Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 51

сустава.  Гонорейный артрит протекает в основном остро, проявляясь 

внезапной
резкой болью и припухлостью сустава, повышением температуры и 

ухудшением об-
щего состояния.  Для гонореи характерно преимущественное поражение 

околосус-
тавных тканей боковых поверхностей сустава, связочного аппарата, 

сухожильных
влагалищ,  слизистых сумок. Поэтому наиболее выражен такой симптом, 

как боль
в местах прикрепления сухожилий (резкая - при активных движениях и 

слабо вы-
раженная - при пассивных).

      Кожная сыпь при гонорее появляется преимущественно при артрите,
эпиди-

димите,  сепсисе.  Ее  элементы могут быть пятнистыми,  похожими на 
коревую,

скарлатинозную,  реже на полиморфно-экссудативную эритему, а также 
пурпуроз-

ными,  папулезными и пустулезными. Другие экстрагенительные 
осложнения гоно-

реи (гонорейные миозит, периостит и остеомиелит, флебит, эндокардит, 
миокар-

дит и перикардит, плеврит, конъюнктивит-бленнорея, сепсис) 
встречаются край-

не редко. Наблюдают и лечат больных с такими осложнениями терапевты, 
окулис-

ты и врачи других специальностей.

Дифференциальный диагноз.  Диагноз гонореи устанавливается на 
основании дан-

ных анамнеза и объективного обследования,  тщательного анализа 
симптомов за-

болевания, результатов лабораторных исследований. Он должен отражать 
этиоло-

гию,  патогенез и длительность заболевания,  степень воспаления,  
топографию

патологического процесса. Окончательный диагноз гонореи может быть 
поставлен

после обнаружения гонококков.  Микроскопически исследуют сухой 
окрашенный по

Граму мазок,  приготовленный из отделяемого мочеиспускательного 
канала, сек-

рета предстательной и бульбоуретральных желез,  семенных  пузырьков. 
Секрет

предстательной, бульбоуретральных желез, семенных пузырьков получают 
при по-

мощи массажа. При остром уретрите, особенно заднем, остром 
простатите, купе-

рите, сперматоцистите, эпидидимите и т. д. массаж противопоказан. При
свежем

уретрите гонококки,  окрашенные по Граму отрицательно,  легко 
обнаруживают в

основном внутри лейкоцитов,  при хроническом - гонококки выявляют 
непостоян-

но,  нередко только после провокации. При хронических формах 
заболевания для

обнаружения гонококков широко используют культуральный метод.
 При микроскопическом исследовании секрета предстательной железы 

обнаружива-

ют  уменьшение количества лецитиновых зерен и слоистых клеток,  

вплоть до их
исчезновения,  а также увеличение числа лейкоцитов.  В секрете 

семенных  пу-
зырьков  и  бульбоуретральных  желез при воспалении обнаруживают 

лейкоциты и
эритроциты. Для топической диагностики процесса проводят 

двухстаканную пробу
мочи,  а в случаях хронического уретрита - также уретроскопию. 

Введение бужа
в мочеиспускательный канал во многих случаях дает возможность легко  

опреде-
лить локализацию, размер и длину сужения мочеиспускательного канала. 

Лабора-
торные методы исследования при венерических уретритах дают 

возможность обна-
ружить возбудителя заболевания и поставить этиологический диагноз. 

Изменения
при гонорейном баланопостите,  фимозе, парафимозе, лимфангоите и 

лимфадените
могут быть подобны изменениям при сифилитической инфекции. Поэтому 

необходи-
мо провести все необходимые для диагностики сифилиса исследования.  

Гонорей-
ное  сужение мочеиспускательного канала следует отличать от 

травматического,
а также от сужений, обусловленных спазмом сфинктера, наличием камней 

в моче-
испускательном канале и аденомы простаты.

 Гонорейный простатит следует отличать не только от  простатитов,  
возникших

как  осложнение венерических негонорейных уретритов,  но и от 
простатита ту-

беркулезной природы, камней, рака и аденомы предстательной железы. 
Хроничес-

кий гонорейный везикулит следует дифференцировать от туберкулеза, 
опухолей и

кист семенных пузырьков.  Гонорейный эпидидимит клинически невозможно
отли-

чить от негонорейных венерических эпидидимитов.  Торпидно текущие 
эпидидимит

и орхит гонококковой природы следует отличать  от  туберкулезных  
поражений,

сифилиса и новообразований,  а острые гонорейные орхоэпидидимиты - от
метас-

татических орхоэпидидимитов,  возникающих при некоторых инфекционных 
заболе-

ваниях (грипп, эпидемический паротит, тифы, бруцеллез, септицемия и 
др.).

ГОНОРЕЯ У ЖЕНЩИН

Гонорея у женщин часто имеет вялое, малосимптомное течение и не 

вызывает бо-
лезненных ощущений у большинства больных,  поэтому длительно остается

нерас-
познанной.  Она  характеризуется некоторыми особенностями:  мио-

гоочаговость
поражения с самого начала заболевания;  при локализации до 

внутреннего  зева

шейки  матки гонорея клинически протекает легко,  но при переходе 

гонококков
за него превращается в тяжелое страдание. Выделяют: * гонорею нижнего

отдела
мочеполовой  системы (поражение вульвы,  малых вестибулярных желез,  

большой
железы преддверия влагалища,  шейки матки, мочеиспускательного 

канала, моче-
вого  пузыря);  *  гонорею органов верхнего отдела мочеполовой 

системы,  или
восходящую гонорею (поражение тела ; матки, маточных труб, яичников и

брюши-
ны); * поражения вне мочеполовой сферы.

Гонорейный уретрит (urethritis gonorrhoica).

Женский мочеиспускательный канал является наиболее частым местом 

локализации
первичной гонорейной инфекции. При свежем остром гонорейном уретрите 

ощущают
жжение в мочеиспускательном канале во время мочеиспускания;  края его

наруж-
ного отверстия гиперемированы и отечны.  Мочеиспускательный канал 

прощупыва-
ется через переднюю стенку влагалища в виде утолщенного, 

чувствительного тя-
жа,  при надавливании из его наружного отверстия появляется гнойное 

отделяе-
мое.  В некоторых случаях пациентки отмечают учащенные позывы к 

мочеиспуска-
нию.  При хроническом гонорейном уретрите , как правило, жалоб не 

предъявля-
ют.  Из наружного отверстия мочеиспускательного канала выдавливается 

скудное
слизистое или серозное отделяемое;  края его не изменены. Ценным 

методом ди-
агностики хронического уретрита является уретроскопия (см.:  

Хронический го-
норейный уретрит).

Гонорейный цистит (cystitis gonorrhoica).

При гонорейном цистите изменения ограничиваются областью 

треугольника, т. е.
развивается уретротригонит, который характеризуется дизурическими 

явлениями.

Гонорейный пиелит и пиелонефрит (pyelitis et pyelonephritis 
gonorrhoica)

клинически ничем не отличается от пиелитов и пиелонефритов другой 

инфекцион-
ной природы.

   Гонорейный вульвит (vulvitis gonorrhoica) -

воспаление вульвы (наружных половых органов) - наблюдается редко. 

Многослой-
ный  плоский эпителий,  покрывающий вульву,  содержит в своих 

наружных слоях

ороговевшие клетки,  поэтому он малопроницаем для  гонококков,  

препятствует
возникновению первичного гонорейного вульвита.  Если гонорейный 

вульвит воз-
никает,  то он является вторичным в результате отекания из уретры и 

реже  из
шеечного канала выделений с гонококками. Гонорейный вульвит может 

встречать-
ся у юных,  чаще недоразвитых девушек, беременных с отечной рыхлой 

слизистой
оболочкой,  у  женщин в период менопаузы,  у которых покров наружных 

половых
органов атрофичный, легкоранимый. При остром гонорейном вульвите 

предъявляют
жалобы  на зуд и жжение в пораженной области,  объективно определяют 

гипере-
мию, отек, мацерацию эпителия, вульва покрыта гнойным отделяемым, на 

ней мо-
гут появляться эрозии и мелкие язвы.

Гонорейный вульвит  практически всегда сочетается с вестибулитом 

(vestibuli-
tis gonorrhoica), развитию которого способствует наличие в эпителии 

преддве-
рия влагалища многочисленных мелких железок, лакун и крипт. При 

остром гоно-
рейном вестибулите клиническая картина такая же,  как и  при  

вульвите.  При
хроническом  гонорейном вульвите и вестибулите клинически определяют 

ограни-
ченные участки гиперемии слизистой оболочки,  гиперемию и образование

мелкой
красной зернистости или пустул в области устьев желез, лакун и крипт.

Гонорейный бартолинит (bartholinitis gonorrhoica) -

воспаление большой  железы преддверия влагалища (бартолиновой железы)

- пар-
ного органа, расположенного в толще большой половой губы на границе 

нижней и
средней  ее трети.  Выводной проток железы открывается на внутренней 

поверх-
ности малой половой губы на границе с преддверием влагалища.  

Различают нес-
колько форм острого гонорейного бартолинита. Катаральный бартолинит 

не вызы-
вает субъективных ощущений.  Клинически определяют гиперемию 

слизистой  обо-
лочки вокруг отверстия выводного протока железы, который определяется

в виде
уплотненного тяжа,  из его устья выдавливается скудное серозное  или 

сероз-
но-гнойное отделяемое.  Когда в результате воспалительного процесса 

выводной
проток закрывается или его отверстие частично  зарастает,  образуется

киста
бартолиновой  железы,  не вызывающая болезненных ощущений.  При ее 

нагноении
образуется болезненная опухоль - псевдоабсцесс, достигающая 5 см в 

диаметре.

Кожа  большой половой губы над опухолью,  а также соответствующая 

малая губа
отечны, красно-синюшные. Общее состояние больной нарушается, 

температура по-
вышается  до субфебрильной.  Псевдоабсцесс вскрывается через выводной

проток
железы или на внутренней поверхности малой губы, реже - на 

поверхности болы-
пой губы.  При присоединении смешанной инфекции воспаляется паренхима

железы
и окружающая ее клетчатка - развивается истинный абсцесс  железы  

преддверия
влагалища,  характеризующийся тяжелым общим состоянием, высокой 

температурой
и т.  д.  Истинный абсцесс отличается от ложного неподвижностью и 

резкой бо-
лезненностью.  При  хроническом (узловатом) бартолините железа слегка

болез-
ненна, уплотнена в области выводного протока, достигает 2 см в 

диаметре.

Гонорейный вагинит, или кольпит (vaginitis, seu colpitis, 
gonorrhoica).

Слизистая оболочка влагалища обладает такими же свойствами,  как и 

слизистая
оболочка наружных половых органов,  поэтому первичное поражение 

гонококковой
инфекцией наблюдается редко. Клинически острый гонорейный вагинит 

проявляет-
ся  гиперемией,  отечностью и кровоточивостью слизистой оболочки 

влагалища и
обильными жидкими гнойными выделениями. Хронический гонорейный 

вагинит, наб-
людаемый редко,  характеризуется очаговой,  реже - диффузной 

гиперемией сли-
зистой оболочки,  нередко - зернистостью, скудными слизисто-гнойными 

выделе-
ниями, обычно скапливающимися в заднем своде.

Гонорейный эндоцервицит (endocervicitis gonorrhoica) -

по частоте  занимает второе место после уретрита.  При свежей острой 

гонорее
шейка матки поражается реже,  чем при хронической. В острый период 

слизистая
оболочка шейки матки гиперемирована, отечна, вокруг наружного 

маточного зева
возникает эрозия, из канала шейки матки - слизисто-гнойные выделения.

Неред-
ко  слизистая оболочка выпячивается из зева,  больные жалуются на 

бели.  При
хроническом эндоцервиците в области эрозии в результате сдавления 

инфильтра-
том  выводных  протоков  желез шейки матки образуются кисты,  так 

называемые
ovulae Nabothi (фолликулярные эрозии). Размер шейки матки вследствие 

застой-
ных явлений и глубоких инфильтратов увеличивается,  она уплотняется. 

Выделе-

ний из канала шейки матки может не быть или они скудные  слизистые,  

слизис-
то-гнойные.

Гонорейный эндометрит (endometritis gonorrhoica).

Переход гонорейного  процесса  на  слизистую  оболочку матки 

характеризуется
обильными гнойными белями,  метроррагиями и меноррагиями. Возможно 

поражение
мышечного  слоя  матки  (метрит),  при котором появляется боль внизу 

живота,
матка при пальпации увеличена,  тестоватой консистенции,  резко  

болезненна,
может повышаться температура до фебрильной. При хроническом 

гонорейном эндо-
метрите боль менее интенсивная, температура нормальная, матка 

увеличена, уп-
лотнена.

Гонорейный сальпингит и оофорит (salpingitis et oophoritis 

gonorrhoica).

 При восходящей гонорее воспаление маточных труб,  как правило, 
сочетается с

воспалением яичников,  поэтому следует говорить о совместном 
поражении  при-

датков - аднексите, или сальпингоофорите (adnexitis, seu 
salpingoophoritis).

      При гонорейном воспалении слизистой оболочки трубы возникает 
катараль-

ный сальпингит - более легкая форма заболевания.  Переход воспаления 
в подс-

лизистый и мышечный слои труб  вызывает  глубокий  (гнойный)  
сальпингит,  а

распространение  его  на  серозную оболочку - перисальпингит,  
проявляющиеся

болью в нижней части живота,  часто  коликообразного  характера,  
повышением

температуры, нарушением общего состояния больной. Пальпаторно 
определяют бо-

лезненную трубу, ампулярная часть которой обычно не опускается в 
прямокишеч-

но-маточное  углубление (дугласово пространство).  СОЭ увеличена,  в 
крови -

умеренный лейкоцитоз.  После перенесенного перисальпингита образуются
спайки

с маткой, яичниками, брюшиной, петлями кишок, сальником и верхушкой 
мочевого

пузыря. Гонорейный сальпингит большой давности нередко проявляется 
узловаты-

ми формами,  утолщениями, состоящими из небольших полостей или 
ветвистых хо-

дов,  наполненных серозной жидкостью и изредка гноем. Бимануально 
определяют

близко к углам матки четкообразные,  болезненные утолщения труб. В 
отдельных

случаях (при длительном течении заболевания) маточное  и  брюшное  
отверстия

трубы закрываются (склеиваются).  По мере заполнения гноем полости 
облитери-

рованной трубы образуется гнойная опухоль -  пиосальпинкс  -  самая  

тяжелая
форма  поражения  маточных  труб.  В  острой стадии пиосальпинкс 

проявляется
схваткообразной мучительной болью внизу живота, ознобом и высокой 

температу-
рой.  При бимануальном исследовании определяют с боков от тела матки 

направ-
ленные кзади двусторонние опухоли труб величиной 10 см и больше, 

ограниченно
подвижные,  с четкими нижними контурами. Течение заболевания может 

быть дли-
тельным. Нередко труба разрывается и гной изливается на поверхность 

брюшины.
При  сращении  трубы  с  верхушкой  мочевого пузыря возникает 

трубнопузырный
свищ,  через который гной поступает в полость мочевого пузыря. При 

хроничес-
ком воспалении маточных труб все симптомы менее выражены. Гонорейный 

оофорит
в большинстве случаев развивается вторично в результате инфицирования

яични-
ков  гноем,  попадающим в брюшную полость из труб.  Воспаление 

яичника может
ограничиться его наружной (белочной) оболочкой.  В случае попадания 

гонокок-
ков в полость лопнувшего фолликула там образуется псевдоабсцесс, 

который мо-
жет распространиться на паренхиму яичника,  вызывая ее нагноение  

(пиоовари-
ум). В острой стадии гнойного оофорита жалуются на резкую боль внизу 

живота,
крестце, пояснице, повышение температуры, общую слабость, нарушения 

менстру-
аций (меноррагии и метроррагии).  Бимануально определяют болезненные,

мало-
подвижные,  увеличенные в размерах яичники.  В результате воспаления 

яичник
спаивается с трубой, брюшиной и задним листком широкой связки матки.

Гонорейный перитонит (peritonitis gonorrhoica) -

осложнение гонореи,  возникающее  вторично в результате попадания 

гонококков
на брюшину с экссудатом из пораженных труб или при прорыве его  из  

пиосаль-
пинкса  и  пиоовариума,  а также из субсерозного слоя трубы по 

лимфатическим
сосудам.  Гонорейный пельвиоперитонит протекает легче септического 

перитони-
та.  Воспаление  брюшины  при  гонорее  местное - ограничивается 

малым тазом
(пельвиоперитонит). Быстро образующиеся сращения приводят к 

инкапсулированию
процесса.  При  серозном  выпоте  воспалительный процесс в брюшине 

протекает
легче. При гнойном выпоте жалобы больных такие же, как и при остром 

сальпин-
гите,  - повышение температуры,  нарушение общего состояния, тошнота,

рвота,

метеоризм,  запоры.  В начале заболевания симптом Щеткина-Блюмберга  

положи-
тельный, однако он быстро исчезает. При образовании значительного 

количества
экссудата в заднематочном пространстве позади матки определяют 

плотноэласти-
ческую опухоль,  оттесняющую матку кпереди. Гонорейный 

пельвиоперитонит при-
водит к образованию спаек,  сращению тазовых органов, которые 

вызывают тупую
боль в крестце. В литературе описаны единичные случаи гонорейного 

диффузного
перитонита. У большинства больных восходящая гонорея приобретает 

хроническое
течение,  сопровождаясь нарушением менструального цикла, болью, 

вздутием ки-
шечника, запорами, дизурией, бесплодием и т. д.

Параметрит (parametritis) -

воспаление клетчатки малого таза - у бальных гонореей  вызывается  

смешанной
сопутствующей микробной флорой (стрептококки, стафилококки, кишечная 

палочка
и др.) чаще всего после родов или абортов. В параметрии между 

широкими связ-
ками скапливается экссудат,  обусловливающий ригидность сводов,  

лихорадку и
др.  При гинекологическом осторожном исследовании одной рукой 

определяют бо-
лезненный инфильтрат между маткой и боковой стенкой таза.  Острый 

параметрит
приводит к образованию спаек.

К экстрагенитальным осложнениям гонореи прежде  всего  относится  

гонорейный
проктит (proctitis gonoirhoica),  возникающий в результате затекания 

гноя из
половых органов в задний проход.  Первичный гонорейный  проктит  

наблюдается
редко. Складки сфинктера отечны, гиперемированы, иногда имеются 

трещины, вы-
зывающие боль при акте дефекации.  При натуживании или надавливании  

пальцем
на  заднюю  стенку влагалища из заднего прохода может появляться 

капля гноя.
При осмотре ректальным зеркалом или при ректоскопии видна 

гиперемированная и
отечная слизистая оболочка, местами покрытая гнойным налетом. Другие 

экстра-
генитальные осложнения гонореи (артрит,  миозит,  эндокардит,  

конъюнктивит,
сепсис и др.) относятся к компетенции терапевтов,  окулистов и врачей

других
специальностей. Первичные гонококковые фарингиты у женщин и мужчин 

наблюдают
при половых извращениях (орогенитальных контактах).

Гонорея и беременность