Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 3

ЗНАЧЕНИЕ   ГЕНИТАЛЬНОЙ   ИНФЕКЦИИ   В   ФОРМИРОВАНИИ   РАСПРОСТРАНЕННЫХ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В   последние   годы   особое   внимание   гинекологов   привлекает   постоянный   рост   заболеваний,

передаваемых половым путем. Их несвоевременное или неадекватное лечение приводит к хронизации процесса
и   является   причиной   контактных   кровотечений,   диспареунии,   бесплодия,   тазовых   болей,   внематочных
беременностей, формирования опухолеподобных образований шейки, тела и придатков матки, причиняющих
страдания и даже инвалидизирующих молодых женщин.

Больные   воспалительными   заболеваниями   половых   органов   составляют   60-65%   гинекологических

больных, эктопиями шейки матки до 15%, миомой матки 30%, эндометриозом 25%, в сочетании составляют
практически  весь  контингент  гинекологических больных и основные причины негормонального бесплодия,
эктопических беременностей, невынашивания беременности и 90% операций в гинекологии.

В промышленных странах Европы и США ежегодная частота сальпингита у женщин от 15 до 39 лет

составляет 10-13 на 1000 женщин; среди больных 75% - женщины моложе 25 лет, из них 75% - нерожавшие.
Микоплазмы, уреаплазмы и коринебактерии как причина воспалительных заболеваний половых органов чаще
наблюдаются в группе молодых женщин (до 20 лет). В возрастной группе старше 30 лет первое место среди
возбудителей   воспалительных   процессов   гениталий   занимают   анаэробные   микроорганизмы.   Острые
воспаления чаще наблюдаются в возрастной группе 20 - 24 года; хронические процессы  и их последствия
встречаются у женщин 25 - 34 лет.

На современном этапе важную роль в возникновении ВЗПО (воспалительные заболевания половых

органов) занимают урогенитальный хламидиоз и гонорея. В США ежегодно регистрируется 4,65 млн. новых
случаев  хламидийной  инфекции,  в   Западно-Европейском  регионе   -  10  млн.,  всего   в  мире  -  около  80  млн.
человек. Отмеченный в России рост воспалительных заболеваний гениталий является следствием возросшей
миграции   населения,   урбанизации,   изменения   полового   поведения   молодежи,   проституции,   пропаганды
интимных услуг.

В   таких   условиях   необходима   хорошо   отлаженная   система   государственных   и   социальных   мер,

санитарно-просветительных мероприятий, диагностики, эффективного лечения.

При наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы женщин у

70% отмечена хламидийная и   уреаплазменная инфекции (в случае бесплодного брака в различных отделах
половых путей супругов практически всегда можно обнаружить хламидии и уреаплазмы). С другой стороны, у
50%   больных   хламидиозом   женщин   отмечается   бесплодие,   у   85%   -   самопроизвольные   выкидыши.   В
отношении уреаплазменных воспалений эти проценты составляют соответственно 30 и 60%.

Хламидиоз

  ведет   не   только   к   привычному   невынашиванию   беременности,   но   и   к

внутриутробному инфицированию плода, инфицированию новорожденного, что является причиной повышения
антенатальной смертности, возникновения конъюнктивитов и пневмоний у новорожденных.

Хламидии часто встречаются в ассоциации с другими возбудителями половой инфекции, которые в

значительной   мере   ухудшают   течение   заболевания,   существенно   облегчают   передачу   ВИЧ-инфекции   и
становятся кофактором прогрессирования ВИЧ/СПИДа.

По нашим данным сочетание хламидии с гонококком отмечается  у 33,7%, с уреамикоплазмозом у

19.1%, с гарднереллами у 9,9%, с трихомонадами у 31,3%, хламидийно-кандидозная у 9%. Одновременно три
различные инфекции - у 10,6%,  4-5 инфекций - у 5,6%.

Ежегодно в мире регистрируется 250 миллионов больных гонореей, последствия которой аналогичны

урогенитальному хламидиозу.

По-прежнему   высок   уровень   заболеваемости   мочеполовым   трихомониазом,   ежегодно   в   мире

заражается   170   миллионов   человек.   При   этом   хронический   урогенитальный   трихомониаз   большей   частью
представляет   собой   смешанный   протозойно-бактериальный   процесс,   снижающий   плодовитость   женщин   и
мужчин. Трихомонады способны поглощать, но не переваривать  практически  всех известных возбудителей
ЗППП   (заболевания,   передаваемые     половым   путем),   вызывая   тем   самым   их   интратрихомонадную
персистенцию и транспорт, что создает трудности лечения последних.

За последнее десятилетие частота влагалищного кандидоза возросла почти вдвое и составляет до 40-

45%.   С   другой   стороны   75%   женщин   репродуктивного   возраста   имеют,   по   крайней   мере,   один   эпизод
вагинального   кандидоза   в   течении   жизни.   Возбудителями   кандидоза   являются   грибы   рода   Candida,
насчитывающие   свыше   100   видов.   Один   из   наиболее   часто   встречающихся   видов   -   Candida   albicans   (95%
случаев кандидоза). Часто встречаются ассоциации патогенных микробов с Candida albicans: на 153 случая
бактериологически подтвержденного вагинального кандидоза у 153 были выявлены грамположительные кокки,
у   94   -   грамположительные   и   грамотрицательные   бациллы,   у   53   -   грамотрицательные   бациллы.   Даже   при
недоказанной   патогенности   таких   ассоциаций   проведение   направленного   антимикотического   лечения
оказывается неэффективным из-за микробных взаимодействий, которые способствуют быстрому размножению
ассоциированных   микробов   после   исчезновения   Candida   и   возникновению   восходящей   инфекции.   При
сочетании со специфическими возбудителями (гонорея, трихомониаз, хламидиоз и др.) это может приводить к
деструктивным   изменениям   внутренних   половых   органов,               которые   развиваются   на   фоне   нарушения

иммунитета   и   устойчивости   возбудителей   к   антибактериальным   препаратам,   широко   применяемым   в
повседневной практике.

                 Вот почему наряду с изучением эпидемиологии, патогенеза и клинических особенностей

заболеваний, передающихся половым путем, необходима разработка новых лекарственных средств и методов
лечения.

Патогенез
Микстинфекция является серьезной проблемой, ибо в этом случае увеличивается патогенность каждого

из возбудителей. В таких случаях  воспаление вызывает  выраженную реакцию  тканей  (слизистой  оболочки
влагалища,  эктоцервикса,  выводных   протоков   больших  вестибулярных  желез,   мочеиспускательного  канала,
мочевого   пузыря,   прямой   кишки,   матки,   маточных   труб,   яичников),   сопровождающуюся   повреждением
эпителия,   деструкцией   и   дисплазией.   При   выраженном   процессе,   в   условиях   снижения   иммунитета   при
микстинфекции,   развиваются   кровоизлияния,   повреждаются   гладкомышечные   слои,   прилегающие   к
пораженной   слизистой   оболочке,   образуется   грануляционная   ткань.   Это   приводит   к   развитию   не   только
кольпита, эндоцервицита, цистита и проктита, но может играть существенную роль в формировании эктопий
шейки матки, по своей сути являющихся фоновыми предраковыми заболеваниями, тубоовариальных гнойных
образований,   миомы   матки,   грозящих   женщинам   радикальными   операциями   с   возможной   потерей   ряда
специфических функций женского организма. Наличие у трихомонад специфических рецепторов эстрадиола и
дегидротестостерона   при   хронизации   процесса   может   служить   факторами,   способствующими   развитию
гиперпластических процессов в гормонально-зависимых тканях.

По данным В.И.Кулакова, Е.М.Вихляевой (1995) в этиологии заболеваний репродуктивной системы

женщины существенная роль принадлежит комбинированной инфекции с участием 2-6 возбудителей, нередко
при   ведущей   роли   неспорообразующих   облигатно-анаэробных   бактерий.   Длительная   бессимптомная
персистенция микроорганизмов выявляется в 67,2% наблюдений. При этом из более чем 20 различных видов
условно-патогенных   микроорганизмов   на   долю   облигатных   анаэробов   приходится   60%   (бактероиды,
эубактерии,   пептострептококки).   Нередко   отмечаются   их   ассоциации   с   хламидиями,   уреаплазмами,
трихомонадами,   гарднереллами,   дрожжеподобными   грибами   рода   Candida.   При   ассоциации   уреаплазм   с
другими микроорганизмами у части стафилококков и стрептококков образуется микрокапсулярное покрытие и
протекает атипичное множественное деление.

Под   воздействием   токсических   факторов   ассоциированных   инфекционных   агентов   происходят   не

только деструктивные изменения, но подавляется фагоцитарная активность лейкоцитов, вызывая торпидные
формы и фагоцитоз преимущественно полиморфно-ядерными лейкоцитами по типу незавершенной реакции.
Хронизация   деструктивного  процесса   наблюдается   при   функциональной   неполноценности   мононуклеарных
фагоцитов,   которые   проникают   в   очаг   повреждения   вслед   за   полиморфно-ядерными   лейкоцитами.   Они
детерминируют  включение  программ  репарации. Сформировавшийся  очаг  рассматривается  как  адаптивный
вариант функционирования соединительной ткани, в попытке удержания гомеостаза, хотя и с существенными
издержками   для   тканей   органа.   При   этом   важнейшим   фактором   хронизации   процесса   является   включение
иммунокомплексных механизмов, то есть фиксация иммуноглобулинов G и М и комплемента в стенках мелких
сосудов   и   гладкомышечных   клетках,   при   снижении   Т-хелперов   и   повышении   активности   Т-супрессоров,
обладающих   цитотоксическим   эффектом,   с   развитием   вторичного   иммунодефицита.   У   всех   микробов   есть
антигены, родственные тканям гениталий, что ведет к аутоиммунным процессам.

Открытое проспективное исследование флоры матки в стерильных условиях после 99 гистерэктомий

по поводу миомы матки или ациклических маточных кровотечений (перед операциями получены нормальные
результаты влагалищных и цервикальных мазков) у 25% пациенток указывает  на обнаружение одного или
более   микроорганизмов   (в   основном   Gardnerella   vaginalis,  Enterobacter.   Streptococcus   agalactiae).   Во   многих
случаях   полость   матки   была   колонизирована   микроорганизмами,   являющимися   причиной   эндомиометрита.
Бактериологические   исследования   фиброзированных   миоматозных   узлов   и   Наботовых   кист   шейки   матки
указывают на многократное повышение количества ассоциированной микробной флоры в них по сравнению с
окружающими   неизмененными   тканями   тела   и   шейки   матки.   Идентификация   флоры   путем   проведения
высокоспецифичных полимеразных цепных реакций на наличие специфических участков ДНК возбудителей
показало наличие в миоматозных узлах и эктопиях шейки матки Ureaplasma urealylicum, Gardnereila vaginalis,
которые, как известно, способствуют выработке коллагеназы и протеаз, нитрозаминов и усугубляют тканевую
гипоксию.

Половая  активность  может  определять  характер возможных агентов, передаваемых  половым путем

(C.J.   Pauerstein,   1985).   Заявления   об   отсутствии   половых   сношений   еще   не   исключает   возможности
венерических заболеваний   (R.S. Schenken, 1985).

Установлено, что за 7-10 лет до первого обнаружения миомы матки незначительных размеров, что

соответствует   доклинической   стадии,   у   этих   женщин   отмечена   полигамия.   Последняя   не   безразлична   для
женщин,   в   связи   с   тем,   что   сперматозоиды   могут   не   только   транспортировать   микстинфекцию   от   разных
партнеров, но и вызывать местные иммунные реакции с привлечением активированных макрофагов. При этом
полигамные связи мужей могут являться причиной "перманентной дефлорации" у верных жен.

Поэтому   одним   из   наиболее   важных   моментов   ведения   больных   ЗППП   является   одновременное

лечение обоих половых партнеров; это позволяет избежать многих неудач в лечении.

Морфологические   исследования   показали   скопления   гладкомышечных   клеток,   их   пролиферацию   и

гипертрофию вокруг воспалительных инфильтратов в миометрии. С другой стороны рак эндометрия в 19 раз
чаще   встречается   при   наличии   хронических   воспалительных   инфильтратов   в   эндометрии,   нежели   при
отсутствии таковых.

С   этой   точки   зрения   гиперпластические   процессы   гениталий   женщин   могут   рассматриваться,   как

пролифераты,   отграничивающие,   в   частности,   хронические   воспалительные   очаги,   и   становящиеся
гормонально-зависимыми в связи с изменением в них рецепции к половым гормонам.

Клинические проявления урогенитальной инфекции

Наряду с повсеместной распространенностью и ежегодным ростом числа заболевших эти инфекции

характеризуются   высокой   частотой   неблагоприятного   течения.   В   том   числе   развитием   хронических   форм,
обострений и рецидивов, разнообразных осложнений, продолжительной и устойчивой клиникой последствий,
тяжелой иммунопатологией.

На начальных этапах заболевание может протекать бессимптомно. Отсутствие клинических симптомов

заболевания   лишь   указывает   на   временное   равновесие   между   паразитами   и   хозяином   в   условиях
ограничивающих, но не препятствующих размножению. Инфекция с клинически  бессимптомным  течением
является не менее опасной, чем ее манифестные формы, требует проведения лечебных и профилактических
мероприятий, воздействующих на возбудителя и повышающих защитные силы организма.

Возбудители передаются в основном половым путем. Доказана также возможность распространения

ряда возбудителей "бытовым" путем, главным образом, среди детей раннего возраста. Механический перенос
инфекции на слизистые оболочки глаз может привести к развитию офтальмохламидиоза.

Заражение   от   полового   партнера   при   генитально-оральных   контактах   приводит   к   развитию

хламидийного фарингита, гонорейного тонзиллита, а иногда - к поражению слизистых оболочек полости рта.
Генитально-анальные контакты способствуют развитию проктита.

Большинство возбудителей при микстинфекции поражают преимущественно клетки цилиндрического

эпителия.   Внедрение   инфекции   в   мочеполовой   тракт   не   всегда   сопровождается   заметными   клиническими
проявлениями. Заболевание нередко бывает субманифестным или асимптомным. Половина инфицированных
женщин не имеют клинических проявлений, которые зависят от вирулентности возбудителей, длительности
пребывания в организме, топографии поражений, выраженности местных и общих реакций макроорганизма.

В ряде случаев в периоды обострений и рецидивов заболевания могут наблюдаться субфебрилитет,

артралгии, гиперемия и шероховатость слизистых оболочек (полости рта, глаз, влагалища), мелкопятнистая
сыпь, дизурия, учащение дефекаций. Большая часть этих проявлений в своей основе имеют иммунопатологию.
Лица с иммунодефицитом значительно чаще болеют и имеют больший риск получить тяжелую форму таких
заболеваний как: болезнь Рейтера, реактивный артрит, узловатая эритема и другие виды сыпи.

По   топографии   поражения   макроорганизма   ЗППП   можно   выделить   поражение   нижнего   отдела

урогенитального тракта и восходящую инфекцию.

К   поражениям   нижнего   отдела   урогенитального   тракта   можно   отнести   уретрит,   парауретрит,

бартолинит, кольпит, эндоцервицит.

Уретриты и бартолиниты могут не иметь специфических проявлений и больные редко жалуются на

дизурические явления и экссудативное воспаление протоков больших вестибулярных желез.

Как   первичное   и   наиболее   частое   проявление   хламидийной   инфекции   наблюдаются   цервициты.   В

таких   случаях   клинические   проявления   отмечаются   у   1/3   больных   хламидиозом   женщин.   Выделения   из
цервикального канала мацерируют многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки, вызывая
его частичную десквамацию. Шейка матки становится отечной, гиперемированной, образуется так называемая
гипертрофическая  эктопия шейки  матки. Другим характерным  признаком является  наличие специфических
слизисто-гнойных выделений из половых путей.

Развитие   кольпитов   обусловливается   в   большей   степени   трихомонадным,   грибковым   и

гарднереллезным   поражением,   нежели   хламидиями   и   гонококками,   не   способными   размножаться   в
многослойном   плоском   эпителии   и   чувствительными   к   кислой   среде   влагалища.   Характерными   являются
обильные влагалищные выделения (у 36,7%), зуд в области половых органов (у 25,5%), дизурические явления
(у 32,7%), пиелонефрит (у 20,4%), а во время беременности угроза ее прерывания (у 36,7%).

При   ведущей   роли   кандидозного   поражения   наиболее   часто   женщины   предъявляют   жалобы   на

обильные   или   умеренные   творожистые   или   сливкообразные   выделения   из   половых   путей,   зуд,   жжение   в
области наружных половых органов, усиление зуда во время сна, после водных процедур, а также неприятный
запах, усиливающийся после половых контактов.

Выделения   из   половых   путей   -   это   общий   симптом,   наблюдаемый   у   1/3   больных.   У   женщин

детородного   возраста   выделения   из   влагалища   в   основном   являются   результатом   гарднереллезной,
трихомонадной и кандидамикозной инфекции.

Профузные выделения характерны для острой трихомонадной инфекции. Присутствие в выделениях

элементов крови тем более может свидетельствовать о трихомонадном поражении. При остром трихомонадном
вагините   выделения   имеют   зеленовато-желтый   цвет,   водянистую   консистенцию,   пенятся   и   дурно   пахнут.
Характерными жалобами при этом являются ощущения жжения, болезненность во влагалище, диспареуния и
дизурия. Слизистая оболочка влагалища может приобретать патогномоничный земляникоподобный вид за счет

эритемы и небольших петехиальных геморрагий. При хронической форме выделения при трихомониазе могут
возникать или усиливаться во время или сразу же после менструации.

Самой   распространенной   причиной   бактериальных   вагинозов   (90%)   является   гарднерелла,   часто

сопутствующая ЗППП. В типичных случаях отмечаются скудные, серые, водянистые выделения. Большинство
женщин жалуются на неприятный запах, который возникает в результате распада аминов, вырабатываемых
анаэробными   бактериями.   Зуд   и   ощущение   жжения   могут   наблюдаться   не   менее,   чем   у   1'/3   больных
бактериальным   вагинозом.   Распространение   и   многоочаговость   урогенитальной   патологии,   вызываемой
гарднереллами.   может   длительное   время   протекать   преимущественно   торпидно,   и   чаще   дает   клинические
проявления при сочетании с уреаплазмами или трихомонадами.

Гонорейная   инфекция   является   высококонтагиозной   и   может   поражать   детей   и   женщин   после

наступления менопаузы, в том числе с развитием вульвовагинита. Хотя вполне сформировавшееся влагалище с
его   многими   слоями   эпителиальных   клеток   и   отсутствием   желез   относительно   защищено   от   инвазии
гонококков (у женщин  детородного возраста  входными  воротами  чаще  является  цилиндрический  эпителий
цервикального   и   мочеиспускательного   каналов).   Тонкая   слизистая   оболочка,   наблюдающаяся   у   некоторых
женщин  со сниженной  эстрогенной  стимуляцией, делает  их более восприимчивыми  к этой инфекции. При
умеренно выраженном заболевании устье уретры, цервикального канала (в ряде случаев влагалище и вульва)
гиперемированы   и   покрыты   ровным   слоем   сливкообразных   выделений.   В   резко   выраженных   случаях
наблюдается   отечность   тканей,   боли,   зуд.   Если   заболевание   приобретает   хроническое   течение   -   могут
образовываться   внутриматочные   синехии,   интра-   и   перитубарные   спайки   и,   как   следствие   -   бесплодие.
Системные проявления (артриты и конъюнктивиты) не характерны.

Распространению   полимикробной   инфекции   из   очагов,   расположенных   в   нижних   отделах

урогенитального   тракта,   способствуют   искусственное   прерывание   беременности,   внутриматочные
вмешательства и контрацептивы, операции, в том числе и не только на гениталиях. У женщин, применяющих
оральные   контрацептивы,   наблюдается   склонность   к   возникновению   кандидамикозных   поражений.   Для
контингента, использующего ВМК, риск воспалительных заболеваний  органов малого таза в 4-7 раз более
высокий. Восходящая инфекция чаще распространяется:

каналикулярно, то есть  через  цервикальный  канал, полость  матки, маточные трубы на брюшину и

органы брюшной полости;

лимфогенно,   с   развитием   пельвеоперитонитов   и   дальнейшим   лимфогенным   распространением

(особенно   хламидийной   инфекции)   на   брюшину   поддиафрагмальной   области   (абдоминальный   синдром
Куртиса-Фитца-Хью), аппендицит, холецистит, перигепатит, плеврит;

гематогенно, о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных осложнений (суставные сумки).
Как указывалось выше, в восхождении инфекции могут играть роль сперматозоиды и использование

ВМС,

Микроорганизмы, изолированные из верхних отделов гениталий и брюшной полости 

могут быть представлены как:

1.   Экзогенные   организмы   (микроорганизмы,   передающиеся   половым   путем,   вызывающие

воспалительные заболевания органов малого таза в 2/3 процентах случаев):


• С. trachomatis



• N. gonorrheae



• Genitalium mycoplasnia



• Ureaplasma urealyticum



• Trichomonas vaginalis

2. Эндогенные организмы: 
А) Бактериальный вагиноз.-
• Gardnereila vaginalis
• Васtеro ides
• Peptostreptococcus
• Mobiluncus
• Streptococcus
• Mycoplasma hominis
• Fusobacterium
 Б) Дополнительные бактерии:
• E. coil
• Haemophylus spp.
• Pneumococcus
• Campylobacter foetus * Staphylococcus
При   наличии   полимикробного   острого   сальпингита,   когда   С.   trachomatis   присутствует,   но   не

диагностируется и лечение направлено только на устранение гонорейной инфекции, это приводит к стойкой
хламидийной инфекции эндометрия и маточных труб.

Следует   особо   отметить,   что   отрицательные   исследования   материала   на   наличие   аэробных   и

анаэробных   бактерий,   простейших,   С.   trachomatis,   дрожжеподобных   грибов   и   вирусов   из   уретры,   сводов

влагалища и цервикального канала нельзя считать достоверными для исключения этих инфекций. Поражения
эндометрия,   миометрия,   маточных   труб   с   развитием   процессов   патологической   регенерации   (гиперплазия,
гипертрофия, цикатризация) могут быть вызваны этими трудно диагностируемыми возбудителями. В связи с
чем, следует подчеркнуть диагностическое значение гистероскопии и лапароскопии, при которых возможен
забор материала из матки, маточных труб и перитонеальной жидкости. Кроме того, во время эндоскопического
исследования   оценивается   состояние   матки   (наличие   или   отсутствие   мельчайших   миоматозных   узлов),
эндометрия (выраженность гиперпластических процессов), маточных труб (наличие или отсутствие гидатид, их
проходимости,   наружного   генитального   эндометриоза,   перигепатита,   степень   выраженности   фимбрий   и
спаечного процесса в брюшной полости). У пациенток, страдающих хламидиозом в 71% случаев маточные
трубы непроходимы в интерстициальном отделе, тогда как у больных с банальным воспалительным процессом
в 53% наблюдений трубы непроходимы в ампулярных отделах.

Наиболее   опасным   осложнением   после   тазовых   воспалительных   заболеваний   является   бесплодие.

Частота его находится в прямой зависимости от длительности и кратности обострений тазовых воспалительных
заболеваний. Основными жалобами таких больных являются: 

бесплодие (первичное или вторичное), 
у 12% - боли в низу живота и усиление болей перед менструацией
выделения жидкие, без запаха, обычно за 4-5 дней перед менструацией, 3-4 раза в год с интервалом в 3-

4 месяца, 

у 70% психоэмоциональные расстройства: нарушение сна, раздражительность, головная боль.
Нередко урогенитальная инфекция бессимптомно обитает в парауретральных ходах и криптах, которые

являются  наиболее  неконтролируемым  депо"  ЗППП.   Это  является  вероятной   причиной  затяжного  течения,
рецидивов и распространения урогенитальной инфекции.

Клиника   последствий   (резидуальная   фаза)   урогенитальных   микстинфекций   нередко   оказывается

весьма   тяжелой   и   включает   снижение   фертильности,  хронические   артриты  и   синдром  Рейтера,   бесплодие,
внематочную беременность, спаечную болезнь кишечника, гиперпластические процессы шейки и тела матки.

Принципы диагностики

Основным   чувствительным   (98   %)   и   специфичным   (90%)   методом   диагностики   урогенитальной

инфекции   является   иммунофлюоресцентный   анализ   (ПИФ),   внедренный   в   практику   здравоохранения,
определяющий моноклональные антитела, меченые флюоресцеином.

Подобной методикой можно диагностировать хламидиоз и микоплазменную инфекции. Влагалищную

трихомонаду   можно   обнаружить           в   нативном   препарате   содержимого   из   свода   влагалища,   уретры,
цервикального канала, а также при окраске индикатором - метиленовым синим.

         Гонококк выявляется в отделяемом уретры, цервикального канала, а также выводных протоков

больших вестибулярных желез при окраске по Граму.

Для   обнаружения   всех   видов   инфекции,   включая   влагалищную   трихомонаду   и   гонококк,   можно

использовать и специальные диагностические среды - культуральный метод.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в настоящее время является распространенной и объективной

методикой,   позволяющей   идентифицировать   в   жидкостях   и   тканях   организма   хламидии,   уреаплазмы,
микоплазмы, гарднереллы, цитомегаловирус, вирусы герпеса 1 и II, гонококки, трихомонады, ВИЧ-инфекцию,
туберкулез, сифилис. 

Краткая характеристика рекомендуемых препаратов и схемы этиотропного лечения

В настоящее время отсутствуют универсальные лекарственные препараты, оказывающие губительное

воздействие   одновременно   на   всех   возбудителей   ЗППП.   В   связи   с   этим   рекомендуем   нижеследующие
препараты при микстинфекциях половой системы с учетом их этиотропной эффективности, переносимости и
доступности.

1.Краткая характеристика рекомендуемых  препаратов
Рулид (рокситромиции) - Хехст Мэрион Руссель
Рулид   относится   к   новому   поколению   макролидных   антибиотиков   с   высокой   клинической

эффективностью, обусловленной широким спектром антимикробной активности. Препарат быстро всасывается
после приема внутрь, концентрация его в крови после приема дозы 150 мг достигает максимума через 1,5-2
часа.   Высокие   концентрации   рулида   определяют   в   тканях   половых   органов   (шейке   матки,   эндометрии,
миометрии,   маточных   трубах,   придатках   яичек,   предстательной   железе).   Рулид   переносится   макрофагами,
повышает их хемотаксис и за счет этого повышает концентрацию в клетках очага даже гнойного воспаления в
30   раз     по   сравнению   с   местным   введением   других   антибиотиков.   Важно,   что   рулид   обладает
иммуномодулирующим эффектом. Препарат не вызывает колонизационной резистентности микроорганизмов,
практически излечивая хламидиоз, уреаплазмоз и микоплазмоз Помимо этих инфекций спектр действия рулида
включает   в   себя   различные   виды   стрептококков,   некоторые   виды   стафилококков,   многих   возбудителей
респираторных, кожных и урологических инфекций, в том числе штаммы, продуцирующие бета-лактамазы.
Именно эти ассоциации нередко присутствуют у больных с поражением мочеполовых органов, особенно при
осложненных   формах   (эндометрит,   воспалительные   эктопии   шейки   матки,   аднексит   с   формированием

тубоовариальных   образований,   миома   матки,   уретро-простатит,   эпидидимит   и   др.).   Наконец,   он   удобен   в
применении по 150 мг два раза в день или 300 мг - однократно в день за 20-30 мин. до еды. Его смело можно
назначать детям (существуют детские формы), особенно при развитии семейных форм хламидиоза.

МОДИВИД (цефодизим) - Хехст Мэрион Руссель
Новый  цефалоспорин  третьего  поколения,  широкого  спектра   активности  с   иммуностимулирующим

действием. Выпускается во флаконах, содержащих по 0,5 - 1,0 - 2,0 гр. сухого вещества  и растворителя в
ампулах по 4,0 и 10,0 мл.

При в/м введении на 1,0 гр. модивида требуется 4 мл растворителя. Этиологическое излечение гонореи

при введении 1,0 гр. модивида однократно отмечают  в 98,4% - 100% случаев. Препарат высоко активен в
отношении   грамположительных   и   грамотрицательных   бактерий.   Он   хорошо   и   быстро   распределяется   в
жидкостях и тканях организма, где уровень антибиотика значительно превышает минимальную бактерицидную
концентрацию для большинства патогенных бактерий. Цефодизим устойчив к действию большинства бета-
лактамаз   -   ферментов,   позволяющих   бактериям   вырабатывать   резистентность   к   пенициллинам   и
цефалоспоринам. 

Цефодизим (МОДИВИД) не подвергается биотрансформации и выводится, в основном, через почки; он

не   оказывает   нефротоксического   и   гепатотоксического   действия.   Противопоказанием   к   его   применению
является повышенная чувствительность к цефалоспоринам.

Таривид (офлоксацин) - Хехст Мэрион Руссель
Антибактериальный   препарат   широкого   спектра   действия   из   группы   фторхинолонов.   Обладает

губительным   действием   на   патогенные   грамотрицательные,   грамположительные,   анаэробные   и
микоплазменные микроорганизмы, ингибирует ДНК-гиразу - фермент, ответственный за синтез ДНК и процесс
размножения   бактериальной   клетки.   Его   фармакокинетический   профиль   (быстрое   всасывание,   в   течении
одного   часа,   после   введения   и   высокие   концентрации   в   тканях   и   жидкостях   организма)   обеспечивает   его
высокую   терапевтическую   эффективность.   Важной   особенностью   офлоксацина   является   его   успешное
применение у больных с заболеваниями, характеризующимися ослаблением системы иммунной защиты. Режим
дозирования позволяет применять таривид один раз в сутки, как в таблетированном виде, так и при проведении
в/венных   инфузий.   Эффективность   офлоксацина   отмечена   также   при   гидротубациях   по   поводу   трубного
бесплодия, связанного с непроходимостью маточных труб в ампулярных отделах.

Таривид противопоказан больным, страдающим эпилепсией, беременным и кормящим матерям.
Тиберал (орнидазол) - Ф. Хоффман Ля Рош
Эффективен   в   отношении   Trichomonas   vaginalis.   Entamoeba   histolytica.   Giardia   lamblia   (Giardia

inteslinalis), а также анаэробных бактерий, таких, как Bacteroides, Clostridium spp. и анаэробных кокков.

После   перорального   приема   орнидазол   быстро   и   почти   полностью   всасывается.   Максимальная

концентрация в плазме достигается в пределах трех часов. Связывание тиберала с белками составляет около
13%.   Активное   вещество   очень   хорошо   проникает   в  жидкости   и   ткани   организма.   Период   полувыведения
составляет около 13 часов, в связи с чем, достаточен двукратный прием препарата в сутки - утром и вечером.
После   однократного   приема   85%   дозы   выводится   в   течение   первых   пяти   дней,   что   в   ряде   случаев,   при
подозрении   на   заражение,   дает   возможность   проводить   срочную   профилактику   трихомониаза.   Выведение
происходит,   главным   образом,   с   мочой   (63%)   и   калом   (22%),   что   повышает   результативность   лечения
тибералом циститов, уретритов и проктитов. В связи с воздействием на анаэробную кокковую флору препарат
позволяет проводить превентивную терапию осложнений при гинекологических операциях и хирургических
вмешательствах.

Назначение орнидазола в раннем сроке беременности и кормящим матерям возможно, однако, только

по   абсолютным   показаниям.   В   отличие   от   других   производных   нитроимидазола,   тиберал   не   ингибирует
альдегиддегидрогеназу   и,   поэтому,   не   является   несовместимым   с   алкоголем.   В   целом,   тиберал   хорошо
переносится, однако, противопоказан больным с поражением ЦНС, так как легко проникает в спинномозговую
жидкость, или при повышенной чувствительности к препарату в анамнезе.

Батрафен (циклопироксоламин) - Хехст Мэрион Руссель
Антимикотик   из   группы   пиридинов.   По   широте   спектра   превосходит   большинство   используемых

противогрибковых   средств   местного   применения   и   предназначается   для   лечения   инфекций   вызванных
дерматофитами,   дрожжеподобными   грибами,  плесневидными   грибами,  грибами   рода   Candida.   Минимально
подавляющие   концентрации   (МПК)   составляют   значения   от   0,9   до   0,3   мкг/мл.   Концентрация
циклопироксоламина в лекарственных формах более чем в 3000 раз превышает МПК и обеспечивает быстрое
фунгицидное   действие.   Накапливание   действующего   вещества   в   клетке   гриба   в   высоких   концентрациях,
повреждение   стенок   клеток,   блокада   транспорта   ионов   калия,   фосфатов   и   аминокислот,   повреждение
митохондрий и рибосом приводит к необратимому нарушению метаболизма бактериальной клетки.

Наряду   с   противогрибковой   активностью   батрафен   обладает   угнетающим   действием   в   отношении

клинически   значимых   грамположительных   (Staph.   aureus.   Staph.   pyogenes.   Streptoc.   sp.)   и   большинства
важнейших грамотрицательных бактерий (Е. Соlli, Salmonella sp., Gardnerella  vaginalis) при МПК 0,12 - 30
мкг/мл.

В концентрациях от 7,8 до 31,3 мкг/мл батрафен действует на хламидии, микоплазмы и трихомонады.

При применении батрафена не требуется дополнительного применения противовоспалительных гормональных
препаратов. У беременных батрафен применяется по строгим показаниям.

2. Схемы этиотропного лечения
Лечение гонореи
При  остром и подостром уретрите и эндоцервиците вводят модивид  1,0 гр. в/м однократно обоим

половым партнерам.

При   торпидном,   субъективно-асимптомном   течении,   осложненных   и   экстрагенитальных   формах

гонореи женщинам вводится модивид

по 1,0 г - 3 дня, а мужчинам - 2 дня.
Этиологическое   излечение   отмечается   у   100%   мужчин   и   98,4%   женщин.   Постгонорейные

воспалительные заболевания - у 1,6%.

У   больных   острой   гонореей   уже   через   12   часов   прекращаются   гнойные   выделения   из   уретры   и

цервикального канала, исчезает болезненность при мочеиспускании.

У   больных   хронической   гонореей,   получавших   ранее   другие   препараты   без   эффекта,   проявления

исчезают на вторые сутки после назначения модивида. По данным бактериологических и бактериоскопических
исследований   через   24   и   48   часов   после   окончания   лечения   гонококки   исчезают   в   100%   случаев   и   в
последующем (в течении 3 месяцев) не обнаруживаются. Рецидивов или трансформации острого процесса в
хронический   не   наблюдается.   Заключительные   клинико-бактериологические   обследования   с   обязательной
провокацией гоновакциной свидетельствуют о 100% выздоровлении.

Лечение трихомониаза
Для лечения этого заболевания рекомендуется тиберал (орнидазол)
по 1 таблетке 2 раза в день после еды
в течении 5 дней обоим партнерам.
Клиническая  и бактериологическая  эффективность  лечения женщин  и мужчин составляет  97% при

контрольных   бактериологических,   культуральных   и   генетических   методах   исследования.   Клинические
проявления в виде жалоб на пенистые выделения и зуд исчезают в течение 3 дней лечения тибералом у 100%
пациенток.

Лечение хламидиоза
При первичном обращении больного урогенитальным хламидиозом, установленном коротком сроке

заражения,   остром,   подостром,   неосложненном   течении   воспалительного   процесса   назначается   рулид
(рокситромицин): 

• взрослым: по 150 мг 2 раза в день за 20-30 мин. до еды или через
1,5 часа после еды в течении 10 дней.
       • детям:    4-6 лет по 50 мг 2 раза в день,  
                              7-12 лет по 100 мг 2 раза в день в течении 7-10 дней.
При длительно протекающих, экстрагенитальных, осложненных формах, торпидном течении - рулид

назначают:

• взрослым: по 150 мг 2 раза в день в течении 15 дней;
• детям:   указанные выше дозировки для детей разного возраста в течении 15 дней.
Эффективность этиологического излечения составляет 85,1 -100%, в среднем 97,2%.
При   непереносимости   макролидов,   а   также   больным   урогенитальным   хламидиозом,   осложненным

простатитом или сопутствующей гонорейной инфекцией, рекомендуется назначать таривид (офлоксацин).

При свежем неосложненном урогенитальном хламидиозе: первый прием 400 мг, затем по 200 мг 2 раза

в день после еды в течение 10 дней.

При длительном течении заболевания (свыше 2-х месяцев) или осложненных формах: первый прием

400 мг, затем по 200 мг 2 раза в день после еды до 3-х недель.

Если необходимо дальнейшее недельное назначение таривида, то принимать по 200 мг 1 раз в день.

Этиологическое излечение отмечается у 82,3 - 92,4%.

Лечение уреаплазменной и микоплазменной инфекции

Для лечения этих инфекций рекомендуется 10-дневный прием рулида по 150 мг 2 раза в день за 20-30

минут до еды. Эффективность этиологического излечения микоплазмоза составляет 90%, уреаплазмоза - 90-
95%.

Одновременно   рекомендуется   6-дневный   курс   влагалищных   аппликаций   батрафена   на   ночь   для

достижения максимальных результатов.

Лечение гарднереллезных поражений
Для   лечения   неосложненных   форм   бактериального   вагиноза,   вызванного   преимущественно

коринебактерией   Haemophilus   vaginalis,   рекомендуется   12-дневный   курс   батрафена   на   ночь   с   помощью
влагалищных   аппликаторов,   входящих   в   набор.   Однако   при   длительно   существующем   процессе   и   ранее
безуспешном лечении, определении гарднерелл в шейке и теле матки, а также выявлении гарднерелл у обоих
половых партнеров, рекомендуется применение таривида по 2 таблетки (400 мг) утром после еды в течении 5
дней,   с   одновременным   использованием   женщиной   6   аппликаций   батрафена   на   ночь.   Клиническое   и
бактериологическое излечение составляет 100%.

Лечение грибковых вульвовагинитов
Местное: батрафен (вагинальный крем, 1%) - 6-14 аппликаций во влагалище на ночь с обработкой

вульвы кремом  из  того же тюбика.  При  наружных проявлениях у полового партнера  - батрафен  1%  крем
(можно из той же расфасовки в тюбике) на область поражения. Эффективность фунгицидного действия при 6-
дневном курсе лечения 80%, при 12-дневном - 90%. Местное лечение целесообразно сочетать с энтеральным
приемом одной капсулы (150 мг) дифлюкана (флуконазола) каждому половому партнеру.

Китерии излеченности:
Всем   пациентам   после   окончания   лечения   проводится   клинико-лабораторный   контроль.   Первый

контроль - сразу после завершения лечения (исключая иммунологические методы диагностики возбудителей).
У женщин контрольные исследования проводятся во время трех ближайших менструальных циклов. Также 3
месяца на клинико-лабораторном контроле находятся их половые партнеры.

Превентивная терапия при инвазивных гинекологических
вмешательствах и операциях
Во   избежании   возможных   осложнений   и   в   связи   с   невозможностью   повсеместных   специальных

бактериологических,   иммунологических   и   молекулярных   исследований   на   флору,   в   практике   широко
используется   превентивная   терапия.   На   основании   нашего   опыта   рекомендуются   следующие   варианты
лечения:

За 1,5-2 часа до инвазивного вмешательства или операции: 
Модивид - 1,0 г внутримышечно, .однократно.
За 2-3 дня до вмешательства и в последующую  неделю: 
Рулид - 150 мг 2 раза в день до еды.
За 1-2 дня до вмешательства и 3-4 последующих дней: 
Таривид - 400 мг утром после еды.
Такой подход позволяет более, чем в два раза снизить количество воспалительных и резидуальных

осложнений после абортов, введений и извлечений ВМС, крио- и диатермокоагуляций эктопий шейки матки,
диагностических выскабливаний, гистеросальпингографий, гидротубаций, полостных операций и др.  

Криогенное лечение предопухолевых заболеваний матки

Методические рекомендации

Методические рекомендации составлены сотрудником Всесоюзного онкологического научного центра АМН

СССР канд. мед. наук З.О. Ожигановой. 

В   работе   определены   показания   к   применению   криогенного   метода   для   лечения   предопухолевых

заболеваний   шейки   матки,   методики   воздействия,   течение   послеоперационного   периода.   Методические
рекомендации предназначены для врачей гинекологов и онкологов. 

Лечение   предопухолевых   заболеваний   шейки   является   основным   путем   снижения   заболеваемости   и

смертности от злокачественных опухолей данной локализации. Клинически предопухолевые заболевания этого
органа   проявляются   псевдоэрозиями,   лейкоплакией,   эритроплакией.   Морфологически   они   характеризуются
дисплазией   многослойного   плоского   эпителия.   Частота   развития   преинвазивного   рака   шейки   матки   при
дисплазиях составляет около 20%. 

Для   лечения   предопухолевых   заболевания   шейки   матки   наиболее   широко   применяются

электрохирургические вмешательства. Однако электрокоагуляция патологического очага шейки матки нередко
сопровождается осложнениями, возникающими как непосредственно после манипуляции, так и в отдаленные
сроки.   К   непосредственным   осложнениям   относятся   боли   в   нижних   отдела   живота,   кровотечения   из-под
струпа, обострение хронического воспалительного процесса придатков матки. В отдаленные сроки выявляются
следующие осложнения: стеноз цервикального канала, развитие имплантационного эндометриоза и синдрома
"коагулированной   шейки".   Наряду   с   указанными   осложнениями   после   диатермокоагуляции   рецидивы
заболевания   могут   быть   у   9   -   18   %   пациенток.   Электрокоагуляция   рецидивов   в   большинстве   случаев
оказывается неэффективной, ведет к структурным нарушениям органа и развитию дискератозов.

Для   лечения   предопухолевых   заболевания   шейки   матки   наиболее   широко   применяются

электрохирургические вмешательства. Однако электрокоагуляция патологического очага шейки матки нередко
сопровождается осложнениями, возникающими как непосредственно после манипуляции, так и в отдаленные
сроки.

К непосредственным осложнениям относятся боли в нижних отдела живота, кровотечения из-под струпа,

обострение   хронического   воспалительного   процесса   придатков   матки.   В   отдаленные   сроки   выявляются
следующие осложнения: стеноз цервикального канала, развитие имплантационного эндометриоза и синдрома
"коагулированной   шейки".   Наряду   с   указанными   осложнениями   после   диатермокоагуляции   рецидивы
заболевания   могут   быть   у   9   -   18   %   пациенток.   Электрокоагуляция   рецидивов   в   большинстве   случаев
оказывается неэффективной, ведет к структурным нарушениям органа и развитию дискератозов.