Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 501

Реакция «трансплантат против хозяина»

Реакцию «трансплантат против хозяина» вызывают иммунокомпетентные клетки (лимфоциты) донора, 

пересаженные реципиенту (хозяину) с ослабленным иммунитетом. Донорские лимфоциты распознают 
чужеродные им антигены реципиента и запускают против них иммунный ответ. Отмечается поражение кожи 
(от пятнисто-папулезной сыпи до синдрома Лайелла), понос, печеночная недостаточность. При хронической 
реакции «трансплантат против хозяина» высыпания имитируют красный плоский лишай и склеродермию. 
Синоним: гомологичная болезнь.

Эпидемиология и этиология

Виды трансплантации костного мозга. 
Аутотрансплантация. Больным вводят клетки их собственного костного мозга. 
Изотрансплантация. Донор и реципиент генетически идентичны (однояйцовые близнецы).
Аллотрансплантация. Донор и реципиент имеют разные генотипы (обычно это члены одной семьи).
Трансплантация совместимого костного мозга в отсутствие родства между донором и реципиентом. 

Донор и реципиент имеют общие антигены гистосовместимости (HLA). Это — разновидность 
аллотрансплантации.

Частота

Аллотрансплантация костного мозга: 60— 80% успешных трансплантаций осложняются реакцией 

«трансплантат против хозяина». 

Аутотрансплантация костного мозга: 8% (легкая форма, изолированное поражение кожи). 
Переливание крови больным с ослабленным иммунитетом: редко. 
У новорожденных, страдающих иммунодефицитом, реакция «трансплантат против хозяина» бывает 

следствием материнско-фетальной трансфузии.

Показания к трансплантации костного мозга

Наследственные болезни крови. Большая талассемия, серповидноклеточная анемия, врожденная 

апластическая анемия, болезни накопления.

Тяжелая апластическая анемия. Лейкозы: острый и хронический миелолейкоз и лимфо-лейкоз.
Прочие злокачественные новообразования. Неходжкинские лимфомы; лимфогранулематоз (болезнь 

Ходжкина); миеломная болезнь; миелодиспластические синдромы; рак молочной железы, яичников, яичка; 
мелкоклеточный рак легкого.

Анамнез
Начало

Острая реакция «трансплантат против хозяина». В течение первых 3 мес после трансплантации 

костного мозга (обычно через 14— 21 сут). 

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Более чем через 100 сут после трансплантации 

костного мозга. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина» развивается либо как продолжение 
острой, либо de novo. С другой стороны, острая реакция «трансплантат против хозяина» не всегда переходит в 
хроническую.

Жалобы

Легкий зуд (локальный или генерализованный); боль при надавливании на ладони или подошвы. 

Тошнота и рвота, боль и болезненность при пальпации в правом подреберье; схваткообразные боли в животе, 
водянистый стул. Желтуха; темный цвет мочи.

Физикальное исследование

Острая реакция «трансплантат против хозяина» 
Степень поражения
• Пятнисто-папулезная сыпь, охватывающая менее 25% площади поверхности тела.
• Пятнисто-папулезная сыпь, охватывающая 25—50% площади поверхности тела.
• Эритродермия.
• Образование пузырей. 

Элементы сыпи. Сначала — едва заметные отдельные пятна и папулы (рис. 15-16); наушных раковинах

и ногтевых валиках — незначительный отек и эритема с лиловым оттенком. Если болезнь останавливается, на 
смену эритеме приходят шелушение и гиперпигментация. Если прогрессирует — наблюдается слияние 
элементов сыпи вплоть до эритродермии. Субэпидермальные пузыри в местах, подверженных сдавлению и 
травмам, на подошвах и ладонях. В дальнейшем — увеличение количества пузырей, разрыв пузырей с 
образованием эрозий, развитие синдрома Лайелла (рис. 15-17). Цвет красный.

Пальпация. Боль при надавливании. Локализация. Сначала — верхняя половина туловища, кисти и 

стопы, особенно ладони и подошвы.

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

Элементы сыпи

Кожа. Плоские папулы (как при красном плоском лишае, рис. 15-18). Очаги склероза, покрытые 

чешуйками (как при склеродермии, рис. 15-19). При тяжелой форме заболевания — изъязвление и некроз 
кончиков пальцев и участков, подверженных сдавлению. Выпадение волос, ангидроз, гипопигментация (как 
при витилиго). 

Слизистые. Высыпания на слизистой щек, напоминающие красный плоский лишай; афтозный 

стоматит; сухость рта и глаз (как при синдроме Шегрена); эзофагит и стриктуры пищевода. 
Кератоконъюнктивит. Цвет лиловый или сиреневый оттенок (папулы).

Пальпация. Уплотнение (при склерозе). Локализация. Дистальные отделы конечностей. Склероз — 

туловище, ягодицы, бедра.

Другие органы

Острая реакция «трансплантат против хозяина». Лихорадка, желтуха, понос, серозиты, дыхательная 

недостаточность. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Поражение печени, истощение.

Дифференциальный диагноз

Острая реакция «трансплантат против хозяина». Лекарственная токсидермия, вирусные инфекции, 

синдром Лайелла иной этиологии, эксфолиативная эритродермия.

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»:
Красный плоский лишай, лекарственная токсидермия, склеродермия, пойкилодермия.

Дополнительные исследования
Биохимический анализ крови

Повышение активности АсАТ и щелочной фосфатазы, уровня билирубина.

Патоморфология кожи 
Острая реакция «трансплантат против хозяина». За несколько суток до высыпаний — вакуолизация 

базального слоя, акантоз кератиноцитов; незначительная перивенулярная инфильтрация лимфоцитами. В 
дальнейшем — усиление вакуолизации, некроз, некротизированные кератиноциты тесно окружены 
лимфоцитами, слияние вакуолей с образованием субэпидермальных щелей, набухание эндотелиальных клеток. 
Наконец — образование субэпидермальных пузырей. Иммуноцитохимическое исследование: экспрессия 
антигенов HLA-DR кератиноцитами — важный диагностический признак, который предшествует мор-
фологическим изменениям кожи. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Сначала — 
гиперкератоз, утолщение зернистого слоя эпидермиса, неравномерный акантоз, умеренная вакуолизация клеток
базального слоя, легкая периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, накопление меланина. В дальнейшем — 
гиперкератоз, акантоз и атрофия эпидермиса, некроз отдельных кератиноцитов, периваскулярная инфильтрация
лимфоцитами, усиленное накопление меланина, разрушение волосяных фолликулов, закупорка протоков 
потовых желез, склероз кожи.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии кожи.

Патогенез

При успешной трансплантации происходит замещение костного мозга реципиента им-

мунокомпетентными клетками донора. Эти клетки запускают иммунный ответ против тканей реципиента, 
несущих чужеродные им антигены. В результате в коже, печени, ЖКТ возникает воспалительная реакция. 
Тяжесть реакции «трансплантат против хозяина» зависит от степени гистосовместимости донора и реципиента 
и методики подготовки к операции.

Течение и прогноз
Острая реакция «трансплантат против хозяина»

Легкие формы заболевания хорошо поддаются лечению. При тяжелых формах, сопровождающихся 

синдромом Лайелла, прогноз крайне неблагоприятный. Велика опасность вторичных инфекций — 
бактериальньгх, грибковых, вирусных (например, цитомегаловирусная инфекция, герпес, опоясывающий 
лишай). Реакцией «трансплантат против хозяина» обусловлены 15—70% смертельных исходов трансплантации 
костного мозга.

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

Склероз кожи приводит к развитию контрактур и ограничивает подвижность суставов. Возможно 

образование язв. Наблюдаются необратимая алопеция, ксеростомия, ксерофтальмия, ведущая к изъязвлению 
роговицы и слепоте. Характерны нарушения всасывания. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина» 
наблюдается у 25% больных, проживших более 100 сут после трансплантации HLA-идентичного костного 
мозга брата или сестры. При легкой форме заболевания выздоровление наступает самостоятельно. Следует 
опасаться вторичных бактериальных инфекций, которые иногда заканчиваются смертью.

Лечение
Кортикостероиды

При легких формах заболевания эффективны мази сильнодействующих кортикосте-роидов. Кроме 

того, назначают преднизон по 80—100 мг/сут внутрь.

Циклоспорин

Назначают в дополнение к преднизону при тяжелом поражении кожи, а также при поражении ЖКТ или

печени.

Фотохимиотерапия

PUVA-терапия эффективна при подострой и хронической реакции «трансплантат против хозяина». Как

только наступает улучшение, дозы преднизона и циклоспорина постепенно снижают и прекращают лечение. В 
последнее время изучается эффективность экстракорпоральной фотохимиотерапии: через 2 ч после приема 
внутрь метоксалена проводят плазмаферез, плазму отделяют от лейкоцитов, облучают УФ-А и реинфузируют 
больному.

РЕЗОЛЮЦИЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ

КОНФЕРЕНЦИИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ

И АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ РОССИИ,

14-16 Мая 1997 г., г. Тверь

Научно-практическая конференция отмечает, что в стране

продолжает   сохраняться   эпидемиологически   неблагополучная
обстановка в отношении ЗППП. 

Факторами,   способствующими   этому,   наряду   с

другими, являются: 



нерегламентированная проституция, 



социально-экономические потрясения, 



широкое

 

распространение

 

услуг

частнопрактикующих   врачей   и   учреждений,   не
имеющих лицензий на данный вид деятельности, 



самолечение.

Особую   тревогу   вызывает   продолжающийся   рост

заболеваемости   ЗППП   у   детей   и   подростков,   в   том   числе
врожденного сифилиса.

Снижение   регистрации   случаев   гонореи   не   отражает

истинной картины заболеваемости, что также связано с широким
распространением

 

самолечения

 

и

 

услугами

частнопрактикующих   врачей.   В   связи   с   этим   требуется   более
детальный анализ ситуации с данным заболеванием.

В   современных   условиях   возникла   необходимость

изменения психологии  медицинских работников,  повышения
качества обучения студентов, подготовки дерматовенерологов,
врачей-лаборантов.

Конференция  подтверждает  целесообразность  адаптации

отечественной   классификации   ЗППП   в   соответствии   с   Х
пересмотром Международной классификации болезней.

До настоящего времени недостаточно отработана система

преемственности 

в   деятельности   смежных   служб

(дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов, центров
планирования семьи) в тактике ведения больных с ЗППП.

В   дерматовенерологической   службе   до   сих   пор

отмечаются   случаи   использования   методов   диагностики   и
лечения  ЗППП с помощью тест-систем  и методов терапии,  не
сертифицированных   подразделениями   Минздрава   и   не
прошедших соответствующую апробацию.

Решения конференции

1.   Для   реализации   в   полном   объеме   необходимых

организационных,   профилактических   и   противоэпидемических
мероприятий   просить   Минздрав   России   об   изыскании
возможности   восстановления   бюджетного  финансирования
кожно-венерологической службы.

2.   Просить   компетентные   органы   решить   вопрос   о

регламентации   проституции  как   одной   из   основных   причин
роста   заболеваемости   ЗППП.   Это   является   необходимым   и

решающим   мероприятием,   способным   замедлить   процесс
распространения ЗППП.

3.   Организовать   на   базе   УралНИИДиИП   курсы   по

подготовке   главных   врачей,   руководителей   отделений   КВД,
организаторов здравоохранения  для работы в новом правовом,
идеологическом и финансовом поле современной медицины.

4.   Продолжить   работу   по   сближению   позиций

международной и отечественной классификаций ЗППП, открыть
активную   дискуссию   по   ее   целесообразности   в
специализированных   периодических   изданиях   и   на   рабочих
совещаниях дерматовенерологов.

5. Привести в соответствие с нормативными документами

порядок выдачи лицензий на работу в области венерологии как
индивидуальным  (физическим)  лицам, так  и  соответствующим
лечебным   учреждениям   (юридическим   лицам),   независимо   от
форм их соСственности.

6.   Конференция   считает   целесообразным   провести   в

ближайшее   время   научно-методическую   конференцию   по
современным   принципам   обучения   студентов   и   повышению
качества подготовки врачей дерматовенерологов.

7.   Разработать   систему   преемственного   взаимодействия

дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, уролшов, педиатров
и   центров   планирования   семьи   по   организации   диагностики,
лечения,   реабилитации   и   профилактики   больных   с   ЗППП   и
особенно детей и подростков.

8. Методические рекомендации по методам диагностики,

лечения   и   профилактики   ЗППП   публиковать   после
предварительного   обсуждения   на   Ученых   советах   НИКВИ,
ВУЗов, Ассоциации по борьбе с заболеваниями, передаваемыми
половым   путем,   кафедрах   дерматовенерологии,   научно-
практических конференциях и семинарах, организуемых Минзд-
равом и указанными учреждениями.

9.   Для   диагностических   целей   применять   только

сертифицированные   тест-системы,   прошедшие   апробацию   в
соответствующих   специализированных   центрах,   утвержденные
Минздравом РФ.

10.   Разработать   и   принять   стандарты   диагностики   и

лечения   основных   ЗППП,   включая   сифилис,   гонорею,
хламидиоз, трихомониаз и др.

11.  Организовать  региональные  центры  по  контролю  за

изменением чувствительности выделяемых штаммов гонококков
и влагалищных трихомонад к основным группам антибиотиков и
протистоцидных препаратов.

12.   С   целью   оптимизации   тактики   ведения   больных

гонореей пересмотреть критерии излеченности гонореи, сроки
клинико-серологическо-го контроля за этой категорией больных,
методики   неспецифического   и   местного   лечения
урогенитальных инфекций.

13.   Ознакомить   специалистов   с   принципами   и   опытом

использования  в зарубежных  странах  

синдромного подхода к

обследованию   и   лечению   больных   с   ЗППП

  и   рассмотреть

вопрос   о   целесообразности   его   внедрения   в   России.   Созвать
рабочее совещание специалистов, посвященное этой проблеме.

14.   Включить   в   программу   одного   из   ближайших

семинаров   вопрос   о   целесообразности   широкого   применения
иммуномодуляторов в лечении ЗППП.

15.   Посвятить   очередную   научно-практическую

конференцию   рассмотрению   вопросов   профилактики,
диагностики и лечения ЗППП у беременных.

16. Ходатайствовать  перед соответствующими  органами

об организации государственной и правовой защиты детских и
подростковых центров.

17. Оптимизировать вопрос о качестве и месте подготовки

врачей-лаборантов КВД различного уровня.

18. Довести до сведения дерматовенерологов и акушеров-

гинекологов   результаты   работы   научно-практической
конференции через специализированные периодические издания.

Болезнь и синдром Рейно 

Синдром Рейно характеризуется ишемией пальцев, возникаюшей под действием холода или 

эмоциональных перегрузок. Синдромом Рейно сопровождаются: ревматические болезни – системная 
склеродермия (85%), системная красная волчанка (35%), дерматомиозит (30%), синдром Шегрена, 
ревматоидный артрит и узелковый периартериит; болезни,  обусловленные наличием в крови аномальных 
белков (криоглобулинов, криофибриногена,  холодовых агглютининов, макроглобулинов); прием некоторых 
лекарственных средств;  заболевания артерий (облитерирующий атеросклероз, облитерируюший 
тромбангиит) и синдром запястного канала. Когда выяснить причину синдрома Рейно не удается, говорят о 
болезни Рейно. Поскольку в большинстве случаев именно так и происходит, мы посвятили этот раздел болезни 
Рейно.  

Эпидемиология 
Частота 

Среди молодых женщин достигает 20%.  

Возраст 

Молодые люди. Женщины в климактерическом периоде,  

Пол 

Женшины болеют гораздо чаще.  

Группы риска 

Работающие с вибрирующими инструментами (например, с бензопилой); машинистки, пианисты, 

мясники.  

Провоцирующие факторы 

Холод, эмоциональные перегрузки, некоторые профессии, курение.  

Анамнез 

Провоцирующие факторы 

Время года (в умеренном климате зимой наступает ухудшение), холод (мясники), лекарственные 

средства, профессия (вибрируюшие инструменты).  

Жалобы 

Онемение и боль в пальцах. Симптомы заболеваний, которые сопровождаются синдромом Рейно: 

артралгия, утомляемость,  дисфагия, мышечная слабость и т. п.  

Физикальное исследование 

Кожа 

Элементы сыпи 
°

 Приступ. Начинается с побледнения пальцев рук или ног, обусловленного спазмом сосудов и 

ишемией. Побледнение распространяется от кончиков пальцев в проксимальном направлении и имеет четко 
обозначенную границу. Дистальнее этой границы кожа холодная, бледная или синеватая; проксимальнее – 
теплая и розовая.  Когда пальцы вновь согреваются, побледнение сменяется цианозом из-за замедления 
кровотока (рис. 15-31). И наконец, в конце приступа наблюдается по-краснение пальцев – реактивная 
гиперемия. Таким образом, цвет кожи меняется в следуюшей последовательности: бледный – синюшный – 
красный. Приступ охватывает один-два или сразу все пальцы; большие пальцы рук обычно не страдают. 
Поражение стоп отмечается в 40%  случаев. Изредка такая сосудистая реакция наблюдается на кончике носа, 
языке и мочках уха.  

°

 Стойкий сиазм сосудов. При синдроме Рейно спазм сосудов обычно носит не эпизодический, 

а стойкий характер и длится довольно долго. Появляются трофические расстройства: натянутая, 
атрофированная кожа, укороченные дистальные фаланги.  Это состояние называют склеролактилией (см. 
«Склеродермия». с. 366).  

°              Гангрена кончиков пальцев.  При болезни Рейно наблюдается редко (менее чем у 1 % 

больных). При синдроме Рейно, обусловленном системной склеродермией  –  болезненные язвы и трещины, 
гангрена (рис. 15-32), секвестрация и самоампутация дистальных фаланг.  

Ногти 

Pterygium unguis (гипертрофия эпонихия,  при которой он нарастает на ноготь в виде крыла). Симптом 

барабанных палочек (ногти похожи на часовые стекла).  

Дополнительные исследования