Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 717

Менингоэнцефалит 
Внутриутробная пневмония 
Гастроэнтеропатия 
Синдром дыхательных расстройств

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Особенности течения урогенитального хламидиоза, заключающиеся в

отсутствии   патогномоничных   клинических   симптомов   и   преимущественно
бессимптомой   форме   инфекции,  выдвигают   методы   лабораторной
диагностики   на   первое   место.   По   совокупности   имеющихся   в   настоящее
время   методов   лабораторной   диагностики   урогенитальный   хламидиоз   за-
нимает ведущие позиции среди заболеваний, передаваемых половым путем.

С   целью   диагностики   используются   разнообразные,   неродственные

методы. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Безусловно,
культурапьный   метод  всегда   был   и   останется   в   будущем   "золотым
стандартом",   поскольку   обладает   наивысшей   специфичностью.   Однако,
нужно   учитывать   тот   факт,   что   идентификация   возбудителя   при
культуральном исследовании выполняется в большинстве случаев методом
прямой   иммунофлюооресценции   и   реже   молекулярно-генетическими
методами   (ПЦР   и   др.).   кроме   того,   исследования   последних   лет
продемонстрировали   недостаточно   высокую   чувствительность
культурального   метода   при   вялотекущих   инфекциях,   преобладающих   в
клинике. Так, например чувствительность культурального исследования на
Ch.trachomatis при анализе образцов, взятых из уретры мужчин, страдающих
хроническим хламидийным уретритом может быть 50-70%, чувствительность
метода   при   анализе   эндоцервикальных   образцов   в   случае   хронической
инфекции составляет около 80%, в ряде случаев этот показатель также ниже.

Несмотря на большое количество методов лабораторной диагностики,

хламидиоза, пока нет ни одного, удовлетворяющего следующие требования:

1. высокая чувствительность
2. высокая специфичность
3. удобство и простота исполнения
4. получение результата исследования в течение первых 2-х суток
5.   отсутствие   жестких   условий   хранения   и   транспортировки

клинического образца

6. приемлимая стоимость исследования

Поскольку все методы лабораторной диагностики дают определенный

процент как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов,
во   избежании   диагностической   ошибки   предлагается   использовать   так
называемый  ''расширенный   золотой   стандарт"  для   оценки   результатов
исследований.   Этиологический   диагноз   хламидиоза   устанавливается   в   том
случае, когда положительный результат исследований на хламидии получен

в   2-х   неродственных   методах.  Например,   если   получен   положительный
результат в ПИФ, то он должен быть подтвержден ПЦР или культуральным
методом и т.д.

В   практической   медицине   используются   различные  методы   диаг-

ностики, к ним относятся:

- прямая и непрямая иммунофлюоресценция, 
- иммуноферментный анализ, 
- иммунохроматографический метод, 
- культуральный метод, 
- серологические методы, 
- ферментспецифическая реакция, 
- молекулярно-биологические методы.

В   диагностике   УГХ   самым   ответственным   этапом   является  забор

материала  для   лабораторных   исследований.   При   исследовании   культу-
ральным методом или полимеразной цепной реакцией интервал после приема
антибиотиков (тетрациклинов, макролидов, фторхинолонов) должен быть не
менее   2-х   недель,   а   при   исследовании   другими   методами   -не   менее   4-х
недель.

Инструменты для взятия материала должны быть одноразовые (зонды,

ложки Фолькмана, щетки cervex brush). Перед взятием материала больные не
должны мочиться 1,5 часов.

Своевременная диагностика хламидийной инфекции у новорожденных

представляет актуальную медико-социальную проблему. В НИИ акушерства
и гинекологии им. Д.0. Отта РАМН разработан метод ранней диагностики
заболевания   на   основании   комплекса   данных,   включающих   особенности
соматического, акушерско-гинекологического анамнеза матери, особенности
течения   настоящей   беременности,   родов,   послеродового   периода   и
обязательного клинико-лабораторного обследования ребенка в первые часы и
дни жизни. Многочисленные результаты исследований продемонстрировали,
что  при инфицировании матери возбудитель передается ребенку в 40-50%
случаев. Новорожденным, входящим в группу риска по вышеперечисленным
критериям, показано проведение  обследования при рождении и на 5-6 день
жизни.   Рекомендуется   забор   материала   на   хламидиоз   выполнять  

с   задней

стенки глотки,

  так как при этом выявлена  наибольшая частота выделения

возбудителя. Детям, родившимся от инфицированных хламидиями матерей
необходимо   осуществлять   клинико-лабораторный   контроль   длительное
время, так как развитие локальной воспалительной реакции у ребенка проис-
ходит медленно и выявляется не ранее 2-4-ой недели жизни.

1.  ПРЯМАЯ И НЕПРЯМАЯ ИММУНОФЛЮОРЕСЦЕНЦИЯ

Прямая   иммунофлюресценция   (ПИФ)  получила   наиболее   широкое

распространение   в   практике.   Метод   прост   в   исполнении,   удобен,   может
использоваться везде. Основан на выявлении хламидийного антигена основ-

ного белка наружной мембраны с помощью моноклональных антител, ме-
ченых   флуоресцеином.   Однако,   оценка   результатов   является   достаточно
субъективной   и   требует   высокой   профессиональной   подготовки
исследователя. Кроме того, важную роль играет соблюдение  правил забора
клинического   материала   от   больного.   Не   рекомендуется   проводить
исследование ранее 

4-х недель после последнего приема антибактериальных

препаратов в виде различных лекарственных форм per os или место, 

не задер-

живать мочеиспускание более 1,5 часов

  перед исследованием, использовать

для   забора  

специальные   дакроновые   тампоны

  и  

щеточку   для   удаления

цервикальной  слизи

  из   эндоцервикса.   При  соблюдении   всех   необходимых

требований   по   забору   материала   и   подготовке   клинического   образца   к
исследованию   чувствительность   метода   становится   довольно   высокой,   по
данным различных авторов от 70 до 90%. Специфичность метода не удов-
летворяет   существующие   требования,  

возможны   ложноположигельные

результаты,

  обусловленные   перекрестной   антигенной   реактивностью

хламидий   и   других   грамотрицательных   бактерий,   что   связано   с
недостаточной   степенью   очистки   моноклональных   антител.   В   случаях

персистирующей   или   вялотекущей   формах   инфекции   результат   будет
ложноотрицательным,

  что   связано   с   низким   содержанием   инфекционного

агента в клиническом образце.

2. иммуноферментный анализ (ИФА)

Иммуноферментный   анализ   выполняется   с   целью   выявления

хламидийных антигенов и антител. В первом случае исследуется 

отделяемое

мочеполовых   органов,   в   том   числе   центрифугат   свежей   порции   мочи,

регистрация   результатов   проводится   методом   иммунофлюоресценции   с
использованием   моноклональных   антител.   Во   втором   случае   исследуется

сыворотка крови пациента 

для выявления иммуноглобулинов (классы А, М,

G). Оба метода удобны, просты в исполнении, однако обладают  невысокой
чувствительностью,  особенно   ИФА   для   определения   иммуноглобулинов.
Порог чувствительности ИФА для определения антигена хламидий — 1000
инфекционных   единиц   в   исследуемом   образце,   соответственно   при
асимптомных   формах   инфекции   положительный   результат   исследования
может   быть   получен   менее,   чем   в   60%   случаев.   Специфичность   метода
зависит   от   качества   очистки   моноклональных   антител   и   в   тест-системах
различных фирм производителей различны.

3. иммунохроматографический метод

Основан   на   образовании   комплекса   антиген-антитело   —  цветной

латекс,  который формирует окрашенную зону на нигроцеллюлозном фильт-
ре.   Для   исследования   используется  отделяемое   мочеполовых   органов,
которое помещается в специальный планшет, где происходит реакция. Метод
очень прост в исполнении, результат получают в среднем, через 30 минут,
может   использоваться   в  качестве   скринингового.  Тест-системы   различных
фирм — производителей отличаются по чувствительности и специфичности,
результаты сравнительных исследований требуют дальнейшего анализа.

4. культуральный метод

В   большинстве   случаев   используется   для   определения   критериев

излеченности   и   диагностики   атипичных   форм   хламидиоза.   Из   всех   су-
ществующих   методов   наиболее   трудоемкий   и   дорогостоящий,   требует
специального   оснащения   лаборатории,   высококвалифицированного   пер-
сонала и соблюдения особых правил транспортировки клинического образца
для   исследования.   Материалом   служит   отделяемое   мочеполовых   органов.
Исследование занимает от 3 до 7 суток. К достоинствам метода относится
возможность   определения   чувствительности   выделенного   штамма   к
антибиотикам.  Однако   этот   процесс   представляет   труднейшую   задачу,   не
всегда   выполним   по   техническим   причинам   и   вопрос   целесообразности
данного   исследования   остается   открытым.   Специфичность   культурального
исследования наиболее высокая среди всех методов диагностики хламидиоза,
чувствительность   варьирует   в   пределах   70-95%,   при   вялотекущих   формах
заболевания значительно снижается, до 40-50%.

5. серологические методы

Включают разнообразные методики по определению моноклональных

антител Ch-trachomatis. Оценивая диагностическую ценность серологических
методов исследования, нужно подчеркнуть то, что положительный результат
серологического исследования свидетельствует лишь о том, что возбудитель
"был" в организме пациента. Но ответить на вопросы: когда это произошло,
есть ли он сейчас, и если есть, то какова степень его агрессии, представляется
возможным,   лишь   с   не   большой   долей   вероятности.   Считается,   что

нарастание   титра   в   динамике   заболевания   в   4   и   более   раз   является
показателем   наличия   инфекционного   процесса   при   условии,   что   все
исследования проводятся в одной и той же лаборатории "одними руками", на
конкретной тест-системе.

  Кроме того, достоверных данных о длительности

сохранения   положительных   серологический   реакций   после   элиминации
возбудителя пока нет.

6. ферментспецифическая реакция

Данный метод является экспресс-тестом, результат получают в течение

10   минут.   Основан   на   расщепление   синтетического   субстрата   пептидазой
хламидий   и   пурпурном   окрашивании   продукта   реакции   под   действием
хромогена   непосредственно   на   тампоне   с   клиническим   образцом.   Тест-
система может использоваться  для скринингового обследования. Получение
отрицательного   результата   при   наличии   клинико-анамнестических
показателей требует дальнейшего обследования пациента.

7. МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Обладают   самой   высокой   чувствительностью,  но   специфичность

различных диагностикумов, главным образом некоммерческих, варьирует в
широких  пределах.  Качество  исследований  зависит  от  выполнения  правил
работы   лаборатория,   позволяющих   предотвратить   загрязнение
(контаминацию)   оборудования,   реактивов,   клинических   образцов   и   тем
самым ограничить получение ложноположительных результатов. 

В ДНК-диагностике выделяют два основных направления:

1 гибридизационный анализ нуклеиновых кислот, 
2 размножение определенной последовательности ДНК (или РНК), так

называемая цепная реакция.

Метод ДНК-зондов и его модификации, основанные на гибридизации,

имеют ряд преимуществ:

1. скорость исследования
2. удобство транспортировки
3. возможность исследования в одном образце 2-х возбудителей
4. обработка больших партий клинических образцов
5. приемлемая стоимость исследования
6. достаточно высокая чувствительность и специфичность. 

К   недостаткам   метода   относят   значительное  снижение   чувстви-

тельности при вялотекущей инфекции.

Наиболее часто в практической медицине используется  полимеразная

цепная реакция (ПЦР) — получение множества копий одной молекулы ДНК
в циклическом ферментативном процессе. ПЦР дает возможность в течение
суток из одной молекулы ДНК получить 100 млрд копий. Данный метод по
чувствительности превосходит все известные в настоящее время методы, так,
например, положительный результат может быть получен при наличии 2-4
инфекционных   единиц   в   клиническом   образце.   Такая   высокая
чувствительность   делает   незаменимой   реакцию   при   асимптомных
вялотекущих формах инфекции. За рубежом используется лигазная цепная
реакция, по предварительным данным ее чувствительность и специфичность
составляет   94,7   и   99,8%   соответственно,   по   сравнению   с   культуральным
методом.

Лечение

Лечение   урогенитального   хламидиоза   должно   быть   комплексным,

включающим этиологическое, патогенетическое, симптоматическое лечение
и местное воздействие на очаги поражения.

Внутриклеточное   паразитирование   хламидий   обуславливает   при-

менение антибиотиков, способных проникать и накапливаться в пораженных
клетках и блокировать внутриклеточный синтез белка. Данными свойствами
обладают тетрациклины, макролиды и хинолоны. 

Длительность   антибиотикотерапии,   описываемая   в   литературе

противоречива.   Так,   в   одних   источниках   показана   эффективность   лечения
доксицикпином по 100 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней или эффективность
сумамеда  при  однократном  приеме  1,0 г.  Экспериментальные  наблюдения
других   исследователей   свидетельствует,   что  10-14-дневная   монотерапия
антибиотиком эффективна лишь в 55-60%. Спорной можно считать методику
лечения   УГХ   антибиотиками   по   схеме  "пульс-терапии".   При   этом
антибиотики разных групп назначаются повторно (2-3 раза) 7-10 дневными
курсами с перерывами 14-21 дней. Необходимость перерывов объясняется
тем, что после 1-го курса терапии оставшиеся рсзистентные к антибиотикам

элементарные тельца хламидий, находящиеся вне клеток могли бы проник-
нуть в эпителиальные клетки с дальнейшей трансформацией в ретикулярные
тельца, ингибируемые при повторных курсах антибиотикотерапии.

Проведенные   же   нами   клинико-лабораторные   исследования   сви-

детельствуют   о   том,   что  длительность   ангибиотикотерапии   при   неослож-
ненных   формах   урогенитапьного   хламидиоза   составляет   14   дней,   а  при
осложненных  формах—  14-21 день,  что  в большинстве  случаев  позволяет
добиться клинико-зтиологического излечения. Рекомендуемая длительность
антибиотикотерапии основывается на временных параметрах цикла развития
хламидий   и   блокировании   достаточного   количества   циклов   репродукции
возбудителя   для   санации   организма   на   фоне   активной   патогенетической
терапии.

  Нередко   у   больных   урогенитальным   хламидиозом   выявляются

различные  нарушения   иммунного   статуса.   Отмечается   снижение   общего
числа   Т-лимфоцитов,   Т-хелперов,   а   также   коэффициента   Тх/Тс.   При   этом
значительные нарушения наблюдаются в интерфероновом статусе больных.
Продукция а-ИНФ обычно снижена в 2-4 раза по сравнению с нормой. В
подобных случаях  на основании данных иммунологического  обследования
целесообразно   включение   в   комплекс   терапевтических   мероприятий
препаратов   интерферона,   индукторов   интерферона,   а   также
иммуноактиваторов.

Важную   роль   в   патогенетической   терапии   хламидиоза   играет   также

энзимотерапия  (трипсин,   химиотрипсин,   вобэнзим   и   др.),   которая   нор-
мализует   в   очагах   воспаления   проницаемость   мембран   клеток,   блокирует
адгезивные механизмы, запускающие аутоиммунные реакции, обеспечивает
противоотечный и анальгетический  эффекты, раннее начало репаративных
процессов, а также потенцирует действие антибиотиков, на 20-40% повышая
их   концентрацию   в   сыворотке   крови.   Кроме   того,   энзимотерапия,
способствует   растворению   отложения   фибрина   в   сосудах,   восстанавливая
тем самым, периферическое кровообращение (Кротов С.А. и соавт. 1997 г.).

 Антибиотики, используемые для лечения урогенитального хламидиоза

ПРЕПАРАТ

СХЕМА

 

ТЕРАПИИ

Доксициклин

по 100 мг 2 раза в сутки, после еды: первый прием 200 мг при
неосложненной   форме   10-14   дней   при   осложненной   и   др.
формах 14 дней и более

ТЕТРАЦИКЛИН

500 мг 4 раза в сутки, после еды при неосложненной форме 10-
14 дней при осложненной и др. формах 14 дней и более

ЭРИТРОМИЦИН

500   мг   4   раза   в   сутки,   за   1   час   до   еды   при   неосложненной
форме 10-14 дней при осложненной и др. формах 14 дней и
более

СУМАМЕД

по 250 мг 1 раз в день в течение 11 дней. Первый прием 500 мг.
На курс 3,0 ч. При осложненной и других формах 14 дней

ВИЛЬПРАФЕН
(джозамицин)

по   500   мг   2   раза   в   сутки,   после   еды   через   2   часа,   при
неосложненной форме 10-12 дней, при осложненной форме 14
дней и более

РОВАМИЦИН
(спирамицин)

по   3   млн   МЕ   3   раза   в   сутки,   после   еды   через   2   часа,   при
неосложненной форме 10 дней, при осложненной и др. формах
14 дней и более

РОКСИТРОМИЦИН
(рулид)

по 150 мг 2 раза в сутки при неосложненной форме 7-10 дней,
при осложненной и др.формах 14 дней и более

ЛОМОФЛОКСАЦИН
(максаквин)

по 600 мг 1 раз в сутки, после еды, при неосложненной форме
10 дней, при осложненной и др. формах 14 дней и более

ОФЛОКСАЦИН
(таривид)

по 300 мг 2 раза в сутки, после еды, при неосложненной форме
10 дней, при осложненной и др. формах 14 дней

ПЕФЛОКСАЦИН

(абактал)

по 400 мг 2 раза в сутки, во время еды, при неосложненной
форме 10 дней, при осложненной и др. формах 14 дней

Примечание: На первый прием назначаются ударные дозы антибиотиков.
 Доксициклин, тетрациклин и фторхинопоны противопоказаны беременным и кормящим
женщинам, а также детям до 14 лет. Из всех антибиотиков-макролидов беременным и
кормящим женщинам разрешено применение только эритромицина и спирамицина.

Препараты интерферона и индукторы интерферона, используемые в комплексном лечении урогенитального

хламидиоза

ПРЕПАРАТ

СХЕМА

 ТЕРАПИИ

ИНТЕРФЕРОН

0,5-1,0 млн ME в/м через день 2-3 недели

ЛЕЙКИНФЕРОН (ЛФ)

по 1 амп (10 000 ME) в/м 2-3 раза в неделю 2-3 недели

ИНТЕРЛОК

По 500 000 ME в/м ежедневно в течение 2-х недель

РЕАФЕРОН

(интерферон альфа 2а)

по 1 млн ME в/м ежедневно в течение 2-х недель

РЕАЛЬДИРОН
(интеферон альфа 2в)

по 1 млн ME в/м ежедневно в течение 2-х недель

АМИКСИН в период обостре-
ния

250 мг 1 раз  в день  2-ое суток,  затем  по 125 мг  через  день 3-4
недели

ПОЛУДАН

200 мкг в/м ежедневно в течение 10 дней

ЦИКЛОФЕРОН

200 мг в/м ежедневно 10 дней

НЕОВИР   в   период   обостре-
ния

250 мг в/м ежедневно - 3 дня, затем по 250 мг в/м через день 2-3
инъекции

Ридостин

 

в   период

обострения

по 8 мг в/м 1 раз в 3, дня на курс 3 инъекции

Полиоксидоний

6 мг в/м через день, на курс 10 инъекций. При персистирующей
УГХ антибиотики присоединять с 10-го дня лечения

ТАКТИВИН

 

1,0 МЛ

0,5-1,0 мл п/к через день, на курс 7-10 инъекций

ТИМАЛИН 1,О МЛ

1,0 мл в/м ежедневно, на курс 10 инъекций

ДЕРИНАТ 1,5% - 5,0 МЛ

5,0 мл в/м через каждые 3 дня, на курс 5-10 инъекций

Препараты используемые в комплексном лечении урогенитального хламидиоза с целью влияния на звенья

патогенеза

ПРЕПАРАТ

СХЕМА ТЕРАПИИ

Средства для системной энзимотерапии

ЛИДАЗА 64 УЕ

64 УЕ п/к ежедневно, на курс 10-15 инъекций

Трипсин 

10,0 мг

10,0 мг в/м ежедневно, на курс 10-15 инъекций

ВОБЭНЗИМ 

ТАБ. № 40

3 таб. 3 раза в сутки в течение 2-4-х недель за 40 мин до еды, запивая 200-300 мл воды

ФЛОГЭНЗИМ 

ТАБ. № 60

2 таб. 3 раза в сутки в течение 2-4-х недель за 30 мин до еды, запивая 200-300 мл воды

Гепатопротекторы

ЭССЕНЦИАЛЕ 

КАПС. № 50

2 капс. 2-3 раза в сутки во время еды 2-4 недели

КАРСИЛ 

70 МГ КАПС. № 80

1 капс. 3 раза в сутки 2-4 недели

ЛЕГАЛОН 

70 МГ ДРАЖЕ №40

1-2 драже 3 раза в сутки 2-4 недели

Антиоксиданты и их синергисты

ВИТАМИН

   

Е

 

100мг капс. №25

1 капс. 1-2 раза в сутки 2 недели

МЕТИ0НИН 

250 мг таб №50

2 таб 3 раза в сутки 2-4 недели

Тиосульфат натрия

 30%-10,0 10,0 мл в/в ежедневно, на курс 10 инъекций (при остром процессе)