Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 700

Фторхинолоны 3-го поколения – еще одна группа антибиотиков, 
которая широко применяется для лечения урогенитальных инфекций. 
Они существенно расширили возможности антибактериальной терапии 
при хронических и осложненных процессах. После перорального 
приема фторхинолонов в моче, в тканях почек и половых органов 
создаются концентрации препаратов, значительно превышающие 
минимальную подавляющую концентрацию в отношении большинства 
возбудителей урогенитальных инфекций.

Фторхинолоны высокоактивны при острой и хронической гонорее, 
урогенитальном хламидиозе, при ассоциации гонорейной и 
хламидийной инфекций. Микоплазмы менее чувствительны к 
фторхинолонам, а некоторые штаммы уреаплазм устойчивы к этим 
препаратам. В связи с этим фторхинолоны могут быть неэффективны 
при урогенитальных инфекциях, вызванных уреаплазмами.

Наибольшую активность in vitro против хламидий демонстрируют 
ципрофлоксацин (цифран, ципролет), офлоксацин (таривид), 
флероксацин, ломефлоксацин (максаквин). В клинических 
исследованиях также отмечена высокая эффективность этих 
препаратов, которая обусловлена накоплением фторхинолонов в 
пораженных тканях и внутри полиморфонуклеаров. Эти препараты 
действуют на внутриклеточное размножение хламидий. При суточной 
дозе 400-800мг и лечении в течение 10-14 дней создаются 
подавляющие тканевые и внутриклеточные концентрации.

Бакалова Л.А.и соавт. (1997) приводят результаты лечения 
урогенитального хламидиоза ципрофлоксацином в курсовой дозе 10г.
Эрадикация хламидий была достигнута у 88% больных. В отношении 
уреаплазм этот препарат оказался менее активным. 

Ломефлоксацин (максаквин) в суточной дозе 400 мг 
продемонстрировал клиническую эффективность при неосложненных 
инфекциях мочевыводящих путей в 99% случаев. Применение 
ломефлоксацина для лечения хламидийных и уреаплазменных 
уретритов в суточной дозе 600 мг в течение 7 дней приводило к 
эрадикации возбудителей в среднем у 80% больных.

Зарубежными исследованиями последних лет показана высокая 
активность в отношении хламидий, микоплазм и уреаплазм новых 
фторхинолонов – грепафлоксацина и тровафлоксацина. Эти препараты
превосходят по активности офлоксацин в 8-16 раз. Вместе с тем 
еще нет достаточных клинических доказательств эффективности 
указанных препаратов в лечении урогенитального хламидиоза и 
уреаплазмоза.

Учитывая тот факт, что курс антибактериальной терапии при 
урогенных артритах должен быть длительным (26-28 дней), 
фторхинолоны должны применяться с осторожностью из-за возможных 
побочных эффектов (диспептические расстройства, 
фотосенсибилизация, неврологические расстройства, 
тромбоцитопения, псевдомембранозный колит, дисбактериоз). 

Фторхинолоны противопоказаны детям до 18 лет, беременным и 
кормящим женщинам.

Целесообразно проводить курсы лечения фторхинолонами при 
неэффективности предшествовавших курсов лечения тетрациклинами и
макролидами.

Необходимо подчеркнуть, что антибактериальную терапию должны 
получать и половые партнеры больных урогенными артритами. 
Контрольные исследования на хламидии и уреаплазмы должны 
проводиться ежемесячно в течение 3-х месяцев. При повторном 
обнаружении возбудителей необходимо вновь провести курс лечения.

Кроме того, антибактериальную терапию рекомендуют сочетать с 
иммуномодулирующей (Т-активин, тималин, тимоген, тимоптин, 
иммуноглобулин, интерферон, индукторы интерферона).

Фармакотерапия суставного синдрома при урогенных артритах должна
начинаться с применения нестероидных противовоспалительных 
препаратов. Нет однозначного ответа, какой из огромного 
количества современных НПВС предпочтительней для лечения 
урогенных артритов. В подборе того или иного препарата важную 
роль играет индивидуальная чувствительность и переносимость. 
Хорошо зарекомендовали себя в лечении урогенных артритов 
производные индолуксусной кислоты (индометацин, сулиндак, 
этодолак). Они обладают высокой противовоспалительной 
активностью и некоторыми авторами рассматриваются как препараты 
первого ряда в лечении серонегативных спондилоартропатий. 

Широко применяются в лечении урогенных артритов и другие НПВС: 
производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен, 
кетопрофен, флугалин, сургам), производные арилуксусной кислоты 
(диклофенак, фентиазак), оксикамы (пироксикам, теноксикам) в 
стандартных суточных дозах.

К сожалению, довольно часто НПВС приводят к развитию 
гастропатии, что требует отмены препарата и проведения 
противоязвенного лечения. 

Этих побочных эффектов можно избежать при одновременном 
назначении мизопростола – синтетического аналога простагландина 
Е1. Мизопростол (сайтотек) в суточной дозе 800мг должен 
приниматься больным в течение всего периода лечения НПВС. 
Существует комбинированный препарат артротек, содержащий 50 мг 
диклофенака натрия и 200 мг мизопростола. 

Для уменьшения побочных эффектов, прежде всего НПВС-гастропатии 
применяются локальные методы введения НПВС – мази, кремы, гели, 
ректальные свечи. Применение этих лекарственных форм может 
успешно сочетаться с энтеральным или парентеральным введением 
НПВС.

Рассматривая методы локальной терапии суставного синдрома, 
следует остановиться и на применении диметилсульфоксида (ДМСО) в
комплексной терапии урогенных артритов. Клиническая 
эффективность ДМСО обусловлена его противомикробным, 
противовоспалительным, а также иммуномодулирующим действием. 
ДМСО проявляет высокую активность в отношении различных 
возбудителей урогенитальных инфекций, в том числе хламидий и 
уреаплазм. В гинекологической практике он применяется для 
лечения хламидийных цервицитов и вагинитов. Аппликации 30-50% 
раствора ДМСО способствуют обратному развитию экссудативных 
проявлений в суставах. Кроме того, можно предположить, что 
благодаря своей высокой проникающей способности, ДМСО оказывает 
антимикробное действие на персистирующую хламидийную инфекцию. 
ДМСО используется и как проводник для других лекарственных 
средств – НПВС, ГКС, базисных препаратов. В ревматологической 
практике применяются мазевые формы, гели, содержащие ДМСО 
(раумабен)

Глюкокортикостероиды (ГКС) назначаются при высокой активности 
процесса и низкой эффективности НПВС. Следует подчеркнуть, что 
ГКС должны вводиться локально – внутрисуставно или 
периартикулярно. Энтеральный прием ГКС показан лишь при наличии 
тяжелых системных проявлений, таких как кардит, 
менингоэнцефалит, полиневрит.

Для быстрого купирования воспалительного процесса в суставах и 
околосуставных тканях можно использовать местные инъекции 
гидрокортизона, метилпреднизолона (метипред), бетаметазона 
(дипроспан), триамцинолона (кеналог). Однако следует помнить, 
что длительное применение ГКС способствует персистенции 
инфекционного агента, а также приводит к суставной деструкции 
вследствие отрицательного воздействия на метаболизм хряща.

При хроническом, рецидивирующем течении урогенного артрита 
показано назначение базисных средств, используемых для лечения 
ревматоидного артрита. К базисным препаратам относятся:

1. аминохинолиновые препараты –делагил, плаквенил 
2. сульфаниламиды – сульфасалазин, салазопиридазин 
3. препараты золота – кризанол, ауранофин, тауредон 
4. иммунодепрессанты – азатиоприн, метотрексат 

Большинство зарубежных исследователей считает, что базисную 
терапию урогенных артритов целесообразно проводить 
сульфасалазином. Рекомендуется использовать этот препарат для 
предупреждения хронизации процесса при затяжном течении артрита.
Обычно применяется следующая схема лечения: 

1-я неделя - 0,5 г в сутки 

2-я неделя – 1 г в сутки 

3-я неделя - 1.5 г в сутки 

4-я неделя – 2 г в сутки 

Лечение сульфасалазином в суточной дозе 2 г проводится в течение
3-6 месяцев до достижения клинического эффекта с постепенным 
снижением дозы. Обязательным должен быть контроль уровня 
тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.

Важную роль в лечении суставного синдрома играют 
физиотерапевтические методы, лечебная физкультура, массаж, 
санаторно-курортное лечение.

Подводя итог всему изложенному выше, следует отметить, что 
лечение урогенных артритов представляет трудную задачу, особенно
при затяжном и хроническом течении процесса. Вместе с тем она 
может быть решена при соблюдении следующих обязательных условий:

1.Своевременное проведение адекватной антибактериальной терапии 
с контролем эрадикации возбудителя. Необходимо выполнять 
современные рекомендации по длительности и эффективности 
курсового лечения антибиотиками.

2.Индивидульный подбор НПВС с учетом клинического эффекта и 
переносимости препарата.

3.Локальная терапия ГКС при высокой активности артрита.

4.Применение базисных препаратов при затяжном и хроническом 
течении артрита.

5.Активное применение локальной терапии ДМСО на ранних сроках 
заболевания.

6.Включение ФТЛ, ЛФК, санаторно-курортного лечения в комплекс 
реабилитационных мероприятий.

 

9 января 1997 года N 8-ФЗ

------------------------------------------------------------------

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН "О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ

РАСПРОСТРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ,

ВЫЗЫВАЕМОГО ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ-

ИНФЕКЦИИ)"

Принят

Государственной Думой 5 декабря 1996 года

Одобрен

Советом Федерации 25 декабря 1996 года

Статья 1. Внести в Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской
Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-
инфекции)" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 14, ст. 1212) 
следующие изменения:
Статью 21 изложить в следующей редакции:
"Статья 21. Государственные единовременные пособия
1. Работники предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной 
систем здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных,
а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус 
иммунодефицита человека, в случае заражения вирусом иммунодефицита человека при 
исполнении своих служебных обязанностей имеют право на получение государственных 
единовременных пособий.
В случае смерти работников указанных категорий от заболеваний, связанных с развитием 
ВИЧ-инфекции, право на получение
государственных единовременных пособий имеют члены их семей.
2. Государственные единовременные пособия устанавливаются в следующих размерах:
в случае выявления у работников указанных категорий заражения вирусом 
иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей (без 
установления инвалидности) - 100 минимальных размеров оплаты труда, установленных 
федеральным законом на день осуществления выплаты данного пособия;
в случае заражения работников указанных категорий вирусом иммунодефицита человека 
при исполнении своих служебных обязанностей, повлекшего установление инвалидности:
инвалиду I группы - 250 минимальных размеров оплаты труда, установленных 
федеральным законом на день осуществления выплаты данного пособия;
инвалиду II группы - 200 минимальных размеров оплаты труда, установленных 
федеральным законом на день осуществления выплаты данного пособия;
инвалиду III группы - 150 минимальных размеров оплаты труда, установленных 
федеральным законом на день осуществления выплаты данного пособия;
каждому члену семьи работников указанных категорий, заразившихся при исполнении 
своих служебных обязанностей вирусом иммунодефицита человека и умерших от 
связанных с развитием ВИЧ-инфекции заболеваний, - 300 минимальных размеров оплаты 
труда, установленных федеральным законом на день осуществления выплаты данного 
пособия. Круг членов семьи, имеющих право на данное пособие, определяется в 
соответствии со статьями 50 и 51 Закона РСФСР "О государственных пенсиях в РСФСР".

3. Выплата государственных единовременных пособий производится за счет средств 
федерального бюджета. Порядок назначения и выплаты этих пособий устанавливается 
Правительством Российской Федерации.
4. Перечень предприятий, учреждений и организации государственной и муниципальной 
систем здравоохранения, работа в которых дает право на получение государственных 
единовременных пособий работникам, заразившимся вирусом иммунодефицита человека 
при исполнении своих служебных обязанностей, а также категорий работников, 
указанных в пункте 1 настоящей статьи, устанавливается Правительством Российской 
Федерации.".

Статья 2. Настоящий Федеральный закон вступает в силу со дня его официального 
опубликования.

Президент

Российской Федерации

Б.ЕЛЬЦИН

Москва, Кремль.

9 января 1997 года.

N 8-ФЗ

Фелиноз

Фелиноз — это острый бактериальный зооноз, которым человек заражается от кошек. 

Заболевание начинается с поражения кожи и конъюнктив, затем присоединяется региональный 
лимфаденит.

Синонимы: болезнь кошачьих царапин, доброкачественный лимфоретикулез регионарный 

небактериальный лимфаденит, гранулема Молларе.

Эпидемиология и этиология.
Возраст.

Большинство больных моложе 21 года.
Пол. Мужчины болеют чаще.

Этиология.

Некоторые подвиды Bartonella henselae (устаревшее название — Rochahmaea henselae). 

Более редкий возбудитель — Afipia felis (устаревшее название — бацилла фелиноза).

Заражение.

В 90% случаев фелинозу предшествует контакт с кошкой, причем в 75% случаев болезнь 

начинается после царапины, укуса или ослюнения. После появления в доме котенка нередко 
заболевает вся семья. Возбудителя (Bartonella henselae) находят в крови только у котят. У взрослых 
кошек результаты посева отрицательны, а в крови присутствуют антитела к Bartonella henselae. Счи-
тается, что от кошки к кошке инфекция передается через укусы блох. Может ли человек заразиться 
фелинозом при укусе блохи, пока неизвестно.

Сезонность.

В умеренном климате — июль и август (период максимальной активности блох), в жарком 

климате — поздняя осень, зима и ранняя весна.

География.

Заболевание распространено повсеместно.

Частота.

В США ежегодно заболевают 20 000 человек, из них 2000 госпитализируют.

Анамнез.
Течение.

Высыпания на месте царапины или укуса у половины больных появляются в течение 2 нед.

Инкубационный период.

Регионарный лимфаденит развивается спустя 5—50 сут после высыпаний.
Продромальный период. Недомогание, субфебрильная температура — примерно у 

половины больных. Возможны ознобы, боль во всем теле и тошнота.

Физикальное исследование.
Кожа.

Элементы сыпи. Первичный очаг — небольшая (1,5 см), безобидная с виду папула, ве-

зикула или пустула. Возможно изъязвление. Зажившие царапины. Регионарный лимфаденит (рис 
24-18).

Цвет. Розовый, красный, цвет нормальной кожи.
Пальпация. Консистенция плотная, возможна болезненность. 
Локализация. Лицо шея, конечности.

Слизистые.

Ести ворота инфекции — глаза,  на конъюнктиве век появляется желтовато-белый узечок 

размером 3—5 мм (гранулема). Предушные и, иногда, шейные лимфоузлы увеличены и болезненны.
Это состояние называют конъюнктивитом Парино.

Сопутствующие высыпания.

Крапивница, быстро проходящая пятнисто-папулезная сыпь, папуловезикулы, узловатая 

эритема.

ВИЧ-инфицированные.

У ВИЧ инфицированных Bartonella henselae и Bartonella quintana вызывают бактериальный 

ангиоматоз — гемангиомы, по гистологическому строению напоминающие саркому Капоши. 
Гемангиом может быть от одной-двух до нескольких сотен.

Другие органы.

После появления первичного очага развивается регионарный лимфаденит (рис 24-18). 

Увеличенные лимфоузлы плотные слегка болезненные, подвижные. Возможно нагноение. 
Генерализованная лимфаденопатия и поражение нескольких групп лимфоузлов встречаются редко. 
Заболевание может осложниться энцефалитом, пневмонитом, тромбоцитопенией, остеомиелитом, 
гепатитом, абсцессами печени и селезенки.

Дифференциальный диагноз.

Регионарный лимфаденит в сочетании с поражением кожи или без него. Гнойный 

лимфаденит другой этиологии: инфекции, вызванные атипичными микобактериями, споротрихоз, 
туляремия, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, новообразо-
вания, саркоидоз, венерическая лимфогранулема, кокцидиоидоз. Другие болезни, которыми человек
заражается от кошек.

Споротрихоз, дерматофитии (Microsporum canis), синдром larva migrans (Toxocara cati), 

дирофиляриоз (Dirofilaria repens паразитирует под кожей, образуя узлы). При укусах кошки в рану 
могут попасть Pasteurella multocida и Capnocytophaga canimorsus (устаревшее название — 
Capnocytophaga DF-2).

Дополнительные исследования.
Общий анализ крови.

Лейкоцитоза нет, СОЭ обычно повышена.

Патоморфология.

Первичный очаг: в дерме — мелкие очаги некроза, окруженные зоной некробиоза и 

частоколом гистиоцитов. Иногда видны гигантские многоядерные клетки и эозинофилы. При 
серебрении по Уортину—Старри в материале, полученном из лимфоузлов, с кожи и конъюнктив, 
видны маленькие бактерии разной формы.

Посев.

Посев материала, полученного при аспирационной биопсии лимфоузла, редко бывает 

удачным. По-видимому, это связано с тем, что штаммы Bartonella henselae, вызывающие фелиноз, 
не растут на обычных средах, а в аспирате содержится мало жизнеспособных бактерий.

Серологические реакции.

Обычно находят антитела к Bartonella henselae, титр 1: 64 и выше.

Полимеразная цепная реакция.

В 96% случаев позволяет идентифицировать ДНК Bartonella henselae в аспирате из пора-

женного лимфоузла.

Диагноз.

Клиническая картина (развитие лимфаденита через 2—3 нед после контакта с кошкой, 

первичный очаг в месте царапины). Для подтверждения диагноза прибегают к биопсии с 
серебрением по Уортину—Старри и серологическим реакциям.

Течение и прогноз.

Самостоятельное выздоровление наступает через 1 —2 мес. Изредка наблюдается затяжное 

течение с высокой лихорадкой, гнойным лимфаденитом, потерей аппетита, слабостью. Возможен 
энцефалит. Антибиотики мало влияют на течение заболевания.

Лечение.

В большинстве случаев — симптоматическое.

Антибиотики.

В отличие от бактериального ангиоматоза при фелинозе антимикробная терапия часто 

оказывается неэффективной. В тяжелых случаях назначают аминогликозиды в/в или препараты, 
которыми лечат бактериальный ангиоматоз (см с 945).

Хирургическое лечение.

При гнойном лимфадените иногда необходимо вскрытие и дренирование очага инфекции.