Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 508

Проблема эффективного лечения урогенных артритов является одной из
наиболее актуальных для практического ревматолога. Принципы 
терапии артритов, ассоциированных с инфекцией, вытекают из 
механизма развития суставного синдрома.

Во-первых, необходима санация инфекционного очага в урогенитальном
тракте. Во-вторых, должно проводиться патогенетическое лечение 
артрита, включающее в себя противовоспалительную терапию, 
применение базисных средств, иммуномодуляторов, методов локальной 
терапии.

С целью санации инфекционного очага в урогенитальном тракте 
используются антибиотики широкого спектра действия. Активны в 
отношении хламидий тетрациклины, макролиды, азалиды, фторхинолоны,
в меньшей степени – хлорамфеникол, рифампицин. В отношении 
уреаплазм наиболее активны макролиды, азалиды и тетрациклины. 
Выбор антибиотика диктуется видом возбудителя, индивидуальной 
переносимостью, экономичностью.

Идеальный антибиотик для лечения урогенитальных инфекций должен 
отвечать следующим требованиям:



высокая активность в отношении возбудителей (хламидий, уреаплазм) 



высокая концентрация в тканях 



значительная внутриклеточная проницаемость 



простая схема применения 



низкая токсичность 



приемлемая стоимость 

Результатами многочисленных исследований установлено, что схема 
антибактериального лечения урогенных артритов базируется на 
следующих группах препаратов: тетрациклины (доксициклин), 
макролиды (рулид, ровамицин, макропен), азалиды (азитромицин). При
хламидийной этиологии артрита эффективны и фторхинолоны (обычно 
применяется ципрофлоксацин).

Тетрациклины – первая группа антибиотиков, которая стала 
применяться для лечения хламидиоза и уреаплазмоза. Терапия 
тетрациклином в суточной дозе 1,5-2г в комбинации с нистатином на 
протяжении 4-6 недель приводила к положительной клинической 
динамике хламидийного артрита у подавляющего большинства больных. 

В последние годы предпочтение в этой группе антибиотиков отдается 
доксициклину. Обычно рекомендуют 7-14 дневный курс доксициклина в 
суточной дозе 100мг. В то же время многочисленными работами было 
показано, что обычные 1-2-недельные курсы антибактериальной 
терапии при урогенном артрите недостаточно эффективны. Эрадикация 
хламидий сразу после проведенного курса лечения происходит лишь в 
50% случаев. При повторном обследовании больных, у которых была 
достигнута эрадикация, хламидии вновь определялись через несколько
месяцев. Согласно рекомендациям НИИ ревматологии РАМН длительность
антибактериальной терапии доксициклином должна достигать 28-30 

дней. При столь длительном курсе возможно развитие побочных 
эффектов: фотосенсибилизации, тяжелого дисбактериоза, токсического
гепатита, агранулоцитоза, тромбоцитопении, гемолитической анемии. 
Это заставляет искать другие более безопасные схемы 
антибактериальной терапии. Кроме того, доксициклин не следует 
назначать детям, беременным и кормящим женщинам.

Макролиды рассматриваются как препараты выбора в лечении 
урогенитального уреаплазмоза и хламидиоза. Наиболее часто с этой 
целью применяются следующие препараты: эритромицин, мидекамицин 
(макропен), рокситромицин (рулид), спирамицин (ровамицин). 
Макролиды широко используются в педиатрической практике в связи с 
их хорошей переносимостью..

Эритромицин рассматривается как один из наиболее безопасных 
антибиотиков. К нему чувствительны и уреаплазмы, и хламидии, 
вызывающие воспалительные заболевания мочеполовой сферы. Такое 
фармакокинетическое свойство макролидов (в том числе, 
эритромицина), как способность создавать высокие концентрации в 
тканях, дает этим препаратам преимущество в санации хронических 
очагов инфекции при РеА. Вместе с тем, как известно, лишь 4,5% 
дозы при энтеральном приеме выводится в неизмененном виде почками.
При внутривенном введении концентрация эритромицина в моче 
значительно выше, т.к. в этом случае 15% дозы выводится почками в 
неизмененном виде. Курс лечения эритромицином при урогенных 
артритах должен быть длительным – не менее 4-х недель.

Показан хороший клинический эффект макролидов в лечении урогенных 
артритов у детей. Коровина Н.А. и соавт.(1997) рекомендуют 
проводить два 7-дневных курса мидекамицина (макропена) с 
интервалом в 5 дней. Такая схема по своей эффективности не 
уступает месячному курсу лечения доксициклином при лечении 
артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией у детей.

Исследованиями сотрудников НИИ ревматологии РАМН была показана 
высокая эффективность спирамицина (ровамицина) в комплексной 
терапии урогенного артрита (Белов Б.С., 1997). Предложены две 
равнозначные схемы лечения:

1) 6 млн МЕ внутривенно + 3 млн МЕ per os ежедневно в течение 3-х 
дней, затем по 9 млн МЕ per os в течение 25 дней 

2) 9 млн МЕ per os ежедневно в течение 28 дней.

Указанная схема лечения хламидийного артрита спирамицином привела 
к четкой положительной динамике клинических проявлений 
заболевания. Эрадикация хламидий при повторном бактериологическом 
контроле наступила в 68% случаев. Однако у 8% пациентов отмечены 
побочные реакции: парестезии, анемия, аллергический дерматит, 
которые вполне возможны при столь длительном курсе лечения. 
Справедливости ради необходимо отметить, что in vitro спирамицин 
проявляет меньшую, чем эритромицин, активность против 
C.trachomatis и U.urealyticum. Высокая эффективность этого 
препарата объясняется его способностью создавать высокие 

концентрации в тканях, активно проникать внутрь клетки, а также 
длительностью постантибиотического эффекта.

Кларитромицин по своей активности против C.trachomatis и 
U.urealyticum превосходит эритромицин. Однако не отмечено 
преимущественного накопления этого препарата в тканях половых 
органов. Недостатком препарата является и его относительно 
короткий период полувыведения. Вместе с тем, следует отметить, что
с мочой в неизмененном виде выводится 20% введенной дозы. В 
нескольких исследованиях была показана эффективность 
кларитромицина в лечении неосложненных острых уретритов и 
цервицитов хламидийной и уреаплазменной этиологии. В тоже время 
терапевтический эффект был гораздо ниже при уретритах смешанной 
этиологии.

Рокситромицин по действию на C.trachomatis и U.urealyticum 
превосходит эритромицин, тетрациклин и доксициклин. Рокситромицин 
накапливается в тканях предстательной железы, миометрия, 
эндометрия. С мочой в неизмененном виде выделяется до10% 
препарата. Рокситромицин практически не подвергается 
биотрансформации. Период полувыведения в среднем составляет 8-10 
часов, значительно превышая этот показатель у эритромицина. 
Показана высокая эффективность этого препарата в лечении 
урогенитальных инфекций. При негонорейных уретритах применяется в 
суточной дозе 300мг, продолжительность лечения до 10 дней. 
Клиническая эффективность при хламидийных уретритах – 75-100%. 
Учитывая тот факт, что урогенные артриты требуют более длительной 
антибактериальной терапии, может быть рекомендован повторный курс 
лечения рокситромицином с интервалом в 5-7 дней. Значительным 
преимуществом этого препарата является его хорошая переносимость 
при применении, как у взрослых, так и у детей. Побочные эффекты 
(обычно диспептического характера) наблюдаются при длительном 
приеме не более чем у 3-4% больных.

Обсуждая эффективность макролидов в лечении урогенитальных 
артритов, необходимо остановиться на отдельной группе этих 
препаратов – азалидах. Специалистам различного профиля хорошо 
известен основной представитель этой группы – азитромицин 
(сумамед). Азитромицин прочно занял ведущее место в 
антибактериальной терапии инфекций мочеполовой сферы. Анализ 
зарубежной литературы за последние 3 года показал, что этому 
препарату отдается предпочтение в лечении урогенитального 
хламидиоза и уреаплазмоза. Более половины из опубликованных 
сообщений по вопросу лечения негонококковых инфекций посвящены 
азитромицину и лишь в одном из них эффективность этого препарата 
подвергается сомнению.

В чем преимущество азитромицина? Ведь по активности против 
хламидий, микоплазм и уреаплазм он почти не отличается от 
эритромицина. Высокий клинический эффект азитромицина во многом 
обусловлен его фармакокинетическими особенностями: 

-высокой биодоступностью (не разрушается под действием желудочного
сока)

-высокой липофильностью, благодаря которой концентрация препарата 
в тканях в десятки и даже сотни раз превосходит таковую в плазме

-длинным периодом полувыведения – до 3-х суток

-высокой внутриклеточной аккумуляцией

-более длительным постантибиотическим эффектом.

Благодаря тому, что азитромицин активно аккумулируется в 
фагоцитах, он селективно распределяется в очаги инфекционного 
воспаления. Концентрация азитромицина в тканях после однократного 
приема дозы 1 г остается достаточно высокой в течение 10 дней! 
Важным преимуществом препарата является его хорошая переносимость:
частота побочных эффектов (обычно диспептических расстройств) – 
6%. Это делает возможным широкое применение азитромицина в 
педиатрической и акушерско-гинекологической практике. 

Как уже отмечалось выше, в настоящее время азитромицин признается 
препаратом выбора в лечении урогенитального хламидиоза и 
уреаплазмоза. Многочисленными контролируемыми исследованиями 
показано, что однократный прием 1г азитромицина приводит к 
эрадикации хламидий и уреаплазм в 85-100% случаев острого 
воспалительного процесса. При хроническом урогенитальном 
хламидиозе применяется курсовая доза 3г по схеме: 1г однократно в 
1-й день, по 0,5 г в течение последующих 4-х дней.

Эрадикационная эффективность азитромицина превосходит таковую при 
курсовом лечении доксициклином, тетрациклином, эритромицином.

Препарат рекомендован для лечения урогенитальных инфекций у 
беременных женщин.

Что касается особенностей применения азитромицина в терапии 
урогенных артритов, то по данным Шубина С.В. и соавт.(1993) 
требуются более высокие курсовые дозы азитромицина: 9-12 г в 
течение 26 дней с различными интервалами.

Фторхинолоны 3-го поколения – еще одна группа антибиотиков, 
которая широко применяется для лечения урогенитальных инфекций. 
Они существенно расширили возможности антибактериальной терапии 
при хронических и осложненных процессах. После перорального приема
фторхинолонов в моче, в тканях почек и половых органов создаются 
концентрации препаратов, значительно превышающие минимальную 
подавляющую концентрацию в отношении большинства возбудителей 
урогенитальных инфекций.

Фторхинолоны высокоактивны при острой и хронической гонорее, 
урогенитальном хламидиозе, при ассоциации гонорейной и хламидийной
инфекций. Микоплазмы менее чувствительны к фторхинолонам, а 
некоторые штаммы уреаплазм устойчивы к этим препаратам. В связи с 
этим фторхинолоны могут быть неэффективны при урогенитальных 
инфекциях, вызванных уреаплазмами.

Наибольшую активность in vitro против хламидий демонстрируют 
ципрофлоксацин (цифран, ципролет), офлоксацин (таривид), 

флероксацин, ломефлоксацин (максаквин). В клинических 
исследованиях также отмечена высокая эффективность этих 
препаратов, которая обусловлена накоплением фторхинолонов в 
пораженных тканях и внутри полиморфонуклеаров. Эти препараты 
действуют на внутриклеточное размножение хламидий. При суточной 
дозе 400-800мг и лечении в течение 10-14 дней создаются 
подавляющие тканевые и внутриклеточные концентрации.

Бакалова Л.А.и соавт. (1997) приводят результаты лечения 
урогенитального хламидиоза ципрофлоксацином в курсовой дозе 10г. 
Эрадикация хламидий была достигнута у 88% больных. В отношении 
уреаплазм этот препарат оказался менее активным. 

Ломефлоксацин (максаквин) в суточной дозе 400 мг продемонстрировал
клиническую эффективность при неосложненных инфекциях 
мочевыводящих путей в 99% случаев. Применение ломефлоксацина для 
лечения хламидийных и уреаплазменных уретритов в суточной дозе 600
мг в течение 7 дней приводило к эрадикации возбудителей в среднем 
у 80% больных.

Зарубежными исследованиями последних лет показана высокая 
активность в отношении хламидий, микоплазм и уреаплазм новых 
фторхинолонов – грепафлоксацина и тровафлоксацина. Эти препараты 
превосходят по активности офлоксацин в 8-16 раз. Вместе с тем еще 
нет достаточных клинических доказательств эффективности указанных 
препаратов в лечении урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза.

Учитывая тот факт, что курс антибактериальной терапии при 
урогенных артритах должен быть длительным (26-28 дней), 
фторхинолоны должны применяться с осторожностью из-за возможных 
побочных эффектов (диспептические расстройства, 
фотосенсибилизация, неврологические расстройства, тромбоцитопения,
псевдомембранозный колит, дисбактериоз). Фторхинолоны 
противопоказаны детям до 18 лет, беременным и кормящим женщинам.

Целесообразно проводить курсы лечения фторхинолонами при 
неэффективности предшествовавших курсов лечения тетрациклинами и 
макролидами.

Необходимо подчеркнуть, что антибактериальную терапию должны 
получать и половые партнеры больных урогенными артритами. 
Контрольные исследования на хламидии и уреаплазмы должны 
проводиться ежемесячно в течение 3-х месяцев. При повторном 
обнаружении возбудителей необходимо вновь провести курс лечения.

Кроме того, антибактериальную терапию рекомендуют сочетать с 
иммуномодулирующей (Т-активин, тималин, тимоген, тимоптин, 
иммуноглобулин, интерферон, индукторы интерферона).

Фармакотерапия суставного синдрома при урогенных артритах должна 
начинаться с применения нестероидных противовоспалительных 
препаратов. Нет однозначного ответа, какой из огромного количества
современных НПВС предпочтительней для лечения урогенных артритов. 
В подборе того или иного препарата важную роль играет 
индивидуальная чувствительность и переносимость. Хорошо 

зарекомендовали себя в лечении урогенных артритов производные 
индолуксусной кислоты (индометацин, сулиндак, этодолак). Они 
обладают высокой противовоспалительной активностью и некоторыми 
авторами рассматриваются как препараты первого ряда в лечении 
серонегативных спондилоартропатий. 

Широко применяются в лечении урогенных артритов и другие НПВС: 
производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен, кетопрофен,
флугалин, сургам), производные арилуксусной кислоты (диклофенак, 
фентиазак), оксикамы (пироксикам, теноксикам) в стандартных 
суточных дозах.

К сожалению, довольно часто НПВС приводят к развитию гастропатии, 
что требует отмены препарата и проведения противоязвенного 
лечения. 

Этих побочных эффектов можно избежать при одновременном назначении
мизопростола – синтетического аналога простагландина Е1. 
Мизопростол (сайтотек) в суточной дозе 800мг должен приниматься 
больным в течение всего периода лечения НПВС. Существует 
комбинированный препарат артротек, содержащий 50 мг диклофенака 
натрия и 200 мг мизопростола. 

Для уменьшения побочных эффектов, прежде всего НПВС-гастропатии 
применяются локальные методы введения НПВС – мази, кремы, гели, 
ректальные свечи. Применение этих лекарственных форм может успешно
сочетаться с энтеральным или парентеральным введением НПВС.

Рассматривая методы локальной терапии суставного синдрома, следует
остановиться и на применении диметилсульфоксида (ДМСО) в 
комплексной терапии урогенных артритов. Клиническая эффективность 
ДМСО обусловлена его противомикробным, противовоспалительным, а 
также иммуномодулирующим действием. ДМСО проявляет высокую 
активность в отношении различных возбудителей урогенитальных 
инфекций, в том числе хламидий и уреаплазм. В гинекологической 
практике он применяется для лечения хламидийных цервицитов и 
вагинитов. Аппликации 30-50% раствора ДМСО способствуют обратному 
развитию экссудативных проявлений в суставах. Кроме того, можно 
предположить, что благодаря своей высокой проникающей способности,
ДМСО оказывает антимикробное действие на персистирующую 
хламидийную инфекцию. ДМСО используется и как проводник для других
лекарственных средств – НПВС, ГКС, базисных препаратов. В 
ревматологической практике применяются мазевые формы, гели, 
содержащие ДМСО (раумабен)

Глюкокортикостероиды (ГКС) назначаются при высокой активности 
процесса и низкой эффективности НПВС. Следует подчеркнуть, что ГКС
должны вводиться локально – внутрисуставно или периартикулярно. 
Энтеральный прием ГКС показан лишь при наличии тяжелых системных 
проявлений, таких как кардит, менингоэнцефалит, полиневрит.

Для быстрого купирования воспалительного процесса в суставах и 
околосуставных тканях можно использовать местные инъекции 
гидрокортизона, метилпреднизолона (метипред), бетаметазона 
(дипроспан), триамцинолона (кеналог). Однако следует помнить, что 

длительное применение ГКС способствует персистенции инфекционного 
агента, а также приводит к суставной деструкции вследствие 
отрицательного воздействия на метаболизм хряща.

При хроническом, рецидивирующем течении урогенного артрита 
показано назначение базисных средств, используемых для лечения 
ревматоидного артрита. К базисным препаратам относятся:

1. аминохинолиновые препараты –делагил, плаквенил 

2. сульфаниламиды – сульфасалазин, салазопиридазин 

3. препараты золота – кризанол, ауранофин, тауредон 

4. иммунодепрессанты – азатиоприн, метотрексат 

Большинство зарубежных исследователей считает, что базисную 
терапию урогенных артритов целесообразно проводить 
сульфасалазином. Рекомендуется использовать этот препарат для 
предупреждения хронизации процесса при затяжном течении артрита. 
Обычно применяется следующая схема лечения: 

1-я неделя - 0,5 г в сутки 

2-я неделя – 1 г в сутки 

3-я неделя - 1.5 г в сутки 

4-я неделя – 2 г в сутки 

Лечение сульфасалазином в суточной дозе 2 г проводится в течение 
3-6 месяцев до достижения клинического эффекта с постепенным 
снижением дозы. Обязательным должен быть контроль уровня 
тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.

Важную роль в лечении суставного синдрома играют 
физиотерапевтические методы, лечебная физкультура, массаж, 
санаторно-курортное лечение.

Подводя итог всему изложенному выше, следует отметить, что лечение
урогенных артритов представляет трудную задачу, особенно при 
затяжном и хроническом течении процесса. Вместе с тем она может 
быть решена при соблюдении следующих обязательных условий:

1.Своевременное проведение адекватной антибактериальной терапии с 
контролем эрадикации возбудителя. Необходимо выполнять современные
рекомендации по длительности и эффективности курсового лечения 
антибиотиками.

2.Индивидульный подбор НПВС с учетом клинического эффекта и 
переносимости препарата.

3.Локальная терапия ГКС при высокой активности артрита.

4.Применение базисных препаратов при затяжном и хроническом 
течении артрита.

5.Активное применение локальной терапии ДМСО на ранних сроках 
заболевания.

6.Включение ФТЛ, ЛФК, санаторно-курортного лечения в комплекс 
реабилитационных мероприятий.

 

КЛАССИФИАЦИЯ  БОЛЕЗНИ  РЕЙТЕРА

Этиология.

а) Хламидийная.

б) Энтеробактериальная

(шигеллы,иерси-

нии,сальмонеллы).

в) Хламидийно-энтеробактериальная.

Этапы патогенеза.  а) Ранняя (инфекционная) стадия.

б) Поздняя (иммунопатологическая) стадия.

Клинические проявления.

1). ПОЛНЫЙ СИНДРОМ.

А.Основное сочетание симптомов:

а) артрит,  уретрит,  конъюнктивит.
б)   артрит,   уретрит,   простатит,   коньюнктивит,

кератодермия, кольцевидный бланопостит и др;

Б.Висцеральные поражения:

а) имеются (миокардит, нефрит, проктосигмоидит);
б) отсутствуют.

2). НЕПОЛНЫЙ СИНДРОМ.

а) артрит, уретрит.
б) артрит, уретрит, кератодермия, кольцевидный бланопостит.

Фазы активности:

1) активная: 1,2,3 степени активности.
2) неактивная:
а) арталгии;
б) утренняя скованность;
в) мышечные гипотрофии;
г) вялотекущий уретрит, простатит;

Характер течения:

а) Острое;
б) Затяжное;
в) Хроническое рецидивирующее - 1-й, 2-й рецидив.

Исход:

А. Выздоровление;
Б. Ремиссия;

а) Устойчивость ремисии :
- стойкая;
- нестойкая.

б) Постоянный прием противовосполительных средств:

- требуется;
- не требуется.

в) Нарушения функции суставов:

1) Имеются:
- незначительные;
- умеренные;
- выраженные.
2) Отсутствуют.