Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 670

Течение и прогноз
Острая реакция «трансплантат против хозяина»

Легкие формы заболевания хорошо поддаются лечению. При тяжелых формах, со-

провождающихся синдромом Лайелла, прогноз крайне неблагоприятный. Велика опасность 
вторичных инфекций — бактериальньгх, грибковых, вирусных (например, цитомегаловирусная 
инфекция, герпес, опоясывающий лишай). Реакцией «трансплантат против хозяина» обусловлены 
15—70% смертельных исходов трансплантации костного мозга.

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

Склероз кожи приводит к развитию контрактур и ограничивает подвижность суставов. 

Возможно образование язв. Наблюдаются необратимая алопеция, ксеростомия, ксерофтальмия, 
ведущая к изъязвлению роговицы и слепоте. Характерны нарушения всасывания. Хроническая 
реакция «трансплантат против хозяина» наблюдается у 25% больных, проживших более 100 сут по-
сле трансплантации HLA-идентичного костного мозга брата или сестры. При легкой форме 
заболевания выздоровление наступает самостоятельно. Следует опасаться вторичных 
бактериальных инфекций, которые иногда заканчиваются смертью.

Лечение
Кортикостероиды

При легких формах заболевания эффективны мази сильнодействующих кортикосте-роидов.

Кроме того, назначают преднизон по 80—100 мг/сут внутрь.

Циклоспорин

Назначают в дополнение к преднизону при тяжелом поражении кожи, а также при по-

ражении ЖКТ или печени.

Фотохимиотерапия

PUVA-терапия эффективна при подострой и хронической реакции «трансплантат против 

хозяина». Как только наступает улучшение, дозы преднизона и циклоспорина послепенно снижают 
и прекращают лечение. В последнее время изучается эффективность экстракорпоральной 
фотохимиотерапии: через 2 ч после приема внутрь метоксалена проводят плазмаферез, плазму 
отделяют от лейкоцитов, облучают УФ-А и реинфузируют больному.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3 к Приказу Минздрава РФ от 27.03.98 №91

ВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К

ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦАМ,ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ДИАГНОСТИКУ И

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Лицензирование   медицинской   деятельности   регламентируется   основами

законодательства   Российской   Федерации   «Об   охране   здоровья   граждан»   и
постановлением   Правительства   Российской   Федерации   от   25.03.96   №   350   «Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности».

1. Настоящие Требования определяют дополнительные условия, учитывающиеся

при  выдаче   лицензий   предприятиям   и   учреждениям   здравоохранения,   юридическим
лицам, занимающимся частной медицинской практикой, на оказание помощи больным с
заболеваниями, передаваемыми половым путем.

2. Медицинские услуги, оказываемые юридическими лицами, на оказание помощи

больным   с   заболеваниями,   передаваемыми   половым   путем,   осуществляются   в
соответствии с классификатором медицинских услуг.

3.   Юридические   лица   должны   использовать   для   диагностики   и   контрольного

наблюдения лабораторные исследования, рекомендуемые для заболеваний, передаваемых
половым   путем,   на   основе   договора   с   государственным   или   негосударственным
медицинским   учреждением,   имеющих   лицензии   на   право   заниматься   диагностикой
заболеваний, передаваемых половым путем.

4.   В   случае   установления   диагноза   заболеваний,   передаваемых   половым   путем,

врач обязан заполнять форму № 089/у и направлять ее в региональный (республиканский,
краевой,   областной,   окружной,   городской)   или   определенный   приказом   органа
здравоохранения кожно-венерологический диспансер.

5.   Юридическое   лицо,   осуществляющее   диагностику   и   лечение   заболеваний,

передаваемых половым путем, представляют соответствующую отчетную документацию
о своей деятельности головному учреждению кожно-венерологической службы.

6.   Не   разрешается   деятельность   негосударственных   медицинских   учреждений   и

частнопрактикующих   врачей   на   оказание   медицинской   помощи   детям,   больным
сифилисом, беременным, больным нейросифилисом и висцеральным сифилисом.

7.   Главный   специалист-дерматовенеролог   республики   (края,   области,   округа,

города)   во   время   действия   лицензии   должен   осуществлять   контроль   за   строгим
выполнением   лицензиатом   региональных   медико-экономических   стандартов,   а   также
приказов   Министерства   здравоохранения   Российской   Федерации,   инструкций,
рекомендаций   и   других   положений,   регламентирующих   диагностику,   лечение,
диспансерное   наблюдение   за   больными   и   профилактику   заболеваний,   передаваемых
половым путем.

На основании анализа работы юридических лиц, осуществляющих диагностику и

лечение заболеваний, передаваемых половым путем, он имеет право внести предложение
в   территориальный   орган   лицензирования   о   приостановлении   или   лишении
(аннулировании)   лицензии.   Органы   лицензирования   принимают   решение   о
приостановлении   действия   лицензии   или   аннулировании   ее   в   случае   невыполнения
лицензиатом указанных предписаний или распоряжений государственных органов.

Срок действия временных требований до конца 1999 г.

ТРЕБОВАНИЯ

начальника медицинской службы 

по подготовке документации начальников отделений

к комплексной проверке деятельности медицинской службы

1. Подготовить таблицы: 
а) анализ работы отделения за три года (представить задачи отделения на мирное и

военное   время,   штат   отделения   на   мирное   и   военное   время,   структуру   больных   по
контингентам   и   нозологическим   формам,   основные   показатели   работы   отделения,   в   том
числе, указав удельный вес больных со сложной патологией); 

б) схему   размещения   отделения   и   схему   перевода   отделения   на   строгий

противоэпидемический режим; 

в) схему   интеграционных   связей   отделения   с   другими   отделениями   госпиталя   и

диагностическими   подразделениями,   указав   степень   участия   последних   (в   процентах)   в
лечебном и диагностическом процессе; 

г) схему   связей   отделения   с   воинскими   частями   местного   гарнизона,   лечебными

учреждениями  других  гарнизонов  и   других  видов  ВС (в  системе  территориальной  зоны
ответственности), а также с центральными госпиталями МО РФ и лечебными учреждениями
Министерства здравоохранения  Российской Федерации; 

2. Составить   типовой   план   начальника   отделения   на   неделю,   где   указать   работу   в

поликлинике и ближайших воинских частях . 

3. При   составлении   годовых   отчетов,   кроме   таблиц,   установленных   отчетными

формами ГВМУ МО РФ, разработать и использовать при анализе лечебно-диагностической
деятельности дополнительные статистические материалы, отражающие порядок и характер
оказания медицинской помощи по следующим позициям: 

а) количество   больных,   поступивших   по   неотложным   показаниям,   указав   сроки

догоспитального   периода,   время   нахождения   в   приемном   отделении,   время   с   момента
поступления   до   начала   патогенетического   лечения,   исходы   лечения   указанной   группы
больных; 

б) продолжительность среднего диагностического периода важнейших нозологических

форм,   причины   удлиннения   диагностического   периода   и   степень   зависимости   от   этого
длительности пребывания больного в отделении и исходов лечения; 

в) количество и удельный вес (в процентах) непрофильных больных, их структура в

зависимости от мотива госпитализации; 

г) сроки   подачи   заявок   на   проведение   консультации   специалистами   после   дня

госпитализации и влияние этого на длительность лечения и исходы; 

д) порядок   поликлинического   обследования   больных,   поступающих   в   плановом

порядке   (в   виде   таблицы):   осмотры   специалистами,   включая   УЗИ   и   другие   методы
исследования,   расхождение   в   данных   инструментального,   лабораторного   и   других   видов
исследований между поликлиникой и госпиталем; 

е) структура больных, поступающих по неотложным показаниям и в плановом порядке

Влияние сроков поступления на длительность пребывания больного в стационаре; 

ж) количество переводов из отделения в отделение в первые трое суток, их причины; 
з) количество  лекарственных  препаратов  (в  упаковках),  израсходованных  за год для

лечения   больных   в   отделении.   Среднее   количество   препаратов   (в   штуках,   ампулах)   при
основных нозологических формах; 

и) количество выездов в войска и на объекты, а также число посещений поликлиники

по своему профилю; 

к) количество   методических   указаний,   подготовленных   отделением,   степень   их

эффективности   (влияние   на   повышение   профессионального   уровня   врачей   и   состояние
заболеваемости по профильным нозологическим формам). 

4. На основе анализа работы за три года определить порядок взаимодействия между

поликлиникой   и   госпиталем   в   отношении   профильных   больных   как   по   экстренным

показаниям, так и особенно, госпитализируемых в плановом порядке. Установить перечень
обязательных исследований, выполняемых в поликлинике и частях больным с различными
нозологическими формами, направляемыми в госпиталь. Изучить возможности организации
дневного стационара и отделений помощи на дому. 

Результаты   анализа   и   свои   соображения   по   порядку   взаимодействия   частей,

поликлиники и госпиталя в отношении профильных больных. 

Определить   для   каждой   нозологической   формы   среднее   время   диагностического

периода   и   лечения   больного   в   отделении,   указать   место   дальнейшего   лечения   больного
после   выписки   из   стационара   (на   дому,   в   дневном   стационаре   поликлиники,
реабилитационные учреждения) и сроки восстановительного лечения.

    5. Продолжить   разработку   предложений   и   методических   указаний   по   профильным

направлениям медицинского обеспечения, направленных
на дальнейшее улучшение работы и снижение заболеваемости. Шире
использовать   возможности   территориального   принципа   ответственности   медицинских
учреждений ВС для лечения больных в гарнизонных и
окружных госпиталях МО РФ, предварительно изучив их возможности.

ТРИХИНЕЛЛЕЗ 

(trichinellosis). 

Кожные   поражения.   Трихинеллез   —   гельминтоз,   вызываемый   круглым   червем   Trichinella   spiralis.

Заражение   происходит   при   употреблении   мяса   больных   трихинеллезом   свиней.   Заболевание   у   человека
проявляется   повышением   температуры,   расстройствами   пищеварительной   системы,   болью   в   мышцах,
бронхопневмонией,   миокардитом,   анемией,   эозинофилией.   Кожные   поражения:   отек   лица,   крапивница,
кровоизлияния под ногти, пятнистая сыпь. Поражения кожи при трихинеллезе следует дифференцировать от
отека   Квинке,   крапивницы,   дерматомиозита,   кожных   проявлений   при   других   гельминтозах.   Необходимо
лечение   основного   заболевания.   Для   устранения   кожных   поражений   применяют   гипосенсибилизирующие
средства.

Трихомикозы

Болезни, которые возникают при поражении волос дерматофитами, называют 

трихомикозами. В зависимости от локализации различают дерматофитию волосистой части головы, 
дерматофитию бороды и усов и фолликулит, вызванный дерматофитами.

Дерматофития волосистой части головы

При этой форме дерматофитии поражаются волосы и кожа волосистой части головы. Для 

подострых и хронических инфекций характерны шелушащиеся очаги облысения. При острых 
инфекциях наблюдаются воспаление волосяных фолликулов, нагноение, образование глубоких 
болезненных узлов и рубцовая алопеция.

Синонимы: tinea capitis, стригущий лишай, трихофития, микроспория.

Эпидемиология и этиология.
Этиология.

США и Западная Европа. В настоящее время 90% случаев дерматофитии волосистой части 

головы обусловлено Trichophyton tonsurans, остальные — Microsporum canis, Microsporum gypseum, 
Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum. Раньше самым частым возбудителем был 
Microsporum audouinii.

Восточная и Южная Европа, Северная Африка. Основной возбудитель — Trichophyton 

violaceum.

Возраст.

Дети младшего возраста и школьники (чаще всего — 6—10 лет). После 16 лет заболевание 

встречается редко. Взрослые больные — преимущественно сельские жители.

Раса.

Негры болеют намного чаще.

Заражение.

Источники инфекции — человек (больной или носитель), животные, загрязненные спорами 

грибов предметы обихода. Заражение спорами грибов происходит через дефекты кутикулы волоса и
эпидермиса. Microspomm audouinii (пути передачи — контактный, от больного ребенка к здоровому,
и контактно-бытовой при стрижке волос, через головные уборы, спинки кресел в общественных 
местах), Microsporum canis (путь передачи — контактный, от домашних животных к детям, далее от 
ребенка к ребенку) и Trichophyton tonsurans вызывают невоспалительные формы заболевания, при 
которых поражаются только стержни волос. При заражении Trichophyton tonsurans, Microsporum 
canis, Trichophyton verrucosum и некоторыми другими грибами заболевание может сопровождаться 
воспалением.

Факторы риска.

Фавус: истощение, изнурение, хронические болезни.

Частота.

В условиях скученности, например в школах и домах престарелых, возможно возник-

новение эпидемий. В городах инфицировано 4% белых и 12,7% темнокожих детей.

Классификация.

Возбудителей трихомикозов делят на две группы: грибы-эктотриксы, которые поражают 

наружное корневое влагалище волоса, и грибы-эндотриксы, поражающие мозговое и корковое 
вещество стержня волоса. 

Трихомикозы, вызываемые грибами-эктотриксами. 
Инфекция сосредоточена в наружном корневом влагалище. Гифы гриба проникают в 

кутикулу волоса. При образовании артроконидиев кутикула разрушается. К грибам-эктотриксам 
относятся Microsporum spp. (Microspomm audouinii и Microsporum canis, рис. 25-12).

Трихомикозы, вызываемые грибами-эндотриксами. 

Инфекция сосредоточена в мозговом и корковом веществе волоса, где и образуются 

артроконидии. Кутикула волоса не повреждается. К грибам-эндотриксам относятся Trichophyton 
spp. (в Северной Америке чаще встречается Trichophyton tonsurans, в Европе, Азии и Африке — 
Trichophyton violaceum).

• «Черноточечная» дерматофития волосистой части головы. Этот трихомикоз напо-

минает себорейный дерматит (рис. 25-13). Черные точки представляют собой пеньки обломанных 
волос.

• Керион. Трихомикоз, протекающий с воспалением волосяных фолликулов, нагноением и 

образованием глубоких болезненных узлов (рис. 25-14). Синоним: керион Цельса.

• Фавус. Трихомикоз, при котором в разрушенном веществе волоса наряду с 

артроконидиями находят пузырьки воздуха. В Западной Европе и Северной Америке заболевание 
встречается редко; а на Ближнем Востоке и в Южной Африке оно широко распространено (рис. 25-
15). Синоним: парша.

Дерматофития волосистой части головы: «серое пятно». Большой круглый очаг 

облысения, густо покрытый чешуйками. Волосы обломаны у поверхности кожи, поэтому очаг 
похож на скошенное поле. Пеньки волос и чешуйки эпидермиса при осмотре под лампой Вуда дают
зеленое свечение. При посеве обнаружен Microsporum canis

Дерматофития волосистой части головы: «черноточечная» дерматофития. У этой 

четырехлетней негритянки алопецию в лобно-теменной области обнаружили только после того, как 
ее грудная сестра заболела дерматофитией туловища. Черные точки представляют собой пеньки 
обломанных волос. Нет ни боли, ни зуда, ни воспаления. При посеве выявлен Trichophyton 
tonsurans.

Анамнез.
Течение.

От нескольких недель до нескольких месяцев.

Жалобы.

Очаги облысения, при воспалении — боль и болезненность при надавливании.

Физикальное исследование.

Волосы и кожа волосистой части головы.
Трихомикозы, вызываемые грибами-эктотриксами. 
Очаги облысения, покрытые чешуйками и похожие на серые пятна (рис. 25-12). Волосы 

становятся хрупкими и обламываются чуть выше уровня кожи. Мелкие очаги сливаются в более 
крупные. Обильное шелушение, воспалительная реакция незначительна.

Трихомикозы, вызываемые грибами-эндотриксами. 
Различают следующие клинические формы.
• «Черноточечная» дерматофития волосистой части головы. Черные точки представляют 

собой пеньки обломанных волос; они хорошо видны у темноволосых бальных (рис. 25-13). Очаги не
имеют четких границ, бывает диффузное поражение. Клиническая картина напоминает себорейный 
дерматит.

• Керион. Болезненные узлы или бляшки, мягкие на ощупь (рис. 25-14). Из отверстий 

волосяных фолликулов, как мед из пчелиных сот, выделяется гной. Пораженные волосы не 
ломаются, а расшатываются и выпадают. Их легко и безболезненно можно удалить пинцетом. 
После заживления возникает рубцовая алопеция.

• Фавус. Скутулы — толстые, спаянные с кожей желтые корки, из которых торчат 

оставшиеся волосы (рис. 25-15). Скутулы состоят из разрушенных кератиноцитов, высохшего 
экссудата и гифов гриба. Характерен неприятный «мышиный» запах. Атрофия кожи, рубцевание, 
рубцовая алопеция.

Другие органы.

Пустулезная сыпь, увеличенные шейные и затылочные лимфоузлы (лимфаденит).

Дифференциальный диагноз.

Шелушащийся очаг облысения (серое пятно). 

Себорейный дерматит, псориаз, диффузный нейродермит, ограниченный нейродермит, 

гнездная алопеция. 

«Черноточечная» дерматофития. 
Себорейный дерматит, псориаз, себопсориаз, диффузный нейродермит, ограниченный 

нейродермит, дискоидная красная волчанка, гнездная алопеция. 

Керион.
Флегмона, фурункул, карбункул. 
Фавус.
Импетиго, эктима, норвежская чесотка.

Дополнительные исследования.
Осмотр под лампой Вуда.

Показан всем больным с шелушащимся очагом на волосистой части головы или алопецией 

неясного происхождения. Microsporum canis и Microsporum audouinii дают ярко зеленое свечение, 
Trichophyton tonsurans не светится.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия.

Образец должен содержать корни волос и чешуйки эпидермиса. Материал собирают с 

помощью зубной щетки и пинцета. В чешуйках находят гифы и артроспоры. Трихомикозы, 
вызываемые грибами-эктотриксами: гифы и артроспоры в кутикуле волоса. Трихомикозы, 
вызываемые грибами-эндотриксами: артроспоры в веществе волоса. 

Фавус: свободно расположенные цепочки артроспор и пузырьки воздуха в веществе волоса.

Посев на среды для грибов.

Сухой зубной щеткой энергично трут пораженное место, а затем плотно прижимают ее 

щетинками к питательной среде. Для сбора материала можно использовать и влажный ватный 
тампон. Колонии дерматофитов вырастают через 10—14 сут.

• Грибы-эктотриксы: Microsporum spp., Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton 

verrucosum.

• Грибы-эндотриксы: Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum, Trichophyton 

soudanense и Trichophyton schoenleinii.

• Фавус: обычно — Trichophyton schoenleinii, реже — Trichophyton violaceum, Microsporum 

gypseum.

Посев на среды для бактерий

Позволяет исключить бактериальную суперинфекцию (Staphylococcus aureus, стрептококки 

группы А).

Дерматофития волосистой части головы: керион. На коже головы — крупное 

опухолевидное образование со множеством отверстий, из которых при надавливании сочится гной. 
Из-за сходства этой картины с сотовым медом болезнь и получила свое название (в переводе с 
греческого «керион» означает «соты»). Прикосновение вызывает сильнейшую боль. Волосы в очаге 
поражения отсутствуют

Течение и прогноз/

Без лечения керион и фавус, особенно если присоединяется стафилококковая инфекция, 

заканчиваются рубцовой алопецией. При своевременном назначении внутрь противогрибковых 
средств волосы, как правило, отрастают вновь. Фавус может длиться годами, вплоть до окончания 
полового созревания.

Лечение и профилактика.
Профилактика.

Желательно осмотреть всех детей, с которыми больной ребенок контактировал в школе и 

дома. Это позволит выявить и заболевших, и носителей. При носительстве применяют шампуни с 
сульфидом селена и кетоконазолом.

Противогрибковые средства.

При дерматофитии волосистой части головы средства для наружного применения не-

эффективны.