется. После многократного отторжения рогового слоя и уменьшения толщины эпидермиса
в очагах поражения образуются уже не крупные толстостенные пузырьки, напоминающие разваренные зерна
саго, а типичные микровезикулы (мелкие тесно сгруппированные пузырьки, величиной не более булавочной
головки, быстро вскрывающиеся с образованием точечных микроэрозий, корочек и шелушения). Зуд при экзе-
ме, как правило, выражен сильнее, чем при микозе.

При трансформации дисгидротического микоза стоп в микотическую экзему поражение кожи приобретает

более   стойкий   характер,   рецидивы   заболевания   отмечаются   чаще,   появляется   склонность   к   диссеминации
типичного экзематозного процесса на другие, отдаленные  участки кожи туловища  и конечностей. У таких
больных   ранее   обнаруживаемые   в   чешуйках   кожи   элементы   гриба   при   повторном   многократном
микроскопическом и культуральном исследовании не выявляются.

Дерматиты   стоп.  Под   дерматитом   понимают   воспалительное   заболевание   кожи,   развивающееся   в

результате непосредственного воздействия на нее вредных факторов внешней среды физической и химической
природы.   Кардинальными   клиническими   признаками   дерматитов,   что   следует   учитывать   при
дифференциальной   диагностике,   является   появление   воспалительных   изменений   только   на   участке   не-
посредственного   воздействия   внешнего   агента,   отсутствие   тенденции   процесса   к   периферическому

распространению   и   самопроизвольное   разрешение   дерматита   через   некоторое   время   после   прекращения
действия раздражителя.

Дисгидротический   микоз   стоп   требует   дифференциальной   диагностики   от   простых   и   аллергических

дерматитов, как острых, так и хронических.

На стопах чаще всего возникает острый дерматит от воздействия механических факторов (потертость).

Также   как   при   микозе   появлению   дерматита   способствует   повышенная   потливость   кожи   стоп.   Причиной
потертости чаще всего является давление или трение обувью, ходьба босиком без тренировки по твердой почве
и т. п. Дерматит чаще всего появляется на боковых поверхностях стоп и в области пяток, реже на коже пальцев
и подошв. Сначала появляются ограниченная краснота и незначительная отечность кожи, сопровождающаяся
чувством жжения и болезненности. Затем на фоне эритемы могут развиваться пузыри, наполненные сероз ным
или серозно-геморрагическим экссудатом. После вскрытия пузырей остаются болезненные  эрозии, которые
постепенно  эпителизируются.   Процесс   может  осложняться   вторичной   пиококковой   инфекцией,   что   иногда
приводит   к   развитию   лимфангита   и   лимфоаденита.   При   хроническом   дерматите   наблюдается   застойная
гиперемия, инфильтрация и гиперкератоз кожи.

При длительном механическом раздражении на коже подошв может развиваться омозолелость, которая, как

правило, локализуется на пятке. Она проявляется в виде выраженного гиперкератоза с нечеткими границами.
Поверхность   ее   гладкая   или   шероховатая,   цвет   желтовато-бурый.   Омозолелость,   при   отсутствии   на   ней
трещин, безболезненна и даже менее чувствительна, чем окружающая кожа.

Аллергические дерматиты стоп обычно возникают у людей, имеющих повышенную чувствительность к

материалу,   из   которого   изготовлена   обувь,   чулки,   носки,   а   также   к   краскам   и   клею,   применяемым   при
изготовлении обуви (оксифенил, соли хрома и т. п.). Дерматит локализуется преимущественно на местах более
тесного соприкосновения обуви с кожей стоп (на тыле стоп и пальцев, реже в области пяток, на подошвах и
подошвенной поверхности пальцев). Процесс имеет симметричное расположение, характеризуется появлением
отечности и гиперемии кожи, на фоне которых возникают узелки, пузырьки, реже пузыри. При длительном
воздействии раздражителя сенсибилизация может усиливаться, что приводит к развитию экзематозной реакции
с  тенденцией к распространению процесса  уже  в виде микровезикул  на кожу голеней,  туловища,  верхних
конечностей.

В дифференциальной диагностике важное значение имеют данные анамнеза, локализация высыпаний на

месте   воздействия   вызвавшего   дерматит   агента   и   отсутствие   тенденции   к   периферическому   росту   очагов
поражения, а также сравнительно быстрое разрешение высыпаний после прекращения действия раздражителя.

Дисгидроз (dychydrosis, pompholyx) характеризуется появлением пузырьков на коже ладоней и подошв у

людей, страдающих гипергидрозом. В основе заболевания лежит спонгиоз и воспалительная реакция в дерме, а
не задержка пота в устьях экзокринных потовых желез, как считалось ранее.

Дисгидроз чаще всего наблюдается у людей в возрасте 20—40 лет, иногда у детей. На неизмененной коже

ладоней   и   подошв   появляются   множественные   поверхностные   или   глубокие   пузырьки,   заполненные
прозрачным   содержимым.   Они  локализуются   или   на   своде   стоп,   или   на   внутренней   поверхности   пальцев
кистей рук. Выраженность клинических проявлений дисгидроза бывает различной: от очень поверхностных,
протекающих   бессимптомно  и  быстро   ссыхающихся   в  кольцевидные   чешуйки   очагов  (dyshidrosis  lamelosa
sicса) до крупных (до 10 мм в диаметре), сливающихся между собой пузырьков и пузырей (cheiropompholyx;
podopompholyx).   Дисгидроз   может   быть   предрасполагающим   фактором   к   развитию   острых   микробных
процессов на кистях и стопах, микозов, аллергических дерматозов.

Папулезный сифилид ладоней и подошв может вызвать затруднения в дифференциальной диагностике,

особенно, если он сочетается с папулезным сифилидом межпальцевых складок стоп. При сифилисе первичным
морфологическим элементом всегда является полушаровидная дермальная папула, а не везикула, имеющая
четкие   границы,   желтовато-розовый   или   фиолетово-розовый   цвет.   По   внешнему   виду   она   иногда   может
выглядеть   как   пятно,   создавая   сходство   с   подсохшим   пузырьком,   однако   при   пальпации   в   основании   си-
филитической   папулы  всегда  отмечается   плотный   инфильтрат.  Папулы  при  сифилисе   могут  располагаться
изолированно,   группироваться   в   виде   полу   дуг,   колец   или   представлять   собой   сплошные   бородавчатые
разрастания.   При разрешении   папул  на   их поверхности  сначала   в  центре,  затем  по  периферии  образуется
скопление   плотных   с   трудом   удаляемых   чешуек.   Всем   видам   подошвенного   сифилида   свойственны
безболезненность, отсутствие зуда и островоспалительных явлений.

Пустулезный   псориаз   ладоней   и   подошв  представляет   собой   особую   клиническую   разновидность

болезни,   характеризующуюся   появлением   пустул   на   коже   ладоней   и/или   подошв.   Пустулы   могут   быть
единственным   проявлением   болезни   или   сочетаются   с   типичными   проявлениями   вульгарного   псориаза   на
других участках тела.

Первичным морфологическим элементом является весьма характерная, плоская, лежащая на уровне кожи и

как бы утопленная в ней стерильная пустула, величиной  2-4  мм в диаметре. Пустулы появляются группами,
внезапно,   в   течение   нескольких   часов,   чаще   всего   на   абсолютно   нормальной   коже,   реже   на   фоне   четко
ограниченных   эритематозных   псориатических   бляшек.   Процесс   очень   редко   с   ладоней   и   подошв
распространяется на наружную поверхность пальцев или внутреннюю поверхность запястий.

Клиническая   картина   болезни   характеризуется   выраженным   эволюционным   полиморфизмом.   Новые

группы   пустул   высыпают   через   равные   интервалы   времени,   иногда   ежедневно,   старые   подсыхают   с

образованием специфических плоских плотно сидящих на коже корок желтого, желто-коричневого или темно-
коричневого цвета. Отторжение  корок и разрешение высыпаний происходит через  8—10  дней. Высыпание
обычно   наблюдается   симметрично   на   обоих   подошвах   и/или   ладонях,   хотя   иногда   процесс   начинается
односторонне. В период ремиссий кожа ладоней и подошв остается эритематозной с явлениями гиперкератоза
и шелушения; на ней появляются единичные пустулы. Рецидивы в виде внезапной повторной пустулизации
возникают через несколько недель или месяцев. Течение болезни хроническое; оно плохо поддается терапии.

Пустулез ладоней и подошв (пустулезный бактерид,  Andrews,  1934)  —  хроническое рецидивирующее

заболевание,   имеющее   выраженное   клиническое   сходство   с   пустулезным   псориазом   ладоней   и   подошв,   а
возможно,   и   являющееся   таковым.  Andrews  рассматривал   описанный   им   пустулезный   бактерид   как
аллергическую реакцию со стороны кожи ладоней и подошв на гематогенное распространение микробов и их
токсинов из имеющихся у больных очагов хронической фокальной инфекции (хронический тонзиллит, зубные
гранулемы, гайморит, хронический холецистит и т. п.).

Заболевание возникает симметрично в средней части ладоней и подошв, постепенно распространяясь по

периферии,   иногда   с   переходом   на   боковые   поверхности   кистей   и   стоп   и   очень   редко  —  на   пальцы.
Межпальцевые   складки   и   кожа   сгибов   остаются   непораженными.   Значительно   реже   процесс   начинается
асимметрично, но через несколько месяцев поражение всегда приобретает симметричный характер. Клини -
ческими   признаками   являются   мелкие,   величиной   с   булавочную   головку,   пузырьки,   содержимое   которых
быстро мутнеет, становится гнойным. Сформировавшиеся пустулы почти не выступают над уровнем кожи.
Через   несколько   дней   содержимое   пустул   подсыхает   с   образованием   коричневых,   жестких,   прочно
держащихся   корок.   Кожа   пораженных   участков   вначале   красноватая,   затем   красновато-синюшная.   Период
обострении сопровождается высыпанием  пузырьков, отечностью и инфильтрацией. При стихании процесса
кожа   становится   синюшной   и   шелушится   плотными,   сухими,   пластинчатыми   чешуйками.   Заболевание
сопровождается зудом и болезненностью очагов поражения. При разрешении пустул Рубцовых изменений не
остается.

Микоз кистей (Tinea  manuum)  может быть обусловлен всеми теми же дерматофитами, что и микоз стоп.

Основным возбудителем является Т.  rubrum, у отдельных больных – Т.  mentagrophytes  var.  interdigitale  и Е.
floccosum. Крайне редко, в эндемичных очагах встречается микоз кистей, вызванный Т.  violaceum. Описаны
казуистические   случаи   инфицирования   кожи   кистей   зоофильным   грибом   Т.  erinacei,   что   наблюдается   при
уколах иголками пораженных этим грибом ежей.

У больных микозом кистей обычно наблюдается одновременное поражение стоп, ногтей, реже крупных

складок   тела,   которые   появляются   раньше   и   служат   источником   распространения   инфекции   на   кисти.
Изолированные микозы кистей встречаются редко, лишь в тех случаях, когда гриб первоначально внедряется в
кожу кистей (при заражении во время маникюра, при использовании инфицированных перчаток, полотенец и т.
п.). Процесс нередко начинается в области запястий под браслетами, ремешками для часов. Микозы кистей
чаще   встречаются   у   пожилых   людей,   чему   способствуют   нарушения   периферического   кровообращения,
трофические  расстройства  верхних конечностей и т. д. Самой частой клинической формой микоза кистей,
вызываемого Т. rubrum и Е. floccosum, является сквамозно-гиперкератотическая, которая в целом аналогична
соответствующей   форме   микоза   стоп.   От   последней   она   отличается   значительно   менее   выраженными
симптомами за счет частого мытья рук с мылом. Поражение характеризуется диффузным гиперкератозом кожи
ладоней и ладонной поверхности   пальцев,  включая  концевые   фаланги.  Пораженная  кожа  имеет синюшно-
красный цвет, отличается сухостью. Рисунок кожи подчеркнут, в кожных бороздках наблюдают скопление
мелких чешуек, напоминающих муку. Иногда отмечают участки кольцевидного шелушения.

Микотический   процесс   может   распространяться   на   тыльную   поверхность   пальцев,   область   пястья   и

запястья. В этих местах клиническая картина приобретает признаки, характерные для обычного микоза гладкой
кожи.   Появляются   четко   ограниченные   эритемно-сквамозные   очаги   с   выраженным   прерывистым
воспалительным  валиком по периферии. Этот валик состоит из узелков, пузырьков и корочек. Высыпания
имеют тенденцию к периферическому росту, приобретают фестончатые, иногда очень причудливые очертания.
Вследствие повышенной сухости и потери эластичности кожи на ладонях иногда появляются болезненные
трещины.

Интертригинозная и дисгидротическая формы микоза наблюдаются крайне редко. Причиной их является Т.

mentagrophytes  var.  interdigitale,   причем   иногда   возникает   изолированное   поражение   только   кистей,   без
сопутствующего   микоза   стоп.   Клиническая   картина   этих   форм   микоза   кистей   соответствует   аналогичным
проявлениям микоза стоп, она требует тщательной лабораторной диагностики.

Течение микозов, осложненных терапией, глюкокортикостероидными гормонами

Широкое и бесконтрольное использование глюкокортикостероидных гормонов, особенно для наружного

применения   в   форме   мазей   или   кремов,   может   существенно   изменять   клиническую   картину   микозов   и
затруднять их диагностику. Особенно часто это наблюдается при использовании кремов и мазей, содержащих
сильнодействующие   фторированные   глюкокортикостероиды,   реже   –   гидрокортизон.   Общее   использование
гормонов также изменяет течение микозов, хотя в меньшей степени, чем наружное.

Пациенты обычно имеют типичный анамнез болезни. Они начинают лечение очагов микоза самостоятельно

или   по   рекомендации   врача,   неправильно   установившего   диагноз;   реже   это   происходит   у   больных,