содержание .. 645 646 647 648 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 647

гемипареза   значительно   уменьшилась,   сухожильные   рефлексы   справа   оживлены,
сохраняется   симптом   Бабинского.   Контрольная   люмбальная   пункция   после   14   дней
пенициллинотерапии: цитоз 8 клеток в 1 мкл, белок 0,38 г/л, РВ отрицательная. МРТ
головного   мозга:   положительная   динамика,   патологическая   зона   значительно
уменьшилась, сформировалась киста левой доли. Больной находится на сероконтроле.
   2. Больной Д., 29 лет, художник, женат. 27.08.96 появилась тупая боль в области
поясницы, которая в последующие дни усилилась и распространилась по всей спине. Через
неделю возникли онемение ягодиц и промежности, задержка мочи при мочеиспускании. В
это же время на коже живота и рук появилась розеолезная сыпь. При исследовании: РВ
и   РИФ   4+.   Диагностирован   вторичный   рецидивный   сифилис   и   начато   лечение
ретарпеном. Через несколько часов после первой инъекции возникли нестерпимые боли в
области   поясницы,   а   на   следующее   утро   развились   слабость   и   онемение   ног   и
аногенитальной области, стойкая  задержка мочи. Госпитализирован в инфекционную
больницу. При люмбальной пункции: цитоз 450, белок 1,32 г/л, РВ 4+. Проведено лечение
пенициллином внутривенно по 24 млн ЕД/сут  в течение 14 дней. 11.10.96 переведен в
клинику нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова. Соматический статус без патологии,
кожные покровы и слизистые оболочки чистые. Неврологический статус: менингеальных
знаков   нет,   верхние   конечности   интактны.   Глубокий   нижний   парапарез.   Коленные
рефлексы   низкие,   ахилловы   оживлены.   Положительный   симптом   Бабинского.
Параанестезия   болевой   и   температурной   чувствительности   с   уровня   T

. Суставно-

мышечная и вибрационная чувствительность не изменена. Императивные позывы к
мочеиспусканию, чередующиеся с недержанием, запоры, импотенция. Реакция на ВИЧ
отрицательная, РВ и РИФ в крови 4+. МРТ спинного мозга выявила неоднородность МР-
сигнала на уровне Тh

–Th

и накопление контраста в отдельных участках указанной

области (рис. 2). МРТ головы в норме. Диагностирован специфический менингомиелит,
продолжена пенициллинотерапия. Через 4 нед при выписке из клиники свободно ходит.
Глубокие   рефлексы   оживлены,   симптом   Бабинского   положительный.   Сохраняются
гипалгезия   в   аногенитальной   области,   императивные   позывы   к   мочеиспусканию.   При
контрольной   пункции:   цитоз   40,   белок   0,8   г/л,   РВ   отрицательная,   РИФ   4+.
   Через 5 мес сохраняются жалобы на онемение правой ноги и аногенитальной области.
В неврологическом статусе: парезов нет, отмечается оживление коленных и ахилловых
рефлексов, патологических стопных знаков нет. Гипалгезия сохраняется, но в меньшей
степени. Тазовые функции и потенция восстановлены полностью. В ликворе: цитоз 6,
белок   0,46   г/л,   РВ   отрицательная.   РВ   крови:   с   кардиолипиновым   и   трепонемным
антигеном

отрицательная,

микрореакция

2+.

Через год жалобы прежние, неврологический статус без изменений. В крови РВ с
кардиолипиновым и трепонемным антигеном отрицательная, МР 2+. Рекомендовано
дальнейшее наблюдение.

Обобщая наши наблюдения, можно выделить несколько наиболее значимых
положений.

• За последние годы частота НС возросла, особенно за счет его ранних форм, среди
которых

преобладает

МВС.

•   НС   развивается   чаще   у   нелеченных   пациентов,   но   может   возникнуть   и   у   больных,
получавших   по   поводу   сифилиса   лечение   различными   методами,   в   том   числе   и   с
помощью   современных   дюрантных   препаратов   пенициллина.   Развитие   НС   может
происходить,   если   у   пациента   в   момент   лечения   уже   имелся   недиагностированный
асимптомный  менингит.  В этой связи, видимо,  целесообразно  возобновить практику

диагностических люмбальных пункций, особенно у больных с длительностью
заболевания свыше 6 мес.

• Поздние формы НС (прогрессивный паралич, гуммы) в наших наблюдениях составили
2 случая из 17. Есть основания полагать, что эти формы НС будут встречаться чаще уже в
ближайшем будущем.

• В настоящее время НС характеризуется яркой клинической картиной, тенденция к
стертому, малосимптомному варианту течения не прослеживается.

   • При обследовании больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом
следует   обращать   внимание   на   симптомы   –   предвестники   серьезных   неврологических
расстройств.   В   этих   случаях,   а   также   при   поражении   органа   зрения   и   наличии   гумм
начало   антибиотикотерапии   следует   сочетать   с   применением   преднизолона   во
избежание

отрицательных

последствий реакции обострения.

Для лечения НС следует использовать пенициллин по методикам, обеспечивающим
проникновение препарата в ликвор.

СОДЕРЖАНИЕ СПРАВКИ-ДОКЛАДА О РАБОТЕ ЛЕЧЕБНОГО ОТДЕЛЕНИЯ (за три года)

2000 год

1. Профиль отделения, коечная мощность
2. Укомплектованность кадрами и их подготовка (врачи,м/с, мл.мед.персонал),

специальная подготовка и усовершенствование врачей.

3. Размещение отделения, оснащение, исправность аппаратуры, снабжение

медикаментами и медицинским имуществом. Контроль за использованием
лекарственных средств и препаратов.

4. Планирование работы, в т.ч. на особый период и при чрезвычайных ситуациях.

Ведение медицинской документации.

5. Организация неотложной помощи и интенсивной терапии.
6. Соблюдение требований санитарно-противоэпидемического режима

7. Основные показатели работы ( с учетом профиля отделения) в том числе :


Использование штатной коечной мощности (%).



Использование фактической мощности (%).



Среднее количество занятых коек.



Оборот койки.



Средняя длительность занятости койки.



Средняя длительность лечения по контингентам больных

8. Анализ структуры лечившихся больных по основным нозологическим формам и

контингентам. (абс. цифры и % )
9. Средняя длительность лечения по основным нозологическим формам болезней

10.

Организация диагностической работы. Продолжительность диагностического

периода по основным нозологическим формам и в целом.

11.

Что мешает сокращению диагностического периода. Показать зависимость

диагностического периода от своевременности и полноты обследования.

12.

Объем диагностических исследований при основных группах заболеваний.

13.

Новые методы диагностики и лечения. Их эффективность с учетом освоения

новой аппаратуры

14.

Межотделенческие консультации, конкретно на какой день выполняются

консультации смежными специалистами.

15.

С какого дня от момента поступления начинается комплексное лечение.

16.

Обоснованность лечебно-диагностических назначений и их периодичность

17.

Исходы лечения (абс и %) по контингентам больных. Увольняемость по

заболеваниям и контингентам.

18.

Число больных поступивших в тяжелом состоянии, ургентных, нуждающихся в

реанимации (по заболеваниям и контингентам (абс и %))

19.

Повторная госпитализация (число, причины).

20.

Процент охвата лечебным питанием, физиотерпевтическим лечением и ЛФК

21.

Наличие дефектов и ошибок в диагностике и лечении. Учет и анализ дефектов

на предыдущих этапах. Принятые меры по недопущению дефектов.

22.

Случаи поздней госпитализации.

23.

Осложнения. Их исходы, оценка.

24.

Летальность по годам по контингентам и нозологическим формам (абс. и %).

Фамилии и диагнозы умерших. Расхождение в диагнозах.

25.

Внедрение новых методов диагностики и лечения, их эффективность, показать

результаты.

26.

Оказание практической и методической помощи частям и лечебным учреждениям

войск.

27.

Научно-практическая работа и рационализаторская работа (что сделано

конкретно).

28.

Недостатки в работе отделения.

29.

Основные направления дальнейшего совершенствования лечебной и

диагностической работы

30.

Предложения

СОДОКУ (БОЛЕЗНЬ ОТ УКУСА КРЫС)

(morbus mosus muris).

Син.: содоку (sodoku).

Этиология и патогенез. Возбудитель — Spirillum minor garter. Заболевание возникает от укуса крыс,

иногда — мышей, в редких случаях — кошек, белок, кротов, хорьков и некоторых других животных, а также
через пищевые продукты, загрязненные испражнениями грызунов. Заболевание наиболее часто встречается в
Японии, Китае и Индии.

Клиника. Инкубационный период длится 1—3 нед. Болезнь начинается внезапно с повышения

температуры, сопровождается болью в мышцах и суставах. В области укуса появляются краснота и отечность,
нередко напоминающие рожистое воспаление. В отдельных случаях место укуса изъязвляется. Развиваются
лимфангоит и регионарный лимфаденит. Затем появляются распространенные полиморфные высыпания
(розеолезные, уртикарные, папулезные), сопровождающиеся умеренным зудом. Сыпь может локализоваться на
слизистой оболочке полости рта. Лихорадка длится 3—5 дней и повторяется после 4—7-дневного перерыва. В
крови лейкоцитоз, снижение количества эозинофильных гранулоцитов, гипохромная анемия, повышение СОЭ,
реакция Вассермана в ряде случаев положительная.

Заболевание длится несколько месяцев и самопроизвольно исчезает.
Патогистология. Обнаруживаются явления обычного воспаления в дерме и подкожной основе.
Дифференциальный диагноз. Содоку следует отличать от рожистого воспаления, сифилиса,

артритической эпидемической эритемы, также передающейся при укусе крыс.

Лечение. Применяют антибиотики широкого спектра действия (до стойкой нормализации

температуры). Место укуса крыс в целях профилактики обрабатывают фенолом чистым жидким или 5 %
раствором новарсенола.

Профилактика. Проведение дератизации, соблюдение мер безопасности при работе с лабораторными

животными.

Статья 63. Социальная и правовая защита медицинских и фармацевтических

работников
Медицинские и фармацевтические работники имеют право на:

1) обеспечение условий их деятельности в соответствии с требованиями охраны труда;
2) работу по трудовому договору (контракту), в том числе за рубежом;
3) защиту своей профессиональной чести и достоинства;
4) получение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем

теоретической и практической подготовки;

5) совершенствование профессиональных знаний;
6) переподготовку за счет средств бюджетов всех уровней при невозможности

выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, а также в случаях
высвобождения работников в связи с сокращением численности или штата ликвидации
предприятий, учреждений и организаций;

7) страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или

ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими
профессиональных обязанностей;

8) беспрепятственное и бесплатное использование средств связи, принадлежащих

предприятиям, учреждениям, организациям или гражданам, а также любого имеющегося
вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое
учреждение в случаях, угрожающих его жизни;

9) первоочередное получение жилых помещений, установку телефона, предоставление

их детям мест в детских дошкольных и санаторно-курортных учреждениях, приобретение
на льготных условиях автотранспорта, используемого для выполнения профессиональных
обязанностей при разъездном характере работы, и иные льготы, предусмотренные
законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации,
правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов
Москвы и Санкт-Петербурга.

Врачи, провизоры, работники со средним медицинским и фармацевтическим

образованием государственной и муниципальной систем здравоохранения, работающие и
проживающие в сельской местности и поселках городского типа, а также проживающие с
ними члены их семей имеют право на бесплатное предоставление квартир с отоплением и
освещением в соответствии с действующим законодательством.

Порядок переподготовки, совершенствования профессиональных знаний медицинских

и   фармацевтических   работников,   получения   ими   квалификационных   категорий
определяется в соответствии с настоящими Основами Министерством здравоохранения
Российской   Федерации,   министерствами   здравоохранения   республик   в   составе
Российской   Федерации   совместно   с   профессиональными   медицинскими   и
фармацевтическими ассоциациями.

СПИД — СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА

(AIDS — acquired immune deficiency syndrome [англ.]; SIDA — syndrome d'immuno-deficience acquise

[фр.]).

Этиология, патогенез и эпидемиология. СПИД характеризуется недостаточностью клеточного

иммунитета, связанной со снижением количества Т-лимфоцитов-хелперов. Иммунные нарушения обусловлены
инфекционными факторами. Возбудитель СПИДа — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), принадлежит к
семейству ретровирусов. ВИЧ живет только в организме человека и находится преимущественно в лимфоцитах
крови   и   кроветворных   органах.   Лимфоциты,   пораженные   вирусом,   погибают.   Новые   вирусы   проникают   в
новые   лимфоциты.   Прежде   чем   количество   лимфоцитов   снизится   до   такой   степени,   что   разовьется
иммунодефицит,   может   пройти   десяток   лет.   Все   это   время   зараженный   человек,   чувствуя   себя   здоровым,
является источником инфекции для других. ВИЧ выделяется наружу естественным путем только со спермой и
выделениями женских половых органов. Заразиться вирусом, вызывающим СПИД, можно только от больного
человека   или   вирусоносителя.   ВИЧ   передается   при   половых   сношениях   (особенно   гомосексуальных,   при
которых часто возникают микротравмы с кровотечением) и с кровью при непосредственном ее попадании в
кровеносное русло (гемотрансфузии, уколы иглой, загрязненной инфицированной кровью). Последний путь
заражения наблюдается особенно среди наркоманов. В распространении СПИДа сыграли и играют большую
роль гемосексуализм, половая распущенность, наркомания.

Статистика заболеваемости СПИДом в США показывает, что 80 % больных заразились половым

путем, 15%— при употреблении наркотиков, 3 % — при переливании крови, 1 % составили дети больных
родителей и лишь в 1 % случаев фактор заражения не установлен, так как не удалось собрать нужных сведений
(В.И. Покровский и В.В. Покровский, 1988).

Клиника. Считают, что за 5 лет с момента заражения СПИДом развернутая клиническая картина

болезни развивается у 10—20 % пораженных вирусов; в течение 1 года от момента заражения заболевают 3—5
% инфицированных лиц. Длительность инкубационного периода — от 6 мес до 3 лет и более.

Инфекция ВИЧ проходит в своем развитии 5 этапов, которые отмечаются не у всех больных.

Симптомы острой  стадии  заболевания могут  развиться через  несколько недель  или  даже  дней  от  момента
заражения. Чаще  всего  это увеличение  лимфатических узлов, существующее  в течение 1 мес  или  дольше.
Иногда одновременно с лимфаденопатией повышается температура, возникает  понос, появляется пятнистая
эритематозная сыпь. В этой стадии описаны также отдельные случаи острой энцефалопатии. Перечисленные
симптомы  непостоянны  и  быстро  проходят.  Остаются   только  увеличенные  лимфатические   узлы,  но  и  они
нередко исчезают. После острой стадии наступает скрытый период. Следующий этап — это персистирующая
генерализованная лимфаденопатия. затем следует период ассоциированного со СПИДом симптомокомплекса,
для   которого   характерны   такие   же   симптомы,   как   и   у   страдающих   собственно   СПИДом,   но   они   менее
выражены. В этот период может снижаться масса тела, отмечаться недомогание, сонливость, головная боль,
понос, аменорея, лимфаденопатия и увеличение селезенки. Поражения кожи и слизистых оболочек возникают
очень часто и могут наблюдаться на всех этапах развития заболевания, они не носят специфического характера.
Могут развиваться себорейный дерматит, пиодермии, особенно тяжелые инфильтративно-язвенные, кандидозы,
гангренозные   и   язвенные   формы   простого   и   опоясывающего   герпеса   с   рецидивирующим   течением,
множественный заразительный моллюск, геморрагический васкулит, ихтиозиформные поражения. Собственно
СПИД — заключительный этап — наиболее тяжелая стадия заболевания, которая заканчивается летально. На
данном   этапе   развиваются   инфекции,   вызванные   условно-патогенными   микроорганизмами
(оппортунистические инфекции), и злокачественные опухоли или лимфопролиферативные заболевания. СПИД
не имеет специфических клинических проявлений, однако для него характерен ряд «маркерных» заболеваний:
пневмония,   вызванная   Pneumocytis  carrinii,   саркома   Капоши   (о   ее   клинических   особенностях   см.:   Саркома
множественная идиопатическая геморрагическая), инфекционный мононуклеоз, криптококкоз, токсоплазмоз,
кишечный   амебиаз,   кандидоз,   атипичные   формы   туберкулеза.   Возможно   развитие   грибовидного   микоза   и
ретикуло-саркоматоза. Около 30 % больных страдают деменцией, которая начинается с появления тремора
конечностей   и   заканчивается   тяжелым   слабоумием,   потерей   речи,   недержанием   мочи   и   кала,   параличом
конечностей.

Антитела к ВИЧ организм начинает вырабатывать через 6—12 нед, а иногда и через 8 мес после

заражения. Антитела выявляют с помощью серологических реакций. Для определения истинной
принадлежности выявленных антител к ВИЧ применяют реакцию иммунного блотинга. Только при
положительных результатах иммунного блотинга факт заражения считается доказанным. Для подтверждения
диагноза СПИДа из крови также выделяют ВИЧ. Этот метод очень трудоемкий и его выполнение требует
нескольких недель.

Специфических средств и методов лечения СПИДа в настоящее время не существует. При некоторых

формах инфекции ВИЧ помогает азидотимидин. Этот препарат дает серьезные побочные реакции, но позволяет
продлить жизнь больным. Имеются сообщения об эффективности лечения пневмонии при СПИДе препаратом
«Бенамбакс-ЗОО», разработанным английской фирмой.

Особенности болезней кожи и слизистых у ВИЧ-инфицированных

В начале заболевания, до развития иммунодефицита, дерматозы и инфекционные заболевания кожи у

ВИЧ-инфицированных протекают типично, без особенностей и поддаются лечению по обычным схемам. С
развитием иммунодефицита и внешние проявления, и течение этих болезней настолько меняются, что бывает
трудно не только назначить лечение, но и поставить диагноз.

Афтозный стоматит

См. также гл. 7, «Афты». У больных СПИДом афты отличаются крупными размерами (часто более 1

см) и намного чаще рецидивируют. Нередко они захватывают обширные участки слизистой рта,
распространяются на язык, десны, губы и слизистую пищевода. При поражении пищевода боль при глотании
столь сильна, что больные не могут есть и быстро худеют.

Глубокие микозы

См. также гл. 26, «Криптококкоз», «Гистоплазмоз», «Кокцидиоидоз». При ВИЧ-инфекции наблюдается

реактивация латентных очагов инфекций, вызванных Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma
capsulatum и Penicillium mameffei. При этом возбудитель из легких разносится с кровью по всему телу и
попадает в кожу. Самое частое проявление диссеминированных грибковых инфекций — высыпания на лице,
похожие на контагиозный моллюск. Кроме того, возможно появление узлов, пустул, язв, абсцессов и
папулосквамозной сыпи, напоминающей каплевидный псориаз (эта сыпь встречается при гистоплазмозе).

Дерматофитии

См. также гл. 25, «Дерматофитии». Эпидермомикозы у ВИЧ-инфицированных протекают тяжело,

носят рецидивирующий характер и почти не поддаются лечению. Возбудитель онихомикозов, как правило —
Trichophyton rubrum. У ВИЧ-инфицированных он вызывает проксимальный подногтевой онихомикоз, редко
встречающийся у остальных людей. При обнаружении молочно-белого пятна в проксимальной части ногтевой
пластинки следует заподозрить ВИЧ-инфекцию и направить больного на обследование.

Инфекции, вызванные вирусом папилломы человека

См. также гл. 28, «Вирус папилломы человека», «Бородавки и верруциформная эпидермодисплазия», и

гл. 32, «Остроконечные кондиломы», «Бовеноидный папулез».

По мере нарастания иммунодефицита бородавки и остроконечные кондиломы становятся

множественными, поражают обширные участки кожи и слизистой и с трудом поддаются лечению. Однако
более опасен вызываемый вирусом папилломы человека бовеноидный папулез — заболевание, предшест-
вующее плоскоклеточному раку. Бовеноидный папулез чаще всего поражает шейку матки, вульву, половой
член, промежность и заднепроходный канал. У ВИЧ-инфицированных женщин он встречается в 6—8 раз чаще,
чем у остальных женщин. Если наметившаяся тенденция к удлинению продолжительности жизни ВИЧ-
инфицированных сохранится, следует ожидать у них роста заболеваемости бовеноидным папулезом и
плоскоклеточным раком. При локализации бовеноидного папулеза на наружных половых органах, в
промежности и заднепроходном канале криодеструкция, электрокоагуляция, лазерная терапия и местное
лечение фторурацилом более эффективны, чем радикальная операция.

Кандидоз

См. также гл. 25, «Кандидоз кожи», «Кандидоз слизистых».
ВИЧ-инфицированные часто страдают кандидозом рта, глотки, пищевода, вульвы и влагалища.

Кандидоз рта и глотки встречается почти у всех больных и часто служит первым проявлением СПИДа.
Выделяют четыре клинические формы поражения рта и глотки: молочницу (псевдо-мембранозный кандидоз),
гиперпластический кандидоз (кандидозная лейкоплакия), атрофический кандидоз и заеду (кандидозный
хейлит). Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и легких развивается при выраженном иммунодефиците и входит
в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. У ВИЧ-инфицированных чаще, чем у
остальных людей, встречаются рецидивирующий кандидозный вульвовагинит и различные формы кандидоза
кожи, а у ВИЧ-инфицированньгх детей — кандидоз ногтей и ногтевых валиков (кандидозная паронихия и
тотальный дистрофический онихомикоз).

Контагиозный моллюск

См. также гл. 28, «Контагиозный моллюск».
Встречается у 18% ВИЧ-инфицированньгх, тяжесть проявлений зависит от степени иммунодефицита.

Характерны множественные элементы — папулы и узлы (рис. 33-17) и одиночные опухолевидные элементы
диаметром более 1 см (рис. 33-16). Излюбленная локализация — лицо, особенно области роста бороды и усов,
шея и кожные складки. Распространению инфекции способствует бритье, поэтому больным рекомендуют
отрастить бороду или бриться как можно реже. На ушных раковинах встречаются кистозные элементы. Кожа
ладоней и подошв, не имеющая волосяных фолликулов, страдает крайне редко. В случае множественных
высыпаний на лице дифференциальный диагноз должен включать глубокие микозы — криптококкоз,
гистоплазмоз, кокцидиоидоз, пенициллиоз. Лечение направлено не на искоренение контагиозного моллюска, а
скорее на ликвидацию косметических дефектов. Используют криодеструкцию, кюретаж, электрокоагуляцию и
лазерную терапию.

Лекарственная токсидермия

См. также гл. 22, «Лекарственная сыпь». Частота побочных реакций на лекарственные средства при

ВИЧ-инфекции резко возрастает. По-видимому, это связано со снижением иммунитета и нарушением функции

иммунной системы. Так, через 1—2 нед после начала лечения триметопримом/суль-фаметоксазолом

кореподобная сыпь появляется у 50—60% больных СПИДом. Очень часто вызывают сыпь сульфадиазин, дап-
сон, ампициллин и амоксициллин. Препараты, содержащие сульфонамидную группу, гораздо чаще, чем
обычно, вызывают синдром Лайелла.

Сифилис

См. также гл. 32, «Сифилис». Как правило, сифилис у ВИЧ-инфицированных протекает без

особенностей. При первичном сифилисе появляется безболезненный твердый шанкр, при вторичном —
сифилитическая розеола и папулезный сифилид. Однако заболевание прогрессирует быстрее: иногда от
заражения до развития третичного сифилиса проходит всего несколько месяцев.

Стафилококковые инфекции

См. также гл. 2, «Фолликулит», гл. 23, «Импетиго и эктима», «Абсцесс, фурункул и карбункул», и гл.

24, «Инфекции мягких тканей: рожа и флегмона».

Staphylococcus aureus — самый частый возбудитель бактериальных инфекций кожи у ВИЧ-инфици-

рованных. Носительство стафилококков в носоглотке у ВИЧ-инфицированных выявляют в два раза чаще (у
50%), чем у остального населения. Стафилококковая инфекция служит причиной фолликулита, фурункулов,
карбункулов, флегмоны и тромбофлебита, а также осложняет течение других дерматозов — диффузного
нейродермита, чесотки, хронического язвенного герпеса, саркомы Капоши. Каждое из перечисленных
заболеваний может осложниться бактериемией и сепсисом.

Классификация синдромов, возникающих у ВИЧ-инфицированных при заражении Bartonella

spp.

• Бактериальный ангиоматоз кожи.
• Пелиоз печени (peliosis hepatis).
• Паренхиматозный пелиоз (поражение печени и селезенки).
• Бартонеллезный сепсис (лихорадка и бактериемия).

Анамнез

Инкубационный период

Неизвестен, возможно — от нескольких дней до нескольких недель.

Жалобы

Многие больные держат котенка, многие были недавно поцарапаны или укушены. Попадание

возбудителя в ранку сопровождается местной воспалительной реакцией или нарушением общего состояния —
лихорадкой, недомоганием, похуданием.

Бактериальный ангиоматоз кожи. В отличие от саркомы Капоши высыпания болезненны.
Пелиоз печени. Начинается с тошноты, рвоты, поноса, лихорадки, озноба. При поражении костей могут

появиться боли в костях. Состояние быстро ухудшается, что для саркомы Капоши нехарактерно.

Бартонеллезный сепсис. Развивается постепенно, в течение нескольких недель или месяцев. Слабость,

недомогание, потеря аппетита, похудание, волнообразная лихорадка со все более высоким подъемом темпера-
туры.

Физикальное исследование
Кожа

Элементы сыпи. Папулы или узлы, напоминающие гемангиому (рис. 33-10А), диаметром до 2—3 см.

Обычно расположены в дерме и покрыты истонченным или эрозированным эпидермисом. Основание опухоли
окружено воротничком из отслоившегося эпидермиса. Некоторые элементы похожи на телеангиэктатическую
гранулему (см. рис. 33-1О Б). Подкожные узлы диаметром 1—2 см, похожие на кисты. Изредка — абсцессы.

Количество. Папулы и узлы: от одного-двух до сотни, изредка более тысячи. Цвет. Красный, ярко-

красный, фиолетовый. Иногда не отличается от окружающей кожи.

Пальпация. Консистенция плотная, элементы не бледнеют при диаскопии. Пальпация бывает

болезненной, что нехарактерно для саркомы Капоши.

Локализация. Любая. Ладони и подошвы страдают редко. Иногда высыпания появляются на месте

кошачьих царапин. Единственным проявлением бактериального ангиоматоза может быть дактилит.

Рисунок 33-1 ОА. Бактериальный ангиоматоз. Вишневые папулы с четкими границами напоминают

старческую гемангиому. Такие же высыпания обнаружены на другой руке, туловище и бедрах.
Вытатуированный паук обзавелся новым «глазом».

Слизистые

Узлы, напоминающие гемангиому, на губах и слизистой рта. Поражение слизистой гортани ведет к

обструкции дыхательных путей.

Другие органы

содержание .. 645 646 647 648 ..