Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 77

волосистой части головы и не имеет четких границ. При сочетании с жидкой себореей возможно поредение
волос и даже облысение, имеющее сходство с облысением при себорейном дерматите.

Псориаз волосистой части головы  проявляется типичными бляшками, имеющими тенденцию занимать

пограничную зону между волосами и гладкой кожей. Волосы при этом не изменяются и не выпадают. Важным
симптомом является наличие проявлений псориаза на других участках тела.

Очаговая   алопеция  характеризуется   появлением   очагов   полного   выпадения   волос   на   голове,   реже   в

области   бороды   и   усов.   Участки   облысения   имеют   различные   размеры,   склонны   к   увеличению   за   счет
периферического роста и слиянию между собой, вследствие чего приобретают фестончатые очертания. Кожа
на   облысевших   местах   имеет   нормальную   окраску,   поверхность   ее   гладкая,   блестящая,   шелушения   и
обломанных волос не отмечается. Иногда в начале развития болезни кожа в очагах облысения может быть
слегка гиперемированной и отечной.

Атрофическое   облысение   (псевдопелада)  характеризуется   незаметным   для   больного   появлением   на

волосистой   части   головы   участков   рубцовой   алопеции,   имеющих   неправильные   круглые   или   овальные
очертания. Воспалительные явления в очагах алопеции отсутствуют; лишь иногда в их периферической части
отмечается легкая эритема. Волосы вокруг облысевших участков не изменены и не обламывают ся, но они
обычно легко выдергиваются пинцетом, причем корневая часть волоса окутана стекловидной муфтой. Иногда
вокруг   пораженных   участков   выявляются   небольшие   роговые   пробочки,   заполняющие   устья   волосяных
фолликулов. Заболевание развивается крайне медленно и длится годами.

Трихотилломания   -  травматическая   алопеция,   обусловленная   бессознательным   травмированном   и

выдергиванием волос на волосистой части головы, реже на бровях, ресницах, бороде. Нередко сочетается с
трихофагией.

Болеют чаще всего дети в возрасте  4 - 14  лет с неустойчивой психикой или психическими болезнями; у

взрослых болезнь отмечается редко и, как правило, связана с психическими расстройствами. Волосы обычно
скручиваются   между  пальцами,   частично   ломаются,   частично   выдергиваются.   Происходит   это   чаще   всего
ночью, во сне, вследствие чего ни пациент, ни его родственники указать причину алопеции не могут.

Клинически болезнь проявляется хорошо очерченными  очагами алопеции различных, чаще  небольших,

реже значительных размеров. Алопеция локализуется преимущественно в лобно-теменной и лобно-височных
областях (справа или слева в зависимости от того, какая рука используется для выдергивания волос). В очагах
поражения, помимо алопеции, могут наблюдаться травматически обломанные волосы, свежие кровоизлияния и
темные комедоноподобные точки в устьях волосяных фолликулов.

Сифилитическая   алопеция  наблюдается   во   вторичном   периоде   сифилиса.   Бывает   в   двух   видах:

мелкоочаговой (аlopecia  areolaris) и диффузной (alopecia  syphilitica  diffusa). При мелкоочаговой алопеции на
волосистой части головы, особенно в области висков и затылка, образуется большое число мелких, величиной
1 - 1,5см в диаметре, округлой формы плешин, не сливающихся между собой. Кожа на облысевших участках не
изменена,   шелушение   и   обломанные   волосы   отсутствуют.   Диффузная   алопеция   характеризуется   остро
возникающим общим поредением волос при отсутствии каких-либо изменений со стороны кожи.

Красный   плоский   лишай   (плоский   волосяной   лишай,   синдром   Пикарди   –   Литтла   -   Лассюэра).

Клинические проявления заболевания обычно развиваются незаметно и больные обращаются к врачу лишь
спустя   месяцы   и   годы   от   начала   болезни.   Субъективные   ощущения,   как   правило,   отсутствуют,   иногда
отмечается зуд. Развернутая клиническая картина заболевания характеризуется фолликулярными папулами на
коже и алопецией на различных участках тела, покрытых длинными и пушковыми волосами. Диагностические
трудности могут возникнуть при наличии у больных рубцовой алопеции только на волосистой части головы. В
этих случаях следует обращать внимание на наличие по периферии очагов алопеции фолликулярных папул.

Дискоидная и диссеминированная красная волчанка на волосистой части головы проявляется триадой

симптомов: эритемой, гиперкератозом и рубцовой алопецией. На голове очаги поражения имеют значительную
величину и сначала вид слегка инфильтрированных пятен красного цвета с гиперкератозом. После разрешения
пятен остается рубцовая атрофия и стойкое облысение. Изолированное поражение волосистой части головы
отмечается редко.

Ограниченные   или   распространенные   очаги   рубцовой   алопеции   могут   возникать   как   следствие   травм,

ожогов, фурункулеза, глубоких форм микозов.

Глубокую трихофитию волосистой части головы следует дифференцировать с глубоким стафилококковым

фолликулитом; стрептококковым импетиго, особенно осложняющим педикулез; фурункулами и карбункулами;
абсцедирующим   и   подрывающим   фолликулитом   и   перифолликулитом,   келоидными   рубцами.   После
возникновения рубцов необходимо иметь в виду заболевания, оставляющие после себя рубцовую алопецию.

Глубокий   фолликулит   -  гнойное   воспаление   волосяного   фолликула   стафилококковой   этиологии.

Заболевание   характеризуется   высыпанием   болезненных,   красного   цвета   узелков,   увенчанных   пустулой,
пронизанной   волосом.   Узелки   существуют   несколько   дней,   затем   рассасываются   или   нагнаиваются   с
образованием   небольшого  абсцесса,   который   быстро  вскрывается.  Глубокий фолликулит  волосистой   части
головы   нередко   сочетается   с   аналогичными   высыпаниями   на   лице   и   шее.   После   заживления   остаются
небольшие точечные рубчики.

Фурункул -  острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей,

вызываемое   стафилококком.   Вначале   появляются   остиофолликулит   или   глубокий   фолликулит,   на   фоне

которых через  1 - 2  дня формируется воспалительный инфильтрат, быстро увеличивающийся в размерах и
слегка конусообразно возвышающийся над уровнем кожи. Возникает сильная болезненность. На 3 - 4-е сутки в
центре   инфильтрата  начинает  определяться  флюктуация;   фурункул  вскрывается   с  выделением  гноя.  После
отхождения гноя в месте прорыва фурункула выделяется некротическая ткань зеленого цвета («некротический
стержень»). Через 2 - 3 дня этот «стержень» вместе с гноем отторгается, образуется довольно глубокая язва в
виде кратера. Боли стихают, воспалительный инфильтрат и отек разрешаются и еще через 2—3 дня наступает
полное заживление язвы с образованием небольшого, слегка втянутого рубца.

Карбункул - ограниченный некроз кожи и подкожной клетчатки стафилококковой этиологии. Чаще всего

наблюдается у ослабленных людей с истощением, после перенесенных тяжелых общих заболеваний, на фоне
сахарного диабета. Процесс начинается с появления глубокого фолликулита, очень часто локализующегося в
области затылка. Затем в глубоких слоях кожи быстро формируется резко болезненный плотный инфильтрат,
постепенно увеличивающийся  до  5—8  см в диаметре, покрытый  резко отечной кожей багрово-синюшного
цвета. Через несколько дней в инфильтрате образуются несколько отверстий, из которых выделяется густой
гной,  смешанный  с кровью.  В  основании  инфильтрата  выявляется  некротическая ткань зеленого цвета,  по
отторжении которой образуется глубокая язва, нередко доходящая до фасции. Заживление язвы происходит с
образованием плотного, спаянного с подлежащими тканями рубца.

Вульгарное импетиго на волосистой части головы чаще всего наблюдается у детей и женщин, особенно

как   осложнение   педикулеза.   Характеризуется   появлением   поверхностных   пузырей,   которые   быстро
вскрываются, а их содержимое засыхает, образуя слоистые или бугристые медово-желтого цвета корки. По
удалении   корок   обнажается   влажная   розового   цвета   эрозия,   окруженная   узким   бордюром   отслоившегося
рогового   слоя   эпидермиса.   Процесс   носит   поверхностный   характер,   волосы   не   поражаются,   рубцов   после
выздоровления не остается.

Абсцедирующий   и   подрывающий   фолликулит   и   перифолликулит   головы   Гофмана  представляют

собой   разновидность   хронической   глубокой   пиодермии,   нередко   сочетающейся   с   конглобатными   акне   и,
возможно,   являющейся   их   клинической   разновидностью.   Болеют   преимущественно   взрослые   мужчины.
Заболевание   в   отличие   от   микоза   тянется   годами.   Оно   начинается   с   появления   слегка   болезненных
фолликулитов и перифолликулитов, которые быстро трансформируются в глубокие абсцессы. Эти абсцессы
сливаются   своими   основаниями,   вскрываются,   образуя   многочисленные   фистулезные   ходы   не   только   на
поверхности,   но   и   в   глубине   кожи.   В   результате   возникают   инфильтраты   округлой   или   неправильной
вытянутой формы, имеющие тестоватую консистенцию и покрытые бледной или багрово-синюшной кожей. В
области инфильтратов имеется различное количество фистулезных отверстий, из которых при надавливании
выделяется   гной,   засыхающий   в   гнойно-кровянистые   корки;   большинство   волос   выпадают.   Со   временем
инфильтраты  замещаются  соединительной  тканью,  они  становятся   плотными,  но  при  обострении часть  их
вновь может размягчаться с выделением гноя. Постепенно центральная часть очагов поражения заживает с
образованием   рубцов   неправильной   формы,   иногда   келоидных.   По   периферии   могут   появляться   свежие
инфильтраты. Волосы в местах гнойного воспаления погибают, развивается стойкая алопеция.

Келоидные угри возникают исключительно у мужчин, обычно на границе волосяного покрова в области

затылка.   Возникают   небольшие   фолликулиты   красного   или   фиолетово-красного   цвета,   непрерывно
рецидивирующие.   Постепенно   формируется   плотный,   валикообразный   инфильтрат,   резко   выступающий   и
достигающий 4 - 6 см в ширину и до 8 - 10 см в толщину. Нижняя часть этого тяжа обычно лишена волос, в
верхней части они сохранены, расположены в виде пучков и кисточек, состоящих из деформированных и обло-
манных   волос.   Заболевание   имеет   хроническое   течение,   заканчивается   склерозированием   пораженных
участков кожи; изъязвлений не бывает.

Микоз гладкой кожи (Tinea  corporis,  tinea  circinata)

  представляет собой грибковое заболевание

кожи туловища и конечностей (за исключением крупных складок, ладоней и подошв). В некоторых случаях
возможно поражение пушковых волос.

Возбудителями   микоза   гладкой   кожи   могут   быть   все   виды   грибов   родов  Trichophyton,  Microsporum,

Epidermophyton, чаще всего Т. rubrum, Т. violaceum, M. audouinii, Т. mentagrophytes.

Источниками заражения являются больной человек или животное; в редких случаях возможно заражение

грибами,  обитающими   в почве.  Инфицирование  происходит  путем  непосредственного  контакта  с  больным
человеком или животным или через предметы, загрязненные тканями, содержащими грибы (чешуйки, волосы
больных   людей   или   животных).   Очаги   микоза   на   гладкой   коже   могут   также   появляться   вследствие
распространения инфекции из других участков кожи (стопы, кисти, складки тела, волосистая часть головы).

Клинический   микоз   гладкой   кожи   может   проявляться   разнообразно,   протекать   остро   или   хронически.

Острые   формы   микоза   гладкой   кожи   вызываются   антропофильными   трихофитонами   (Т.  violaceum,   Т.
tonsurans) или антропофильными и зоофильными микроспорумами (M.  audouinii,  M.  ferrugineum,  M.  canis).
Хронический   микоз   гладкой   кожи   бывает   обусловлен   Т.  violaceum,   Т.  tonsurans  (хроническая   трихофития
гладкой кожи) или Т. rubrum (руброфития, рубромикоз).

Поверхностный микоз гладкой кожи в отечественной литературе обычно подразделяют на две формы в

зависимости   от   этиологии:   поверхностную   трихофитию   и   микроспорию   гладкой   кожи,   хотя   клинические
проявления обоих заболеваний практически идентичны.

Микоз гладкой кожи обычно возникает остро, но воспалительные явления в очагах поражения могут быть

выражены слабо.

Инкубационный   период   длится  1   -   3  нед,   после   чего   в   типичных   случаях   на   гладкой   коже,

преимущественно на открытых участках тела (лице, шее, предплечьях) появляются весьма характерные очаги
поражения. Исключение составляет микоз, вызываемый M. canis, для которого в большой степени характерно
поражение закрытых участков кожи (животное, от которого произошло заражение, нередко находилось под
одеждой или в постели больных, особенно детей).

Первичными   морфологическими   элементами   кожной   сыпи   являются   одно   или   несколько   четко

ограниченных, слегка отечных и приподнятых над уровнем кожи пятен. Эти пятна постепенно увеличиваются
и в них отчетливо различаются две зоны. Периферическая представляет собой слегка возвышающийся ободок
яркой   воспаленной   кожи,   покрытой   мелкими   узелками,   пузырьками   и   корочками.   Центральная   часть,
возникающая   вследствие   обратного   развития   пятна,   представляется   бледно-розовой   или   беловатой,   сухой,
слегка   шелушащейся   отрубевидными   чешуйками.   При   усилении   воспалительных   явлений   очаги   могут
покрываться   массивными   корками   и   поражение   приобретает   импетигинозный   характер.   По   мере
периферического роста и одновременного центрального разрешения высыпания приобретают форму колец,
которые иногда могут достигать значительной величины. В центре этих колец в результате аутоинокуляции
возбудителя возникают новые очаги и образуются фигуры типа «кольцо в кольце». Очаги поражения могут
сливаться,   образуя   фигуры   причудливых   очертаний.   Субъективные   ощущения   в   очагах   поражения   могут
отсутствовать или проявляться зудом. В некоторых случаях узелки и пузырьки в периферической зоне очагов
поражения не образуются, и высыпания имеют вид ограниченных бледно-розовых пятен, покрытых мелкими
отрубевидными чешуйками.

Хроническая   трихофития   гладкой   кожи   взрослых  описана   отечественными   авторами.   Заболевание

наблюдается почти исключительно у женщин; мужчины, страдающие классической формой этого микоза, как
правило,   имеют   выраженные   эндокринные   расстройства.   Изолированное   поражение   гладкой   кожи   при
хронической трихофитии взрослых наблюдается редко, обычно она сочетается с поражением волосистой части
головы, ладоней, подошв и ногтей. Источником распространения инфекции на гладкую кожу, как правило,
являются   очаги   микоза,   расположенные   на   волосистой   части   головы.   Возбудителями   болезни   чаще   всего
являются Т. violaceum и Т. tonsurans.

Клиническая картина хронической трихофитии гладкой кожи взрослых достаточно характерна. Наиболее

частой   локализацией   высыпаний   являются   места,   подвергающиеся   постоянной   травматизации:   задняя
поверхность голеней, разгибательная поверхность коленных и локтевых суставов, ягодицы, предплечья, реже
кожа туловища. Очаги поражения представлены шелушащимися розовато-фиолетовыми пятнами с нечеткими
размытыми границами. Эти пятна  не имеют тенденции к центральному разрешению, но на их фоне могут
появляться мелкие красные узелки, располагающиеся группами или в виде кольцевидных фигур.

Распространенная эритематозная форма хронической трихофитии взрослых сопровождается выраженным

шелушением с исходом иногда в более или менее выраженную атрофию кожи. Некоторые очаги поражения
могут приобретать острое течение, но вскоре процесс вновь становится хроническим.

Заболевание продолжается многие годы, чему способствует незаметное грибковое поражение пушковых

волос,   нарушения   функции   эндокринных   желез,   вегетативной   нервной   системы,   ангиотрофические
расстройства (акроцианоз), гиповитаминозы С и А. Хроническая трихофития, как правило, протекает на фоне
значительного снижения иммунологической реактивности, особенно клеточного звена иммунитета. Об этом
свидетельствуют   постоянные   отрицательные   реакции   гиперчувствительности   замедленного   типа   на
внутрикожное введение трихофитина и отсутствие аллергических высыпаний. Снижением иммунологической
реактивности   организма   больных   объясняют   появление   глубоких   форм   хронической   трихофитии:
трихофитийных гумм (Н. А. Черногубов и А. Я. Пелевина), фурункулоподобных инфильтратов, гранулемы
Majocchi, септической трихофитии, абсцедирующих лимфоаденитов, в которых обнаруживают Т. violaceum и
Т. tonsurans, поражение костей и других органов [ШеклаковН.Д., 1978].

Микоз   гладкой   кожи,   обусловленный   Т.  rubrum  (руброфития   гладкой   кожи),  по   клинической   картине

напоминает хроническую трихофитию взрослых, вызываемую Т. violaceum  и  Т. tonsurans.  Высыпания могут
локализоваться   на   любом   участке   тела,   чаще   всего   на   голенях,   ягодицах,   реже  —  животе,   спине,   иногда
процесс приобретает почти универсальный характер.

Различают   три   клинических   формы   микоза:   эритемато-сквамозную,   папулезно-фолликулярную   и

фолликулярно-узловатую.

При   эритемато-сквамозной   форме   на   коже   появляются   резко   очерченные   розовые   или   красновато-

синюшные пятна округлой формы. Увеличиваясь путем периферического роста и разрешаясь в центре, эти
пятна   последовательно   сливаются,   приобретают   фестончатые   очертания,   иногда   образуют   дугообразные,
кольцевидные   или   гирляндоподобные   фигуры.   Краевая   часть   пятен   имеет   форму   возвышающегося   пре-
рывистого   валика,   центральная   зона   слегка   пигментирована.   На   поверхности   пятен   наблюдаются
мелкопластинчатое   шелушение   и   отдельные   небольшие   узелки   красного   цвета,   покрытые   кровянистыми
корочками.

Папулезно-фолликулярная форма чаще наблюдается на коже плеч, предплечий и голеней, характеризуется

наличием фолликулярных папул и папуло-пустул.

Фолликулярно-узловатая   разновидность   руброфитии   обычно   локализуется   на   коже   голеней   и   ягодиц.

Проявляется   глубокими   фолликулярными   узлами,   которые   могут   напоминать   папулонекротический
туберкулез, узелково-некротический васкулит, индуративную эритему, лейкемиды и т. п. Высыпные элементы
склонны к группировке, располагаются в виде дуг, полуколец, гирлянд. Они нередко комбинируют ся с более
поверхностно расположенными папулезнофолли-кулярными элементами.

Генерализация   высыпаний   при   руброфитии   обычно   наступает   через   несколько   месяцев   или   лет   после

начала болезни. Этому способствуют различные предрасполагающие факторы: патология внутренних органов,
нейроэндокринной   системы,   нарушение   процессов   ороговения   эпидермиса,   острые   инфекционные
заболевания,   изменения   обмена   веществ,   снижение   клеточного   звена   иммунитета   при   использовании
антибиотиков, иммуносупрессантов, общее и наружное применение кортикостероидных гормонов. Возможно,
определенную роль играет лимфогенное распространение Т. rubrum.

Генерализованные формы микоза характеризуются полиморфизмом высыпаний и значительной площадью

их распространения. Они могут проявляться в виде эритемато-сквамозных, узелковых и узловатых элементов.
При длительном течении руброфития гладкой кожи может приобретать выраженное клиническое сходство с
другими   дерматозами:   экземой,   псориазом,   нейродермитом,   парапсориазом,   кольцевидной   гранулемой,
красным плоским лишаем, дерматитом Дюринга.

У больных со всеми клиническими формами руброфитии в чешуйках очагов поражения на гладкой коже,

особенно в их краевой зоне легко обнаруживается  септированный  мицелий гриба. В  отдельных случаях в
фолликулярных узелках удается обнаружить поражение пушковых волос, в которых нити мицелия и споры
расположены как внутри, так и вне волоса. Этим обстоятельством, отчасти, объясняется длительность течения
заболевания   и   неудачи   наружной   фунгицидной   терапии.   Н.   Д.   Шеклаков  (1987)  приводит   следующие
клинические   признаки,   позволяющие   заподозрить   микоз   гладкой   кожи,   обусловленный   Т.  rubrum:  1)
сочетанное поражение гладкой кожи, кистей и ногтевых пластинок; 2) фестончатые очертания высыпаний, их
склонность  к образованию различных  фигур (колец,  дуг,  полудуг,  гирлянд);  3)  наличие   в периферической
части очага прерывистого валика, состоящего из узелков, пузырьков и корочек;  4)  выраженный зуд очагов
поражения у большинства больных; 5) хроническое течение с обострениями в теплое время года; 6) ухудшение
кожного процесса при назначении больным антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидных гормонов.

Фавус   гладкой   кожи  имеет   своеобразную   клиническую   картину,   которая,   как   правило,   возникает   у

больных,   имеющих   поражение   волосистой   части   головы.   Заболевание   может   протекать   в   виде   типичных
скутул   (что   наблюдается   редко)   или   атипично,   в   форме   эритематозно-сквамозных   очагов,   напоминающих
себорейный дерматит, псориаз и другие дерматозы.

Фавус гладкой кожи чаще всего локализуется на лице, шее, конечностях. Скутулярная форма начинается с

появления красноватых пятен, по периферии которых возникают мелкие пузырьки с плотным основанием. Они
быстро   вскрываются,   покрываются   желтоватыми,   плотно   спаянными   с   кожей   корками,   постепенно
приобретающими вид типичных скутул. Покрытые скутулами очаги могут разрастаться, нередко достигают
больших размеров и сливаются между собой. Очаги расположены, как правило, на отдельных участках кожи,
но возможно почти универсальное поражение. При разрешении высыпаний, в отличие от фавуса волосистой
части   головы,   рубцовой   атрофии   не   образуется.   Иногда   фавус   гладкой  кожи   проявляется   ограниченными,
слегка инфильтрированными розовыми пятнами, на поверхности которых имеется шелушение, более четко
выраженное в области волосяных фолликулов.

Глубокая   (инфилыпративно-нагноительная)   трихофития   гладкой   кожи.  Этиология   и   патогенез

заболевания аналогичны глубокой трихофитии волосистой части головы. Микоз характеризуется образованием
округлой, четко очерченной воспалительной бляшки ярко-красного цвета, возвышающейся над уровнем кожи.
На   ее   поверхности   видны   множественные   пустулы,   подсыхающие   в   гнойные   корки.   Бляшка   постепенно
увеличивается в размерах, однако через несколько недель ее периферический рост прекращается и наступает
самопроизвольное разрешение. На месте бывшего очага поражения остается пигментация, иногда точечные
рубчики.

Гранулема  Majocchi  (granuloma  trichophyticum  Majocchi)  представляет   собой   необычный   вариант

поверхностной   трихофитии,   вызываемой   Т.  rubrum,  Т.  violaceum,   Т.  tonsurans  или   Т.  mentagrophytes.   В
оригинальном  описании  Majocchi  заболевание  характеризуется появлением  перифолликулярных  узелков на
волосистой   части   головы   у   детей.   Узелки   появляются   группами,   изредка   сочетаются   с   ограниченными
воспалительными инфильтратами. Пустулизации и болезненности высыпаний не отмечается. На поверхности
очагов поражения, как правило, возникает отрубевидное шелушение.

Вариантом   гранулемы  Majocchi  является   узелковый   гранулематоз   (nodular  granulomatosis),   или

перифолликулит   нижних   конечностей.   Наблюдается   у   женщин,   страдающих   распространенным   микозом
гладкой  кожи   и  онихомикозом,   обусловленным   Т.  rubrum.   Характеризуется   появлением   узелков   обычно   в
нижней трети одной голени.

Диагноз   устанавливается   на   основании   микроскопического,   культурального   и   гистологического

исследования   очагов   поражения.   При   гистологическом   исследовании   грибы   обнаруживаются   не   только   в
роговом слое эпидермиса, но и в волосах и внутри грану лематозного инфильтрата в дерме.

Дифференциальный диагноз

Экзематид  может   представлять   известные   трудности   для   дифференциальной   диагностики   с   микозом

гладкой   кожи.   Заболевание   проявляется   в   виде   высыпаний   разной   величины   розовых   пятен,   неправильно
круглой или овальной формы, поверхность которых сплошь, до самой границы со здоровой кожей, покрыта
отрубевидными   или   мелкопластинчатыми   чешуйками.   Иногда   по   периферии   отмечается   узкая   каемка
отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Послойное поскабливание пятен скальпелем выявляет отдельные
мелкоточечные эрозии, отделяющие капельки серозного экссудата, аналогичные тем, что наблюдаются при
экземе (симптом скрытого мокнутия). При раздражении пятен может возникнуть картина бляшечной экземы.
Экзематид локализуется преимущественно на коже туловища и конечностей, реже на лице и волосистой части
головы, нередко пятна сливаются между собой. Высыпания экзематида обычно сопровождаются зудом. Часто
у больных с экзематидом выявляются первичные очаги различных дерматозов (хронической диффузной или
интертригинозной стрептодермии, микробной экземы, дисгидротической формы микоза стоп и т. п.).

Бляшечная   (нуммулярная)   экзема  представляет   собой   клинический   вариант   микробной   экземы,

развивающейся первично или за счет эволюции предсуществующих очагов экзематида. Вначале появляются
мелкие,   величиной  0,3   -  1,0см   в   диаметре,   четко   ограниченные,   отечные   эритемато-сквамозные   пятна,   на
поверхности которых выявляются микровезикулы. Иногда эти везикулы бывают выражены настолько слабо,
что   выявляются   только   при   пальпации.   По   мере   нарастания   клинических   симптомов   микровезикулы
становятся отчетливыми, они быстро вскрываются с образованием большого количества мельчайших точечных
эрозий, отделяющих каплями, наподобие  росы, серозный экссудат. По мере стихания процесса количество
образующихся   пузырьков   уменьшается   и   на   поверхности   пораженного  участка   наряду   с   ними   выявляется
мелкое   отрубевидное   шелушение.   Часть   пузырьков,   не   вскрываясь,   подсыхает   с   образованием   корочек.   В
некоторых   случаях  очаги   бляшечной   экземы   имеют  тенденцию   к   периферическому  росту   и  центральному
разрешению,   что   придает   экземе   известное   сходство   с   микозом   гладкой   кожи.   Очаги   бляшечной   экземы
локализуются предпочтительно на нижних конечностях, но также возникают на туловище, особенно верхней
части спины, на руках.

Псориаз.  Дифференциальной   диагностики   с   микозом   гладкой   кожи   требует   вульгарный   псориаз,   при

котором бляшки приобретают кольцевидную форму (annular,  serpiginous  or  gyrate  psoriasis), или необычный
вариант пустулезного псориаза, типа центробежной кольцевидной эритемы (Psoriasis of  the erythema  annulare
centrifugum type).

В   первом   случае   дифференциальный   диагноз   с   микозом   гладкой   кожи   не   труден,   поскольку   сходство

заключается только в кольцевидной конфигурации сыпи. При кольцевидном псориазе периферическая часть
очагов   поражения   представлена   типичными   плоскими   эпидермо-дермальными   папулами   красного   цвета   с
четкими границами, покрытыми серебристо-белыми легко спадающими чешуйками. При поскабливании этих
папул скальпелем отмечается патогномоничная для псориаза триада симптомов: вначале при поскабливании
поверхность папулы приобретает серебристо-белый цвет за счет распада чешуек на мельчайшие частицы и их
отторжения   в   виде   мелкой   серебристо-белой   пыльцы   (симптом   «стеаринового   пятна»).   При   дальнейшем
поскабливании обнаруживается  гладкая поверхность папулы (бляшки), с которой в форме крупной пленки
соскабливается последний слой роговых клеток – так называемый симптом терминальной пленки. По удалении
последней   образуется   эрозия,   на   поверхности   которой,   вследствие   травмирования   отдельных   капилляров
сосочков, выступают капельки крови – симптом кровяной росы.

Псориаз типа центробежной кольцевидной эритемы – редкая форма псориаза, напоминающая по внешнему

виду   генерализованный   пустулезный   псориаз,   описанный  Von  Zumbusch,   но   отличающаяся   от   последнего
доброкачественным   течением.   На   коже,   преимущественно   в   области   конечностей,   появляются   четко
ограниченные  ярко-красные  кольцевидные или цирцинарные  воспалительные  бляшки, увеличивающиеся за
счет периферического роста и разрешающиеся в центре. По мере роста бляшек в периферической части может
появляться шелушение в виде воротничка отслоившегося рогового слоя. Здесь же при внимательном осмотре
можно   обнаружить   мелкие   пустулы.   Заболевание   существует   годы   и   в   конце   концов   трансформируется   в
типичный вульгарный псориаз.

Бляшечный   парапсориаз   (болезнь   Брока)   -  хроническое   заболевание   кожи,   наблюдающееся

преимущественно у мужчин старше  30  лет, чаще всего в возрасте  60 - 70  лет. Характеризуется появлением
округлых,   удлиненно-округлых   или   полосовидных   пятен   желтовато-розового   или   желтовато-коричневого
цвета.   Поверхность   пятен   гладкая,   морщинистая   или   слегка   лихенизированная.   Размеры   пятен   различные:
округлые обычно не превышают  2 - 3  см в диаметре, полосовидные могут достигать  7 - 8  см в длину при
ширине около 3 см. Высыпания парапсориаза имеют типичную локализацию на внутренней поверхности плеч,
боковых   поверхностях   груди,   переднебоковой   части   живота,   внутренне-передней   части   бедер.   Характерна
выраженная симметричность расположения сыпи. Пятна на конечностях своей длинной осью располагаются
параллельно кости, на туловище — параллельно ребрам. Кожа головы, лица, ладоней и подошв не поражается.
Шелушения   и   центрального   разрешения   пятен   не   отмечается.   Сформировавшись   в   типичных   местах   и
достигнув определенной величины, элементы описанной выше мономорфной сыпи существуют без изменений
месяцы и годы.

Микоз кожи лица (Tinea faciei)

 является вариантом микоза гладкой кожи и чаще всего вызывается Т.

rubrum  и   Т.  mentagrophytes,   реже   М.  audouinii,  M.  canis,   Т.  concentricum.   Выделение   микоза   кожи   лица   в

отдельную клиническую форму обусловлено очень частыми диагностическими ошибками, наблюдающимися в
50 - 60% случаев, а также назначением нерационального лечения, включающего в себя использование общей и
наружной терапии глюкокортикостероидными гормонами.

Заражение   человека   происходит   путем   попадания   инфекции   из   внешней   среды   (например,   Т.

mentagrophytes  от домашних мышей) или за счет распространения инфекции из ранее появившихся очагов
поражения на других участках тела (например, при микозе кистей или складок).

Клинически микоз кожи лица может проявляться в виде типичных для гладкой кожи округлых розовых

пятен, окруженных отечным возвышающимся валиком, состоящим из везикул и пустул. Пятна увеличиваются
периферическим ростом, центральная часть их при этом разрешается и покрывается чешуйками (цирцинарная
форма). Волосы в очагах поражения инфицируются грибами редко. В других случаях заболевание протекает
атипично, в виде отечных эритем, иногда без шелушения, сопровождающихся зудом и жжением. Диагностику
микоза кожи лица затрудняет нередко наблюдаемое у больных обострение процесса под влиянием солнечных
лучей, а также частое использование для лечения мазей, содержащих кортикостероидные гормоны. Для того,
чтобы избежать диагностических ошибок, необходимо тщательно осматривать весь кожный покров больного,
особенно на наличие микоза кожи и онихомикоза кистей, а также производить лабораторное исследование
чешуек из очагов поражения на грибы.

Дифференциальный диагноз 
Дискоидная и диссеминированная красная волчанка  характеризуется триадой симптомов: эритемой,

гиперкератозом, рубцовой атрофией кожи. Поражается преимущественно кожа лица, часто в форме «бабочки»
(на носу и щеках). Процесс начинается с появления одного или нескольких розовых или ярко-красных эритем,
постепенно увеличивающихся в более или менее инфильтрированные пятна и бляшки. На их поверхности,
начиная   с   центра,   развивается   гиперкератоз,   вначале   фолликулярный   в  виде   небольших   шипиков,   а   затем
разлитой.   Постепенно   почти   вся   поверхность   бляшек   покрывается   плотными   с   трудом   удаляемыми
чешуйками. Лишь по периферии всегда остается свободная от роговых наслоений красная кайма, нередко в
форме валика. Снятие чешуек обычно сопровождается сильной болью. По разрешении процесса образуется
рубцовая атрофия кожи. Обострение кожного процесса происходит под влиянием солнечного света.

Лимфоцитарная   инфильтрация   (Jessner  и  Kanof,  1953).  Характеризуется   появлением   асимптомных,

слегка   инфильтрированных   бляшек   с   четкими   границами.   Вначале   появляются   папулы,   постепенно
увеличивающиеся путем периферического роста с одновременным разрешением в центре. Поверхность бляшек
гладкая, гиперкератоза нет. Отмечается один, несколько или множество высыпных элементов. Заболевание
существует несколько месяцев или лет, затем спонтанно разрешается. Возможны рецидивы на прежних или
других участках кожи, а также обострение или появление заболевания после инсоляции. Высыпания  чаще
всего локализуются на лице, иногда шее и верхних отделах туловища.

Полиморфный   фотодерматоз.  Представляет   собой   реакцию   кожи   на   ультрафиолетовое   облучение.

Начинается в весенне-летнее время, встречается только у взрослых людей. Высыпания появляются через 4 - 24
ч   после   инсоляции   и   разрешаются   через   несколько   дней   после   ее   прекращения.   Выделяют   четыре   типа
высыпаний: папулезный, папуловезикулезный, бляшечный, диффузную эритему.

Розовые угри.  Характеризуются появлением вначале нестойкой эритемы в области носа и щек, средней

части лба,  которая обостряется при эмоциональных стрессах, изменении температуры окружающей среды,
приеме горячей пищи, алкоголя. Постепенно краснота приобретает стойкий характер, становится синюшно-
красной, появляются телеангиэктазии. На фоне стойкого покраснения лица возникают небольшие узелки, в
центре которых отмечаются пустулы.

Себорейный дерматит.  На лице (в области носощечных складок, средней части лба), волосистой части

головы,   срединных   отделах   груди   и   спины   отмечаются   эритематозные   пятна,   покрытые   жирными
гиператотическими чешуйками и корками.

Лимфоцитома  является   доброкачественной   кожной   реакцией.   У  75%  больных   представляется   в   виде

одного плотного узла, локализующегося на лице, реже отмечается несколько или множество сгруппированных
очагов   поражения.   Они   представлены   узелками   цвета   нормальной   кожи,   розовыми   или   фиолетовыми,
асимптомными, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Периоральный дерматит (люпоидные акне).  Хроническое заболевание лица, возникающее вследствие

повышенной чувствительности кожи к некоторым моющим и косметическим средствам, синтетическим тканям
(например, постельное белье), а также за счет побочного действия мазей и кремов, в состав которых входят
фторсодержащие кортикостероидные гормоны. Иногда заболевание возникает вокруг рта (от зубной пасты,
губной помады и т. п.). Поражение кожи характеризуется появлением полушаровидных воспалительных папул
или папуло-пустул  от  1  до  3  мм  в диаметре,  расположенных,  как правило,  на  фоне застойной,  кирпично-
красной эритемы. Количество папул увеличивается в окружности рта, глаз, в носощечных складках.

Микоз области роста бороды и усов (инфильтративно-нагноительная трихофития области

бороды   и   усов,   паразитарный   сикоз,  Tinea  barbae,  Barber's  itch)

  чаще   всего   вызывается

зоофильными   грибами   Т.  mentagrophytes  var.  gypseum  и   Т.  verrucosum,   реже   М.   саnis  и   Т.  erinacei.   В

исключительных   случаях   причиной   заболевания   могут   быть   антропофильные   грибы:   Т.  violaceum,   Т.
schonleinii, Т. megninii и Т. rubrum.

Микоз области роста бороды и усов, вызываемый зоофильными дерматофитами, чаще всего наблюдается в

сельской местности, особенно среди работников скотоводческих и молочных ферм. Заражение происходит в
основном   от  крупного  рогатого  скота,   лошадей,   собак,   мышей.   Заболевание,   вызванное   антропофильными
грибами, чаще наблюдается в городах или областях, где возбудители имеют эндемичное распространение. При
несоблюдении санитарно-гигенического режима (использование инфицированных бритв, помазков, ножниц)
возможно заражение от больного человека (Barber's  itch). Заболевание  имеет клиническую картину, анало-
гичную   соответствующей   форме   микоза   волосистой   части   головы.   Высыпания   обычно   расположены
асимметрично, чаще всего они локализуются на коже подбородка, шеи, верхней и нижней челюсти; верхняя
губа   поражается   редко.   Возникают   резко   ограниченные   узлы   синюшно-красного   цвета,   пастозной
консистенции.   Узлы   усеяны   большим   количеством   перифолликулярных   пустул,   которые,   сливаясь,   могут
приводить к образованию абсцессов. Пустулы, вскрываясь, частично отделяют серозно-гнойное содержимое,
частично покрываются корками. Волосы в очагах поражения тусклые, ломкие; они выпадают самостоятельно
или легко эпилируются. Нагноившиеся узлы могут вскрываться с образованием гнойных ходов или полостей.
Несмотря   на   выраженный   гнойный   характер   воспаления,   болезненность   инфильтратов   незначительная,
отмечаются лишь симптомы раздражения кожи.

Микоз области роста бороды и усов, вызванный М. canis, может протекать в виде аннулярной гранулемы

или абсцедирующей пиодермии. Е. floccosum иногда является причиной появления на коже лица и туловища
веррукозных или грану лематозных разрастании (веррукозная эпидерматофития).

Микоз области роста бороды и усов, обусловленный Т. mentagrophytes и Т. verrucosum, иногда протекает в

легкой   форме   и   клинически   проявляется   эритемами,   нередко   кольцевидной   формы,   покрытых   сухими
чешуйками. Обращает на себя внимание поражение волос, которые имеют тусклый вид и обламываются либо
непосредственно в устьях фолликулов, либо недалеко от поверхности кожи.

При   остром   течении   заболевания   возможно   развитие   регионарного   лимфоаденита,   может   наблюдаться

общая слабость, лихорадка. Микоз существует в течение  2 - 3  мес. Затем процесс на коже даже без лечения
полностью   разрешается.   Рубцы   на   коже   лица   остаются   редко,   рост   волос   в   большинстве   случаев
восстанавливается.

Дифференциальный диагноз
Вульгарный   сикоз  характеризуется   появлением   поверхностных   остиофолликулярных   пустул,

локализующихся чаще всего на коже лица, в области роста усов и бороды, на внутренней поверхности крыльев
носа, реже на волосистой части головы, в области бровей, лобка, подмышечных впадин. Постепенно в очагах
поражения развивается поверхностная инфильтрация кожи. Заболевание протекает длительно, месяцы и годы,
склонно к ремиссиям и рецидивам. Паразитарный сикоз, наоборот, протекает остро, в течение  нескольких
месяцев, не склонен к рецидивам. Для вульгарного сикоза нехарактерно возникновение глубоких, склонных к
гнойному   расплавлению   инфильтратов,   волосы   при   нем   не   выпадают   и   не   обламываются;   они   легко
эпилируются   из   пораженных   фолликулов   и  представляются   окруженными   в   корневой   части   стекловидной
муфтой.   В   атипичных   случаях   решающее   значение   имеют   результаты   микологического   обследования
больного.

Декальвирующии   фолликулит   (Folliculitis  decalvans)   (син.  folliculitis  sycosiformis  atrophicans,

ulerythema  sycosiforme,  lupoid  sycosis)   -  редкое   хроническое   заболевание   кожи   лица   и   волосистой   части
головы, вызываемое золотистым стафилококком. Появляются остиофолликулярные пустулы на ограниченном
участке кожи. Постепенно очаг поражения увеличивается и в центре разрешается с образованием рубцовой
атрофии.   В  развившемся   состоянии  заболевание  представляет  собой  участок  рубцовой  алопеции,  иногда  с
сохранившимися единичными волосами, окруженный глубокими пустулезными фолликулитами и гнойными
корками.

Псевдофолликулит   бороды   (син.  pili  incornati,  pili  recurvati)  наблюдается   чаще   всего   у   мужчин,

имеющих густые курчавые волосы на бороде. Волосы могут расти под острым углом к поверхности кожи,
внедряться   в   нее,   вследствие   чего   возникает   воспаление   кожи   вокруг   волосяного   фолликула
(псевдофолликулит).   Предрасполагающим   фактором   является   очень   чистое   бритье.   Вокруг   волосяных
фолликулов   появляются   плотные,   воспалительные   папулы,   склонные   к   слиянию.   Разрешение   этих   папул
приводит к стойкой гиперпигментации и появлению комедоноподобных элементов.

Токсидермии от галоидных препаратов (бромистые и йодистые токсидермии) возникают в результате

приема внутрь солей брома или йода. Характеризуются появлением бромистых (йодистых) угрей и туберозной
бромо-   или   йододермы.   Лицо   является   довольно   частым   местом   локализации   туберозной   бромо-   или
йододермы, которые проявляются в виде сочных, мягких, темно-красного цвета, возвышающихся над уровнем
кожи бляшек, покрытых гнойными корками, из-под которых обильно выделяется гной. По удалении корок
обнаруживается   покрытая   сосочковыми   разрастаниями   поверхность   инфильтрата.   Быстро   увеличиваясь   и
сливаясь между собой, очаги туберозной бромо- или йододермы могут поражать значительные участки кожи.

Микоз   области   роста   бороды   и   усов   следует   также   дифференцировать   с   фурункулами,   карбункулами,

скрофулодермой, актиномикозом, кандидозным фолликулитом.

Микоз крупных складок тела (Tinea cruris, eczema marginatum, Dhobie itch)

 вызывается чаще

всего E. floccosum, Т. rubrum и Т. mentagrophytes, описаны единичные случаи заболевания, вызванные грибами
рода Microsporum.

Заражение   может   происходить   путем   непосредственной   передачи   возбудителя   от   больного   человека

здоровому,   однако   чаще   отмечается   непрямой   путь   инфицирования   через   предметы,   поверхность   которых
загрязнена   чешуйками   кожи   больного   человека,   в   которых   имеются   грибы.   Особенно   часто   заражение
происходит   при   пользовании   необеззараженными   медицинскими   предметами,   подкладными   суднами,
мочеприемниками, бельем, полотенцами, предметами одежды и т. п.

Распространению   инфекции   способствуют   внешние   факторы,   прежде   всего  повышенная   температура   и

влажность, весьма характерное для складок человеческого тела. Заболеваемость микозом складок значительно
увеличивается в летнее время года, а также в условиях тропического и субтропического климата. Наиболее
благоприятные   условия   для   заражения   создаются   под   плотно   прилегающей   к   телу   одеждой   и   при
использовании влажных обертываний.

Важную роль в эпидемиологии микоза крупных складок, вызванных Т.  rubrum  и Т.  mentagrophytes  var.

interdigitale, играют очаги грибковой инфекции в других частях тела, особенно в складках стоп. Нередко обе
клинические формы микоза наблюдаются одновременно у одного и того же больного.

Заболевание,   как   правило,   наблюдается   в   паховых   складках   у   мужчин,   чему   способствуют   частая

травматизация, повышенная температура тела и потливость складок и мошонки, обусловленные образом жизни
и работы, физическими нагрузками, ношением грубого, тесно прилегающего к телу белья и т. п. Кроме того,
мужчины чаще страдают микозами других участков тела (особенно стоп), которые могут быть резервуаром
инфекции и источником аутоинокуляции грибов в кожу складок.

Большую   роль   в   распространении   микоза   в   области   паховых   складок   у   мужчин   играет   грибковое

поражение кожи мошонки. В этом случае кожа мошонки может выглядеть абсолютно нормальной или слегка
воспаленной, что, однако, не свидетельствует об отсутствии микоза. При тщательном микроскопическом или
культуральном исследовании чешуек кожи из этой области почти постоянно обнаруживаются  возбудители
болезни. Следует также отметить, что грибы рода  Candida, которые также часто поражают эту область (хотя
чаще кандидозная опрелость паховых складок наблюдается у женщин), почти всегда вызывают выраженную
воспалительную реакцию на коже мошонки и половых органов. Микоз паховых складок, обусловленный Е.
floccosum,   обычно   выделяют   в   особую   форму   заболевания   –   паховую   эпидермофитию  (epidermophytia
inguinalis,   eczema   marginatum).  Паховая   эпидермофития   обычно   начинается   остро,   но   при   отсутствии
рационального лечения может перейти в хроническую форму. Заболевание характеризуется появлением слабо
шелушащихся,   резко  ограниченных   воспалительных   пятен   розового,   красного   или  красновато-коричневого
цвета. Пятна увеличиваются путем периферического роста, сливаются друг с другом и, разрешаясь в центре,
формируют   кольцевидные,   гирляндоподобные   фигуры,   распространяющиеся   за   пределы   складок.   По
периферии пятен имеется хорошо выраженный отечный сплошной или прерывистый валик, состоящий чаще
всего из пузырьков (отсюда историческое название  болезни, предложенное  Hebra, - «eczema  marginatum»),
реже  узелков,  иногда  пустул   и  мелких  чешуек.  Полного разрешения  пятен  в центре   не  происходит,  здесь
остаются отдельные мелкие воспалительные узелки. У некоторых больных могут появляться дополнительные
очаги поражения за пределами основного пятна (отсевы). Кожа мошонки поражается почти постоянно, чаще
всего в виде небольшого покраснения и инфильтрации кожи без выраженного шелушения. Больные жалуются
на зуд, жжение и болезненность, особенно при передвижении. При отсутствии лечения заболевание может
длиться   долго,   давая   временами   обострения,   которые   чаще   наступают   в   жаркое   время   года   при   сильной
потливости складок и их раздражении трением.

Значительно реже у больных микозом паховых складок, вызванном Е.  floccosum, в процесс вовлекаются

другие крупные складки тела: область промежности, подмышечные складки и складки под грудными железами
(вследствие чего это заболевание называют эпидермофитией крупных складок). Кроме складок, очаги микоза
изредка   могут   быть   расположены   на   коже   туловища,   конечностей   (особенно   голеней)   и   других   участков.
Могут поражаться межпальцевые складки и ногти на стопах.

Микоз складок, вызванный Т. rubrum, с самого начала имеет хроническое течение. Чаще всего поражаются

межъягодичная,   пахово-бедренные,   подмышечные   складки,   а   также   складки   под   молочными   железами.   В
отличие от микоза, вызванного Е.  floccosum, при руброфитии процесс не ограничивается складками, а имеет
тенденцию к широкому распространению по телу, особенно на кожу ягодиц, нижней части спины и живота.
Клиническая картина микоза, вызванного Т. rubrum, в целом аналогична микозу, обусловленному Е. floccosum,
но периферическая часть очагов поражения  чаще  представлена  не  пузырьками,  а отдельными,  прерывисто
расположенными   перифолликулярными   узелками   синюшно-красного   цвета.   Нередко   в   очагах   поражения
наблюдается сильный зуд. При микозе крупных складок, вызванном Т. rubrum, нередко наблюдается грибковое
поражение пушковых волос и ногтей.

Хронически   протекающий   микоз   крупных   складок   может   осложняться   лихенификацией,   и   тогда

клиническая картина очень напоминает локализованный нейродермит. Присоединение вторичной пиококковой
или   кандидозной   инфекции   может   также   осложнять   течение   микоза.   В   клинической   картине   при   этом
преобладают   явления   мокнутия,   мацерации   и   пустулизации   очагов   поражения.   Больные   микозом   складок