Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 715

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
показаниями для обследования на хламидиоз
ЭТИОЛОГИЯПАТОГЕНЕЗКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
клинические формы урогенитального хламидиоза (УГХ):
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА У МУЖЧИН
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА У 
ЖЕНЩИН
Инфицирование плода и новорожденных
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
1.  ПРЯМАЯ И НЕПРЯМАЯ ИММУНОФЛЮОРЕСЦЕНЦИЯ
2. иммуноферментный анализ (ИФА)
3. иммунохроматографический метод
4. культуральный метод
5. серологические методы
6. ферментспецифическая реакция
7. МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Лечение
Антибиотики, используемые для лечения урогенитального хламидиоза
Доксициклин
ТЕТРАЦИКЛИН
ЭРИТРОМИЦИН
сумамед
ОФЛОКСАЦИН
пефлоксацин
Препараты интерферона и индукторы интерферона, используемые в комплексном 
лечении урогенитального хламидиоза
интерферон
интерлок
реаферон
Полиоксидоний
Препараты используемые в комплексном лечении урогенитального хламидиоза с 
целью влияния на звенья патогенеза
аскорбиновая  кислота
лактобактерин
ЭНТЕРОЛ
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ХЛАМИДИОЗА НИЖНЕГО ОТДЕЛА УРОГЕНИТАЛЬНОГО 
ТРАКТА
1 этап - подготовительный (7 дней).
П этап — базисный:

Ш этап — восстановительный (2 недели):
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ХЛАМИДИОЗА (ОРГАНОВ МАЛОГО 
ТАЗА И МОШОНКИ)
Терапия атипичных форм
альтернативных методов лечения,
Лечение урогенитального хламидиоза у беременных
Лечение хламидиоза у детей
Сроки установления излеченности

ВВЕДЕНИЕ

В   Российской   Федерации   эпидемиологическая   обстановка   по   забо-

леваниям,   передаваемым   половым   путем   (ЗППП)   продолжает   оставаться
напряженной. Показатель заболеваемости ЗППП в 1998г. составил 1361,6 на
100 тыс. населения, что на 1% выше данного показателя 1997 года.

Одним из наиболее распространенных ЗППП является урогенигальный

хламидиоз (УГХ). 

По  данным   ВОЗ   в   1995г.  в   мире  заболело   УГХ   89  млн.  человек.   В

нашей   стране   зарегистрировано   в   1998   г.   лишь   166111   случаев   УГХ,   что
составляет 8,3% удельного веса среди всех ЗППП.

По   нашему   мнению   относительно   невысокая   выявляемость   больных

хламидиозом   в   России   связана   с   известными   трудностями   внедрения
современных   методов   идентификации   возбудителя   с   одной   стороны,   и
недостатками самих методов лабораторной диагностики с другой стороны. 

Пожалуй   хламидиоз   занимает  первое   место   среди   всех   ЗППП   по

количеству   используемых   в   практике   методов   диагностики,  что   косвенно
свидетельствует   об   отсутствии   единственного,   удовлетворяющего   все
требования   диагностического   метода.

 Скрининговые   методы

(иммунофлюоресценция,

 

иммуноферментный

 

анализ,

иммунохроматографический,   ферментспецифическая   реакция  и   др.)
недостаточно   специфичны   и   чувствительны,   кроме   того   требуют   высокой
профессиональной   подготовки   врача-лаборанта   и   использования
качественных   тест-систем.  Подтверждающие   методы  (культуральный   и
молекулярно-генетические методы)  более  чувствительны  и  специфичны,
однако   жесткие   требования   к   проведению   исследований   и   большая
стоимость   анализов   тормозят   их   широкое   применение   в   практической
медицине.

Вместе   с   тем,   скрининговые   исследования   позволяют   ряду   иссле-

дователей считать, что в нашей стране ежегодно инфицируются хламидиями
1,5   млн   человек.  Частые   осложнения   при   УГХ,   сопровождающиеся
нарушением репродуктивной функции снижают качество жизни населения и
определяют   проблему   своевременной   диагностики   и   терапии   хламидиоза
чрезвычайно актуальной.

По данным ВОЗ в 1995г. в мире выявлено 89 млн человек, больных

урогенигальным хламидиозом (УГХ), что определило второе место данной
инфекции среди всех ЗППП.

В России за период с 1993г. по 1998г. заболеваемость УГХ возросла

более   чем   в   3   раза   (54813   случаев   и   166111   случаев   соответственно)   и
составила 113,8 случаев на 100 тыс. населения в 1998г.

По мнению различных исследователей  в России ежегодно заболевают

УГХ более 1,5 млн человек, при этом в большинстве случаев этиологический
диагноз   не   устанавливается.  Так,   например,   по   данным   Шаткина   А.А.
(1986г.)   хламидийная   инфекция   диагностируется  как   негонококковый
уретрит в 20-70% случаев, постгонококковый уретрит — 40-80%, пневмония
новорожденных   в   7-20%.   По-видимому,   данные   обязательной   статистики,
введенные с 1993г., не отражают реальной заболеваемости, что объясняется
не достаточной технической оснащенностью лабораторной службы кожно-
венерологаческих   учреждений,   отсутствием   полноценной   единой   системы
профессиональной подготовки врачей-лаборантов по диагностике ЗППП, а
также   не   всегда   корректной   интерпретацией   результатов   клинико-
лабораторных исследований врачами-клиницистами.

В то же время в последние годы отмечен существенный прогресс  в

деятельности   лабораторной   службы.   В   ряде   кожно-венеропогических
учреждений,   преимущественно   республиканских,   областных,   городских,
внедрены   современные   методы   лабораторной   диагностики   УГХ
(культуральный,   молекулярно-генетический   методы),   однако   в   основной
массе   районных   учреждений   диагностика   УГХ   осуществляется   главным
образом методом окраски мазков по Романовскому-Гимзе, чувствительность
которого   составляет   8-12%,   и   в   лучшем   случае   методом   прямой
иммунофлюорссценции   (ПИФ).   Метод   иммунофлюорссцснции   обладает
достаточной   чувствительностью   и   специфичностью,   но

 требует

использования   качественных   тест-систем   и   высокой   профессиональной
подготовки врача-лаборанта,  что существенно ограничивает объективность
исследования.

С целью создания единой системы полноценной профессиональной подготовки врачей-лаборантов

кожно-венерологической службы по диагностике ЗППП при кафедре дерматовенерологии Российской меди-
цинской   академии   последипломного   образования   (бывший   ЦИУ)   организован   курс   "Лабораторной
диагностики в дерматовенерологии", где проводятся тематические и сертификационные циклы обучения
врачей-лаборантов современным методам лабораторной диагностики ЗППП, с учетом специфики работы
кожно-венерологических учреждений.

Проблема своевременной диагностики УГХ весьма актуальна и прежде

всего   в  силу  многоочаговости   поражений  мочеполовых   органов,  быстрого
вовлечения в воспалительный процесс органов малого таза с последующим
нарушением   репродуктивной   функции.   По   данным   различных   авторов
эндоцервицит хламидийной этиологии в 15-20% случаев является причиной
воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), из них в 20%
случаев   развивается  бесплодие.   С.Хилпис   и   соавт.   (1996г.)   опубликовали
результаты   собственных   исследований,   которые   продемонстрировали
высокую заболеваемость среди сексуально-активных девушек-подростков —

более 10%, среди женщин молодого репродуктивного возраста — 5%, среди
мужчин, обращавшихся в клиники по лечению ЗППП — 15-20%. Кроме того,
ряд исследоватеаюй отмечают тенденцию к росту экстрагенитальных форм
УГХ,   описаны   случаи

 хламидийных   проктитов,   фарингитов,

конъюнктивитов, пневмоний, болезни Рейтера и др.

Серьезного   внимания   клиницистов   заслуживает  УГХ   беременных,

регистрируемый в 10-40% случаев, при этом вероятность передачи инфекции
ребенку составляет 40-50%. По данным НИИ акушерства и гинекологии им.
ДО.   Отта   у   84,4%   детей,   инфицированных   внутриутробно   развиваются:
повторные риниты, назофарингиты (52,6%), вульвигы (43%), конъюнктивиты
(33%),   заболевания   желудочно-кишечного   тракта   (33%),   отиты   (17,6%).
Персистенция   хламидий   выявлена   у   57%   доношенных   и   у   75%
недоношенных   детей,   которые   не   получали   специфического   лечения   или
получали эритромицин в течении 7-10 дней (Башмакова МА. и др. 1995г.).

Анализ заболеваемости УГХ в зависимости от пола продемонстрировал

высокую степень риска у женщин.  Так, например соотношение женщин и
мужчин,   больных   УГХ   составляет   5:1(2).   В   тоже   время   мужчины,
инфицированные хламидиями являются источником заражения женщин —
половых   партнеров,   а   как   правило,   длительно   текущая   инфекция   у   них
вызывает серьезные осложнения со стороны репродуктивной функции, труд-
но поддающиеся терапии.

Учитывая вышеизложенное, 
показаниями для обследования на хламидиоз 
согласно рекомендациям ВОЗ являются следующие:

1. Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы.
2. Акушерско-гинекологическая патология.
3. Беременность.
4. Псевдоэрозия шейки матки или др.
5. Реактивный артрит.
6. Хронический конъюнктивит.
7. Атипичная пневмония.
8. Лихорадка неясного генеза.
9. Нарушения менструального цикла.
10. Самопроизвольные и искусственные аборты.
11.   Лечебные   или   диагностические   выскабливания   слизистой   оболочки   шейки   и
тела матки.
12.Введение   или   удаление   виутриматочных   контрацептивов   и   другие
внутриматочные вмешательства.
13. Хронический цистит.
14.   Новорожденные   при   наличии   диагностированной   хламидийной   инфекции   у
матери.
15. Патология периода новорожденности.
16. Наличие ИППП.
17. Половые контакты с лицами инфицированными хламидиями.
18. Частая смена половых партнеров.
19. Декретированный контингент.

ЭТИОЛОГИЯ

Внутриклеточные   включения   хламидий   впервые   были   описаны

Halberstadter  и  Prowazek  в  1907г.  при  исследовании   пораженных   клеток   у
больных   с   трахомой   глаз.   Несколько   позже,   в   1910г.   К.  Lindner  высказал
предположение,   что   бленнорея   новорожденных   с   включениями   и   конъ-
юнктивит купальщиков представляют собой одно заболевание и развиваются
вторично   при   наличии   возбудителя   в   урогенитальном   тракте   человека.   К.
Lindner  назвал   заболевание   паратрахомой   и   выделил   глазную   и
урогенитальную   формы   инфекции.   Наименование   хламидий   было   пред-
ложено в 1945г. М.Д. Машковским. Систематика и классификация хламиций
до   настоящего   времени   остается   неясной.  Учитывая   уникальный   цикл
развития   возбудителя,   являющегося   облигатным   внутриклеточным   па-
разитом   эукариотических   клеток   человека,   млекопитающих   и   птиц,
токсонометрический комитет американского общества микробиологов пред-
ложил   выделить   хламидий   в   отдельный   отряд   —  Chlamydiaceae  ord.  nov.
Отряд  Chlamydiaceae  содержит   один   род  Chlamydia,   объединяющий   4
известных   в   настоящее   время   вида:  C.trachomatis,  C.pneumoniae,  C.psittaci,
С.pecorurn.   Возбудителем   урогенитальных   хламидиозов   является   вид
Chlamidia trachomatis серотипов Д-К.

Таблица 

 

 L

   Классификация хламидий

ВИДЫ

БИОВАРЫ

СЕРОВАРЫ

C.trachomatis Трахома-паратрахома

А, В, Ва, С

Урогенитальный хлами-
диоз и пневмония ново-
рожденных

D,E,F,G,H, 
U,K

Венерическая лимфогра-
нулема (ВЛГ)

L1,L2,L3

Мышиная пневмония

1

C.psittaci

Первичные патогены жи-
вотных

13(?)

C.pneumonie

Пневмония, ОРЗ, атеро-
склероз, саркоидоз, 
астма

TWAR.AR, 
KA.CWL

C.pecorum

Первичные патогены жи-
вотных

Морфология   и   цикл   внутриклеточного   развития   хламидий   были

описаны   в   1932г.  S.  Bedson  и  J.  Bland,   которые   проводили   исследования,
используя обычную световую оптику. В настоящее время согласно данным
"Определителя   бактерий   Берджи"   (1997   г.)   хламидий   отнесены   в   группу,
включающую  две   подгруппы:   риккетсии   и  хламидий.  Хламидии  являются
неподвижными,   грамотрицательными   кокковидными   бактериями,   размно-
жаются только внутри связанных с мембраной вакуолей цитоплазмы клеток.

Цикл   развития   хламидий  уникален,   что   связано   со   способностью

возбудителя существовать в 2-х различных по морфологии и биологическим

свойствам формах. Принято обозначать две формы существования хламидий
как ретикулярные (РТ) или инициальные тельца и элементарные тельца (ЭТ).
ЭТ являются высокоинфекционной формой возбудителя, приспособленной к
внеклеточному существованию. ЭТ представляют собой мелкие сферические
клетки,   диаметром   0,2-0,3   мкм.   Окружены   регидной   клеточной   стенкой,
содержат   плотный   эксцентричный   нуклеоид   и   протопласт.  ЭТ   обладают
инфекционными свойствами, антигенреактивны, устойчивы при хранении и
не чувствительны к антибиотикам и ферментам. На отдельных этапах цикла
развития ЭТ в некоторой степени сходны с вирусами. РТ — принципиально
иная   форма   существования   паразита:   неинфекционна,   адаптирована   к
внутриклеточному   существованию,   метаболически   активна.   По
морфологическим   характеристикам   РТ   относится   к   грамотрицательным
бактериям,   размером   0,5-0,7   мкм,   что   приблизительно   вдвое   превышает
размер   ЭТ.   РТ   окружены   клеточной   стенкой   И   цитоплазматической
мембраной, содержат центрально расположенный иуклеоид. РТ в отличии от
ЭТ   лабильны   вне   клеток-хозяина,   не   устойчивы   при   хранении,
чувствительны   к   антибиотикам   разных   групп,   ферментам   и  разрушаются
ультразвуком .

Рисунок L Схема репродуктивного цикла Chlamidia trachomatis.

1. Проникновение элементарного тела в эпителиальную клетку.
2. 3, 4. Трансформация элементарного тельца в ретикулярное тельце через промежуточные
стадии развитие, и его деление (36-72 часов).
5. Выход вновь образованных элементарных телец в межклеточное пространство.

Для осуществления репродукции хламидии используют пластический

материал клетки-хозяина. Более того, необходимые для жизнедеятельности
энергоресурсы возбудитель сам синтезировать не способен, соответственно
процессы размножения как и активной жизнедеятельности возможны только
лишь   в   эукариотической   клетке,   обладающей   биоэнергетическими
ресурсами. 

Цикл развития хламидии достаточно хорошо изучен in vitro, подробно

описаны его основные этапы и особенности. Продолжительность жизненного
цикла хламидии составляет 48-72 часа. Инфекционный процесс начинается с
прикрепления   ЭТ   на   поверхности   клеток   —   эукариотов.   Описана
способность ЭТ вырабатывать типоспецифические ангигенреактивные белки,
которые   облегчают   эвдоцитоз,   т.е.   проникновение   в   клетку-хозяина.   В
результате   образуется   внутриклеточная   вакуоль   или   фагосома,   которая   не
трансформируется   в   "классическую"   фаголизосому,   т.е.  фагосома   не
сливается   с   лизосомой.   Таким   образом,   возбудитель   становится

недосягаемым   для   лизосомной   активности   клетки-хозяина,   что   является
специфическим защитным механизмом хламидии. Однако, данное явление не
уникальная особенность хламидии, а общий механизм защиты, присущий и
другим   облигатным   внутриклеточным   паразитам,   в   том   числе   и
Mycobacterium  tuberculosis. Находясь в фагосоме клетки-мишени и получая
биоэнергетический материал пораженной клетки, ЭТ последовательно через
стадию промежуточного тельца (ПТ) переходит в РТ. Начинается процесс
бинарного деления и обратной трансформации РТ в ЭТ. В результате деления
одно РТ может "создать" в процессе цикла развития от 200 до 1000 новых
инфекционных телец (рис. 1), при этом РТ должны поделиться от 8 до 11
раз .

Результаты   многочисленных   экспериментальных   исследований

позволяют сделать вывод о неустойчивости Ch.trachomatis во внешней среде
и   быстрой   гибели  при   высушивании.   Нагревание   до  90°С   вызывает
инактивацию в  течении  1 мин.  Отмечено,  что  очищенные  препараты  хла-
мидии при комнатной температуре теряют инфекционность через 8 часов, а
неочищенные   —   через   3-5   суток.   Очевидно,   что   находясь   в   организме
человека,   хламидии   защищены   от   непосредственного   влияния   физических
факторов   присутствием   слизистого   экссудата   и   эпителиальных   клеток.
Оптимальная   рН   для   хламидии   7,0-7,4,   снижение   рН   до   5,0-6,0   или
повышение   до   8,0-9,0   вызывает   снижение   титра   возбудителя.   Возможно
хранение   клинического   материала   в   течение   3-5   суток   при   t   -4°C   без
снижения биологической активности инфекционного агента.

Ch.trachomatis нечувствительны к 0,1% раствору КМп04, 50% раствору

Н

2

0

2

, 1-2% раствору AgN03, 50% раствору глицерина. 

Инактивация   достигается   воздействием  1%   раствора   фенола,   2%

раствора   лизола,   сулемы   (1:10000   и   1:20000)   в   течение   10   минут,   2%
хлорамина в течение 1 минуты. Обнаружена чувствительность к 70% спирту,
под   воздействием   которого   активность   исчезает   в   течение   2   мин.
Приведенные   данные   могут   быть   использованы   при   выборе
дезинфицирующих средств для обработки инструментов и рук медицинского
персонала.

ПАТОГЕНЕЗ

Несмотря   на   достигнутый   в   последние   годы   прогресс   в   изучении

хламидий,   совершенствование   новых   высокочувствительньк   методов   ди-
агностики,   разработку   и   внедрение   в   практику   эффективных   антибакте-
риальных   и   иммунностимулирующих   препаратов,  патогенез   хламидийной
инфекции   остается   неясным,   поскольку   неясны   механизмы   регулирования
жизненного цикла хламвдий, а также остаются открьпыми вопросы терапии
хламидийной   инфекции.   Известно,   что   при   контакте   с   инфицированным
больным   заражение   полового   партнера   происходит   не   всегда.   Развитие
заболевания или его отсутствие зависят от следующих основных моментов:.

1). исходное состояние иммунитета человека;
2). массивность инфицирования;
3). патогенность и вирулентность инфекционного агента. 

Не вызывает сомнений тот факт, что основными клетками-мишенями

при   урогенигальном   хламидиозе   являются   эпителиальные   клетки,
выстилающие   мочеполовую   систему.   В   литературе   принято   выделять
однослойный   цилиндрический   эпителий,   являющийся   мишенью   для
хламидий. Однако поражаться может и многослойный плоский эпителий и
уротелий и другие виды эпителиальных клеток. Так называемые "тропность"
или "афинность" возбудителя к однослойному цилиндрическому эпителию
связаны  со  структурно-функциональными особенностями   цилиндрического
эпителия,   обусловливающими   высокую   степень   его   поражения   и   низкую
сопротивляемость

 

любому

 

повреждению.

 

Функциональная

несостоятельность   любого   другого   вида   эпителия   также   приведет   к   его
повреждению,   что   объясняет   развитие   хламидийных   вульвовагинитов,
например, у девочек до menarche, у женщин в менопаузальном периоде, при
гипоэстрогенных состояниях и тл[13].

Проведенные   экспериментальные   исследования   позволяют   выделить

следующие основные звенья патогенеза хламидийной инфекции:
1. Низкая иммуногенность хламидий.
2. Нарушение микроценоза различных уровней мочеполовой системы
3. Нарушение структурно-функциональной целостности биомембран клеток-
мишеней.
4.   Дисбаланс   системы   перекисного   окисления   липидов   (ПОЛ)   и   ан-
тиокислительного статуса организма (АОС).
5. Нарушение микроциркуляции в зоне поражения.
6. Нарушения гормонального статуса.
7. Нарушения в системе гомеостаза.

С целью достижения клинико-этилогического излечения больных УГХ

рекомендуется   учитывать   перечисленные   звенья   патогенеза   при   об-
следовании пациентов и выборе тактики лечения.

Ранее   считалось   общепринятым   мнение   о   том,   что   УГХ   всегда

сопровождается   угнетением   и/или   изменением   со   стороны   Т-клеточного
звена  иммунитета. В отечественной литературе, начиная с 90-х годов, а за
рубежом   гораздо   раньше   появились   сообщения   о   том,   что   совершенно
необязательно   у   больного   УГХ   страдает   Т-клеточное   звено   иммунитета,
соответственно   назначение   иммуномодуляторов   без   предварительного
иммунологического  обследования  больного  является  ошибочным. В  то же
время,   большинство   исследователей   высказывают   мнение   о   том,   что
осложнения   УГХ   сочетаются   с   выраженными   нарушениями
иммуннорегуляции. Наши исследования иммунного статуса у 117 больных с
вялотекущим УГХ обнаружили снижение как общего числа Т-лимфоцитов,
Т-хелперов, а также коэффициента Тх/Тс. При этом значительные нарушения