Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 691

УРЕТРИТЫ ВЕНЕРИЧЕСКИЕ НЕГОНОКОККОВЫЕ 

(urethritides venereae поп gonorrhoica).

Этиология  и   патогенез.   Негонорейные   венерические   уретриты   наиболее   часто   вызываются

хламидиями (см.: Хламидиоз урогенитальный), трихомоиадами (см» Трихомониаз), различными бактериями,
вирусами, грибами, микоплазмами. Венерические негонококковые заболевания мочеиспускательного канала
встречаются чаще гонореи и могут сочетаться с ней.

Клиника. 

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ВЕНЕРИЧЕСКИЕ УРЕТРИТЫ 

(urethritides venereae bacterialis)  встречаются редко. Сапрофитические и условно-патогенные бактерии

(стафилококки,   стрептококки,   псевдодифтерийная   и   кишечная   палочки,   энтерококки   и   др.),   которые
выделяются из мочеиспускательного канала, практически не являются возбудителями венерических уретритов,
хотя иногда и могут передаваться половым путем. Допускают, что при определенных условиях (перенесенная
гонорея или воспаление мочеиспускательного канала другой этиологии, мочекаменная болезнь, гормональные
нарушения и т. п.) эти микроорганизмы могут стать причиной венерических бактериальных уретритов. 

Видовой состав бактериальной флоры мочеиспускательного канала здоровых людей и больных

венерическим уретритом не отличается.  Выделенные  бактерии обычно лишены патогенных свойств
(

сомнительное утверждение

).

Иногда   воспаление   уретры,   обусловленное   патогенными   возбудителями   общих   инфекций

(микобактерии туберкулеза, пневмококки и др.), возникает в результате полового заражения. Только бактерии
—возбудители общих инфекций, а также патогенные и условно-патогенные бактерии (Neisseria catarrhalis,
Gardnerella vaginalis и др.), не встречающиеся в мочеполовых органах здоровых людей, можно безоговорочно
признать возбудителями венерических уретритов, если их обнаруживают на пораженной слизистой оболочке
мочеиспускательного канала.

Инкубационный период колеблется от 5 до 10 дней, но бывает и более коротким (2—3 дня), и более

длительным   (1—2   мес).   Бактериальные   уретриты   чаще   начинаются   и   протекают   вяло,   без   субъективных
ощущений, но возможно и острое начало. Обычно заболевание характеризуется хроническим течением.

Течение и клинические проявления  бактериального венерического уретрита  в основном сходны с

гонорейным   уретритом;   воспалительный   процесс   также   вначале   локализуется   в   передней   части
мочеиспускательного   канала,   а   затем   распространяется   на   остальную   его   часть,   отличие   лишь   в   меньшей
интенсивности   воспалительного   процесса.   Субъективные   симптомы:   зуд,   жжение,   режущая   боль   в
мочеиспускательном   канале   выражены   умеренно.   При   остром   течении   выделения   из   мочеиспускательного
канала   обильные,   гнойные,   при   вялом   —   скудные,   слизистые   или   слизисто-гнойные.   Прозрачность   мочи,
наличие   хлопьев   и   нитей   в   первой   или   в   обеих   порциях   двухстаканной   пробы   зависят   от   интенсивности
воспаления и локализации процесса.

Уретроскопическая картина такая же, как при гонорее. 
Клиническая картина осложнений бактериальных уретритов существенно не отличается от таковой при

гонорейных поражениях. Установление этиологического диагноза бактериального уретрита часто затруднено в
связи   с   однотипностью   бактериальной   флоры   мочеиспускательного   канала   и   возбудителей   бактериальных
уретритов.   Прежде   всего   необходимо   исключить   гонорею,   хламидиоз   и   трихомониаз.   Так   как   у   больных
бактериальным уретритом при микроскопическом исследовании отделяемого из мочеиспускательного канала
обнаруживают грамположительные и грамотрицательные диплококки, для исключения наличия измененных
форм   гонококков   необходимы   повторные   обследования   в   процессе   лечения   и   после   его   окончания   и
применение метода конфронтации.

О наличии венерического бактериального уретрита свидетельствует комплекс показателей. Это

прежде всего обнаружение значительного количества бактерий, постоянство видового состава флоры и
ее мономорфизм, высокая фагоцитарная реакция, а также отсутствие других инфекционных агентов.

Ввиду   того   что   слабопатогенные   бактерии   вызывают   воспаление   при  массовой   инвазии,

бакпосев менее ценен для диагностики, чем метод непосредственной микроскопии. 

А   культуральное   исследование   является   показательным   относительно   высокопатогенных

возбудителей общих инфекций и бактерий, которые не встречаются на слизистой оболочке мочеполовых
органов у здоровых людей.

МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И МЕТОД КОРРЕКЦИИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ

ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С   ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ

ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

(виагра)

Сексуальное   здоровье   у   больных   заболеваниями,   передаваемыми

половым путем (ЗППП) не всегда оказывается благополучным, что, казалось
бы,   парадоксально:   в   эту   группу   входят   лица,   часто   меняющих   половых
партнеров   и   проблема   эректильной   дисфункции   (ЭД)   на   первый   взгляд   не
должна их касаться. Но в жизни не всегда получается так. Частота ЭД у лиц с
ЗППП по данным разных авторов от 17 до 37% [1, 7].

Эректильная дисфункция

  определяется  как  "неспособность достигать и

(или)   поддерживать   эрекцию,   достаточную   для   удовлетворительной
сексуальной активности"  [6]. Национальный институт здравоохранения США
считает   необходимым   употреблять   более   точный   термин   "эректильная
дисфункция",   а   не  устаревшее   слово   "импотенция",   несущее   негативный
подтекст. В настоящее время без всяких сомнений признается, что ЭД является
хроническим   и   в   значительной   степени   излечимым   состоянием   и,   так   как
сексуальное   здоровье   является   важным   компонентом   общего   благополучия
человека,   то   клиницистам   следует   считать   сексуальное   здоровье   пациентов,
таким же важным, как и их общее физическое здоровье. 

В венерологической практике –  воздержание на определенный период –

есть печальная необходимость, и это "палка о двух концах". 

Эпидемиологическая значимость ЗППП, безусловно, очень велика, но 

мы

российские венерологи приходим к выводу, что длительная диспансеризация
больных,   во   время   которой   они   лишены   половой   жизни,   приводит   порой   к
печальным   последствиям,   в   том   отношении,   что   у   третей   части   наших
пациентов ухудшается качество сексуальной жизни в последующем.

  Есть ли

абсолютная необходимость в абсолютном воздержании на период от 2 месяцев
до 5 лет? В развитых странах давно решили этот вопрос в пользу больного. И
при всех сексуально трансмиссивных заболеваниях (за исключением сифилиса,
да и при сифилисе сроки укорочены в 2-3 раза) больной после излечения не
проходит   многократынх   контрольных   наблюдений,   лишающих   его   радости
сексуального общения. 

Многие   наши   манипуляции,   связанные   с   введением   лекарственных

веществ   в   заднюю   уретру   (особенно   на   новокаине,   блокирующем
интероцептивную зону семенного бугорка) приводят сначала к временной, а
затем, насаливаясь на психический компонент, - к стойкой ЭД.  

Поэтому при

восстановлении физического здоровья, больные могут и должны жить половой
жизнью,   используя   барьерный   метод,   если   нет   уверенности   в   полной
элиминации   таких   микроорганизмов   как   вирусы,   хламидии,   уреаплазмы,
бактерии.

Почему же у лиц перенесших ЗППП возникают проблемы? Внешние симптомы, например ослабление

эрекции – лишь верхушка огромного айсберга. Причин может быть великое множество. 

Для удобства причины эректильной дисфункции можно разбить на 3 большие группы:

•физические   или   органические   причины   (обусловлены   соматическими

заболеваниями);

•психические   причины   -   приводят   к   психогенной   ЭД   (при   этом   ЭД

обусловлена психологической проблемой и чаще всего встречается у мужчин
молодого возраста);

•смешанные (сочетание физических и психологических причин).
Венерологам   часто   приходится   сталкиваться   с   жалобами   мужчин   на

ослабление эрекции при инфекционной патологии  

гениталий. Этих пациентов

можно разделить на две группы:

1.с эректильной дисфункцией – как результатом диспареунии;
2.с   эректильной   дисфункцией,   как   психогенным   состоянием   после

излечения от различных ЗППП. 

В первой группе мужчины жалуются на то, что испытывают  

боли при фрикциях

,  

дотрагивании до

пениса

,   в   результате   воспаления   или   раздражении   кожи   полового   члена   при   урогенитальном   герпесе,

кандидозном   баланите,   генитальных   дерматозах.  Секс   перестает   доставлять   удовольствие,   превращаясь   в

тяжелую работу с "потом и болью", снижается либидо. Существует несколько причин диспареунии у мужчин

инфекционного генеза.

Основные физические причины диспареунии у мужчин:

1.Воспаление или раздражение кожи полового члена (боль при касании

или фрикциях, например, при урогенитальном герпесе, кандидозном баланите,
генитальных дерматозах)

2.Простатит,   простатодиния,   гипертрофия   простаты   (боль   после

возбуждения, эякуляторная или постэякуляторная боль)

3.Воспаление семенных пузырьков (боль при эякуляции)
4.Патология   яичка   или   его   придатка   (эякуляторная   боль,   боль   при

введении или касании):

А. Эпидидимит
Б. Орхит
В. Опухоль
Г. Травма
5.Скелетно-мышечные   расстройства   в   области   таза   и   поясницы

(приступообразные боли)

А. Боли в пояснице, спазм мышц спины, грыжа студенистого ядра
Б. Коксартрит

*   Боль   при   сношении   может   привести   к   вторичной   эректильной

дисфункции как результату избежания ситуации связанной с болью

Часто   дает   острый   болевой   синдром   при   половом   акте  генитальный

герпес,  что быстро приводит к формированию порочного круга: пузырьковые
высыпания   –   болезненные   эрозии   –   диспареуния   –   снижение   либидо   –   ЭД.

Кроме   того,   вирусный   ганглионит   пояснично-крестцовой   зоны   может
утяжелить функциональную ЭД органическим компонентом.

Кроме того, боль при сношении может быть не у мужчины, а только у

партнерши   в   результате   целой   группы   "женских"   причин.   Не   получая
удовольствия от полового акта, а тем более в случае доставления болезненных
ощущений партнерше, у мужчины формируется  доминанта неполноценности,
либо замыкается условно-рефлекторная дуга: возбуждение – контакт – боль.
Как   следствие   –   вторичная   эректильная   дисфункция,   остающаяся   после
излечения ЗППП. 

Следовые   реакции   в   виде   ЭД   у   таких   больных   прямо   коррелируют   с

возрастом,   составляя   в   группе   до   20   лет   –   24,3   %.   В   период   наибольшей
сексуальной активности этот процент равен 18,2 и чаще является психогенией в
результате   неоднократного   заражения   и   длительного   лечения.   В   возрасте
старше 35 лет с установленным ритмом сексуальной деятельности частота ЭД
на фоне ЗППП нарастает ещё больше и составляет 26,4 %. 

Следовые реакции у больных, перенесших ЗППП
                                            До 20 лет   20 - 35 лет    Старше 35 лет

Эректильная дисфункция            24,3 %        18,2 %            26,4 %

Нами отслежена частота формирования ЭД у больных гонореей: в первые

3-4 месяца после излечения однократной гонореи ЭД формируется в 17,8%, в
основном эта группа представлена молодыми мужчинами психастенического
склада   характера.  Неоднократный   эпизод   гонореи   у   лиц   старше   35   лет,   в
особенности   при   микст-инфекции   формирует   ЭД   у   42,0   %,   что   связано   с
длительностью   и   особенностью   тактики   ведения   таких   больных:   частые
интрауретральные   манипуляции,   использование   анестетиков,   блокирующих
чувствительность интероцепторов семенного бугорка.

Частота формирования ЭД у больных гонореей

Число больных с ЭД / всего больных      Процент

Единичный эпизод гонореи    77 / 432         17,8
3-4 эпизода гонореи                  50 / 202         24,8
Неоднократный эпизод 
гонореи у лиц старше 35 лет   34 / 81            42,0

Но ещё большую группу составляют больные с эректильной дисфункцией

после   излечения   от   различных   негонококковых  уретритов.   Н.И.   Скидан,
оценивая   структуру   жалоб   у   мужчин   (табл.3),   страдающих   урогенитальной
хламидийной инфекцией, пришел к выводу, что в среднем ЭД у таких больных
наблюдается   в   7,9   %,   причем,   что   интересно,   чаще   при   моно-хламидийном

поражении уретры. Ещё предстоит раскрыть причину данной закономерности,
вероятно   связанной   с   особенностями   устанавливающихся   взаимоотношений
микро- и макроорганизма.

Жалобы у больных мужчин с урогенитальным хламидиозом

Чувство дискомфорта в уретре
Отсутствие субъективных ощущений
Эректильная дисфункция

Достаточно   часто   не   находятся   какие-либо   физические   последствия

инфекций:   остаточные   явления   уретрита   или   простатита.   В   таких   случаях
нарушение   эрекции   вызвано   эмоциональными   переживаниями   больного.  И
функциональные изменения в нервно-психической сфере при этом не связаны
ни с этиологией заболевания, ни с развитием его осложнений. Такая особая
форма  неврастенического   синдрома  чаще   встречается   у   лиц,   полностью
излечившихся от уретрита. 

В   структуре   различных   невротических   расстройств,   психогенная

эректильная дисфункция составляет 1,7 % у больных, и 35,4 % у переболевших,
занимая первое место в структуре психогений.

Длительно существующие выделения, а часто и полностью излеченный

уретрит дают некоторым мужчинам с эмоциональной неустойчивостью повод
заподозрить у себя неполноценность, ослабление половой функции. Больные с
психастеническим складом могут часами рассматривать свою мочу, только и
делают,   что   постоянно   выдавливают   капельки   действительного   или
воображаемого   слизистого   секрета   из   своей   многострадальной   уретры. 

В

результате формируется установка о недееспособности органа, подкрепленная
парой неудачных контактов.

 

Большой   отдельной   проблемой   являются  незаразные   генитальные

дерматозы.  Эти   поражения   полового   члена   при   псориазе,   себорейном
дерматите,   красном   плоском   лишае   не   дают   болевых   ощущений   в   области
половых органов, но  

их наличие в 42% приводит к снижению самооценки и

психоастенизации   больных.

 

Кроме   того,   широкое   применение

кортикостероидных   препаратов   в   наружной   мазевой   терапии   данных
дерматозов,   может   вызвать  кортикостероидную   блокаду   тестостероновых
рецепторов, а в дальнейшем приводить к уменьшению их числа на мембране
клеток   и   блокаде   образования,   что   приводит   к   снижению   чувствительности
тканей половых органов к тестостерону. Между тем андрогенам принадлежит
немаловажная   роль   в   поддержании   нормальной   эрекции   –   посредством
изменения   клеточного   метаболизма,  мужские   половые   гормоны   способны
повышать готовность тканей полового члена к восприятию нервных импульсов.

Но на сегодняшний день можно выделить и ещё одну группу больных – в

основном   представленную   "новыми   русскими".   Своеобразную   группу
уклонистов   от   "брачного"   секса,   скрывающихся   за   бизнес   или   за   болезнь.

Частые   ЗППП   в   анамнезе,   курение,   алкоголь,   высокий   процент   нервно-
психического   напряжения,   постоянное   ожидание   социально-экономических
изменений как в ту или иную сторону, а также и возможность злоупотребления
гиперсексуальными стимулами (групповой секс, дорогие проститутки) ведут к
потери прочности семейных связей и очень быстро приводят к ЭД.

Таким   образом,   на   сегодняшний   день   сформировалась   довольно

многочисленная   группа   больных,   нуждающаяся   в   поведении   особого
реабилитационного   этапа,  направленного   на   восстановление   эректильной
функции   (определяемой,   как   способность   достижения   эрекции   и
поддерживания   её).   Отлично,   если   в   этот   период   будут   привлечены
психотерапевт   и/или   сексопатолог  и   их   лечебные   мероприятия   окажут
необходимое воздействие. Но представьте здорового мужчину, которому нужно
куда-то идти, выжидать своей очереди на приём, потом в присутствии врача
манипулировать   с   банкой   пониженного   давления   и   проходить   неприятные
обследования. 

Поэтому   были   определены  критерии   идеального   лечения   ЭД    К   ним

относятся:

•высокая эффективность и надежность лечения;
•хорошая переносимость; 
•простота применения;
•безболезненность;
•лечение должно быть неинвазивным.

Фирмой "Пфайзер" был создан препарат 

виагра

 

(силденафил цитрат)

–первое, а также единственное эффективное и надежное пероральное средство
для лечения ЭД.

Виагра представляет собой сильнодействующий ингибитор фосфодиэстеразы-5 и действует только в

ответ   на   сексуальную   стимуляцию.   Препарат   не   оказывает   прямого   воздействия   на   гладкую   мускулатуру

полового члена, а действует локально, усиливая расслабляющее влияние окиси азота и таким образом облегчая

естественный процесс эрекции. [3, 4].

В   различных   странах   было   проведено   21   двойное   слепое,   плацебо

контролируемое клиническое исследование виагры с участием более чем 3000
мужчин, страдающих ЭД различной этиологии. Возраст больных составил от 19
до 87 лет. Длительность ЭД в среднем составляла 5 лет. В этих исследования
виагру   принимали   по   мере   необходимости   за   один   час   до   предполагаемой
сексуальной   активности.   Во   всех   этих   клинических   исследованиях   виагра
продемонстрировала статистически достоверное преимущество по сравнению с
плацебо.[8].   Было   установлено,   что   виагра   в   равной   степени   эффективно

улучшает эрекцию, независимо от того, были ли больные старше или моложе
65 лет.

Виагра   выпускается   в   виде   таблеток,   что   устраняет   необходимость

инъекций   (а   до   появления  

силденафила

  интрапениальные   инъекции

простагландинов   были   признаны   золотым   стандартом   лечения   ЭД),
имплантантов или вакуумных констрикторов. Рекомендуется принимать одну
таблетку   за   один   час   до   предполагаемой   сексуальной   активности.  Виагра
действует   только   в   ответ   на   сексуальную   стимуляцию,   позволяя   эрекции
возникать   естественным   путем   во   время   секса.   Рекомендуема   доза   –   одна
таблетка 50 мг; эту дозу можно увеличить до 100 мг или уменьшить до 25 мг в
зависимости от эффективности и переносимости. В пределах этих дозировок
эффективность виагры является дозозависимой. Максимальная рекомендуемая
частота приема – 1 таблетка в сутки.

Длительное воздержание не только не увеличит сексуальный потенциал,

но ещё и, приводя к застойному процессу в области малого таза как у мужчины,
так   и   у   его   половой   партнерши,   вызывает   формирование   урогенитальной
патологии, по тяжести сравнимой с уроном, наносящимся ЗППП.

 Регулярный и

полноценный   секс   не   только   придает   силы,   вселяет   уверенность,   поднимает
тонус и вообще приносит ощущение здоровья, он еще и реально лечит. Вряд ли
есть лучший способ лечения конгестивного простатита. 

Таким образом, ЭД у больных с ЗППП наблюдается в 17 –37 % случаев, у

больных   с   генитальными   дерматозами   ЭД   отмечается   в   42   %.   Виагра
рекомендуется   как   препарат   реабилитационного   этапа   у   данной   группы
больных.

ВИРУСНЫЕ ВЕНЕРИЧЕСКИЕ УРЕТРИТЫ 

(urethritides venereae Virosae). 

В   настоящее   время   считают,   что   только   вирус   простого   герпеса   (ВПГ)   может   обусловить

возникновение венерического вирусного уретрита.

Простой   герпес,   высыпания   которого   локализуются   на   коже   половых   органов,   встречается   часто.

Течение простого герпеса нередко рецидивирующее. При поражении слизистой оболочки мочеиспускательного
канала  высыпания пузырьков,  которые  вызывают  симптомы  уретрита,  локализуются  в  ладьевидной   ямке.
Герпетический уретрит начинается внезапно. Клинически проявляется скудными, слизистыми выделениями из
мочеиспускательного канала, возможно умеренное жжение в мочеиспускательном канале. Обычно клинические
проявления   уретрита   исчезают   через   1—2   нед.   В   большинстве   случаев   через   разные   периоды   времени
наблюдаются рецидивы. Если герпетический уретрит сочетается с гонококковой, трихомонадной, хламидийной
и   вторичной   инфекцией,   клиническая   картина   и   течение   заболевания   изменяются:   выделения   из
мочеиспускательного канала становятся обильными и гнойными, болезнь приобретает затяжной характер.

Установление  этиологического  диагноза  герпетического  уретрита  затруднено, т.  к.  субъективные  и

объективные симптомы при нем подобны таковым при других негонорейных уретритах и торпидной гонорее.
Обнаружение в соскобе со слизистой оболочки мочеиспускательного канала внутриядерных включений ВПГ
помогает   установить   диагноз.   Препарат   окрашивается   по   методу   Романовского—Гимзы.   Наиболее
чувствительным и специфичным методом является реакция иммунофлуоресценции с лечебной сывороткой. В
специализированных лабораториях вирус выделяют и пассируют на больных мышах и культуре клеток. ВПГ
может находиться на слизистой оболочке мочеиспускательного канала в латентный, бессимптомный период
оолезни. Поэтому обнаружение ВПГ не во всех случаях доказывает, что именно он является причиной данного
заболевания.