Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 646

лечения,

зависимости

от

специфических

противопоказаний.

Не следует стремиться к полному исчезновению всех кожных изменений, если пациент
адаптирован к ним в своей каждодневной жизни. Необходимо также учитывать существование
форм псориаза, вызванных или утяжеленных применением медикаментов (-блокаторы, соли
лития, -интерферон).
Литература:
Guilhou JJ. Le psoriasis aujourd'hui. Presse Med 1997;26:1168–72

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Эпидемиологическая ситуация, связанная с эпидемическим ростом заболеваний, передаваемых

половым путем (ЗППП), стала настолько серьезной, что послужила темой специального слушания на

Совете безопасности России, где было подготовлено соответствующее решение.

Основными проблемами современной венерологии являются:

1. эпидемический рост сифилиса;

2. появление «новых» ЗППП (урогенитальный хламидиоз, генитальный герпес, микоплазмозы и т.д.),

ранее в России не регистрировавшихся;

3. резкое омоложение носителей (заболеваемость среди подростков в Московской области составляет

более 800 на 100000 населения соответствующего возраста);

4. существенные перемены в социальном и имущественном статусе пациентов с ЗППП (повышение

финансовых возможностей переводит людей в группу повышенного риска);

5. повышение вероятности вспышки СПИД, поскольку при росте ЗППП, сопровождающихся

нарушением целости кожных покровов (сифилис, герпес), увеличивается возможность проникновения

вируса в кровь;

6. одновременное обнаружение у пациента нескольких инфекций с различными подходами к

диагностике и лечению, что может привести к неадекватной и несвоевременной терапии;

7. трудности регистрации и контроля ЗППП в современных условиях (миграция населения, локальные

конфликты, «прозрачность» границ со странами СНГ, расширение возможностей лечения ЗППП вне

официальной медицины).

Низкая комплаентность (приемлемость для больного назначений устаревших схем лечения)

свидетельствует о необходимости внедрения в практику максимально коротких схем. Сегодня при рас -

смотрении новых препаратов для лечения, например такой инфекции, как гонорея, принимаются во

внимание только те, которые способны привести к излечению не менее 95% больных после однократного

применения внутрь или парентерально. Примеры одномоментного лечения наиболее распространенных

ЗППП: при первичном сифилисе требуется 2400000 ЕД бензатин-бензилпенициллина внутримышечно; при

неосложненной гонорее - внутрь любой из фторхинолонов (400 мг офлоксацина, 500 мг ципрофлоксацина,

400 мг эноксацина, 800 мг пефлоксацина, внутримышечно 250 г цефтриаксона или 2 г спектиномицина);

при трихомониазе - 2,2 г метронидазола внутрь; при урогенитальном неосложненном хламидиозе - 1 г

азитромицина внутрь.

Тенденция к высокому росту заболеваемости сифилисом в последние годы, особенно среди детского

населения, потребовала коренного совершенствования всех этапов борьбы с распространением инфекции.

На базе Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института (ЦНИКВИ) МЗ

РФ проведена разработка научно-обоснованных подходов к профилактике ЗППП с использованием

автоматизированных медико-информационных систем, компьютерных программ, обеспечивающих

непрерывный мониторинг уровней заболеваемости и контроля за эффективностью лечебно-

профилактических противоэпидемических мероприятий.

Перед наукой и здравоохранением поставлен ряд перспективных задач, включающих использование

компьютерных эпидемиологических моделей распространения инфекции среди социальных групп риска,

интенсифицирование исследований в области современных серологических методик, развертывание

иммуномолекулярных методов исследования, использование ДНК-зондов, полимеразной цепной реакции

(ПЦР), лигазной цепной реакции и т.п. Необходимо создание системы сертификации диагностических

методов подготовки квалифицированных специалистов.

Применение бензатин-бензилпенициллина (экстенциллин, ретарпен и т.п.) обеспечило достаточно

длительную трепонемоцидную концентрацию пенициллина после однократной инъекции, что позволило

осуществлять лечение ранних манифестных форм сифилиса в амбулаторных условиях, проводить

эпидемиологическую и клиническую санацию больных в кратчайшие сроки, облегчив задачи контроля за

распространением инфекции. Совершенствуются обычные и разрабатываются новые методы лечения и

профилактики скрытого, позднего, висцерального сифилиса и нейросифилиса (внутривенное введение

пенициллина, применение цефтриаксона и др.).

Чрезвычайную важность представляют современные аспекты диагностики, лечения и профилактики

сифилиса у детей и актуальная проблема оптимизации методов лечения сифилиса у беременных.

Анализ особенностей современного течения и исхода беременности при сифилитической инфекции показал

преобладание скрытых форм, низкую выявляемость сифилиса в женских консультациях, снижение числа

случаев поздних выкидышей и мертворождений по сравнению с доантибиотическим периодом, что

свидетельствует об относительно благоприятном течении инфекции в отношении влияния ее на плод.

Данные динамического наблюдения за беременными, получившими противосифилитическое лечение,

обследования их детей, а также результаты морфологического исследования плода при искусственном

прерывании беременности свидетельствуют о высокой эффективности новокаиновой соли

бензилпенициллина (аналог зарубежной прокаиновой). Подтверждена высокая диагностическая ценность

специфических тестов РИФ с моноспецифическими конъюгатами против иммуноглобулинов М и G.

Клинические проявления и течение раннего врожденного сифилиса характеризуются преобладанием

скудных клинических признаков, моносимптомностью, более частой патологией трубчатых костей,

несколько реже - внутренних органов и значительно реже - кожи и слизистых оболочек.

Предложен и апробирован однокурсовой (вместо прежнего трехкурсового) метод специфического

лечения детей с врожденным сифилисом. Эффективно профилактическое, превентивное лечение детей

дюрантными препаратами (экстенциллин, ретарпен, новокаиновая соль бензилпенициллина).

Серологические реакции (lgM-РИФ-абс и т.п.) были наиболее благоприятными у детей, матери которых

начали лечение в 1-11 триместре беременности. Проблемы сифилиса у детей требуют непосредственного

участия в их решении неонатологов, акушеров-гинекологов, невропатологов.

Разработанные в ЦНИКВИ МЗ РФ новые методы лечения различных урогенитальных инфекций

современными антибактериальными средствами (фторированные хинолоны, макролиды, азалиды,

цефалоспорины), основанные на изучении сопутствующей микрофлоры, чувствительности бактерий к

антибиотикам, фармакокинетики, позволили достичь положительного эффекта в случаях резистентности к

традиционным антибактериальным препаратам. Заслуживают внимания особенность нередких

посттерапевтических осложнений гонорейной и негонококковых урогенитальных инфекций и

разработанная тактика их коррекции при развитии дисбиоза различных биотопов: дисбактериоза

кишечника, влагалища. Установлена возможность длительного персистирования хламидий в эпи-

телиальных клетках слизистой оболочки кишечника. Принципы комбинированной терапии урогенитальных

инфекций у больных кишечным дисбактериозом предусматривают базисный курс коррекции моторно-

секреторной функции жедудочно-кишечного тракта, селективную деконтаминацию кишечника, коррекцию

аутохтонной микрофлоры, функциональное питание, назначение адаптогенов. В ЦНИКВИ совместно с

НИИ урологии разработан метод лечения мочеполовых заболеваний, обусловленных условно-патогенными

возбудителями с использованием бактериофагов, характеризующихся высокой специфичностью и

активностью в отношении гомологичных возбудителей и отсутствием влияния на нормальную микрофлору.

Генитальный герпес - одна из самых распространенных форм герпетической инфекции, занимающая,

поданным ВОЗ, третье по частоте место среди ЗППП, уступая лишь гонорее и негонококковым уретритам.

Разработаны комбинированные методы терапии с использованием новых противовирусных препаратов

(фамцикловир и т.п.), иммунных препаратов (миелопид, полудан), физиотерапии (гелий-неоновый лазер).

Изучаются патогенез латентного герпеса, роль клеток периферической крови в персистенции вируса

простого герпеса (ВПГ) путем детекции в них геномов ДНК возбудителя методом ПЦР. Корреляционный

анализ данных ПЦР, иммуноферментного анализа ВПГ и показателей иммуноферментного статуса

больных позволяет выяснить механизм активации латентного герпеса и разработать патогенетически

обоснованную терапию. Изучение взаимосвязи ВПГ, цитомегаловируса и других инфекционных агентов

служит базой для разработки новых дифференцированных подходов к лечению рецидивирующего герпеса

(РГ) у больных со смешанными урогенитальными инфекциями.

В рамках научно-исследовательской программы «Новые методы диагностики и лечения

рецидивирующего герпеса» проведено изучение диагностической ценности ПЦР при герпетической инфек-

ции. Последующее внедрение этого метода в дерматовенерологическую практику позволит оптимизировать

диагностику РГ, особенно скрытых, субклинических и атипичных форм.

Проблема папилломавирусной инфекции человека, способствующей возникновению злокачественных

новообразований, чрезвычайно актуальна для дерматовенерологов, гинекологов, онкологов, урологов и др.

Изучены особенности клиники, лечения урогенитальных папилломавирусных поражений. Наиболее

важным представляется влияние на течение болезни ассоциированных с папилломавирусной инфекцией

заболеваний: урогенитального хламидиоза, бактериального вагиноза, микоплазмоза, цитомегаловирусной и

герпетической инфекций.

В результате происходит хронизация процессов, формирование стойких воспалительных изменений

мочеполовой сферы. С учетом этого для проведения рациональной терапии урогенитальных па-

пилломавирусных поражений необходимы всестороннее обследование для выявления ассоциированных

ЗППП и коррекции иммунного статуса, применение максимально щадящего метода криодеструкции,

интерфероновых препаратов, воздействие на грибковую, анаэробную флору. В ЦНИКВИ разработан

комбинированный метод терапии, включающий дозированную криодеструкцию с предварительным

облучением тканей СВЧ и новую наружную лекарственную форму на основе комплекса интерферонов для

снижения процессов пролиферации, противовирусного воздействия и стимуляции клеточного иммунитета.

Современный нейросифилис: клиника, диагностика, лечение

конце XIX – начале ХХ века нейросифилис (НС) был самой распространенной

патологией, при изучении которой описаны все основные неврологические симптомы и
синдромы. Введение в 1943 г. в арсенал противосифилитических средств пенициллина
привело   к   значительному   снижению   частоты   НС.   Случаи   НС   постепенно   стали   такой
редкостью, что описанию и анализу единственного наблюдения посвящались отдельные
публикации. За последующие 3 – 4 десятилетия сложилось мнение не только о большой
редкости   НС,   но   и   о   преобладании   его   малосимптомных,   стертых   форм.   В
неврологических   стационарах   практически   перестали   встречаться   симптомные   формы
раннего НС, и невропатологи забыли об этой патологии. В венерологических больницах,
где   раньше   широко   применялись   диагностические   люмбальные   пункции   при   ранних
формах  сифилиса   для  выявления  скрытого  сифилитического   менингита,  к  началу   70-х
годов   пункции   фактически   не   практиковались,   а   техника   их   была   забыта.
   Начиная с 80-х годов, на фоне определенного увеличения заболеваемости сифилисом за
рубежом,   участилась   и   регистрация   НС,   что   оживило   интерес   к   этой   патологии   и
обогатило литературу  по вопросам ее клиники,  диагностики  и лечения. В 90-е годы в
России   отмечен   столь   резкий   рост   заболеваемости   ранними   формами   сифилиса,   что
сегодня говорят уже об эпидемии. Заболеваемость всеми формами сифилиса с 1989 по
1996  г.  выросла   более  чем   в 60  раз.  В  1997  г.  наметились   признаки   стабилизации   на
высоком   уровне   (заболеваемость   составила   277,3   случая   на   100   тыс.   населения,   что
превышает   показатель   1996   г.   только   на   4%).   На   фоне   такого   роста   заболеваемости
сифилисом   можно   было   ожидать   и   роста   числа   случаев   НС,   особенно   раннего,   что   и
произошло, начиная с 1995 г. Следует заметить, однако, что, сколько бы мы ни говорили о
росте числа случаев НС, опереться на какие-либо цифры не представляется возможным,
поскольку ранний НС в России не включен в формы статистической отчетности.

К   раннему   НС   относят   специфические   поражения   центральной
нервной системы, возникающие в основном в течение первых 5 лет
после   заражения.   Они   сопровождаются   изменениями   мозговых
оболочек и сосудов (так называемый менинговаскулярный сифилис –
МВС),   почти   всегда   сочетанными.   По   локализации   различают
церебральный   и   спинальный   варианты   патологии,   по   характеру
поражения   –   менингит   (а   в   случае   спинального   поражения   –
менингомиелит) и инсульт.

     Помимо   клинически   выраженных,   манифестных   форм   существует  асимптомный
менингит, значение которого весьма велико [1], поскольку на его основе формируются
все другие формы НС. При асимптомном менингите клинические проявления поражения
нервной   системы   отсутствуют,   и   диагноз   ставится   на   основании   изменения   ликвора:
плеоцитоза   свыше   5   кл/мм3,   повышения   содержания   белка   до   уровня   выше   0,46   г/л,
позитивности   серологических   реакций   (в   нашей   стране   –   реакции   Вассермана   –   РВ   и
реакции иммунофлюоресценции – РИФ с цельным ликвором –РИФц). Роль последнего
теста в диагностике НС разные авторы оценивают неоднозначно [2 – 4]. Разумеется, в
диагностике   НС   играет   роль   и   позитивность   серологических   реакций   крови   –   как
неспецифических – РВ, реакции микропреципитации (МР), так и специфических – РИТ,
РИФ, РПГА, ИФА. В последние годы в диагностике  НС стали применяться  и методы
визуализации   –   компьютерная   томография   (КТ),   магнитно-резонансная   томография
(МРТ), позитронно-эмиссионная томография и КТ с использованием одиночной фотонной

эмиссии

–

8].

   МВС поражает преимущественно мозговые оболочки и сосуды головного мозга. Возраст
большинства пациентов, согласно данным литературы, от 30 до 50 лет. МВС развивается
на ранних сроках заболевания, как правило, спустя 3–18 мес от момента заражения [4].
Болезнь   дебютирует   судорогами   у   14%   пациентов,   гемиплегией   –   у   83%   [9].   МВС
спинного   мозга   встречается   редко.   Классические   проявления   его   дают   картину
поперечного   поражения   спинного   мозга.   В   современной   литературе   отмечается   также
довольно   большая   частота   специфических   менингоневритов   с   поражением
преимущественно   зрительного   и   слухового   нервов   [10,   11].

   При  лечении   больных   НС,   согласно   современным   представлениям,   необходимо
создание   в   ликворе   трепонемоцидной   концентрации   антибиотика.   Препаратом   выбора
остается пенициллин. Для достижения необходимой концентрации антибиотика в ликворе
рекомендуют   применять   пенициллин   внутривенно   в   суточной   дозе   20–24   млн   ЕД   в
течение 2–3 нед. Другой возможный вариант терапии НС – внутримышечное введение
пенициллина в дозе 4–8 млн ЕД/сут в сочетании с пробенецидом по 500 мг 4 раза в день
[11–14].   В   качестве   альтернативного   лечения,   в   частности   при   непереносимости
пенициллина, применяют цефтриаксон по 1–2 г/сут внутривенно или внутримышечно в
течение

дней

[8].

   Следует заметить, что в России до настоящего времени официальные инструкции (от
1993 г.) предусматривают лечение раннего НС посредством внутримышечного введения
растворимого   пенициллина   в   обычных   для   лечения   ранних   форм   сифилиса
терапевтических   дозировках   –   по   400   000   ЕД   8   раз   в   сутки   в   течение   28   дней.   Эта
методика   не   обеспечивает   проникновения   пенициллина   в   спинномозговую   жидкость.
Чтобы избежать реакцию обострения (Яриша-Герксгеймера) в начале лечения, могущую
вызвать   прогредиентное   развитие   неврологической   симптоматики,   многие   авторы
рекомендуют в первые 3 дня терапии вводить преднизолон по разным схемам: например,
по 60 мг/сут или в снижающейся дозировке – 75–50 – 25 мг [3, 8, 14]. Некоторые считают
это

неэффективным.

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма больного Б. Очаг ишемического инфаркта в левой лобновисочно-
теменной области размером 77х43х50 мм.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма больного Д. Неоднородное накопление контрастного вещества в
отдельных участках спинного мозга на уровне ТhV–Th VII.

Контроль эффективности лечения предполагает повторные исследования ликвора и
серологические

исследования

крови.

Люмбальные пункции проводят 1 раз в 3–6 мес в течение 3 лет.
Частота неудач при лечении НС с использованием пенициллина составляет 10–40% [14].

Под нашим наблюдением находятся 17 больных НС – 9 мужчин и 8 женщин в возрасте
от 21 года до 59 лет: от 21 года до 29 лет – 5 пациентов, от 30 до 39 лет – 3 больных, от 40
до 49 лет – 5, от 50 до 59 лет – 4.

   Преобладающая форма заболевания – ранний МВС (у 8 больных). Неожиданно много
оказалось   больных   специфическим   менингомиелитом,   который,   по   литературным
данным, встречается казуистически редко. Мы наблюдаем трех таких пациентов. У двух
больных   диагностирован   специфический   нейроувеит,   у   одного   –   невропатия   VI   пары
черепных нервов, у одного скрытый сифилитический менингит и у двух – поздние формы
НС:   интрамедуллярная   гумма   спинного   мозга   и   прогрессивный   паралич.
   У 13 больных диагноз сифилиса в форме НС был установлен нами впервые, 4 больных
получали   лечение   ранее.   Одна   больная   за   3   года   до   установления   скрытого
сифилитического   менингита   получала   амбулаторное   лечение   в   КВД   бициллином-3   по
поводу   раннего   скрытого   сифилиса.   Другая   за   4   мес   до   развития   симптомов   МВС
получила по поводу первичного серопозитивного сифилиса две инъекции ретарпена. Еще
один пациент за год до установления у него диагноза МВС лечился по поводу раннего
скрытого   сифилиса   пенициллином   и   экстенциллином.   Одна   пациентка   за   1,5   года   до
начала лечения по поводу прогрессивного паралича лечилась в психиатрической больнице
пенициллином

(диагноз

–

“церебральный

сифилис”).

   У   большинства   больных   клиническая   картина   была   яркой:   геми-   и   парапарезы,
эпилептические  припадки.  Это свидетельствует о том, что для настоящего времени не
характерно   стертое,  субклиническое   течение   НС,  как  это  было  в  недавнем   прошлом.
   Следует   обратить   внимание   на   два   случая,   когда   неврологическая   симптоматика   в
полном объеме развилась у больных на фоне реакции обострения после начала лечения по
поводу ранних форм сифилиса. В этих случаях лечащего врача могли бы насторожить
жалобы  больного  до лечения:   парестезии,   временные   “онемения”  конечностей,  боли  и
другие   симптомы.   Выраженная   реакция   обострения   нередко   споровождается   болями   в
области орбит и резким снижением зрения у больных с поражением зрительного нерва.

Опасность деструктивных изменений существует при лечении по поводу гумм головного
и спинного мозга. Во всех подобных случаях мы считаем оправданным применение
преднизолона

первые

дни

лечения.

   16 больных, находившихся под нашим наблюдением, получали лечение пенициллином
внутривенно по 24 млн ЕД/сут (6 инъекций по 4 млн ЕД) в течение 3 нед. Трем больным с
менингомиелитом   и   гуммой   спинного   мозга   были   проведены   повторные   курсы
пенициллинотерапии   на   фоне   неполной   санации   ликвора.   Одному   больному
внутримышечно   вводили   цефтриаксон   по   1,0   г   ежедневно   в   течение   14   дней.
   Сроки   наблюдения   наших   больных   составили   от   1   мес   до   2,5   лет.   Есть   основания
утверждать,   что   проведенное   лечение   было   эффективным.   Полный   регресс
неврологической симптоматики и санация ликвора отмечены у 7 больных, значительное
улучшение (полная санация ликвора и небольшие остаточные клинические проявления) –
у   4,   улучшение   (полная   санация   ликвора   и   выраженный   остаточный   неврологический
дефект) — у 4. Не было заметного эффекта у больной прогрессивным параличом, один
пациент   выбыл   из-под   наблюдения.   Что   касается   наиболее   тяжелых   случаев,   то   из   3
больных   менингомиелитом,   имевших   до   лечения   нижний   парапарез,   полное
выздоровление   было   достигнуто   у   одного   и   улучшение   –   у   двух   (известно,   что
менингомиелит отличается наибольшей торпидностью к терапии), а из 8 больных МВС, из
которых   у   4   отмечались   эпилептические   припадки   и   у   4   –   геми-   или   парапарезы,   4
выздоровели полностью, у 2 отмечено  значительное  улучшение  и у 1 – улучшение  (1
больной

выбыл

из-под

наблюдения).

У 14 больных в процессе лечения были взяты пробы ликвора для определения
концентрации пенициллина – через 2, 3 и 4 ч после инъекции. Концентрация препарата
составляла от 0,32 до 3,5 мкг/мл, т.е. значительно превышала трепонемоцидную даже
перед

следующей

инъекцией

антибиотика.

Приводим описания наиболее показательных случаев.

  1. Больной Б., 40 лет, водитель, женат. В течение месяца беспокоило несистемное
головокружение,   а   11.10.97   развился   генерализованный   судорожный   припадок.   Был
госпитализирован в ГКБ, где выявлена резко положительная РВ. Обратился к частному
врачу   –   венерологу:   РВ   4+4+4+,   титр   1:160,   начата   терапия   пенициллином
внутримышечно   по   100   000   ЕД.   После   первой   инъекции   наблюдался   судорожный
припадок и развилась правосторонняя гемиплегия. При исследовании цереброспинальной
жидкости (ЦСЖ) – РВ 4+, цитоз и белок не исследовались. Диагностирован НС. После
консультации   в   отделе   сифилидологии   ЦНИКВИ   начата   терапия   пенициллином   в
суточной дозе 24 млн ЕД внутривенно. Переведен в клинику нервных болезней ММА им.
И.М.   Сеченова   16.   10.   97.   Общее   состояние   удовлетворительное.   Патологических
изменений   со   стороны   внутренних   органов   нет.   Неврологический   статус:   больной
снижен,   к   своему   состоянию   некритичен.   Зрачки   нормальные.   Правосторонний
спастический гемипарез с положительным симптомом Бабинского. Ходит без палочки.
Менингеальных   знаков   нет.   Клинические   и   биохимические   анализы   крови   и   мочи
нормальные.   РВ   и   РИФ

абс

/200 4+. ЦСЖ: цитоз 8 клеток в 1 мкл, белок 0,74 г/л, РВ

отрицательная, РИФ 4+. ЭЭГ: очаг патологической активности в левой височной доле.
МРТ головного мозга: обширный очаг ишемического инфаркта в левой лобно-височно-
теменной области размером 77х43х50 мм без зоны перифокального отека (рис. 1). При
допплерографии   магистральных   артерий   головы   (МАГ)   и   триплексном   сканировании
интракраниальных сосудов патологических  изменений  не выявлено. Больной отрицает
наличие твердого шанкра и кожных высыпаний в прошлом. У жены больного выявлен
вторичный рецидивный сифилис. Диагностирован МВС, последствия острого нарушения
мозгового   кровообращения   в   левой   гемисфере,   эпилептический   синдром.   Продолжена
пенициллинотерапия. В клинике наблюдались приступы судорог в правых конечностях,
которые прекратились после назначения депакина. К моменту выписки выраженность

содержание .. 644 645 646 647 ..