Том 3. Справочник по кожным болезням

Противопоказания к назначению, особые указания и взаимодействие с другими препаратами
такие же, как и у кетоконазола (низорала).

Тербинафин (ламизил) в целом переносится хорошо. Побочные реакции транзиторны.
Наиболее часто отмечаются желудочно-кишечные нарушения (чувство переполнения
желудка, потеря аппетита, диспепсия, тошнота, незначительные боли в желудке) и кожные
реакции (сыпь, крапивница). При прогрессирующей кожной сыпи лечение следует
прекратить. В редких случаях возможно развитие гепатобилиарной дисфункции и
гематологических нарушений (нейтропения и тромбоцитопения). Противопоказанием к
использованию тербинафина служит повышенная чувствительность к нему. Тербинафин
внутрь применяют с осторожностью у больных с нарушением функции печени и/или почек.

Таким образом, учитывая возможность возникновения побочных эффектов, следует
проводить до и во время лечения противогрибковыми препаратами перорального и
парентерального приёма следующие лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови, в том числе и изучение морфологии крови.

2. Печёночные энзимы: трансаминаза, щелочная фосфатаза,

гаммаглютамин-транспептидаза.

3. Альбумин и билирубин.

4. Тест на беременность.

Особенности фармакотерапии некоторых микозов

Конкретные индивидуальные схемы лечения зависят от общего состояния и возраста
больного, инфекционного возбудителя, формы и тяжести заболевания, наличия
сопутствующей патологии, лекарственной переносимости, экономического положения в
регионах.

1. Лечение при системных микозах

Основные препараты для лечения системных микозов представлены в таблице 2.

2. Лечение при вагинальном кандидозе (ВК)

Лечебные мероприятия подразумевают воздействие на предрасполагающие факторы и
проведение медикаментозной терапии.

Кроме общих, выделяют специфические факторы, предрасполагающие к развитию
вагинальных микозов:

1. Гиперэстрогенизация и связанное с ней накопление гликогена в эпителиальных

клетках (в частности – при беременности или при дисфункции яичников).

2. Повышение уровня прогестерона в сыворотке крови и связанное с ним

иммуносупрессорное действие.

3. Применение эстраген-гестагенных препаратов, в т.ч. в качестве контрацептивов.
4. Повышенная сексуальная активность.

Основные препараты для лечения ВК представлены в таблице 3.

Таблица 2. Лечение при системных микозах.

Заболевания

Препарат

Примечания

Кандидозы

Системные

Амфотерицин В

(амбизом) с
флуцитозином или
без него

Флуцитозин и амфотерицин В
действуют синергически;
флуцитозин может применяться
один при кандидозах мочевых
путей; кетоконазол внутрь
используется для профилактики
при иммунодепрессивных
состояниях; при эндокардитах
может потребоваться
хирургическое лечение.

Хронические слизистой
оболочки и кожи

Кетоконазол

Аспергиллезы

Локализованный и
диссеминированный
инвазивный легочный
аспергиллез

Легочная аспергиллома

с кровохарканьем

Аллергический бронхо-

легочный аспергиллез

АмфоцинВ (амбизом)

Итраконазол

Хирургическое
лечение,
амфотерицин В

(амбизом)

Кортикостероиды

Больных с бессимптомно
протекающим заболеванием
ведут консервативно.

Гистоплазмоз

Амфотерицин В

(амбизом)

Альтернативным препаратом
служит кетоконазол; при
локализованной легочной форме
показано иссечение
пораженного участка.

Криптококкоз

Амфотерицин В

(амбизом) с
флуцитозином

Кокцидиоидомикоз

Амфотерицин В

(амбизом)

Кетоконазол служит
альтернативным препаратом.

Паракокцидиоидомикоз

Кетоконазол

Амфотерицин В служит
альтернативным препаратом.

Бластомикоз

Амфотерицин В

(амбизом)

Кетоконазол служит
альтернативным препаратом.

Мукоромикоз

Амфотерицин В

(амбизом)

Споротрихоз
(диссеминированный)

Амфотерицин В

(амбизом)

Таблица 3. Основные препараты для лечения вагинального кандидоза

Препарат

Лекарственная форма

Способ применения

Антибиотики

Нистатин

свечи

по 1свече на ночь 10-12 дней

таблетки

500000 ЕД. 4 раза в день

мазь

2-3 раза в сутки 10-14 дней

Леворин

таблетки

500000 ЕД. 3-4 раза в сутки

10-15 дней

вагинальные таблетки

250000 ЕД. 1-2 раза в сутки

10-14 дней

Натамицин

тблетки по 100мг

1 табл. 4 раза в день - 5 дней

(пимафуцин)

влагалищные свечи 100мг

по 1 свече на ночь 6 дней

крем (30г в тюбике)

2-3 раза в сутки 7-10 дней

Имидазолы

Клотримазол

вагинальные таблетки

1 табл. на ночь 6-12 дней

(канестен, бифанозол)

1 табл. содержит 0,1 г

клотримазола

вагинальный крем 35 и 50 г

1-2 раза в сутки 6-12 дней

в тубах с 6 аппликаторами

Кетоконазол

таблетки 0,2 г

400мг в сутки 5 дней

(низорал)

крем (1г-0,02 кетоконазола)

1 раз в сутки 2-3 недели

Миконазол

(монистат, гино-дактарин

оральный гель 1 г -0,02 миконазола
нитрат 40г в тубе

1/2 дозировочной ложки

4 раза в день

гино-дактанол)

крем 2% 1г - 0,02 миконазола

2 раза в день 2-4 недели

нитрат

Эконазол

вагинальные свечи 0,15

по 1 свече на ночь 3 дня

(гино-певарил)

3 шт. в упаковке

вагинальный крем 1% 78г в тубах

1 раз в сутки 10-14 дней

с аппликаторами

Изоконазол

вагинальные шарики 0,6г

1 раз в сутки 3-6 дней

(гино-травоген)

Триазолы

Флуконазол

капсулы перорально

150 мг однократно

(дифлюкан)

Итраконазол

таблетки 200 мг

1 раз в день 3 дня

Другие препараты

Циклопироксоламин

вагинальный крем 40г в тубе

1 раз в день 6 дней

(дафниджин, батрафен)

(1г содержит 10 мг активного
вещества)

в дозе 5г крема (1 аппликатор)

Иодат поливинил

вагинальные свечи 200 мг

1 свеча на ночь 14 дней

пиромедон

Комбинированнные препараты

Полижинакс

вагинальные капсулы

1 свеча на ночь 6-12 дней

Клион Д

вагинальные таблетки

1 ваг. таблетка на ночь 10 дней

Пимафукорт

крем 15 г в тубах

2-4 раза в сутки 2-4 недели

мазь 15 г в тубах

2-4 раза в сутки 2-4 недели

Как отчётливую тенденцию в стратегии лечения острого ВК можно отметить выбор местного
лечения по сравнению с системным применением препаратов (исключение составляет
дифлюкан-150), а также сокращение сроков лечения. Системное применение антимикотинов
используют преимущественно для лечения хронических, рецидивирующих форм ВК. Также
исключение составляет появившийся в недавнее время флуконазол в лекарственной форме
дифлюкан-150, который применяют для лечения острого ВК: приём 1 капсулы (150 мг) per os
в 90% случаев приводит к отчётливому клиническому улучшению уже на 2-3-й день, а
повторное применение 150 мг дифлюкана вызывает микологическое и клиническое
излечение у 84,9 - 95% пациенток.

3. Лечение онихомикозов

Онихомикоз – это грибковое поражение ногтей кистей и стоп, обусловленное различными
видами грибов (дерматофитами: возбудителями трихофитии, микроспории, эпидермофитии;
дрожжеподобными и плесневыми грибами).

Различают несколько вариантов онихомикозов:

? дистальный субунгвальный (1-й и 2-й степени - поражение соответственно
1/3 и 2/3 дистальной части ногтевой пластины; 3-й степени - поражение более
2/3 ногтевой пластины с вовлечением в процесс матрикса ногтя и, возможно,
околоногтевых валиков);

? проксимальный субунгвальный (поражение проксимальной части ногтевой
пластины);

? поверхностный белый (наблюдается только на стопах);

? тотальный дистрофический (конечная стадия всех перечисленных выше).

Лечение онихомикозов предполагает воздействие на предрасполагающие факторы,
проведение медикаментозной терапии и механичекое удаление пораженных структур ногтя и
околоногтевых тканей.

Кроме общих, выделяют специфические факторы, предрасполагающие к развитию
онихомикозов:

1. Травмы ногтя, обусловленные ношением тесной обуви, что ведет к его деформации и

даже отслойке.

2. Влажная и теплая (“субтропическая”) среда, создаваемая обувью и перчатками и

приводящая к мацерации кожи и размягчению ногтей.

3. Постоянный контакт с обезжиривающими моющими средствами и мылами.
4. Нарушение кровообращения в конечностях.
5. Влияние скорости роста ногтей: на стопах они отрастают на 1-2 мм в месяц, на кистях

– вдвое быстрее (на 3-4 мм) и чаще стригутся (поэтому в 80% онихомикозы поражают
пальцы стоп и лишь в 20% - кистей).

6. Ониходистрофии, наблюдаемые при псориазе, экземе, красном плоском лишае,

гнездном облысении, висцеральной патологии, интоксикациях.

7. Частое посещение парикмахерских, косметических и массажных кабинетов, бань,

бассейнов, спортивных залов, ношение чужой обуви.

Для медикаментозной терапии онихомикозов в настоящее время используют
противогрибковые препараты системного (общего) и местного (наружного) действия (см.
табл. 4).

Современные противогрибковые средства для наружного применения при онихомикозах
представлены лаками для ногтей: “Лоцерил” (5%-ный лак оморолфина) и “Батрафен” (8%-
ный лак циклопирокса), а также мазью “Микоспор”, содержащей 1%-ный бифоназол в
комбинации с 40%-ный мочевиной. Лаки для ногтей обеспечивают стабильную систему
доставки активного вещества через поверхностный слой ногтя. Мазь “Микоспор” оказывает
помимо фунгицидного, выраженное кератолитическое действие.

Для системного лечения онихомикозов препаратами выбора являются тербинафин

(ламизил) и итраконазол (орунгал), которые превосходят по выраженности и спектру
противогрибкового действия широко применяющиеся до последнего времени гризеофульвин
и низорал (см. табл. 5).

Таблица 4. Стратегия лечения онихомикозов

Тип онихомикоза

Противогрибковые
препараты для наружного
применения

Пероральные
противогрибковые
препараты

Дистальный
субунгвальный
онихомикоз 1-2-й степени

Да

Нет

Дистальный
субугвальный онихомикоз
3-й степени

Да

Поверхностный белый
онихомикоз

Да

Нет

Проксимально-
субунгвальный
онихомикоз

Да

Тотальный
дистрофический
онихомикоз

Да

Таблица 5. Схема назначения современных противогрибковых средств при онихомикозе

Препарат

Суточная доза, мг

Длительность курса 

Гризеофульвин

500-1000

6-12 месяцев

Ламизил

250

3-6 месяца

Низорал

200

6-9 месяцев

Орунгал

400

пульс - терапия: 2-4 однонедельных курса с
интервалом 3 недели.

 - Длительность курса определяют клинической формой онихомикоза, степенью
поражения и скоростью отрастания ногтя.

В заключение следует отметить, что современные врачи обладают достаточным по
эффективности и спектру действия набором противогрибковых препаратов. Выбор их
осуществляется индивидуально и зависит от формы, тяжести заболевания и экономического
положения в регионах. В поликлинических условиях и стационарах с целью профилактики и
лечения кандидоза желудочно-кишечного тракта можно использовать нистатин и
пимафуцин. При распространенном кожно-слизистом кандидозе препаратом выбора является
флуконазол (дифлюкан). Висцеральные формы кандидоза требуют назначения в первую
очередь дифлюкана, который при тяжелом длительном течении можно сочетать с
гранулоцитарным колониестимулирующим фактором. При наличии устойчивых к
дифлюкану форм грибов рода Candida следует проводить терапию амфотерицином В или его
липосомальной формой - амбизомом. Возможно сочетанное использование амфотерицина В
и флуцитозина. При аспергиллезе в зависимости от распространенности процесса
используют амфотерицин В, амбизом или итраконазол. Криптококкоз лечат сочетанным
применением амфотерицина В и флюцитазина или только флуконазолом. При других, редко
встречающихся формах микозов (бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз) назначают
преимущественно амфотерицин В, но возможно использование итраконазола и флуконазола.
Для лечения онихомикозов препаратами выбора являются системные антимикотики
тербинафин (ламизил) и интраконазол (орунгал) и средства наружного действия - лоцерил,
батрафен, микоспор. Несомненно, что в ближайшем будущем появятся новые
противогрибковые препараты, способные эффективно воздействовать на различные формы
микозов.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АРТРИТОВ,

АССОЦИИРОВАННЫХ С УРОГЕНИТАЛЬНОЙ

ИНФЕКЦИЕЙ

В последние годы ревматологами разных стран отмечается рост
числа больных реактивными артритами (РеА), ассоциированными с
урогенитальной инфекцией. По данным Института ревматологии РАМН,
больные РеА составляют около 10% пациентов ревматологических
стационаров, причем, на долю урогенных приходится 50-75% всех
РеА. Этот факт обусловлен с одной стороны высокой
распространенностью заболеваний, передаваемых половым путем, с
другой стороны – появлением новых методов лабораторной
диагностики урогенитальных инфекций, что помогает установить
правильный этиологический диагноз и избежать гипердиагностики
ревматоидного артрита.

Термин "реактивный артрит", предложенный в 1973 году Ahvonen,
применяется для обозначения асептического воспаления в суставах,
развившегося в тесной хронологической связи с какой-либо
инфекцией. Согласно классификации Dumonde (1979) термин
“реактивный артрит” может быть применен к тем формам артритов,
при которых возбудитель или его антигены не могут быть
обнаружены в полости сустава. В связи с тем, что при целом ряде
артритов, связанных с хламидийной, иерсиниозной, уреаплазменной
инфекцией, инфекционный агент с помощью современных методов
обнаруживается в синовиальной жидкости, более обоснованным
считается термин “постинфекционный артрит”, или артрит,
ассоциированный с инфекцией.

Наиболее значимым этиологическим фактором в развитии урогенных
артритов в настоящее время признаются хламидии – Chlamidia
trachomatis. По данным разных авторов, 70-80% случаев урогенных
артритов связаны с хламидийной инфекцией. Этот возбудитель был
обнаружен в соскобах из уретры и цервикального канала больных
урогенным артритом. При наличии аногенитальных и орогенитальных
контактов хламидии могут быть обнаружены в соскобах из прямой
кишки и из зева.

Другим возбудителем урогенитальных инфекций является микоплазма,
причем, наибольшее значение среди этого класса микроорганизмов
имеют Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium, т.к.
первичным местом обитания этих микробов являются мочевыводящие
пути и половые органы.

И микоплазмы, и хламидии относятся к облигатным внутриклеточным
паразитам, т.е. они могут размножаться только внутриклеточно и
не могут быть выделены обычными культуральными методами. В связи
с этим лабораторная диагностика этих инфекций основана на:
1)обнаружении специфических микробных антигенов (метод прямой
иммунофлюоресценции (ИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) с

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 698