Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 669

Обнаружение   высокого   титра   антител   свидетельствует   о   наличии   активного   инфекционного   процесса   и
обычно   подтверждается   клинической   симптоматикой.   IgM-антитела   выявляются   в   начале   заболевания   (в
первые недели), а также в первые дни обострения и свидетельстуют в пользу активного процесса. Их высокий
титр наряду с низким уровнем IgG может говорить о ранней стадии заболевания. Средние и низкие титры
характерны для хронических процессов, а также встречаются при микст-инфицировании. 

При   иммунодефицитных   состояниях,   а   также   у   новорожденных   синтез   антител   снижается;   они   могут
выявляться в низком титре и не нарастать в динамике. Динамика антител обычно отражает  события 2 – 3
недельной давности. Значительную помощь в диагностике врожденной и приобретенной форм может оказать
детекция   специфического   IgA.   Кроме   того,   уровень   IgA   значительно   поднимается   при   специфических
полиартритах (на фоне низкого уровня IgG или даже их отсутствия).

По окончании лечения у большинства пациентов наблюдается быстрое снижение титра антител (через 1-1,5
мес после отмены препаратов могут не выявляться). Однако у отдельных лиц в случае включения в комплекс
этитропных   и   иммуномодулирующих   средств   отмечается   значительный   подъем   антителообразования
(детектируются IgM и/или IgG, нередко на высоком уровне), снижение уровня антител происходит медленно
(до  9-10  мес   после   лечения)  и  даже   могут   длительно  (месяцы  и  даже   годы)  оставаться   на  уровне   низких
титров.   При   обследовании   беременных,   получавших   лечение   по   поводу   хламидийной   инфекции,   могут
выявляться   IgM-   или   IgG-антитела   (преимущественно   на   низком   уровне).   Следует   осторожно   оценивать
данный факт для назначения специфического лечения (провести определение других маркеров инфекции или
наблюдение в динамике наряду с оценкой показателей фето-плацентарной системы данными функционального
исследования).

У новорожденных гораздо чаще обнаруживаются IgG (материнские антитела), уровень которых, как правило,
быстро снижается к возрасту 4-5 мес жизни, если ребенок не инфицирован. IgM-антитела выявляются редко.
Сероконверсия (детекция антител различных  классов   или одного  класса   у  ранее  серонегативного  ребенка)
указывает на наличие инфекционного процесса. Использование дополнительных тестов дифференциации IgA
и   IgG   позволяет   отличить   хламидийную   инфекцию,   вызванную  Chlamydia   trachomatis  или  Chlamydia
pneumonia.

Гибридизационный метод

 

    позволяет обнаружить ДНК хламидий в исследуемом материале (урогенитальные,

коньюнктивальные и др. образцы). Является высокочувствительным и специфичным методом, однако следует
осторожно   интерпретировать   положительные   результаты   ПЦР   при   отсутствии   клинических   проявлений,   а
также после проведенного лечения и не спешить с назначением  очередного курса  лечения. Сопоставление
результатов   ПЦР   с   серологическим   методом   (ИФА)   позволяет   выбрать   правильную   тактику  в   отношении
конкретного пациента.

Экспресс-метод

 

    – прост в постановке и доступен практически всем лечебно-профилактическим учреждениям;

исследованию подвергают урогенитальные образцы. Имеет недостаточную чувствительность (особенно при
субклиническом течении), специфичность и воспроизводимость результатов.

Таким   образом,   для   эффективной   диагностики   хламидийной   инфекции   необходимо   использование   ряда
лабораторных тестов, позволяющих определить форму и активность инфекционного процесса.

Лечение

Лечение детей с хламидийной инфекцией подчинено общим принципам терапии инфекционных больных. Оно
должно   быть   комплексным,   этиологически,   патогенетичеки   и   симптоматически   обоснованным   и
дифференцированным   в  соответствии  с  видом  хламидийной  инфекции,  клинической  формой   и  характером
поражения, тяжестью и продолжительностью заболевания, угрозой или наличием осложнений и клинических
последствий. 

Основные   проблемы   лечения   ребенка   связаны   с   особенностями   возбудителя   и   его   взаимодействием   с
организмом.   В   связи   с   этим,   наибольшее   значение   в   лечении   хламидиозов   имеет   адекватная
антибактериальная терапия (на основе правильного выбора наиболее активных препаратов), иммунокоррекция
и   биокоррекция.   Все   это   относится   как   к   общему,   так   и   к   местному   лечению,   которое   представляется
чрезвычайно   важным.   Кроме   того,   принимая   во   внимание   наличие   кофакторов   хламидийной   инфекции,
антибактериальную   терапию   целесообразно   расширить   до   полиэтиотропной   включением   в   схемы
противовирусных,   противопротозойных   и   противомикотических   средств.   Лечение   детей   предпочтительно
проводить в стационаре.  Местное лечение коньюнктивитов заключается в назначении 1% тетрациклиновой
или эритромициновой мази 4-5 раз в день. Для профилактики 1% тетрациклиновая или эритромициновая мазь
закладывается за веки в зонах повышенного риска хламидийного коньюнктивита. Хламидийный увеит носит
рецидивирующий   характер,   плохо   поддается   лечению.   Назначают   доксициклин   в   сочетании   с   местными
инстилляциями дексаметазона  4-6 раз  в день или дексаметазоновая  пленка – 1 раз  в сутки. Затем  глазная

49

пленка с фибринолизином 1 раз в сутки 15 дней, фонофорез дексаметазоном (0,001% раствор), электрофорез
лидазы. 

Из современных препаратов, активных в отношении хламидий, следует назначать:

1. макролиды   –   кларитромицин   (клацид,   биаксин),   рокситромицин   (рулид),   азитромицин

(сумамед), мидекамицин, эритромицин, ровамицин; 

2. тетрациклины   –   доксициклин   (вибрамицин),   метациклин   (родиомицин),   моноциклин,

витациклин; 

3. фторхинолоны – ципрофлоксацин (ципробай, ципролет) и др. 

Чаще назначается ровамицин (спирамицин), который выпускается в таблетках по 1,5 млн ЕД; суточная доза по
150 тыс.ЕД/кг массы тела дается в 2-3 приема. Старше 8 лет – 1,5 млн ЕД 2 раза в сутки.

Рокситромицин   (рулид),   азитромицин   (сумамед),   эритромицин   в   соответствующих   возрастных   дозировках
курсами по схемам.

При лечении генитального хламидиоза новорожденные подвергаются обычной обработке, используется 3%
тетрациклиновая глазная мазь и проводится курс эритромицина (40-50 мг/кг массы 14-21 день).

Лечение детей проводится двумя препаратами: эритромицином и сумамедом в возрастных дозировках (схемы
по   лечению   детей   разработаны   Г.Н   Яшковой   и   В.В.Делекторским,   Центральный   институт
дерматовенерологии, г.Москва). В качестве иммуностимулятора используется свечи с реофероном.

Лечение   эритромицином   в   раннем   неонатальном   периоде   дает   ощутимые   результаты.   Еще   более   снижает
вероятность   формирования   хронического   хламидийного   поражения   дыхательных   путей   и   урогенитального
тракта   специфическое   лечение   беременных   в   последнюю   неделю   беременности.   Применяют   для   лечения
хлпмидийной   инфекции   и   бисептол.   Среди   противовирусных   средств,   которые   целесообразно   назаначть
превентивно,   одновременно   с   противохламидийными   средствами   можно   назвать   ацикловир  и  неовир.   Для
имунокоррекции,   с   учетом   основных   особенностей   нарушений   иммунитета   при   хламидиозе,   наиболее
клинически значимыми должны быть индуктор интерферона – циклоферон.

Для   биокоррекции   наиболее   целесообразно   использовать   биопрепараты   второго   поколения   типа   жидкого
бифидума   и   лактобактерина.   Всем   больным   в   период   лечения   показано   назначение   антигистаминных
препаратов,   поливитаимнов,   адаптогенов,   общеукрепляющих   и   симптоматических   средств   с   учетом
индивидуальных особенностей детского организма, выбором разнообразных вариантов лечения.

Под   воздействием   антибактериальной   терапии   (просчет   в   дозировке   или   подборе   препарата)   или
активизированной иммунной системы человека хламидии могут переходить в состояние персистенции, что
делает неэффективной дальнейшую терапию. Контроль за ходом лечебного процесса и его эффективностью
должен проводиться многократно с использованием как антигенных, так и серологических методов.

Литература 

50

Топические глюкокортикостероиды нового

поколения в наружной терапии дерматозов

Эффективность наружной терапии кожных заболеваний обеспечивается удачно подобранными 
в зависимости от патологии и стадии воспаления наружными формами препаратов. При лечении
кожных болезней, особенно сопровождающихся воспалительными явлениями, необходимо 
обращать внимание на то, что каждая стадия болезни требует различных лекарственных средств
и методов их применения. Иногда несмотря на правильно подобранный медикамент, улучшение
не наступает, и тогда необходимо подобрать новую лекарственную форму. 
Поскольку кожа, ее рецепторный аппарат привыкают к лекарствам, то для достижения 
терапевтического эффекта в процессе лечения приходится менять лекарственные средства. У 
больных, страдающих аллергодерматозами (экзема, атопический дерматит), кожа иногда 
реагирует усилением воспаления на вещества, которые обычно ее не раздражают. Поэтому 
средства для наружного лечения данной группы заболеваний подбирают осторожно. Широкое 
применение в дерматологии находят топические глюкокортикостероиды, но иногда их 
использование вызывает осложнения, в частности, атрофию кожи. Поэтому с большим 
энтузиазмом дерматологами был принят новый препарат - элоком (мометазона фуроат), 
синтетический 17-гетероциклический кортикостероид, который начал выпускаться с 1987 г. в 
США и сравнительно недавно (с 1996 г.) появился в России. 
Клинические испытания мометазона фуроата позволили предположить, что его эффективность 
сравнима с эффективностью сильных стероидов. В то же время исследование степени атрофии 
кожи и побочного системного воздействия на гипофизарно-надпочечниковую систему показало,
что препарат по безопасности сравним со слабыми стероидами. Всасываемость крема элокома 
составляет 0,4% от наносимой дозы, мази - 0,7%, что соответствует критериям “идеального” по 
безопасности глюкокортикостероида. 
Мы изучали эффективность элокома (0,1% крема, 0,1% мази и лосьона). Наличие разных 
лекарственных форм позволяет применять препарат на разных стадиях воспалительного 
процесса и при различной его локализации (например, на волосистой части головы). 
Действующее вещество - мометазон фуроат, нефторированный синтетический кортикостероид, 
обладает противовоспалительным, противозудным и сосудосуживающим эффектом. Все три 
лекарственные формы имеют хорошую основу, сохраняющую рН кожи. Высокий уровень 
безопасности позволяет использовать элоком в педиатрии и гериатрии. Так, элоком с большим 
эффектом применяли у детей от 6 месяцев до 12 лет, страдающих атопическим дерматитом и 
экземой. Даже при 4-х недельном использовании крема или мази не было выявлено никаких 
побочных осложнений, в том числе и атрофии кожи. Такая безопасность в применении 
характерна для 1% гидрокортизоновой мази (при меньшей эффективности). Отличительной 
особенностью элокома является высокая активность в сочетании с редкостью системных (не 
влияет на функцию гипофиза и надпочечников) и местных (практически не вызывает атрофии 
кожи, гипертрихоза, фолликулитов и других проявлений вторичной инфекции) побочных 
действий по сравнению с другими кортикостероидами. 
За 3 года под нашим наблюдением находилось 285 больных, страдающих различными 
дерматозами: истинная экзема кожи лица и конечностей - 129, атопический дерматит - 98, 
псориаз с локализацией в области кожи лица и ладоней - 24, интегументные формы красной 
волчанки - 16, острый аллергический дерматит - 18, которые получали топический 
кортикостероид элоком. Большинство из них были в возрасте от 20 до 45 лет. 
Аллергический дерматит 
18 больным с острыми проявлениями аллергического дерматита с локализацией на коже лица 
была назначена наружная монотерапия Учитывая, что у больных имелись острые проявления в 
виде резкого отека, гиперемии и мокнутия, им был назначен элоком в виде 0,1 % крема, что 
позволило при таких выраженных острых состояниях кожи заменить применявшиеся ранее до 
15-20 раз в сутки примочки. Крем наносили тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в 
день. Уже на 1-3 сутки отмечались исчезновение мокнутия, резкое уменьшение отека, 
гиперемии, а на 4-5 сутки наступало полное выздоровление, что позволило в 2-3 раза сократить 
пребывание больных в стационаре. 

Истинная экзема и атопический дерматит 
Особую группу составили 129 больных с острыми и подострыми проявлениями истинной 
экземы с преимущественной локализацией в области кожи лица, тыльной и ладонной 
поверхности кистей и 98 больных с атопическим дерматитом в возрасте от 18 до 37 лет. 
Длительность заболевания колебалась от 12 до 30 лет с частыми рецидивами. Все больные 
поступили в клинику в стадии обострения процесса. У этой группы больных имелись 
выраженные воспалительные изменения, инфильтрация, лихенификация в сгибах, тыле кистей, 
на шее, рассеянные пятнисто-папулезные элементы на коже туловища, лица, конечностей, 
множественные экскориации, трещины, шелушение. У 26% больных с тяжелым 
рецидивирующим течением болезни и выраженным зудом кожи имелась непереносимость 
многих наружных лекарственных средств (деготь, нафталан, дерматол, борная кислота). В 
качестве наружной терапии был назначен 0,1% крем элоком в сочетании с общей терапией 
традиционными средствами (сосудистые, седативные, антигистаминные препараты, 
энтеросорбенты и др.). На 3-5 сутки у больных наблюдалось исчезновение зуда, мокнутия, 
гиперемии. Через 7-10 дней отмечено клиническое выздоровление, что позволило перевести 
больных на дневной стационар для окончания общей терапии и сократить сроки лечения до 14-
20 дней. 
Больным с атопическим дерматитом назначали 0,1% мазь элоком преимущественно на 
открытые участки кожи 23% больных получали топический стероид впервые, а остальные ранее
лечились различными глюкокортикоидными мазями, но эффекта в последнее время не было. 
Мазь элоком наносили один раз в день тонким слоем. У 97% больных на 3-5 день уменьшились 
гиперемия, инфильтрация, число экскориаций и почти исчез зуд кожи. Общая 
продолжительность лечения элокомом у 92 больных составила 7-8 дней, 4 - 10 дней, у 2 человек 
эффекта не отмечалось, и элоком был отменен. Все больные получали соответствующую диету, 
седативную и другую общую терапию. Применение в качестве наружного средства элокома 
позволило перевести 98% больных на дневной стационар и сократить пребывание в нем до 14-
15 дней. 
Псориаз 
Больным с различными формами псориаза назначали 0,1% мазь элоком на кожу лица и кистей и 
0,1% лосьон на волосистую часть головы. Назначение элокома при псориазе является 
патогенетически обоснованным, т.к. он подавляет продукцию трех цитокинов: интерлейкина 1, 
6 и альфа-фактора некроза опухолей. Длительность заболевания составила от 2 до 20 лет, 
возраст больных - от 21 года до 65 лет. Назначение мази элоком на открытые участки кожи 
(лицо, кисти) и лосьона на волосистую часть головы, достижение быстрого терапевтического 
эффекта уже на 5-7 день позволило всех больных перевести на дневной стационар для 
продолжения общей терапии и физиотерапии. 
Дискоидная красная волчанка 
При лечении дискоидной красной волчанки сложным является правильный выбор наружной 
терапии, которая была бы эффективной. В течение последних десятилетий местно применяли 
фторсодержащие кортикостероидные мази под окклюзионную повязку на ночь, а днем - 
смазывание очагов 2-3 раза в день. Поскольку фторсодержащие кортикостероидные мази при 
длительном применении вызывают атрофию кожи, то их применение оправдано при 
дискоидной красной волчанке, т.к. конечной целью при данном заболевании является получение
на месте очага рубцовой атрофии. Однако часто приходится сталкиваться с усилением эритемы 
при длительном применении фторсодержащих кортикостероидов за счет образования 
телеангиоэктазий. Элоком является кортикостероидным препаратом без содержания фтора, 
определяющим для выбора данного препарата явилось то, что входящий в его состав мометазон 
фуроат обладает не только противовоспалительным, но и сосудосуживающим действием. 
Нами учитывалось не только активность элокома в сравнении с другими кортикостероидными 
мазями, но и тот факт, что элоком не вызывает при длительном применении появление 
гипертрихоза, вторичной инфекции, что особенно важно, т.к. дискоидная красная волчанка 
локализуется преимущественно на лице. Наружное применение элокома сочеталось с общей 
терапией (гидроксихлорохин, препараты кальция, никотиновая кислота). 
Среди больных красной волчанкой было 4 мужчины и 4 женщины. Давность заболевания 
колебалась от 5 до 15 лет. У всех больных процесс на коже характеризовался тяжелым, 
постоянно рецидивирующим течением. У 3-х больных были выражены в значительной степени 
гиперкератотические изменения. Мазь наносили тонким слоем 1 раз в день на пораженные 
участки кожи. На 5-7 сутки мы отмечали уменьшение инфильтрации кожи, исчезновение 
чешуек, на 14-20 сутки исчезли эритема и гиперкератоз и на местах бывших очагов 
сформировалась рубцовая атрофия. Терапевтический эффект не был достигнут лишь у одной 

больной: из-за усиления эритемы и появления зуда элоком был отменен. У остальных 5 больных
переносимость препарата была хорошей и получен высокий терапевтический эффект. 
Тридерм 
Крем тридерм содержит кортикостероид (бетаметазона дипропионат), антибиотик (гентамицин) 
и антимикотик (клотримазол). Тридерм использовался для наружной терапии 253 больных, 
страдающих аллергодерматозами, осложненными присоединением вторичной инфекции, а 
также дерматозами, возникшими в результате длительного и вялотекущего микробного 
процесса на фоне трофических нарушений кожного покрова и больных, страдающих 
хроническими пиококковыми дерматозами, резистентными к любым наружным методам. 
В первую группу (n=173) вошли больные аллергическим дерматитом, атопическим дерматитом, 
истинной экземой, осложненные присоединением вторичной инфекции. Вторую группу (n=51) 
составили больные паратравматической микробной экземой, возникшей на фоне варикозного 
симптомокомплекса и 15 больных микотической экземой, спровоцированной чаще 
дрожжеподобными грибами рода Candida, реже - грибами рода Trichophyton (красный и 
межпальцевой). Кроме того, в эту группу были включены больные с вялотекущей хронической 
стрептодермией - 6 человек. Особая группа была представлена 9 больными с кандидозным 
поражением крупных складок. 
При назначении препарата тридерм в первую очередь учитывались его противовоспалительный 
и противомикробный (противомикотический) эффекты при отсутствии характерного для 
стероидных препаратов привыкания и побочных действий (истончение и атрофия эпидермиса, 
возникновение телеангиоэктазий, гипертрихоза и т.д.). Препарат наносили тонким слоем на 
очаги поражения 2 раза в сутки. У большинства (89%) больных крем использовался как 
монотерапия. 
Наиболее выраженный терапевтический эффект отмечен у больных, страдающих аллергическим
дерматитом, истинной и профессиональной экземой, осложненной вторичной инфекцией. 
Следует отметить, что препарат наносили на обширные поверхности кожного покрова, включая 
открытые участки - лицо, шею, руки. Воспалительную реакцию, проявляющуюся гиперемией, 
отеком и мокнутием удалось купировать на 2-3 день, узелковые высыпания рассасывались на 3-
4 день без поэтапного подбора наружных средств по классической схеме от 
влажновысыхающих повязок до эпителизирующих мазей, что позволили перевести больных 
через 3-5 дней на долечивание в дневном стационаре. 
Больным с атопическим дерматитом, у которых в анамнезе были указания на длительное 
бесконтрольное лечение гормональными мазями, тридерм назначали на традиционные 
“проблемные зоны” с учетом частого осложнения кожного процесса в этих участках 
экзематизацией или стойкой лихенификацией и трещинами. Противовоспалительное действие 
тридерма проявлялось на 3-7 день использования, при этом отмечалось рассасывание 
инфильтраций, заживление трещин, прекращение мокнутия, вызванного, как правило, 
вторичным инфицированием. 
Во второй группе больных с микробной (паратравматической) и микотической экземой 
назначение тридерма было направлено, в первую очередь, на микробную, чаще 
стрептококковую или микотическую инфекцию, вызывающую стойкую аллергическую реакцию
кожных покровов. Следует отметить, что именно у этих больных кожный воспалительный 
процесс протекает на фоне выраженных нарушений функции периферических сосудов 
(варикозный симптомокомплекс, трофические язвы, хронический тромбофлебит, облитерация 
сосудов, травматические повреждения, ознобление и т.д.), поэтому больным обязательно 
назначается общая терапия (сосудистые, антигистаминные и другие средства). 
Возрастные изменения, интеркуррентные соматические заболевания, непереносимость многих 
лекарственных препаратов отягощали течение кожного процесса и затрудняли выбор наружных 
методов лечения. Мы использовали тридерм у этой группы больных, учитывая 
противомикробное действие входящего в его состав гентамицина, и противогрибковое - 
клотримазола. Положительное действие препарата проявилось в значительном уменьшении 
зуда, гиперемии и отека, подсыхании участков мокнутия, хотя инфильтрация сохранялась и 
требовала в дальнейшем назначения рассасывающих мазей в сочетании с сосудистыми 
препаратами, десенсибилизирующими средствами и антиоксидантами. 
Для лечения больных с кандидозным поражением крупных складок крем тридерм 
использовался в течение 4-7 дней лишь для снятия сильной воспалительной реакции с 
последующим переходом на другие фунгицидные средства. У пациентов со стойким 
поражением углов рта, обусловленных как кандидозной, так и стрептококковой инфекциями, 
препарат успешно применялся в течении 3-4 дней. 

Тридерм использовали у 3 больных хронической доброкачественной семейной пузырчаткой 
Хейли-Хейли. По современным представлениям, это генетически обусловленное заболевание, 
проявляющееся нарушением синтеза или созревания тонофибрилл кератиноцитов, что приводит
к дисфункции и гибели десмосом и ослаблению межклеточных связей. Возникновению пузырей
на коже при этом заболевании способствуют механические, химические, а также аллергические 
и микробные факторы. Очаги поражения располагаются в складках шеи, подмышечных 
складках и под молочными железами и представлены эритематозными бляшками фестончатых 
очертаний, окаймленными отслаивающимся эпидермисом. Поверхность бляшек была 
мацерирована и покрыта извилистыми, мозговидными трещинами, отделяющими серозно-
гнойный экссудат, на периферии очагов отмечалось скопление желтоватых корок. 
Крем тридерм наносили 2 раза в день на протяжении 7-19 дней. Эффект в виде уплощения 
участков поражения наступал к 4-5 дню. Важно отметить, что наступали стойкая эпителизация 
эрозий, прекращение возникновения свежих пузырей, очищение поверхности от корковых 
наслоений, что позволило достичь ремиссии длительностью от 6 месяцев до 1 года, рецидив 
заболевания протекал значительно слабее, чем до использования препарата. Применение 
монотерапии тридермом при доброкачественной семейной пузырчатке позволило не назначать 
глюкокортикоиды внутрь. 
Выводы 
Существование 3 лекарственных форм элокома - лосьона, крема и мази - дает возможность 
применять его в разных стадиях воспалительного процесса. Элоком обладает выраженным 
противовоспалительным, сосудосуживающим и особенно противозудным эффектом, что 
позволяет применять его в виде 0,1% крема при острых состояниях кожи. Применение элокома 
1 раз в сутки удобно и экономически выгодно. Практическое отсутствие побочных эффектов 
позволяет применять элоком и при локализации воспалительного процесса на коже лица. 
Элоком быстро купирует клинические проявления заболевания и позволяет перевести больных 
на лечение в условиях дневного стационара, что существенно сокращает длительность и 
стоимость госпитализации, улучшает качество жизни пациентов. Использование элокома у 
детей для купирования острых и хронических дерматозов возможно с 2-х-летнего возраста. 
Тридерм является быстродействующим препаратом широкого спектра действия, что позволяет 
применять его при лечении дерматозов аллергической, бактериальной и микотической природы,
а также при торпидно протекающем дерматозе наследственного происхождения (болезнь 
Хейли-Хейли). 
Бетаметазон + клотримазол + гентамицин – 
Тридерм (торговое название) 
(Shering-Plough) 
Мометазона фуроат – 
Элоком (торговое название) 
(Shering-Plough)

Реакция «трансплантат против хозяина»

Реакцию «трансплантат против хозяина» вызывают иммунокомпетентные клетки 

(лимфоциты) донора, пересаженные реципиенту (хозяину) с ослабленным иммунитетом. Донорские
лимфоциты распознают чужеродные им антигены реципиента и запускают против них иммунный 
ответ. Отмечается поражение кожи (от пятнисто-папулезной сыпи до синдрома Лайелла), понос, 
печеночная недостаточность. При хронической реакции «трансплантат против хозяина» высыпания 
имитируют красный плоский лишай и склеродермию. Синоним: гомологичная болезнь.

Эпидемиология и этиология

Виды трансплантации костного мозга. 
Аутотрансплантация. Больным вводят клетки их собственного костного мозга. 
Изотрансплантация. Донор и реципиент генетически идентичны (однояйцовые близнецы).
Аллотрансплантация. Донор и реципиент имеют разные генотипы (обычно это члены одной

семьи).

Трансплантация совместимого костного мозга в отсутствие родства между донором и 

реципиентом. Донор и реципиент имеют общие антигены гистосовместимости (HLA). Это — раз-
новидность аллотрансплантации.

Частота

Аллотрансплантация костного мозга: 60— 80% успешных трансплантаций осложняются 

реакцией «трансплантат против хозяина». 

Аутотрансплантация костного мозга: 8% (легкая форма, изолированное поражение кожи). 
Переливание крови больным с ослабленным иммунитетом: редко. 
У новорожденных, страдающих иммунодефицитом, реакция «трансплантат против хозяи-

на» бывает следствием материнско-фетальной трансфузии.

Показания к трансплантации костного мозга

Наследственные болезни крови. Большая талассемия, серповидноклеточная анемия, вро-

жденная апластическая анемия, болезни накопления.

Тяжелая апластическая анемия. Лейкозы: острый и хронический миелолейкоз и лимфо-

лейкоз.

Прочие злокачественные новообразования. Неходжкинские лимфомы; лимфогранулематоз 

(болезнь Ходжкина); миеломная болезнь; миелодиспластические синдромы; рак молочной железы, 
яичников, яичка; мелкоклеточный рак легкого.

Анамнез
Начало

Острая реакция «трансплантат против хозяина». В течение первых 3 мес после 

трансплантации костного мозга (обычно через 14— 21 сут). 

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Более чем через 100 сут после транс-

плантации костного мозга. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина» развивается либо 
как продолжение острой, либо de novo. С другой стороны, острая реакция «трансплантат против 
хозяина» не всегда переходит в хроническую.

Жалобы

Легкий зуд (локальный или генерализованный); боль при надавливании на ладони или 

подошвы. Тошнота и рвота, боль и болезненность при пальпации в правом подреберье; 
схваткообразные боли в животе, водянистый стул. Желтуха; темный цвет мочи.

Физикальное исследование

Острая реакция «трансплантат против хозяина» 
Степень поражения
• Пятнисто-папулезная сыпь, охватывающая менее 25% площади поверхности тела.
• Пятнисто-папулезная сыпь, охватывающая 25—50% площади поверхности тела.
• Эритродермия.
• Образование пузырей. 

Элементы сыпи. Сначала — едва заметные отдельные пятна и папулы (рис. 15-16); науш-

ных раковинах и ногтевых валиках — незначительный отек и эритема с лиловым оттенком. Если 
болезнь останавливается, на смену эритеме приходят шелушение и гиперпигментация. Если 
прогрессирует — наблюдается слияние элементов сыпи вплоть до эритродермии. 
Субэпидермальные пузыри в местах, подверженных сдавлению и травмам, на подошвах и ладонях. 
В дальнейшем — увеличение количества пузырей, разрыв пузырей с образованием эрозий, развитие
синдрома Лайелла (рис. 15-17). Цвет красный.

Пальпация. Боль при надавливании. Локализация. Сначала — верхняя половина туловища, 

кисти и стопы, особенно ладони и подошвы.

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

Элементы сыпи
Кожа. Плоские папулы (как при красном плоском лишае, рис. 15-18). Очаги склероза, 

покрытые чешуйками (как при склеродермии, рис. 15-19). При тяжелой форме заболевания — 
изъязвление и некроз кончиков пальцев и участков, подверженных сдавлению. Выпадение волос, 
ангидроз, гипопигментация (как при витилиго). 

Слизистые. Высыпания на слизистой щек, напоминающие красный плоский лишай; 

афтозный стоматит; сухость рта и глаз (как при синдроме Шегрена); эзофагит и стриктуры 
пищевода. Кератоконъюнктивит. Цвет лиловый или сиреневый оттенок (папулы).

Пальпация. Уплотнение (при склерозе). Локализация. Дистальные отделы конечностей. 

Склероз — туловище, ягодицы, бедра.

Другие органы

Острая реакция «трансплантат против хозяина». Лихорадка, желтуха, понос, серозиты, ды-

хательная недостаточность. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Поражение 
печени, истощение.

Дифференциальный диагноз

Острая реакция «трансплантат против хозяина». Лекарственная токсидермия, вирусные ин-

фекции, синдром Лайелла иной этиологии, эксфолиативная эритродермия.

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»:
Красный плоский лишай, лекарственная токсидермия, склеродермия, пойкилодермия.

Дополнительные исследования
Биохимический анализ крови

Повышение активности АсАТ и щелочной фосфатазы, уровня билирубина.

Патоморфология кожи 
Острая реакция «трансплантат против хозяина». За несколько суток до высыпаний — 

вакуолизация базального слоя, акантоз кератиноцитов; незначительная перивенулярная 
инфильтрация лимфоцитами. В дальнейшем — усиление вакуолизации, некроз, некротизированные 
кератиноциты тесно окружены лимфоцитами, слияние вакуолей с образованием субэпидермальных 
щелей, набухание эндотелиальных клеток. Наконец — образование субэпидермальных пузырей. 
Иммуноцитохимическое исследование: экспрессия антигенов HLA-DR кератиноцитами — важный 
диагностический признак, который предшествует морфологическим изменениям кожи. 
Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Сначала — гиперкератоз, утолщение 
зернистого слоя эпидермиса, неравномерный акантоз, умеренная вакуолизация клеток базального 
слоя, легкая периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, накопление меланина. В дальнейшем — 
гиперкератоз, акантоз и атрофия эпидермиса, некроз отдельных кератиноцитов, периваскулярная 
инфильтрация лимфоцитами, усиленное накопление меланина, разрушение волосяных фолликулов, 
закупорка протоков потовых желез, склероз кожи.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии кожи.

Патогенез

При успешной трансплантации происходит замещение костного мозга реципиента им-

мунокомпетентными клетками донора. Эти клетки запускают иммунный ответ против тканей 
реципиента, несущих чужеродные им антигены. В результате в коже, печени, ЖКТ возникает 
воспалительная реакция. Тяжесть реакции «трансплантат против хозяина» зависит от степени 
гистосовместимости донора и реципиента и методики подготовки к операции.