Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 699

использованием моноклональных антител к поверхностным антигенам)
или 2)обнаружении антител к хламидийным или микоплазменным 
антигенам (обычно с помощью ИФА).

В последние годы стали широко применяться молекулярно-
генетические методы обнаружения хламидий и микоплазм: 
полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ДНК-зонды. Эти методы очень 
чувствительны и специфичны, они позволяют обнаружить присутствие
минимальных концентраций микробных антигенов. Преимущество их 
при проведении скрининговых исследований отмечено 
исследователями разных стран.

Не утратил своего значения, несмотря на трудоемкость, и 
культуральный метод, особенно при хронических формах инфекции. 
Он применяется для контроля эрадикации возбудителя.

Результаты скрининговых исследований показали, что в настоящее 
время хламидиоз является самой распространенной инфекцией, 
передаваемой половым путем, особенно среди молодых лиц и 
подростков. Инфицированность хламидиями клинически здоровых 
мужчин и женщин в среднем составляет 5-10%. У пациентов с 
заболеваниями мочеполовой сферы хламидии могут быть обнаружены в
20-60% случаев. Интересные данные были приведены Cohen (1998): 
при обследовании 3 тысяч американских школьников старших классов
хламидии в моче были обнаружены у 5,7% мальчиков и 12,7% 
девочек.

Что касается уреаплазменной инфекции, то распространенность ее 
среди населения разных стран тоже достаточно высока. При 
скрининге семени, полученного от клинически здоровых мужчин для 
искусственного оплодотворения, уреаплазма была обнаружена в 13% 
случаев. Уреаплазма может быть выделена у 30-50% больных 
урогенным артритом. Довольно часто обнаруживается хламидийно-
уреаплазменная ассоциация у лиц, страдающих хроническим 
уретритом. При урогенном артрите она встречается в 10% случаев. 
Возможно сочетание гонококковой инфекции с хламидийной и 
уреаплазменной (у 33% женщин – пациенток венерологической 
клиники).

Опасность обсуждаемых инфекций заключается в их частом 
бессимптомном течении. У женщин асимптомное течение хламидийного
эндоцервицита наблюдается в 50% случаев. Как правило, пациенты 
обращаются за помощью при развитии осложнений, таких как 
воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения 
репродуктивной функции, хронические простатиты и эпидидимиты, 
поражения глаз (рецидивирующие конъюнктивиты, ириты, 
иридоциклиты), поражения суставов и околосуставных тканей - 
артриты, бурситы, теносиновиты.

В связи с этим большинство исследователей считает, что с 
клинических позиций необходимо выделять две формы хламидиоза: 
осложненный и неосложненный. Терапевтическая тактика при этих 
клинических формах различается.

Как следует из изложенного выше, урогенный РеА является 
осложненной формой урогенитального хламидиоза или уреаплазменной
инфекции. В развитии этого осложнения важную роль играют 
особенности иммунного ответа на бактериальные антигены. Как 
известно, иммунореактивность макроорганизма генетически 
обусловлена. У больных с урогенными РеА антиген HLA B27 
выявляется в 87,8% случаев, т.е. имеется четкая ассоциация 
урогенных РеА с HLA B27. В патогенезе артрита, ассоциированного 
с инфекцией, выделяют две фазы: инфекционную (раннюю) и 
иммунопатологическую (позднюю). В позднюю фазу заболевания редко
удается обнаружить микробные антигены.

Касаясь механизмов развития артритов хламидийной этиологии, их 
длительного рецидивирующего течения, необходимо подчеркнуть, что
возможна многолетняя персистенция хламидий в полости сустава. 
Более того, экспериментальные данные Панасюк А.Ф. и соавт.(1998)
свидетельствуют о том, что хламидии непосредственно поражают 
клетки суставного хряща. Персистенция хламидий поддерживает 
воспалительный процесс и делает малоэффективной стандартную 
противовоспалительную терапию артрита.

Клинически урогенные артриты проявляются как серонегативные 
олигоартриты, ассоциированные с энтезопатиями, поражением 
слизистых оболочек и кожи. Эта форма РеА относится к 
серонегативным спондилоартропатиям: ревматоидный фактор в крови 
больных не обнаруживается, частым проявлением является 
асимметричный сакроилеит. Сочетание артрита с уретритом, 
конъюнктивитом, поражением кожи хорошо известно клиницистам под 
названием синдрома Рейтера (тетрада Рейтера или триада Рейтера в
зависимости от выраженности симптомокомплекса). Вопрос о том, 
считать ли урогенный артрит синонимом синдрома или болезни 
Рейтера, остается открытым. Сотрудниками НИИ ревматологии РАМН 
предложено болезнью Рейтера называть урогенные артриты, 
обусловленные хламидийной инфекцией.

В диагностике урогенных артритов, наряду с клиническими 
особенностями течения заболевания, важное значение имеют 
следующие моменты:

1. Хронологическая связь с перенесенной острой урогенитальной 

инфекцией 

2. Наличие хронических заболеваний мочеполовой сферы. 
3. Обнаружение антигенов хламидий и (или) антител к ним. 
4. Обнаружение антигена HLA B27 

Что касается клинических проявлений урогенных артритов, то 
необходимо, прежде всего остановиться на характере суставного 
синдрома.

Артрит (олигоартрит) обычно начинается остро, с выраженными 
экссудативными проявлениями. У молодых мужчин и подростков 
возможно повышение температуры до фебрильных цифр, у женщин чаще
наблюдается субфебрилитет. Как правило, в дебюте заболевания 

поражаются суставы нижних конечностей: коленные, голеностопные 
суставы, мелкие суставы стоп, характерно поражение 
периартикулярных тканей, которое приводит к "сосискообразной" 
деформации пальцев стоп. Характерны асимметричность и 
ступенчатость поражения, наличие энтезопатий (чаще возникают 
ахиллодиния и подпяточный бурсит). Особенностью урогенных 
артритов является и вовлечение в процесс илеосакральных 
сочленений, обычно одностороннее. При урогенных артритах быстро 
развиваются амиотрофии в зоне суставных поражений, которые 
исчезают в процессе успешного лечения.

Внесуставные проявления урогенных артритов складываются из 
поражения мочевыводящих путей, слизистых оболочек глаз, полости 
рта, поражения кожи, поражения внутренних органов.

Передний уретрит наблюдается в дебюте заболевания, предшествуя 
суставному синдрому. В связи с тем, что протекает он стерто, 
субклинически большинство больных не обращаются на этой стадии 
процесса за медицинской помощью. При хронизации процесса уретрит
становится тотальным, осложняется хроническим простатитом, 
эпидидимитом. У женщин чаще всего развивается эндоцервицит, 
который проявляется скудными выделениями из влагалища. Женщины 
обращаются к гинекологу лишь при появлении осложнений, таких как
хронический аднексит, нарушение менструального цикла, бесплодие.
Частым проявлением мочеполовой инфекции является острый или 
рецидивирующий хронический цистит, хронический пиелонефрит.

Конъюнктивит тоже бывает в дебюте заболевания и может пройти 
незамеченным для больного, т.к. длится 1-2 дня, выражен слабо, 
проявляется небольшим покраснением, зудом, обычно расценивается 
как аллергический. В то же время следует отметить, что 
хламидийный конъюнктивит склонен к рецидивированию.

У 5-10% больных урогенными артритами наблюдается более тяжелое 
поражение глаз – передний увеит, включающий в себя воспаление 
радужной оболочки и цилиарного тела. Увеит обычно одностороний, 
но его развитие рассматривается большинством ревматологов как 
системное проявление заболевания.

Для урогенных артритов характерно и поражение слизистой оболочки
полости рта: эрозивные или афтозные стоматиты, глосситы. 

Поражение кожи и слизистых проявляется и рецидивирующим 
баланитом, баланопоститом. Важным клиническим синдромом является
и поражение кожи ладоней и стоп по типу кератодермии, которое 
сочетается с ониходистрофией, онихолизисом. Иногда при осмотре 
можно обнаружить псориазоподобные бляшки на волосистой части 
головы.

Генерализованная лимфоаденопатия рассматривается как системное 
проявление урогенного артрита. Увеличение паховых лимфоузлов 
следует расценивать как регионарную реакцию на воспаление 
тазовых органов.

Вовлечение внутренних органов в патологический процесс 
происходит при длительном, упорном высокоактивном течении 
заболевания. Поражение сердца может проявляться 
миокардиодистрофией, миокардитом, в очень редких случаях – 
перикардитом и эндокардитом, при котором возможно формирование 
аортальной недостаточности. Неврологические нарушения варьируют 
от вегетативных расстройств до редких случаев менингита и 
менингоэнцефалита.

При лабораторном обследовании обычно выявляется ускорение СОЭ, 
положительные ревматические пробы (повышение уровня С-рективного
белка, серомукоидов, -глобулинов, фибриногена). Ревматоидный 
фактор не определяется.

При определении антигенов гистосовместимости обнаруживается 
антиген HLA B27.

Рентгенологические изменения могут быть обнаружены лишь при 
хроническом течении заболевания. Они проявляются околосуставным 
остеопорозом, появлением "рыхлых пяточных шпор", обызвествлением
связок, в последующем возможно сужение межсуставной щели и даже 
появление эрозий (при многолетнем рецидивирующем процессе). 
Более ранним рентгенологическим признаком урогенного артрита 
является сужение подвздошно-крестцового сочленения.

Как уже отмечалось выше, в диагностике урогенных артритов важную
роль играет поиск инфекционного агента, хотя не всегда удается 
обнаружить возбудитель и установить этиологию урогенного 
артрита. Вместе с тем обязательным в алгоритме постановки 
диагноза является исследование соскобов из уретры у мужчин и из 
цервикального канала у женщин на хламидии и уреаплазму. При 
наличии симптомов хронического простатита показано исследование 
простатического секрета. В ряде случаев возбудители 
обнаруживаются в мазках из конъюнктивального мешка, в соскобах 
из прямой кишки, в утренней порции мочи (обычно при хронических 
инфекциях мочевыводящих путей). Особенно информативно 
обнаружение микробных антигенов в синовиальной жидкости, однако 
это исследование возможно лишь при значительной экссудации в 
суставе.

Следует подчеркнуть, что наиболее чувствительным и специфичным 
способом определения хламидийных и уреаплазменных антигенов 
является ПЦР. Важен бактериологический контроль эффективности 
лечения с помощью ПЦР.

Обнаружение специфических антител в сыворотке крови больных 
свидетельствует о перенесенной хламидийной или уреаплазменной 
инфекции и может служить подтверждением урогенной природы 
артрита.

Продолжительность заболевания при остром и подостром течении 3-6
месяцев, при затяжном – до года. У 2/3 больных наблюдается 

первично хроническое или рецидивирующее течение урогенного 
артрита.

Проблема эффективного лечения урогенных артритов является одной 
из наиболее актуальных для практического ревматолога. Принципы 
терапии артритов, ассоциированных с инфекцией, вытекают из 
механизма развития суставного синдрома.

Во-первых, необходима санация инфекционного очага в 
урогенитальном тракте. Во-вторых, должно проводиться 
патогенетическое лечение артрита, включающее в себя 
противовоспалительную терапию, применение базисных средств, 
иммуномодуляторов, методов локальной терапии.

С целью санации инфекционного очага в урогенитальном тракте 
используются антибиотики широкого спектра действия. Активны в 
отношении хламидий тетрациклины, макролиды, азалиды, 
фторхинолоны, в меньшей степени – хлорамфеникол, рифампицин. В 
отношении уреаплазм наиболее активны макролиды, азалиды и 
тетрациклины. Выбор антибиотика диктуется видом возбудителя, 
индивидуальной переносимостью, экономичностью.

Идеальный антибиотик для лечения урогенитальных инфекций должен 
отвечать следующим требованиям:



высокая активность в отношении возбудителей (хламидий, 
уреаплазм) 



высокая концентрация в тканях 



значительная внутриклеточная проницаемость 



простая схема применения 



низкая токсичность 



приемлемая стоимость 

Результатами многочисленных исследований установлено, что схема 
антибактериального лечения урогенных артритов базируется на 
следующих группах препаратов: тетрациклины (доксициклин), 
макролиды (рулид, ровамицин, макропен), азалиды (азитромицин). 
При хламидийной этиологии артрита эффективны и фторхинолоны 
(обычно применяется ципрофлоксацин).

Тетрациклины – первая группа антибиотиков, которая стала 
применяться для лечения хламидиоза и уреаплазмоза. Терапия 
тетрациклином в суточной дозе 1,5-2г в комбинации с нистатином 
на протяжении 4-6 недель приводила к положительной клинической 
динамике хламидийного артрита у подавляющего большинства 
больных. 

В последние годы предпочтение в этой группе антибиотиков 
отдается доксициклину. Обычно рекомендуют 7-14 дневный курс 
доксициклина в суточной дозе 100мг. В то же время 
многочисленными работами было показано, что обычные 1-2-
недельные курсы антибактериальной терапии при урогенном артрите 
недостаточно эффективны. Эрадикация хламидий сразу после 

проведенного курса лечения происходит лишь в 50% случаев. При 
повторном обследовании больных, у которых была достигнута 
эрадикация, хламидии вновь определялись через несколько месяцев.
Согласно рекомендациям НИИ ревматологии РАМН длительность 
антибактериальной терапии доксициклином должна достигать 28-30 
дней. При столь длительном курсе возможно развитие побочных 
эффектов: фотосенсибилизации, тяжелого дисбактериоза, 
токсического гепатита, агранулоцитоза, тромбоцитопении, 
гемолитической анемии. Это заставляет искать другие более 
безопасные схемы антибактериальной терапии. Кроме того, 
доксициклин не следует назначать детям, беременным и кормящим 
женщинам.

Макролиды рассматриваются как препараты выбора в лечении 
урогенитального уреаплазмоза и хламидиоза. Наиболее часто с этой
целью применяются следующие препараты: эритромицин, мидекамицин 
(макропен), рокситромицин (рулид), спирамицин (ровамицин). 
Макролиды широко используются в педиатрической практике в связи 
с их хорошей переносимостью..

Эритромицин рассматривается как один из наиболее безопасных 
антибиотиков. К нему чувствительны и уреаплазмы, и хламидии, 
вызывающие воспалительные заболевания мочеполовой сферы. Такое 
фармакокинетическое свойство макролидов (в том числе, 
эритромицина), как способность создавать высокие концентрации в 
тканях, дает этим препаратам преимущество в санации хронических 
очагов инфекции при РеА. Вместе с тем, как известно, лишь 4,5% 
дозы при энтеральном приеме выводится в неизмененном виде 
почками. При внутривенном введении концентрация эритромицина в 
моче значительно выше, т.к. в этом случае 15% дозы выводится 
почками в неизмененном виде. Курс лечения эритромицином при 
урогенных артритах должен быть длительным – не менее 4-х недель.

Показан хороший клинический эффект макролидов в лечении 
урогенных артритов у детей. Коровина Н.А. и соавт.(1997) 
рекомендуют проводить два 7-дневных курса мидекамицина 
(макропена) с интервалом в 5 дней. Такая схема по своей 
эффективности не уступает месячному курсу лечения доксициклином 
при лечении артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией у 
детей.

Исследованиями сотрудников НИИ ревматологии РАМН была показана 
высокая эффективность спирамицина (ровамицина) в комплексной 
терапии урогенного артрита (Белов Б.С., 1997). Предложены две 
равнозначные схемы лечения:

1) 6 млн МЕ внутривенно + 3 млн МЕ per os ежедневно в течение 3-
х дней, затем по 9 млн МЕ per os в течение 25 дней 

2) 9 млн МЕ per os ежедневно в течение 28 дней.

Указанная схема лечения хламидийного артрита спирамицином 
привела к четкой положительной динамике клинических проявлений 

заболевания. Эрадикация хламидий при повторном 
бактериологическом контроле наступила в 68% случаев. Однако у 8%
пациентов отмечены побочные реакции: парестезии, анемия, 
аллергический дерматит, которые вполне возможны при столь 
длительном курсе лечения. Справедливости ради необходимо 
отметить, что in vitro спирамицин проявляет меньшую, чем 
эритромицин, активность против C.trachomatis и U.urealyticum. 
Высокая эффективность этого препарата объясняется его 
способностью создавать высокие концентрации в тканях, активно 
проникать внутрь клетки, а также длительностью 
постантибиотического эффекта.

Кларитромицин по своей активности против C.trachomatis и 
U.urealyticum превосходит эритромицин. Однако не отмечено 
преимущественного накопления этого препарата в тканях половых 
органов. Недостатком препарата является и его относительно 
короткий период полувыведения. Вместе с тем, следует отметить, 
что с мочой в неизмененном виде выводится 20% введенной дозы. В 
нескольких исследованиях была показана эффективность 
кларитромицина в лечении неосложненных острых уретритов и 
цервицитов хламидийной и уреаплазменной этиологии. В тоже время 
терапевтический эффект был гораздо ниже при уретритах смешанной 
этиологии.

Рокситромицин по действию на C.trachomatis и U.urealyticum 
превосходит эритромицин, тетрациклин и доксициклин. 
Рокситромицин накапливается в тканях предстательной железы, 
миометрия, эндометрия. С мочой в неизмененном виде выделяется 
до10% препарата. Рокситромицин практически не подвергается 
биотрансформации. Период полувыведения в среднем составляет 8-10
часов, значительно превышая этот показатель у эритромицина. 
Показана высокая эффективность этого препарата в лечении 
урогенитальных инфекций. При негонорейных уретритах применяется 
в суточной дозе 300мг, продолжительность лечения до 10 дней. 
Клиническая эффективность при хламидийных уретритах – 75-100%. 
Учитывая тот факт, что урогенные артриты требуют более 
длительной антибактериальной терапии, может быть рекомендован 
повторный курс лечения рокситромицином с интервалом в 5-7 дней. 
Значительным преимуществом этого препарата является его хорошая 
переносимость при применении, как у взрослых, так и у детей. 
Побочные эффекты (обычно диспептического характера) наблюдаются 
при длительном приеме не более чем у 3-4% больных.

Обсуждая эффективность макролидов в лечении урогенитальных 
артритов, необходимо остановиться на отдельной группе этих 
препаратов – азалидах. Специалистам различного профиля хорошо 
известен основной представитель этой группы – азитромицин 
(сумамед). Азитромицин прочно занял ведущее место в 
антибактериальной терапии инфекций мочеполовой сферы. Анализ 
зарубежной литературы за последние 3 года показал, что этому 
препарату отдается предпочтение в лечении урогенитального 
хламидиоза и уреаплазмоза. Более половины из опубликованных 
сообщений по вопросу лечения негонококковых инфекций посвящены 

азитромицину и лишь в одном из них эффективность этого препарата
подвергается сомнению.

В чем преимущество азитромицина? Ведь по активности против 
хламидий, микоплазм и уреаплазм он почти не отличается от 
эритромицина. Высокий клинический эффект азитромицина во многом 
обусловлен его фармакокинетическими особенностями: 

-высокой биодоступностью (не разрушается под действием 
желудочного сока)

-высокой липофильностью, благодаря которой концентрация 
препарата в тканях в десятки и даже сотни раз превосходит 
таковую в плазме

-длинным периодом полувыведения – до 3-х суток

-высокой внутриклеточной аккумуляцией

-более длительным постантибиотическим эффектом.

Благодаря тому, что азитромицин активно аккумулируется в 
фагоцитах, он селективно распределяется в очаги инфекционного 
воспаления. Концентрация азитромицина в тканях после 
однократного приема дозы 1 г остается достаточно высокой в 
течение 10 дней! Важным преимуществом препарата является его 
хорошая переносимость: частота побочных эффектов (обычно 
диспептических расстройств) – 6%. Это делает возможным широкое 
применение азитромицина в педиатрической и акушерско-
гинекологической практике. 

Как уже отмечалось выше, в настоящее время азитромицин 
признается препаратом выбора в лечении урогенитального 
хламидиоза и уреаплазмоза. Многочисленными контролируемыми 
исследованиями показано, что однократный прием 1г азитромицина 
приводит к эрадикации хламидий и уреаплазм в 85-100% случаев 
острого воспалительного процесса. При хроническом урогенитальном
хламидиозе применяется курсовая доза 3г по схеме: 1г однократно 
в 1-й день, по 0,5 г в течение последующих 4-х дней.

Эрадикационная эффективность азитромицина превосходит таковую 
при курсовом лечении доксициклином, тетрациклином, 
эритромицином.

Препарат рекомендован для лечения урогенитальных инфекций у 
беременных женщин.

Что касается особенностей применения азитромицина в терапии 
урогенных артритов, то по данным Шубина С.В. и соавт.(1993) 
требуются более высокие курсовые дозы азитромицина: 9-12 г в 
течение 26 дней с различными интервалами.