Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 17

ГЕРПЕС ПРОСТОЙ 

(herpes simplex). 

Син.: пузырьковый лишай.

Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания — вирус простого герпеса. Герпетическая инфекция

обычно   длительное   время   существует   латентно.   Простой   пузырьковый   лишай   часто   возникает   после
переохлаждения. Он нередко сопровождает общие инфекционные заболевания (грипп, пневмонию, малярию и
др.), хронические очаговые инфекции (гайморит, отит и др.), некоторые злокачественные новообразования. В
отдельных   случаях   возникновение   простого   герпеса   обусловливается   менструацией,   механической   или
эмоциональной травмой, а также применением ряда медикаментов (препаратов ртути, висмута и др.), вакцин и
сывороток. Герпес наружных половых органов может передаваться половым путем.

Клиника. Простой герпес может возникать в любом возрасте, но у детей младше 5 лет он бывает

редко. Высыпания чаще всего локализуются на губах (herpes labialis), крыльях носа (herpes oasalis), слизистой
оболочке рта (herpes mu-cosae), наружных половых органов (herpes progenitalis). Клинически простой герпес
характеризуется   появлением   на   коже   групп   пузырьков   на   гиперемированном,   слегка   отечном   основании.
Высыпания обычно сопровождаются ощущением жжения. В одних случаях на месте пузырьков образуются
эрозии и очаг приобретает полициклические очертания, в других — содержимое пузырьков ссыхается в корку
бурого цвета. Самопроизвольное выздоровление происходит через 5—7 дней. Простой герпес, как правило,
заживает бесследно. При осложнении пиококковой инфекцией остаются поверхностные рубцы. Заболевание
часто носит рецидивирующий характер.

Патогистология. При  гистологическом  исследовании  обнаруживают  пузырьки, располагающиеся  в

эпидермисе.  Баллонирующая   и  сетчатая   дегенерация  эпителия  преобладают  над   коагуляционным  некрозом
клеток шиповидного слоя. В дерме отмечаются отек, расширение кровеносных сосудов и околососудистый
инфильтрат, состоящий из лейкоцитов, соединительнотканных клеток и тканевых базофилов.

Дифференциальный  диагноз.   Простой   герпес,   локализующийся   на   лице,   следует   отличать   от

стрептококкового   импетиго,   на   половых   органах   —   от   твердого   и   мягкого   шанкра,   чесотки,   дерматита,
токсикодермии,   раковой   язвы,   на   слизистой   оболочке   полости   рта   —   от   вторичных   сифилитических
высыпаний.

Лечение. При обычных формах простого герпеса применяют наружные средства — теброфеновую,

оксолиновую, алпизариновую, интерфероновую мази (5 %), мазь флореналя (3 %), раствор керецида (1 %),
линимент госсипола (1 %), жидкость Кастеллани. При герпетическом стоматите полость рта обрабатывают 0,1
—0,5 % раствором протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, панкреатин), масляным раствором
ретинола или маслом шиповника. Полоскания рта растворами фурацилина (1 : 5000), этакридина лактата (1 :
1000), цинка сульфата (0,25 %). Для предупреждения рецидивов заболевания используют антигерпетическую
поливакцину, иммуноглобулин антигерпетический, ацикловир, пирогенал или продигиозан, тиамина бромид
или хлорид, аутогемотерапию, оспопрививание.

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Оглавление:

Введение 

Глава 1. Иммунодефициты

Глава 2. Противовирусный иммунитет

Глава 3. Взаимоотношения матери и плода. Факторы риска инфицирования плода

Глава 4. Особенности диагностики врожденных форм оппортунистических инфекций 

Глава 5. Лабораторная диагностика актуальных оппортунистических инфекций 

Глава 6. Герпетическая инфекция

Глава 7. Цитомегаловирусная инфекция 

Глава 8. Токсоплазмоз 

Глава 9. Хламидийные инфекции 

В   практическом   руководстве   содержатся   материалы,   касающиеся   вопросов   этиологии,   патогенеза,
эпидемиологии, клиники и лечения актуальных оппортунистических инфекций: токсоплазмоза, хламидиоза,
цитомегаловирусной и герпетической инфекции. С патогенетических и клинических позиций показана роль
возбудителей инфекций этой группы в формировании патологии плода и детей первых лет жизни, отмечены
особенности иммунореактивности, а также акцентировано внимание на взаимоотношении матери и плода и
наиболее   частых   факторах   риска,   способствующих   инфицированию   плода   и   новорожденного.  

Достаточно   подробно   освещены   проблемы   клинико-лабораторной   диагностики   и   лечения   врожденных   и
приобретенных форм оппортунистических инфекций.

Введение

В   последние   десятилетия   сформировалась   проблема   так   называемых   “оппортунистических   инфекций”,
развивающихся   на   фоне   нарушений   иммунной   системы.   Уникальность   этих   инфекций   заключается   как   в
частоте распространенности, так и в особенностях клинического течения, различного ответа на используемую
терапию   и  т.д. Из  этой   группы  инфекций  наиболее  важная  роль  отводится  цитомегаловирусной  инфекции
(ЦМВИ),   токсоплазмозу,   герпетической   инфекции,   а   также   хламидийным   инфекциям.   Снижению
резистентности  организма  к  этим инфекциям способствуют  резкое  ухудшение  экологической  обстановки  и
увеличение   психоэмоционального   напряжения   у   людей.   Параллельно   общему   росту   инфицированности
населения в последние годы наблюдается рост заболеваемости. 

Проблема   оппортунистических   инфекций   вызывает   интерес,   прежде   всего,   как   проблема,   связанная   с
патологией плода и детей раннего возраста, приводящая к невынашиванию беременности, мертворождению,
формированию пороков развития и тяжелым поражениям ЦНС, а также к инвалидизации и смерти ребенка. В
возникновении   внутриутробных   инфекций   имеют   значение   многие   факторы   и,   прежде   всего,   -
взаимоотношения между матерью и плодом.

Рост заболеваемости оппортунистическими инфекциями связывают с ростом иммунодефицитных состояний
различного   генеза,   в   том   числе   и   ВИЧ-инфекции.   Наряду   с   этим,   все   более   распространенной   становится
офтальмопатология, при  которой ведущую  роль  в развитии  инфекционных поражений глаз  играют  вирусы
простого герпеса, опоясывающего герпеса и особенно ЦМВ. 

В методологических подходах к диагностике оппортунистических инфекций много общего. Латентные формы
инфекций этой группы значительно преобладают над клинически выраженными. Заболевание разной степени
тяжести   развиваются   или   при   массивном   заражении,   или   при   низком   уровне   иммунологической   защиты
организма.   У   детей   регистрируются   более   частые   заболевания   острыми   формами   оппортунистических
инфекций, включая генерализованные, что объясняется недостаточной зрелостью иммунной системы. Широкий
диапазон   клинических   проявлений   и   преобладание   инаппарантных   форм   болезни   определяют   специфику
диагностики этой группы инфекций, выдвигая на первый план лабораторные методы и определение ведущих
диагностических критериев. 

Самыми сложными в плане диагностики до настоящего времени остаются вирусные инфекции. Протекая в виде
микст-инфекции,   они   усугубляют   течение   инфекционного   процесса,   приводя   в   конечном   итоге   к   более
неблагоприятному исходу, чем моноинфекция. Поскольку в развитии оппортунистических инфекций ведущая
роль принадлежит состоянию иммунной системы, то следует  в первую очередь остановиться на уточнении
понятия “иммунодефициты” и на вопросах формирования противовирусного иммунитета.

Глава 1. Иммунодефициты

Под   термином   “иммунодефициты”   понимают   нарушение   нормального   иммунологического   статуса,
обусловленные   дефектом   одного   или   нескольких   механизмов   иммунного   ответа   (Л.Йегер).   С   клинических
позиций этот термин близок к понятию “иммунокомпрометированный хозяин”. По происхождению различают
первичные   (генетически   обусловленные)   и   вторичные   иммунодефициты.   Развитие   вторичных
иммунодефицитов связано с инфекциями, инвазиями, опухолями и т.д. В зависимости от уровня нарушений и
локализации   дефекта   различают   гуморальные   (50-70%),   клеточные   (5-10%)   и   комбинированные   (10-25%)
иммунодефициты.

С   учетом   многокомпонентности   иммунной   системы   очевидно,   что   уменьшение   или   даже   отсутствие   ее
отдельных   компонентов   еще   не   означает   нарушения   функционирования   системы.   Функциональные
возможности иммунной системы не беспредельны; они строго индивидуальны. При чрезмерных антигенных

нагрузках   может   наступить   функциональный   срыв,   приводящий   к   развитию   патологии.   При   этом   реакция
организма будет клиническим эквивалентом иммунной недостаточности (А.А.Михайленко, В.И.Покровский,
1998). От состояния имунной системы в основном зависит развитие различных форм инфекционного процесса.
Развитию острого инфекционного процесса способоствуют следующие условия:

1. наличие врожденного или приобретенного иммунодефицита; 

2. избыточная антигенная агрессия; 

3. дефекты в оперативности реакции иммунной системы на антиген; 

4. временный   паралич   иммунной   системы   специфическими   компонентами   возбудителя

(токсинами). 

Предполагается два этапа в реагировании иммунной системы на возбудителя: на первом этапе обеспечивается
специфическое   реагирование   на   множество   антигенов   (мощность   иммунного   ответа   на   каждый   антиген
незначительна, но достаточна для сохранения постоянства внутренней среды в неэкстремальных условиях);
второй   этап   реализуется   в   экстремальных   условиях   и   обеспечивает   мощный   иммунный   ответ   в   одном
направлении (специфический ответ). Основой формирования хронического патологического процесса является
сочетание   имеющейся   иммунокомпрометации   и   вызванной   острым   инфекционным   процессом   иммунной
недостаточности.   “Установлена   важная   закономерность   –   универсальный   харктер   двух   звеньев   патогенеза
бактериальных   и   вирусных   инфекций.   Первый   заключается   в   повреждающем   действии   иммунного   ответа,
второй   -   в   развитии   временных   иммунодеыфицитов   у   больного.   Доказано,   что   полное   выздоровление
происходит   лишь   в   том   случае,   когда   из   организма   удален   возбудитель   и   когда   иммунопатологические
механизмы   выключены,   а   временный   дефект   иммунологической   реактивности   ликвидирован”
(В.И.Покровский, 1985). Под влиянием вирусов (ЦМВ, герпеса) в условиях длительной антигенной стимуляции
происходит более глубокое поражение иммунной системы, определяющее в конечном итоге разнообразие форм
и течения заболевания в разных группах населения.

Глава 2. Противовирусный иммунитет

Приобретенный   противовирусный   иммунитет   тесно   связан   с   естественной   резистентностью.   В   его
формировании участвуют: 

-система иммунокомпетентных клеток и их растворимые факторы (медиаторы);

-циркулирующие антитела;

-интерфероны;

-интерлейкины.

Включение гуморальных и клеточных механизмов защиты обеспечивает в большинстве случаев выздоровление
и   защиту   от   повторного  заражения.   Вирусы   и   их  антигены   способны   оказывать   сильное   неспецифическое
действие   на   иммунную   систему,   стимулируя   приобретенный   иммунитет,   или,   наоборот,   вызывая
иммуносупрессию  и иммунопатологию. Недостаточность  иммунной системы  пациента (наиболее часто при
дефиците   Т-системы)   и   антигенная   изменчивость   возбудителя   нередко   вызывают   его   персистенцию   и
хронизацию   процесса.   Для   каждой   инфекции   характерен   свой   спектр   гуморальных   и   клеточных   факторов
защиты   в   зависимости   от   биологических   особенностей   вируса   и   его   антигенного   состава.   В   Т-клеточном
иммунитете   принимают   участие   два   типа   Т-эффекторов:   Т-хелперы,   продуцирующие   лимфокины,   и
цитотоксические Т-лимфоциты, способные сами по себе уничтожать зараженные вирусом клетки.

Противовирусный   иммунитет   начинает   формироваться   со   стадии   представления   (презентации)   вирусного
антигена   макрофагом   или   другой   вспомогательной   клеткой   Т-хелперам.   Сильными   антигенпрезентующими
свойствами при вирусных инфекциях обладают дендритные клетки, а при ретровирусных инфекциях и простом
герпесе   –   клетки   Лангерганса.   Формирующийся   иммунитет   направлен   прежде   всего   на   нейтрализацию   и
удаление из организма вируса, его антигенов и зараженных вирусом клеток. 

Роль   антител   в   противовирусной   защите.   Антитела   являются   мощным   механизмом   связывания
герпесвирусов   и   наряду   с   другими   факторами   ограничивают   их   распространение   с   крово-   и   лимфотоком.
Образующиеся антитела действуют на вирус или на инфицированные клетки.

Выделяют две основные формы участия антител в устранении вирусной инфекции:

1. Нейтрализация вируса. 

2. Иммунный лизис вируса. 

Нейтрализация вируса антителами препятствует прикреплению вируса к клетке и проникновению его внутрь
(эффект усиливается в присутствии комплемента, кофактора и антиидиотипических антител, появляющихся на
поздних стадиях инфекционного процесса) и связывают иммуноглобулиновые эпитопы иммунного комплекса,
состоящего из вирусных частиц и антител. Иммунный комплекс связывается с Fc-рецептором макрофага с
последующим   его   фагоцитозом   и   лизисом   вируса.   С   помощью   антител   происходит   опсонизация   вируса,
способствующая   его   фагоцитозу.   Вируснейтрализующие   антитела   действуют   непосредственно   на   вирус,
находящийся во внеклеточном пространстве (при распространении из одной клетки в другую). Однако ряд
вирусов   (в   том   числе   вирусы   герпеса,   ветряной   оспы,   цитомегалии)   модифицируют   антигены   клеточных
мембран и отпочковываются от них в виде инфекционных частиц, способных распространяться на соседние
клетки,   не   встретившись   с   антителами   (перемещаются   по   цитоплазматическим   мостикам   без   контакта   с
циркулирующими   антителами).   В   этом   случае   основную   роль   в   защите   играют   клеточные   механизмы,
связанные с действием цитотоксических Т-лимфоцитов, Т-эффекторов и макрофагов. О преимущественном
значении клеточного иммунитета при этих инфекциях свидетельствует тот факт, что дети с врожденным Т-
клеточным иммунодефицитом не могут с ними справиться, а пациенты с дефицитом иммуноглобулинов, но с
нормально функционирующей системой клеточного иммунитета, выздоравливают.

Иммунный   лизис   инфицированных   клеток   происходит   с   участием   антител,   при   этом   выделяют   две
разновидности   цитотоксичности:  комплементзависимой  и  комплементнезависимой.  Цитотоксичность
усиливается   в   том   случае,   если   клетки-мишени   дополнительно   контактируют   с   клетками,   имеющими
рецепторы к Fc-фрагментам IgG (О-клетками, макрофагами,  полиморфноядерными  лейкоцитами). Антитела
могут   нейтрализовывать   вирус   после   гибели   клеток-мишеней.   При   некоторых   инфекциях   антитела   лишь
являются   свидетелями   иммунного   ответа   на   вирус,   при   этом   вирусы   могут   длительно   персистировать   в
организме   (персистирующая   форма   является   наиболее   распространенной   формой   ЦМВИ   и   герпетической
инфекции). Недостаточная концентрация антител может усиливать репродукцию вируса, а в отдельных случаях
антитела   даже   могут   защищать   вирус   от   действия   протеолитических   ферментов   клетки,   что   в   случае
сохранения его жизнеспособности в конечном итоге приводит к усилению репликации вируса.

Интерфероны  играют   существенную   роль   в   противоинфекционной   защите   человека   и   представлены
семейством   белков   с   противовирусной,   иммуномодулирующей   и   противоопухолевой   активностью.   Это
позволяет их отнести “к полифункциональным биорегуляторам широкого спектра действия и гомеостатическим
агентам”   (Ф.И.   Ершов,   1998).   Они   с   равной   силой   действуют   на   любые   вирусы   (неспецифичекий   фактор
защиты) и относятся к цитокинам (медиаторам иммунитета). Интерфероны образуются в местах скопления
репликации вируса и препятствуют накоплению вируса в клетке-мишени. Известно около 20 разновидностей
интерферона, объединенных в три вида: альфа-, бета- и гамма-интерфероны, и два типа.

Характеристика видов интерферонов

 

Виды

Индукторы

Клетки-продуценты

Устойчивость 

к нагреванию

Альфа-интерферон
(лейкоцитарный)

Вирусы,

 

РНК,

синтетические
полирибонуклеотиды

Лейкоциты

Устойчив

Бета-интерферон
(фибробластный)

Вирусы,

 

РНК,

синтетические   поли-
рибонуклеотиды

Фибробласты

Устойчив

Гамма-интерферон

(иммунный)

Антигены, митогены

Т-лимфоциты

Менее устойчив

Интерфероногенез   складывается   из   ряда   этапов:   индукция   –   продукция   –   действие   –   эффекты.   Синтез
интерферонов   клетками   происходит   под   влиянием   различных   индукторов,   запускающих   своеобразную

ценпную реакцию в ответ на сигнал (вирусы или стресс). Затем интерфероны секретируются в межклеточное
пространство,   где   связываются   с   рецепторами   соседних   незараженных   клеток.   Сильный   защитный   эффект
обнаружен у  гамма-интерферона. Он участвует во всех иммунных реакциях макрофагов и нейтрофилов и
обладает множественным действием:

- индуцирует дифференцировку миелоидных клеток; 

- усиливает  взаимодействие между лимфоцитами и нелимфоидными  клетками (за счет  стимуляции
экспрессии   антигенов   МНС   на   клетках   эндотелия,   многих   эпителиальных   клетках   и   клетках
опухолевых линий);

-   активирует   макрофаги   и   способствует   более   эффективному   уничтожению   макрофагами
внутриклеточных микроорганизмов;

-   усиливает   действие   лимфотоксина   (действует   как   синергист),   индуцируя   экспрессию   рецепторов
лимфотоксина на клетках-мишенях;

- стимулирует фагоцитоз.

В   норме   наиболее   мощным   продуцентом   гамма-интерферона   являются   Т-хелперы   (CD4+).   Усиление   его
синтеза происходит с помощью интерлейкина-1, но главным цитокином, необходимым для синтеза, является
интерлейкин-12 (вырабатывается макрофагами).

Бета-интерферон действует также путем стимуляции фагоцитов. Интерферон появляется в сыворотке крови
не только при вирусных инфекциях, но и при введении интерфероногенов. Образование интерферона идет
параллельно размножению вируса. Степень чувствительности к действию интерферона зависит от вида и даже
штамма вируса.

Механизм действия интерферонов направлен на подавление сборки вирусных белков. Действие проявляется на
стадии   внутриклеточной   репликации   вируса.   С   помощью   ферментов   и   ингибиторов   он   вызывает
специфическое   торможение   транскрипции   вирусного   генома   и   подавление   трансляции   вирусной   мРНК
(индуцирует   образование   в   клетке   ингибиторного   белка,   тормозящего   трансляцию   вирусной   тРНК   и
размножение вируса). В результате действия интерферонов образуется барьер из неинфицированных клеток
вокруг очага вирусной инфекции, что способствует ограничению ее распространения. Однако они не могут
предотвратить вирусные инфекции. Активность и потенциал интерферонов генетически детерминированы. В
случае присутствия в организме нескольких вирусов (при микст-инфекции) пула интерферонов, необходимых
для   подавления   репликации   вируса,   может   быть   недостаточно,   что   особенно   проявляется   у   лиц   с
иммунодефицитными состояниями.

Срок жизни интерферонов в свободном состоянии около 2часов. Поскольку они наиболее активны на этапе
репликации вирусов, то таким образом могут снижать концентрацию вирусов в крови и тканях. Введенные в
организм интерфероны оказывают кратковременный эффект. В настоящее время интерфероны относят к группе
медиаторов,   участвующих   в   развитии   любого   иммунного   ответа.   Они   усиливают   антиинфекционный
иммунитет, стимулируют или подавляют (в зависимости от дозы и времени введения) образование антител,
блокируют   Т-супрессорное   звено   и   активируют   эффекторное   звено   клеточного   иммунитета.   Интерферон
подавляет репликацию не только вирусов, но и других возбудителей с внутриклеточным паразитированием (в
том числе, токсоплазм).

Интерфероны   в   настоящее   время   занимают   лидирующее   место   среди   препаратов,   используемых   для
иммунорегуляции.

Важную роль в противовирусной защите организма играет клеточная цитотоксичность. Цитотоксические
лимфоциты   образуются   при   иммунном   ответе   на   чужеродные   антигены   клеточной   поверхности.
Преимущественно   эти   клетки   относятся   к   субпопуляции   лимфоцитов,   развивающихся   в   тимусе   (Т-
лимфоцитам). В определенных условиях цитотоксичными оказываются и другие клетки лимфоидной системы.
Эти клетки не относятся ни к В-, ни к Т-лимфоцитам, их называют “нулевые” клетки. Популяция нулевых
клеток   состоит   как   из   цитотоксических,   так   и   из   нецитотоксических   клеток.   Первые   из   них   обладают
цитотоксичностью   только   в   сочетании   с   антителами   класса   IgG.   Их   назвали   К-клетками   (от   англ.   killer   –
убийца). Позднее в нормальной лимфоидной ткани был обнаружен еще один тип клеток, сходных с К-клетками,
для активности которых не требуются антитела. Их назвали природными (нормальными) киллерами.

Наиболее изученной категорией цитотоксических клеток лимфоидной ткани, уничтожающих вирионы (син.
“клетки-киллеры”, Т-киллеры) и несущих рецептор CD 8+, являются цитотоксические Т-лимфоциты (ЦТЛ).
Их   образование   вызывают   продукты   генов   главного   комплекса   гистосовместимости   (МНС),   вирусы   и

опухолеспецифические   антигены.   Вирусы   и   некоторые   антигены   (в   том   числе   синтетические   гаптены)
вызывают   образование   ЦТЛ,   способных   лизировать   только   те   зараженные   вирусом   или   несущие   антиген
клетки-мишени,   у   которых   антигены   МНС   совпадают   с   соответствующими   антигенами   цитотоксических
клеток.   Предполагается   наличие   у   цитотоксических   Т-клеток   рецептора,   способного   специфически
взаимодействовать   с   антигеном,   при   этом   запускаются   процессы,   обеспечивающие   литическую   активность
ЦТЛ (они “рвут на части” все свободные вирионы, находящиеся в кровотоке, в межклеточном пространстве, а
также разрушают все клетки, содержащие вирионы, кроме клеток ганглиев периферической нервной системы,
являющихся “резервуаром” для вируса простого герпеса). Они, по-видимому, предназначены для подавления
размножения   вирусов.   Специфические   Т-киллеры   появляются   уже   через   1-3  сут   после   инфицирования,  их
активность достигает максимума через неделю, а затем постепенно понижается.

Происходящий лизис тканей под влиянием ЦТЛ не зависит ни от антител, ни от системы комплемента; на лизис
не   влияют   также   синтез   лимфокинов   и   метаболизм   клетки-мишени.  Для   осуществления   лизиса   требуются
следующие условия: 

- тесный межклеточный контакт (между эффекторной клеткой и клеткой-мишенью), при этом клетки-
мишени лизируются в результате однократного взаимодействия с ЦТЛ; 

- живой эффекторный лимфоцит;

- связывание рецептора Т-клетки с антигеном;

- присутствие двухвалентных катионов (магния и кальция), при этом Mg

2+

 необходим для связывания

киллерных клеток с мишенями, а Ca

2+

  - выполняет двойную роль, усиливая адгезию, и участвуя в

“программировании лизиса”; сам же лизис может происходить в отсутствие катионов.

 

Клетка-мишень является пассивным партнером в процессе лизиса , и ее роль заключается лишь в экспозиции
антигена; нет данных о том, что клетка-мишень, атакованная ЦТЛ, может избежать гибели. ЦТЛ, напротив,
после   взаимодействия   с   клеткой-мишенью   и   ее   лизиса   выживает   и   может   взаимодействовать   с   другими
мишенями. Выделяют следующие стадии литического цикла, осуществляемого ЦТЛ:

1. межклеточное взаимодействие; при этом стадия адгезии может быть разбита на два этапа: а)

катион-независимый   этап,   соответствующий   межклеточному   узнаванию,   и   б)   магний-
независимый этап, соответствующий “усилению” взаимодействия киллерной клетки с клеткой-
мишенью; 

2. программирование лизиса; 

3. “летальный удар”; 

4. разрыв мембраны и выход содержимого цитоплазмы. 

В последнюю стадию происходят последовательные изменения мембранной проницаемости клетки-мишени,
заканчивающиеся разрывом клеточной мембраны; на этом этапе присутствие лимфоцита уже не обязательно;
гибель клетки наступает, по-видимому, в результате действия сил коллоидного осмоса из-за входа в клетку
воды (цитотоксическое набухание).

Механизм цитотоксического эффекта связан с рядом факторов:

- активацией специальных ферментных систем на мембране ЦТЛ в зоне прилипания клеток;

-   разрушением   клетки-мишени   под   действием   растворимого   медиатора   (лимфотоксина),
секретируемого лимфоцитом в ответ на взаимодействие с антигеном; 

-   образованием   цитоплазматических   мостиков   между   клеткой-киллером   и   клеткой-мишенью   для
обеспечения   возможности   межклеточного   взаимодействия   без   контакта   с   окружающей   средой
(ключевой момент лизиса).

Определяющая роль лимфотоксина как медиатора Т-клеточного лизиса подвергается сомнению, поскольку не
совсем   согласуется   с   концепцией   свободно   проникающего   токсического   медиатора   и   со   специфичностью
лизиса (лизиса клеток-мишеней без антигена и киллерной клетки не происходит). Процесс лизиса происходит
очень быстро (за 40-60 сек).

Важную   физиологическую   роль   в   регуляции   дифференцировки   ЦТЛ   играет   интерлейкин-2;   он   также
необходим для индукции ЦТЛ.

Цитотоксические   лимфоциты   в   меньшей   степени,   чем   антитела,   способны   распознавать   разные   штаммы
вирусов  (обладают  большей  перекрестной  реакцией), но в отличие от  антител они  не повреждают  клетки,
зараженные   тем   же   вирусом,   но   несущие   другие   молекулы   МНС   класса   I.   Цитотоксические   клетки   легко
обнаруживаются   среди   лимфоцитов   периферической   крови   у   больных,   перенесших   инфекцию,   вызванную
цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна-Барр. При цитомегаловирусной инфекции уже через 6 час после
начала инфекции ЦТЛ находят клетки-мишени (на их поверхности экспрессируется “ранний антиген”).

Т-эффекторы   гиперчувствительности   замедленного   типа   (ГЗТ)  –   играют   также   существенную   роль   в
противовирусном   иммунитете.   Эти   клетки   распознают   вирусный   антиген   с   антигенами   МНС
(преимущественно II класса) и выделяют медиаторы клеточного иммунитета:

-лимфотоксин, вызывающий гибель инфицированных клеток-мишеней; 

-медиаторы, активирующие макрофаги; при этом макрофаги фагоцитируют инфицированные вирусом живые и
распадающиеся клетки.

Естественные (син.: натуральные, нормальные, природные) клетки-киллеры (ЕК, NK, ПК) являются одним
из важных факторов естественной неспецифической резистентности. NК относят к компонентам лимфоидной
системы, поскольку их распространение ограничено лимфоидной тканью и на их поверхности расположены
макромолекулы, имеющиеся только у лимфоидных клеток. Возникают из предшественников, находящихся в
костном   мозге.   Оказывают   цитотоксический   эффект   как   после   непосредственного   контакта   с   клетками-
мишенями   (NК   прикрепляются   к   монослою   чувствительных   клеток),   так   и   с   помощью   выделяемого   ими
медиатора,   они   лишены   иммунологической   специфичности.   Это   является   одним   из   отличий   от
цитотоксических   лимфоцитов,   для   которых   характерна   исключительная   иммунологическая   специфичность.
Они могут убивать клетки вне зависимости от органного, генетического и видового происхождения. Одна из
гипотез, объясняющая широкое разнообразие чувствительных к NК клеток-мишеней, предполагает  наличие
общего компонента мембраны на всех этих клетках.

Активаторами NК являются преимущественно альфа-интерфероны, но, вероятно, существуют и независимые от
них   факторы.   Кроме   того,   регулятором   функции   NК   является   интерлейкин-2.   NK   лизируют   клетки,
инфицированные любыми вирусами. Наряду с этим, вирусы повышают цитотоксичность нормальных киллеров.
При острых вирусных инфекциях их активность резко повышается, а при затяжном (особенно хроническом)
течении инфекции функция NK снижается, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Во
время инфекции клетки-киллеры скапливаются в местах поражения. Они также действуют в качестве факторов
местного   иммунитета   (например,   в   легких).   Их   роль   особенно   велика   в   раннем   периоде   инфекции   (они
действуют уже в течение первых 24 час после заражения).

Выявлена   важнейшая   роль   NК   в   контроле   роста   опухолевых   клеток   in   vivo   и   в   подавлении   их
метастазирования. Снижение NK выявлено у больных со злокачественными новообразованиями, при многих
аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка), при вирусных инфекциях, вызванных вирусами
цитомегалии, простого герпеса,  Эпштейна-Барр, ВИЧ. NК непосредственно осуществляют  цитотоксический
эффект, вызывая лизис клеток-мишеней в отсутствие антител. 

Вместе с тем, есть еще популяции клеток, которые проявляют цитотоксические свойства только в присутствии
антител.   К   ним   относятся   полиморфноядерные   лейкоциты,   некоторые   популяции   макрофагов   и   популяция
лимфоидных клеток, названных К-клетками.

К-клетки  не несут характерных маркеров В- и Т-лимфоцитов и выделены в самостоятельную группу. Они
проявляют   свою   литическую   активность   только   в   присутствии   антител,   причем   последние   участвуют
достаточно сложным образом. Для осуществления лизиса требуется как участие Fc-рецептора К-клеток, так и
межклеточное   взаимодействие   (при   контакте   с   клеткой-мишенью   происходит   перераспределение   Fc-
рецепторов в область контакта и тем самым заметно увеличивается прочность связывания эффекторной клетки
с   клеткой-мишенью).   Разные   клетки-мишени   лизируются,   по-видимому,   разными   эффекторными   клетками.
Причина   такой   избирательности   неизвестна.   Антитела   класса   IgG   могут   поддерживать   К-клеточную
цитотоксичность,   а   антитела   классов   IgM   и   IgA   неэффективны.   К-клетки   преимущественно   осуществляют
контроль за новообразованиями.

Интерлейкины   (ИЛ)–   совокупность   различных   видов   медиаторов,   влияющих   на   пролиферацию,
дифференцировку и функцию иммунокомпетентных клеток. Наибольшее значение имеют ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и
фактор некроза опухоли (ФНО).

ИЛ -1 синтезируется преимущественно в моноцитах и макрофагах, стимулирует Т-хелперы к образованию ИЛ-
2 и усиливает функцию многих клеток (Т-, В-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов, нейтрофилов). Существует
в двух формах: в виде высокомолекулярного предшественника, связанного с мембраной, и в растворимом виде.
Является   одним   из   основных   медиаторов,   участвующих   в   местных   реакциях   на   инфекционный   агент.   Он
появляется   в   плазме   при   инфекционных,   особенно   септических,   состояниях;   играет   определенную   роль   в
гемостазе,   воздействуя   на   эндотелиальные   клетки,   регулируя   сосудистую   проницаемость   и   миграцию
лейкоцитов в ткани.

ИЛ-2  продуцируется   Т-лимфоцитами,   стимулирует   пролиферацию   Т-клеток   и   антителообразование   к   Т-
зависимым антигенам, усиливает продукцию лимфокинов Т-клетками. Хотя ИЛ-2 – неспецифический ростовой
фактор   Т-клеток,   он   активирует   только   специфические   иммунные   реакции,   поскольку   покоящиеся   Т-
лимфоциты не имеют к нему рецепторов.

При вирусных инфекциях (в том числе герпесе, ЦМВИ) наблюдается иммуносупрессия, одним из механизмов
которой является недостаточность ИЛ-1 и ИЛ-2, при этом наблюдается низкий уровень ИЛ вследствие слабого
синтеза медиаторов или  формируется неотвечаемость  на интерлейкины вследствие  уменьшения экспрессии
рецепторов к этим медиаторам.

Основными   продуцентами  ИЛ-6  являются   Т-лимфоциты,   макрофаги   и   фибробласты.   Действие   ИЛ-6
направлено   на   Т-   и   В-клетки.   Он   стимулирует   образование   эффекторных   клеток   (продуцентов   ИЛ-2,
цитотоксических Т-клеток, антителообразующих В-клеток). ИЛ-6 индуцирует в гепатоцитах синтез некоторых
белков острой фазы.

Фактор  некроза  опухоли   (ФНО)  –   цитокин,   продукция  которого   индуцируется   вирусами,   эндотоксинами,
другими цитокинами. Он обладает широким спектром биологической активности:

-   взаимодействуя   со   специфическими   рецепторами   на   клеточной   поверхности   нормальных   и
опухолевых клеток, оказывает цитотоксическое влияние; 

- участвует в иммунных и воспалительных реакциях; 

- осуществляет клеточную регуляцию; в качестве костимулятора может контролировать В-клеточную
пролиферацию и секрецию иммуноглобулинов;

- стимулирует мононуклеарные фагоциты и другие типы клеток к продукции цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и
др.);

- оказывает интерфероноподобное защитное действие в отношении вирусов;

- повышает способность лейкоцитов убивать микроорганизмы;

-   участвует   в   патогенезе   многих   инфекционных   заболеваний   (избыточная   продукция   его   играет
важную роль в развитии эндотоксического шока);

-   стимулирует   эндотелиальные   клетки   к   продукции   простагландинов,   ИЛ-6   и   прокоагулянтного
фактора (тканевой фактор III), обладающего способностью запускать каскадный процесс свертывания
крови.

При синтезе в больших количествах и при поступлении в кровь начинает действовать как эндокринный гормон.
При инфекции ответом ФНО являются:

- пирогенное действие;

- запуск секреции ИЛ-1 и ИЛ-6;

- увеличение синтеза сывороточных белков острой фазы гепатоцитами;

- угнетение деления костномозговых стволовых клеток;

- активация коагулянтной системы;

- метаболические изменения, приводящие к кахексии.

Большое количество ФНО продуцируется у больных с грамотрицательным бактериальным сепсисом.