Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 499

риском осложнений)

беременности. Если
беременность доношена -
госпитализация,
постельный режим,
антикоагулянты.
При тахиформе
мерцательной аритмии -
дигоксин или бета-
блокаторы.

медикаментозному
лечению, проводят
кардиоверсию.
В период родов -
профилактика
инфекционного
эндокардита (см.).

Ревматические пороки
сердца (с высоким
риском осложнений)

Ведение по общим
правилам.

Иногда в период родов
показана профилактика
инфекционного
эндокардита (см.).

Пролапс митрального
клапана (ПМК)

При аритмиях и жалобах
на боль в груди назначают
бета-блокаторы.

В отсутствие
выраженной митральной
недостаточности ПМК
серьезной опасности не
представляет.

Гипотиреоз

Заместительная терапия
L-тироксином. Дозы (под
контролем уровня ТТГ)
обычно приходится
повысить.

Цель терапии -
нормальные показатели
уровня ТТГ в крови.

Тиреотоксикоз
(болезнь Грейвса)

Препарат выбора -
пропилтиоурацил*(П).
Начальная доза П - 100 мг
3 раза в сутки. Следить за
уровнем Т4, ТТГ и
клиническими
проявлениями болезни.
Через 3 - 4 недели можно
снизить дозу до 50 мг 3
раза в сутки. При
клинической картине и
уровне Т4, соответствует
легкому тиреотоксикозу.
В третьем триместре
обычно дозу можно
снизить суточную дозу до
50 мг или вовсе отменить
препарат.
Пропранолол применять
только для облегчения
тяжелых симптомов
тиреотоксикоза.

Профилактика
невынашивания, гестоза.
Отсутствие лечения
быстро приводит к
самопроизвольному
прерыванию
беременности.
*Пропилтиоурацил
прникает через плаценту
и может вызвать
гипотиреоз или зоб у
плода.

Если во втором
триместре требуются
высокие дозы П (более
450 мг/сут), или препарат
оказывает выраженное
побочное действие,
показана субтотальная
резекция ЩЖ. При
подготовке к операции
желательно назначение
только П.

Метимазол
Иодиды
Препараты
радиоактивного иода

Послеродовой
тиреоидит

Во время
гипертиреоидной фазы
пропранолол*.
Во время гипотиреоидной
фазы - L-тиро-ксин (на
срок до 2 -3 мес).

Возникает в 5% случаев,
часто не
диагносцируется.
Развивается через 4 -6
нед после родов.

*Пропранолол
проникает в грудное
молоко,
противопоказан
кормящим.

СКВ

В конце беременности,
даже на фоне ремиссии,

Патология сопряжена с
повышенной частотой

желательно
профилактически
увеличить дозу ГКС.

выкидышей,
внутриутробной гибели
плода и
преждевременных родов.
В третьем триместре
заболевание обычно
обостряется.

Ревматоидный артрит
беременных

Азатиоприн

Сахарный диабет

Диета.
Интенсивная
инсулинотерапия (с
самостоятельным
определением ГП
(гликемии плазмы) 4 - 8
раз в сутки).
Используется только
человеческий инсулин.
При резких колебаниях
ГП может потребоваться
постоянная в/в инфузия
инсулина, особенно в
предродовый период.

Важен контроль ГП.
Начинать лечение до
зачатия, добиваясь почти
нормальных цифр
гликозилированного
гемоглобина. Цель
лечения - поддержание
ГП натощак ниже 100 мг
% без приступов
гипогликемии.
Потребность в инсулине
возрастает после 24 нед
беременности, после
родов резко снижается.

Безвредность
заменителей сахара
(цикламат натрия) не
доказана, лучше
исключить.

Диабетический
кетоацидоз

Лечение такое же, как и в
отсутствие беременности.

Патология сопряжена с
повышенной частотой
выкидышей и
внутриутробной гибели
плода.

Сахарный диабет
беременных

Чаще используют схемы
лечения ИНЗСД.

Диета ╧9, витамины
группы В, рутин, С, Е,
липотропные средства

Обычно протекает с
меньшей
недостаточностью
инсулина и требует
менее интенсивного
лечения.
Профилактика
внутриутробной
гипоксии плода, гестоза,
прерывания
беременности.

Производные
сульфонилмочевины

Послеродовый период
при СД

Интенсивная
инсулинотерапия (с
самостоятельным
определением ГП 4 - 8 раз
в сутки).

В грудное молоко
инсулин не проникает.

Сердечная
недостаточность

Общепринятые методы
фармакотерапевтического
воздействия.

Большие дозы
вазодилататоров могут
ухудшить
фетоплацентарное
кровообращение.

Ингибиторы АПФ.
Гликозиды (особенно
препараты
наперстянки),
фуросемид
нежелательны в I
триместре.

Инфекционный
эндокардит (ИЭ)

Выбор антибиотика - по
результатам
бактериологического
исследования. Вероятно,

Материнская и
внутриутробная
летальность при ИЭ -
20%.

Тетрациклины

безопасны: пенициллины,
цефалоспорины,
эритромицин,
клиндамицин.

Назначать с

осторожностью:

метронидазол*, ко-

тримоксазол,

аминогликозиды,

ванкомицин.

Миокардит

При сердечной
недостаточности -
дигоксин, диуретики,
вазодилататоры
(гидралазин, празозин).
При аритмиях - см. выше

Постельный режим,
ингаляции кислорода.
Кортикостероиды,
вероятно, не показаны.

Иммунодепрессанты.

ИБС

Нитраты, бета-блокаторы

ИБС обычно обусловлена
неатеросклеротическими
причинами:
тромбоэмболией
коронарных артерий,
спонтанной отслойкой
интимы, врожденными
аномалиями,
коронароспазмом.

Окситоцин и
алкалоиды спорыньи
(могут вызвать
коронароспазм).

Профилактика
инфекционного
эндокардита

Ампициллин, 2 г в/м или
в/в, + гентамицин, 1,5
мг/кг (до 80мг) в/м или
в/в, - за 30 - 60 мин до
родов и через 8 ч после
них.
При аллергии на
пенициллины вместо
ампициллина используют
ванкомицин, 1 г в/в
(капельное введение в
течение 60 минут).

Показания:
Осложненные роды
больных с
протезированными
клапанами,
врожденными и
приобретенными
пороками сердца, ГКМП,
миксоматозной
дегенерацией
митрального клапана.
Неосложненные роды
через естественные
родовые пути у больных
с протезированными
клапанами сердца.

Токолитическая
терапия (ТТ) при
заболеваниях сердца

ТТ при заболеваниях
сердца может вызвать
развитие сердечной
недостаточности и
аритмий. Если ТТ
необходима,
одновременно для
ускорения развития плода
назначают ГКС.

При высоком риске
осложнений
противопоказаны бета-2
адреностимуляторы* т.к.
они могут вызвать или
усугубить сердечную
недостаточность,
гипокалиемию, аритмии,
гипергликемию,
артериальную
гипотонию.

*Рито-дрин,
тербуталин,
орципреналин, саль-
бутамол (при высоком
риске сердечно-
сосудистых
наушений).

Антикоагулянтная
терапия (АКТ) при
планировании
беременности

Отменить пероральные
антикоагулянты (ПАК)
(варфарин).
Назначить гепарин, 10 - 15
тысяч ед п/к 2 раза в сутки
(поддерживать ЧТВ в 1,5

Предупредить о риске.

Пероральные
антикоагулянты
(ПАК)

раза выше исходного).

АКТ во время
беременности

В течение I триместра
продолжают терапию
гепарином.
Во II и III триместрах
допускается переход на
ПАК (варфарин)*.





ПАК вновь заменяют
гепарином на 35 - 37
неделе беременности, и
применяют гепарин до
наступления родов.

*В течение 3 - 5 сут, пока
не будут достигнуты
терапевтические
значения МНО, гепарин
и варфарин применяют
одновременно.

В I триместре ПАК
(варфарин)









За 3 -5 недель до
родов -ПАК
(варфарин)

АКТ во время родов

С началом родов гепарин
отменяют.
Если роды наступили на
фоне приема ПАК, их
антикоагулянтное
действие устраняют
переливанием 2-х доз
свежезамороженной
плазмы.

Действие варфарина на
плод продолжается в
течение 7 - 10 сут после
отмены препарата.

АКТ после родов

Терапию гепарином
возобновляют через 2 - 4
часа после родов.
Терапию варфарином
возобновляют через 24
часа после родов.

Оба препарата не
проникают в грудное
молоко.

Тромбоз глубоких вен,
ТЭЛА

АКТ (см. выше).

Сндром Марфана

Щадящий режим и бета-
блокаторы (препятствуют
дилатации аорты).
При клапанной
недостаточности -
профилактика
инфекционного
эндокардита (см.)

Предупредить о высоком
риске осложнений.
Даже при нормальных
размерах корня аорты
риск расслаивания аорты
высок, особенно в III
триместре.

Бронхиальная астма
(БА) - плановое
лечение

Принципиально не
отличается от
общепринятого. Цель
лечения - контроль над
течением заболевания*.

У трети пациенток
течение заболевания не
меняется, у трети -
утяжеляется, у
оставшейся части
снижается интенсивность
симптомов болезни.
Профилактика
внутриутробной
гипоксии плода, гестоза,
прерывания
беременности
*Хроническая гипоксия
для плода опасна
нарушениями развития.

Ингаляционные бета-2-
агонисты короткого
действия,
ингаляционный
беклометазона
дипропионат не
вызывают роста
врожденной патологии.
Короткие курсы
системных стероидов
безопасны.

Бронхиальная астма -
лечение тяжелого
приступа

Ингаляция бета-2-
агонистов, кислород,
возможно назначение
системных стероидов.
Цель лечения - не
допустить развития
острой гипоксии плода*.

*Развитие острой
гипоксии для плода
более опасно, чем
потенциальная
воможность развития
побочного действия
лекарств.

Адреналин, эфедрин

Язвенная болезнь

Диета.
Немедикаментозные
методы. Антациды,
вяжущие
(содержащие висмут),
обволакивающие
средства.
Профилактическое
лечение за 4 - 5 недель до
родов и сразу после родов
в течение 2 - 3 недель.

Профилактика,
железодефицитной
анемии, гестоза,
внутриутробной
гипоксии плода,
крупного плода.

Мизопростол

Хронический
холецистит.

Диета ╧ 5. Курсы
профилактического
лечения на 16, 28 и 38
неделе по 7 - 10 дней.

Профилактика
прерывания
беременности,
железодефицитной
анемии, внутриутробной
гипоксии плода,
пиелонефрита
беременной,
послеродовой инфекции.

Хронический
панкреатит.

Диета ╧ 5. Курсы
профилактического
лечения (заместительная
терапия
пищеварительными
ферментами) на 14 - 16, 28
неделе и за 2 недели до
родов по 10 дней.

Профилактика гестоза,
внутриутробной
гипоксии плода.

Бессимптомная
бактериурия

На 20, 26 -32 и 39 неделе -
препараты толокнянки,
мочегонные чаи (см.),
антибактериальные
препараты (см.).

Профилактика
невынашивания
беременности.

Хронический
пиелонефрит,
ремиссия

Лечение по прерывисто-
непрерывной схеме
лечения инфекций
мочевыводящих путей.

Профилактика
невынашивания
беременности,
железодефицитной
анемии, внутриутробной
гипоксии плода,

пиелонефрита
беременности,
послеродовой инфекции.

Хронический
пиелонефрит,
обострение*

Лечение следует
проводить в стационаре.
Спать следует на левом
("здоровом") боку,
несколько раз в день
принимать коленно-
локтевое положение. В I
триместре беременности
применяют только
пенициллины (в интересах
плода); в дальнейшем
спектр препаратов может
быть расширен. При
нарушении уродинамики с
блокадой оттока мочи
проводят катетеризацию
мочеточников на фоне
антибактериальной
терапии.

*Возникает обычно к
концу второго триместра
беременности (22-28
недель), нередко с
преимущественным
поражением правой
почки (сдавление
правого мочеточника
маткой и особенно
расширенной правой
яичниковой веной, с
которой мочеточник
тесно соприкасается в
общем
соединительнотканном
ложе).

Стрептомицин,
левомицетин,
тетрациклины,
хинолоны

Гломерулонефрит

Профилактика гестоза,
внутриутробной
гипоксии плода,
преждевременных родов.

Ожирение

Ограничение
калорийности питания до
1500 - 2000 кал/сут.
Курсы профилактического
лечения (витамины
группы В, С, липотропные
средства). ЛФК.
Растительные препараты,
набухающие в желудке
(целлюлоза, семена
подорожника).

Профилактика
внутриутробной
гипоксии плода,
перенашивания
беременности, гестоза,
аномалий родовой
деятельности.

Фармакологические
средства,
подавляющие аппетит
(особенно
бенфетамин)

Гиповитаминозы*.

Ретинол, тиамина бромид,
рибофлавин, пиридоксин,
фолиевая, аскорбиновая,
никотиновая кислоты,
эргокальциферол, альфа-
токоферол.

* - могут вызывать
нарушения развития
плода.
В профилактических и
лечебных дозах могут
назначаться во все сроки
беременности.

Избыточное введение
любого витамина
может оказать
эмбриотоксический и
тератогенный эффект.

Сифилис

Лечится по одной из
общепринятых схем.

Мнения о лечении при
аллергии к пенициллину
противоречивы.

Доксициклин

Гонорея

Независимо от активности
процесса и давности
заражения начинают с АБ
(с учетом воздействия на
плод). Препараты выбора
- БПЦ, ампициллин,
ампиокс, эритромицин.
При хронической и
свежей торпидной гонорее
показана иммунотерапия.

Лечение исключительно
в стационаре.
Сульфаниламиды -
только при
непереносимости АБ.

Тетрациклины,
аминогликозиды,
левомицетин,
рифамицины.
Пирогенал в I
триместре.

Гоновакцина или
пирогенал - с
осторожностью, в
половинной дозе - со II
триместра. Метод выбора
- аутогемотерапия (10
инъекций) или спленин
(по 2 мл в/м через день ╧
8-10).
Местные процедуры, с 13
недель*.

При смешанных
генитальных инфекциях
вначале проводится
лечение гонореи, а лишь
затем - остальных
инфекций.







*В период АБ-терапии
местные процедуры не
назначают.

Внутришеечные
смазывания.
Растворы
азотнокислого
серебра
нежелательны.

Трихомониаз

Лечение начинают с
момента выявления
возбудителя.
В I триместре допустимы
влагалищные орошения,
глобули (нитрофураны,
уротропин, глюкоза) и
ванночки из р-ров 0,1%
фуразолидона, 1%
колларгола, 1-2%
уротропина, галаскорбина.
Этиотропное лечение - со
II триместра. Препараты
выбора - имдазолы:
трихопол, клион, клион-Д,
клотримазол по 0,25 г 2 р/
сут., на курс - 3-3,5 г.
Местно - глицериновые р-
ры грамицидина,
фуразолидона,
уротропина, галаскорбина,
флагила.
В родах назначают внутрь
метронидазол, уротропин,
фуразолидон. Местно -
орошения антисептиками.

Лечение предочтительно
в стационаре.

Осарсол,
трихомонацид, нитрат
серебра,
тетрациклины;
горячие спринцевания

Уреаплазмоз

Медикаментозное - со II
триместра. Эритромицин
внутрь 0,2 г 4 р/сут в
течение 14-15 дней.

Хламидиоз

Медикаментозное - со II
триместра. Эритромицин
внутрь 0,5 г 2 р/сут в
течение 5-7 дней.

Местное лечение - с
особой осторожностью.

Кандидоз

Нистатин в общепринятых
дозировках (1 млн. ЕД 4-6
р/сут 14 дней; леворин - в
виде инсуффляций

порошка (500 тыс ЕД) или
мазевых аппликаций во
влагалище 10-15 дней;
клотримазол - мазь или
крем на пораженную
слизистую и кожу вульвы,
или вагинальные таблетки
по 200 мг - в течение 6-14
дней.
Повышение
неспецифической
реактивности
(адаптогены, пентоксил,
метилурацил, рибоксин).

Приложение 2. Категории риска (по критериям FDA) применения препаратов при беременности.
A - проведены полноценные клинические испытания, препарат безопасен;
B - в опытах на животных препарат безопасен, но клинические испытания не завершены; или в опытах на
животных препарат токсичен, а в клинических испытаниях безопасен;
C - в опытах на животных препарат токсичен, клинические испытания не завершены, но польза может
преобладать над риском;
D - в клинических испытаниях препарат токсичен, но польза может преобладать над риском;
X - в клинических испытаниях препарат оказывает тератогенное воздействие, риск преобладает над пользой.

Антибиотики

amikacin, injection

aminoglycosides, injection

amoxicillin and potassium clavulanate, oral

amoxicillin, oral

ampicillin and sulbactam, injection

ampicillin, injection

ampicillin, oral

azitromycin

azlocillin, injection

aztreonam, injection

bacampicillin, oral

carbenicillin, injection

carbenicillin, oral

cefaclor, oral

cefadroxil, oral

cefamandole, injection

cefazolin, injection

cefixime, oral

cefmetazole, injection

cefonicid, injection

содержание .. 497 498 499 500 ..