Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 644

Современные антигистаминные препараты.

В   течение   последних   лет   отмечается   существенный   рост   частоты   и   выраженности
аллергических   заболеваний   и   реакций.   Это   связано   с   загрязнением   окружающей   среды,
увеличением   концентрации   озона,   изменением   образа   жизни   людей.   Существенно
увеличиваются   и   затраты   на   лечение   больных   с   атопической   астмой,   аллергическими
ринитами,   атопическим   дерматитом.   Эти   состояния,   как   правило,   не   являются
жизнеугрожающими, однако требуют активного терапевтического вмешательства, которое
должно быть эффективным, безопасным и хорошо переносимым пациентами.

В   развитии   аллергических   реакций   значительную   роль   играют   медиаторы   различной
химической   структуры   –   биогенные   амины   (гистамин,   серотонин),   лейкотриены,
простагландины,   кинины,   хемотоксические   факторы,   катионические   протеины   и   др.   В
последние   годы   удалось   синтезировать   и   апробировать   новые   препараты   с
антимедиаторными   эффектами   –   антагонисты   лейкотриеновых   рецепторов   (зафирлукаст,
монтелукаст),   ингибиторы   5-липоксигеназы   (зелиутон),   антихемотоксические   агенты.
Однако   наиболее   широкое   применение   в   клинической   практике   нашли   препараты   с
антигистаминным действием.

Целесообразность применения антигистаминных препаратов при различных аллергических
заболеваниях   (крапивницах,   атопическом   дерматите,   аллергических   ринитах   и
коньюнктивитах,   аллергической   гастропатии)   обусловлена   широким   спектром   эффектов
гистамина. Этот медиатор способен оказывать влияние на дыхательные пути (вызывая отек
слизистой носа, бронхоспазм, гиперсекрецию слизи), кожу (зуд, волдырно-гиперемическую
реакцию),   желудочно-кишечный   тракт   (кишечные   колики,   стимуляцию   желудочной
секреции),   сердечно-сосудистую   систему   (расширение   капиллярных   сосудов,   повышение
проницаемости сосудов, гипотензию, нарушение сердечного ритма), гладкую мускулатуру
(спазм).

Первые лекарственные средства, конкурентно блокирующие гистаминовые рецепторы, были
введены в клиническую практику в 1947 году. Препараты, конкурирующие с гистамином на
уровне Н

-рецепторов органов-мишеней, классифицировались как Н

-блокаторы, блокаторы

-рецепторов, или антигистаминные препараты. Лекарственные средства этого класса слабо

воздействуют на Н

- и Н

-рецепторы.

Антигистаминные препараты угнетают симптомы, связанные с эндогенным высвобождением
гистамина,   препятствуют   развитию   гиперреактивности,   однако   не   влияют   на
сенсибилизирующее   действие   аллергенов   и   не   оказывают   влияние   на   инфильтрацию
слизистых оболочек эозинофилами. В случае позднего назначения антигистаминных средств,
когда   аллергическая   реакция   уже   значительно   выражена   и   большинство   гистаминовых
рецепторов связано, клиническая эффективность указанных препаратов невысока.

В последние десятилетия были созданы препараты, способные не только блокировать H

рецепторы,   но   и   оказывать   дополнительное   действие   на   процессы   аллергического
воспаления.   Наличие   дополнительных   фармакодинамических   эффектов   у   современных
антигистаминных   средств   послужило   основанием   для   их   разделения   на   три   основных
поколения (табл. 1).

Эффективность  антигистаминных  лекарственных  средств первого поколения  при лечении
аллергического   риноконъюнктивита,   крапивницы   и   других   аллергических   заболеваний
установлена давно. Однако, хотя все эти средства быстро (обычно в течение 15-30 минут)
смягчают   симптомы   аллергии,   большинство   из   них   обладают   выраженным   седативным

действием и способны вызывать в рекомендуемых дозах нежелательные реакции, а также
взаимодействовать с другими лекарственными средствами и алкоголем. Седативный эффект
обусловлен способностью антигистаминных лекарственных препаратов первого поколения
проникать через гематоэнцефалический барьер. Их применение может также обусловить
возникновение гастроинтестинальных проявлений: тошноты, рвоты, запоров и диареи.

В настоящее время антигистаминные препараты 1-го поколения применяются
преимущественно для купирования острых аллергических реакций в ситуациях, когда
преобладают реакции ранней фазы аллергического воспаления, а наличие дополнительного
противоаллергического действия не является обязательным:



острая аллергическая крапивница;



анафилактический или анафилактоидный шок, аллергический отек Квинке
(парентерально, в качестве дополнительного средства);



профилактика и лечение аллергических и псевдоаллергических реакций,
обусловленных лекарственными средствами;



сезонный аллергический ринит (эпизодические симптомы или длительность
обострений <2 недель);



острые аллергические реакции на пищевые продукты;



сывороточная болезнь.

Некоторые   антигистаминные   препараты   первого   поколения   обладают   выраженной
антихолинэргической   активностью,   а   также   способностью   блокировать   мускариновые
холинэргические   рецепторы.   За   счет   этого   препараты   1-го   поколения   могут   быть   также
эффективны в следующих ситуациях:



При ОРВИ (препараты с антихолинергическим действием оказывают
"подсушивающее" действие на слизистые оболочки):

Фенирамин (Avil);

+ парацетамол + аскорбиновая кислота (Fervex).



Прометазин (Pipolphen, Diprazin);

+ парацетамол + декстрометорфан (Coldrex Nite).



Хлоропирамин (Suprastin).



Хлорфенамин;

+ парацетамол + аскорбиновая кислота (Antigrippin);

+ парацетамол + псевдоэфедрин (Theraflu, Antiflu);

+ биклотимол + фенилэфрин (Hexapneumine);

+ фенилпропаноламин (CONTAC 400);

+ фенилпропаноламин + ацетилсалициловая кислота (HL-cold).



Дифенгидрамин (Dimedrol).

Для подавления кашля:

Дифенгидрамин (Dimedrol)

Прометазин (Pipolphen, Diprazin)

Для коррекции нарушений сна (улучшают засыпание, глубину и качество сна, однако
эффект сохраняется не более 7-8 дней):

Дифенгидрамин (Dimedrol);

+ парацетамол (Efferalgan Nightcare).



Для стимуляции аппетита:



Ципрогептадин (Peritol);



Астемизол (Hismanal).

Для профилактики тошноты и головокружения, обусловленного лабиринтитом или
болезнью Меньера, а также для уменьшения проявлений морской болезни:

Дифенгидрамин (Dimedrol)

Прометазин (Pipolphen, Diprazin)

Для лечения рвоты беременных:

Дифенгидрамин (Dimedrol)

Для потенциирования действия анальгетиков и местных анестетиков (премедикация,
компонент литических смесей):

Дифенгидрамин (Dimedrol)

Прометазин (Pipolphen, Diprazin)

Для лечения небольших порезов, ожогов, укусов насекомых (эффективность местного
применения препаратов строго не доказана, не рекомендуется использовать > 3 недель
из-за увеличения риска местнораздражающего действия):

Бамипин (Soventol).

К достоинствам антигистаминных препаратов 2-го поколения относятся более широкий
спектр показаний для применения (бронхиальная астма, атопический дерматит, поллиноз,
аллергический ринит) и наличие дополнительных противоаллергических эффектов:

способности стабилизировать мембраны тучных клеток, подавлять ФАТ-индуцированное
накопление эозинофилов в дыхательных путях.

Однако   представления   о   клинической   эффективности   антигистаминных   средств   2-го
поколения   при   лечении   бронхиальной   астмы   и   атопического   дерматита   базируются   на
небольшом количестве неконтролируемых исследований. Кетотифен не был зарегистрирован
в ряде стран (в частности в США), поскольку не были представлены убедительные данные о
его   эффективности.   Действие  препарата   развивается   достаточно   медленно  (в  течение  4-8
недель),   а   фармакодинамические   эффекты   препаратов   2-го   поколения   доказаны   лишь
преимущественно in vitro. Среди побочных эффектов кетотифена зафиксированы седативное
действие, диспептические явления, повышение аппетита, а также тромбоцитопения.

В последнее время созданы антигистаминные средства 3-го поколения, обладающие
значительной селективностью, действующие только на периферические Н

-рецепторы. Эти

препараты   не   проходят   через   гематоэнцефалический   барьер   и   поэтому   не   оказывают
побочных эффектов со стороны ЦНС. Кроме того, современные антигистаминные средства
обладают   некоторыми   значимыми   дополнительными   противоаллергическими   эффектами:
они   уменьшают   экспрессию   молекул   адгезии   (ICAM-1)   и   подавляют   индуцированное
эозинофилами   выделение   ИЛ-8, ГМ-КСФ  и sICAM-1  из  эпителиальных  клеток,   снижают
выраженность аллерген-индуцированного бронхоспазма, уменьшают явления бронхиальной
гиперреактивности.

Применение антигистаминных препаратов 3-го поколения более оправдано при проведении
долговременной терапии аллергических заболеваний, в генезе которых значительную роль
играют медиаторы поздней фазы аллергического воспаления:

круглогодичный аллергический ринит;

сезонный аллергический ринит (коньюнктивит) с длительностью сезонных
обострений > 2 недель;

хроническая крапивница;

атопический дерматит;

аллергический контактный дерматит;

ранний атопический синдром у детей.

Фармакокинетические свойства антигистаминных средств значительно различаются.
Большинство препаратов 1-го поколения имеют небольшую продолжительность действия (4-
12 часов) и требуют многократного дозирования. Современные антигистаминные препараты
имеют большую длительность действия (12-48 часов), что позволяет назначать их 1-2 раза в
сутки. Максимальный период полувыведения имеет астемизол (около 10 суток), который
угнетает кожные реакции на гистамин и аллергены в течение 6-8 недель.

Для двух антигистаминных препаратов 3-го поколения (терфенадина и астемизола) описаны
серьезные   кардиотоксические   побочные   эффекты   в  виде   тяжелых   нарушений   сердечного
ритма. Вероятность развития этих побочных эффектов увеличивается при одновременном
назначении препаратов с макролидами (эритромицином, олеандомицином, азитромицином,
кларитромицином),   противогрибковыми   средствами   (кетоканозолом   и   интраканозолом),
антиаритмиками   (хинидином,   новокаинамидом,   дизопирамидом),   некоторыми
антидепрессантами,   а   также   у   больных   с   хроническими   заболеваниями   печени   и
гиперкалиемией.   При   необходимости   одновременного   применения   терфенадина   или
астемизола   с   вышеперечисленными   группами   препаратов,   предпочтение   отдается
противогрибковым   средствам   флюконазолу   (дифлюкану)   и   тербенафину   (ламизилу),
антидепрессантам пароксетену и сертралину, антиаритмикам и антибиотикам других групп.

Характеристики современных антигистаминных средств, особенности их дозирования и
сравнительная стоимость лечения приведены в таблице 2.

Степень сродства “старых” и “новых” препаратов к Н

-гистаминовым рецепторам

приблизительно   одинакова.   Поэтому   выбор   препарата   обусловлен   курсовой   стоимостью
лечения,   вероятностью   развития   побочных   эффектов   и   клинической   целесообразностью
наличия   у   препарата   дополнительных   противоаллергических   эффектов.   В   таблице   3
представлены сведения о критериях рационального выбора антигистаминных средств.

В последние годы в лечении аллергических ринитов значительное место заняли топические
антигистаминные препараты, в частности, ацеластин (аллергодил). Этот лекарственный
препарат оказывает быстрое (в течение 20-30 минут) симптоматическое действие, улучшает
мукоцилиарный клиренс, не имеет значимых системных побочных эффектов. Его
клиническая эффективность в лечении аллергических ринитов по меньшей мере сопоставима
с пероральными антигистаминными препаратами 3-го поколения.

Наиболее перспективными пероральными антигистаминными препаратами (“золотой”
стандарт терапии) заслуженно считаются лоратадин и цетиризин.

Лоратадин (кларитин) – наиболее часто назначаемый "новый" антигистаминный препарат, не
обладающий седативным действием, значимыми лекарственными взаимодействиями, в том
числе взаимодействиями с алкоголем, и рекомендуемый к применению больным всех
возрастных групп. Прекрасный профиль безопасности кларитина позволил отнести препарат
к списку безрецептурных лекарственных средств.

Цетиризин (зиртек) является единственным препаратом, доказавшим свою эффективность в
лечении легкой степени бронхиальной астмы, что позволяет использовать его как базисный
препарат,   особенно   у   детей   младшего   возраста,   когда   ингаляционный   путь   назначения
лекарств   затруднен.   Показано,   что   длительное   назначение   цетиризина   детям   с   ранним
атопическим   синдромом   позволяет   уменьшить   риск   прогрессирования   атопических
состояний в будущем.

Литература.

1. Отчет о международном консенсусе по диагностике и лечению ринитов.

Российская ринология. – 1996. – №4. – С.2-44.

2. Ament P., Paterson A. Drug Interactions with the Nonsedating Antihistamines.\\

American Family Physician. - 1997. - v.56. - N1.- p.223-228.

3. Berman S. Pediatric Decision Making. Second Edition. Philadelphia.: B.C. Decker,

Inc. 1991. 480 p.

4. Canonica W. Mechanisms of Anti-allergic Treatment.\\ ACI News.1994.

Supl.3.p.11-13.

5. Davies R. Rhinitis: Mechanisms and Management. In: Mackay I. Royal Society of

Medicine Services Limited. 1989.

6. Peggs J., Shimp L., Opdycke R. Antihistamines: The Old and The New.\\ American

Family Physician. - 1995. - v.52. - N.2. - p.593-600.

Таблица 1.

Классификация антигистаминных средств

(P.Creticos, 1993).

1-е поколение - действуют на периферические и центральные H

-гистаминорецепторы,

вызывают седативный эффект, не обладают дополнительным антиаллергическим
действием.



бамипин (Soventol, мазь)



диметинден (Fenistil)



дифенгидрамин (Dimedrol, Benadryl)



клемастин (Tavegyl)



мебгидролин (Diazolin, Omeril)



оксатомид (Tinset)



прометазин (Pipolphen, Diprazin)



фенирамин (Avil)



хифенадин (Phencarol)



хлоропирамин (Suprastin)

с антисеротониновым действием



димебон (Dimebone)



сетастин (Loderix)



ципрогептадин (Peritol)

2-е поколение - действуют на гистаминовые рецепторы и стабилизируют мембрану
тучных клеток.



кетотифен (Zaditen и др.)

3-е поколение - действуют только на периферические H

-гистаминорецепторы, не

вызывают седативного эффекта, стабилизируют мембрану тучных клеток и оказывают
дополнительное противоаллергическое действие.



акривастин (Semprex)



астемизол (Hismanal, Histalong, Astemisan, Astelong)



терфенадин (Trexyl, Teridin, Tofrin)



фексофенадин (Telfast)



лоратадин (Claritine)



цетиризин (Zyrtec)



эбастин (Kestine)



ацеластин (Allergodil)



левокабастин (Histimet)

Таблица 2. Характеристика современных антигистаминных препаратов.

астемизол

HISMANAL

терфенадин

TREXYL

фексофенадин

TELFAST

лоратадин

CLARITINE

цетиризин

ZYRTEC

эбастин

KESTINE

сравнительная эффективность

Эффективность

+++

Длительность
действия

24 часа

18 - 24 часа

24 часа

48 час.

Время
наступления
эффекта

1 час

0,5 часа

1 час

Частота
дозирования

1 р/д

1-2 р/д

1 р/д

нежелательные явления

Удлинение
интервала QT

ДА

нет

Седативное
действие

нет

РЕДКО

нет

Усиление
действия
алкоголя

нет

ДА

нет

Побочные
эффекты   при
совместном
применении   с
кетоконазолом   и
эритромицином

ДА

нет

ДА

Увеличение веса ДА

нет

применение у специфических популяций больных

Возможность
применения у
детей

> 1 года

> 3 лет

> 12 лет

> 2 лет

> 12 лет

Применение у
беременных

возможно

противопоказано возможно

возможно

не рекомендуется противопоказано

Применение при
лактации

противопоказано противопоказано противопоказано противопоказано противопоказано противопоказано

Необходимость
снижения дозы у
пожилых людей

нет

Необходимость

нет

ДА

нет

ДА

содержание .. 642 643 644 645 ..