содержание .. 468 469 470 471 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 470

ов

ность

разработке
рекомендаций

Ухудшен
ие

Увеличение
/ снижение

Нет причин
рекомендовать

Нет

причин

рекомендовать

Негативная

рекомендация

лечение

не

должно

использоваться

Улучшен
ие

Снижение

Рекомендовать

Перейти на новое лечение

Улучшен
ие

Неизвестно

Рекомендовать

Рекомендовать но
предостеречь

по

поводу возможной
избыточной
стоимости

Рекомендовать

но

финансирующая структура может
регулировать рост применения
новой стратегии лечения чтобы
избежать увеличения затрат

Неизвест
но

Снижение

Нет причин
рекомендовать
за исключением
энтузиастов
данного вида
лечения

Рекомендовать

направить
сэкономленные
средства в другую
область

Врачи   могут   дать   только
разрешительную   рекомендацию
но для финансирующих структур
широкое   применение   стратегии
выгодно

Улучшен
ие

Увеличение

Рекомендовать

Рекомендовать только
в том случае если
новая

стратегия

снижает стоимость у
отдельной группы
пациентов

Врачи

рекомендуют

но

финансирующие   организации
могут   высказать   уклончивую
точку   зрения  или   рекомендовать
не для всех пациентов

Неизвест
но

Неизвестно/
увеличение

Чет смысла
рекомендовать
но

могут

использовать
отдельные
энтузиасты

Не рекомендовать
противодействовать
врачам-энтузиастам
новой

стратегии

лечения

Большинство   врачей   может   дать
разрешительную   рекомендацию
финансирующие   органы   могут
дать негативную рекомендацию

Четкое понимание неизбежности конфликта интересов врачей и организаторов здравоохранения при

внедрении более эффективных, но и более дорогих стратегий лечения позволяет осознанно достигать
консенсуса в данном вопросе [9].

Экономичность лечебного процесса чаще достигается рациональным использованием высокоэффективных

препаратов при исключении применения препаратов малоэффективных и небезопасных.

Это особенно актуально при назначении фармакотерапии лицам преклонного возраста, так как особенности

физиологии организма в этот период жизни требует чрезвычайной осмотрительности при выборе
лекарственных средств.

Физиологические особенности организма при старении

Несмотря на особенности демографической ситуации в мире, возрастание роли гериатрии, уровень знаний

врачами возрастных особенностей и возрастной патологии пожилых пациентов остается недостаточным.
Анкетированием медицинских работников было установлено, что 96% из них недостаточно знакомы с
особенностями стареющего организма, а 92% - с медикаментозным лечением пациентов старческого возраста
[5].

Часто нецелесообразное назначение лекарственных препаратов в гериатрической практике обусловлено

именно недостаточным знанием врачами не только их фармакологического действия на организм престарелого
человека, но и изменений функций и различных видов обмена при старении.

Знание возрастных особенностей необходимо врачам еще и для того, чтобы не считать, например,

уплотнение стенки желчного пузыря, обнаруживаемое у старых людей при ультразвуковом исследовании,
признаком холецистита и не назначать необоснованно лекарственную терапию.

Морфологические изменения органов и тканей при старении представляют собой не просто сумму

возрастных перестроек отдельных клеток и межклеточного вещества. Они включают сложные способы
приспособления и регулирования, направленные на сохранение жизнедеятельности организма и на
поддержание нового своеобразного уровня гомеостаза.

Организм пожилого человека характеризуется целым рядом физиологических особенностей, которые

влияют на фармакокинетику лекарственных веществ у лиц старших возрастов:

1. Снижение функции почек служит основным фактором, обусловливающим повышение концентрации

лекарственных средств в крови пожилых. После 30 лет средняя скорость почечного кровотока падает примерно
на 1% в год, в связи с чем у большинства пожилых людей этот показатель уменьшается на 30-40% [16]. К 70

годам   ослабляется   функциональная   активность   почек   вследствие   изменения   клубочковой   фильтрации,
всасывания в канальцах, диффузных изменений паренхимы почек и ухудшения их кровоснабжения. В почечной
паренхиме   пожилого   человека   гибнет   до   1/3-1/2   части   нефронов,   формируется   нефросклероз.   Возрастная
гибель   почечных   клубочков   сопровождается   гипертрофией   оставшихся.   В   основе   этого   процесса   лежат
гиалиноз и склерозирование. Канальцевая часть нефрона также подвергается возрастным изменениям за счет
уменьшения  длины  и   объёма   проксимального  канальца   при   старении.  С   возрастом  изменяется   и  почечная
сосудистая система: в ней развиваются процессы шунтирования, особенно на уровне приносящей и выносящей
артериол   почечного   клубочка.   Возрастная   дегенерация   сосудистой   системы   почек   сопровождается
отключением кровотока от коры к мозговой части и уплотнением артерий всех порядков за счет развития в их
стенках  гиалиноза.  С  возрастом  изменяется  и  интерстиций  почек;  в  мозговом  веществе   почек,  особенно  в
пирамидах, увеличивается соединительная ткань, развивается "медулярный склероз". Все это сказывается на
ухудшении выведения лекарственных препаратов у гериатрических больных.

2. Как известно, инактивация многих лекарств осуществляется путем их метаболизма под воздействием

ферментов печени. Процессы дистрофии и атрофии паренхиматозной ткани при старении - один из важнейших
факторов,   изменяющих   фармакодинамику   лекарственных   препаратов   [13].   Вследствие   атрофии   клеточных
структур паренхимы печени и снижения ее кровоснабжения и уменьшения массы, а также содержания в ней
гликогена   и   активности   ферментативных   систем   наступает   снижение   белково-образовательной,
антитоксической и других функций печени, что приводит к нарушению метаболизма антибиотиков, сердечных
гликозидов,   β-адреноблокаторов,   противосудорожных   и   других   средств.   Это   влечет   за   собой   повышение
концентрации препаратов в сосудистом русле при назначении их лицам старшего возраста в общепринятых
дозах [14]. Поэтому людям пожилого возраста приходится снижать разовую и курсовую дозы лекарственных
средств и удлинять интервалы между их введениями.

3. При старении увеличивается содержание жировой ткани на 10-20%, и объем распределения

жирорастворимых средств увеличивается. Многие лекарственные препараты обладают липофиль-ными
свойствами (например, кордарон), и это удлиняет время их влияния на организм, поскольку возникает
депонирование лекарственного препарата.

4. Для гериатрического пациента характерно также снижение общей и внутриклеточной жидкости,

изменение соотношения между ними. В клетках постепенно снижается содержание калия и магния, а уровень
натрия   увеличивается.   Изменение   формы   клеточных   структур   и   состава   клеточной   жидкости   приводит   к
изменению состава тела: мышечная масса к 60-ти годам уменьшается на 20%, после 75 лет содержание воды в
организме  уменьшается  на 18 -  20%. В  результате увеличивается  количество  препарата  на единицу массы
метаболически   активных   тканей,   а   объем   распределения   стандартной   дозы   водорастворимых   средств
уменьшается. Поэтому далеко не всегда масса тела может и должна быть критерием дозировки препаратов
в пожилом и старческом возрасте [13].

5. Для лиц старшего возраста характерно уменьшение концентрации и связывающей способности белков

плазмы.   Вследствие   снижения   уровня   сывороточного   альбумина   свободная   концентрация   многих
лекарственных   средств,   связываемых   белками,   становится   выше   и   соответственно   увеличивается   их
активность. Возрастная алъбуминемия особенно важна для лекарств, которые более чем на 80% связываются
с белками плазмы (пропранолол, дигоксин, диазепам, салицилаты). Их передозировка может наблюдаться у
пожилых   пациентов   даже   в   тех   случаях,   когда   лекарственные   средства   используются   в   обычных   дозах   (в
расчете на лиц молодого и среднего возраста).

6. У лиц пожилого возраста происходят серьезные изменения и в желудочно-кишечном тракте с

превалированием атрофических - процессов. Даже для практически здоровых людей гериатрического возраста
характерны   снижение   секреции   слюнных   желез,   изменение   жевательного   аппарата,   прогрессирование
гипокинезии желудка и кишечника, снижение секреторной функции желудка, изменение состава микрофлоры
кишечника.   Почти   у   50%   пациентов   старшего   возраста   выявляется   гипо-   и   ахлоргидрия   [13].  Нарушение
кислотообразующей   функции   желудка   является   причиной   ухудшения   всасывания   барбитуратов,
ацетилсалициловой   кислоты   и   других   лекарственных   средств.   Ухудшается   мезентериальный   кровоток,
прогрессируют атрофические процессы слизистой желудка и кишечника, что приводит к снижению абсорбции
многих лекарственных препаратов, назначенных внутрь. Вместе с тем пониженная перистальтика кишечника,
главным образом вследствие увеличения рН содержимого желудка, способствует более полному всасыванию и,
следовательно, повышению концентрации препарата в крови. Задержка желудочного опорожнения в результате
гипокинезии   может   оказать   также   нежелательное   действие   на   такие   кислотонеустойчивые   препараты,   как
синтетические   пенициллины:   они   инактивируются   еще   до   стадии   всасывания.   Таким   образом,  суммарный
результат   всех   этих   процессов   может   быть   различным,   поэтому   на   концентрацию   большинства
медикаментозных средств в крови пожилых людей изменение абсорбции влияет непредсказуемо [13].

7. Уменьшение массы сердца при нормальном физиологическом старении людей пожилого и старческого

возраста   обусловлено   атрофическими   и   дистрофическими   процессами,   приводящими   к   кардиосклерозу   и
фиброзу   миокарда.   Функциональная   активность   сердца   старого   человека   снижается,   ослабевают
компенсаторные   способности   миокарда   и   приспособления   его   к   нагрузке.   Атеросклеротические   процессы
коронарных артерий приводят к ухудшению коронарного кровотока и к расстройству метаболизма миокарда,
значительным нарушениям баланса кардиомиоцитов. В результате этого у людей старше 60-ти лет снижены
ударные и минутные объемы сердца. Сердечный выброс у людей старше 60 лет достигает только около 70%

сердечного выброса 30-летнего человека. В результате понижения пропульсивной способности сердца страдает
региональная гемодинамика, замедляется скорость кровотока на периферии. Возрастные изменения касаются и
изменения микроциркулирующего русла. В старости уменьшается количество функционирующих капилляров,
они становятся извитыми, с участками эктазий, некоторые капилляры полностью запустевают [13]. Это
сказывается на изменении распределения лекарственных препаратов в организме (в частности в связи с
замедлением транспорта с кровью).

8. Значительно нарушается нейрогуморальная регуляция сердечнососудистой системы. Наряду со

снижением чувствительности рецепторов к нейромедиаторам в старческом организме выявляется
гиперчувствительность или парадоксальность реакций к вазопрессорным гуморальным факторам, что во
многом определяет ответ стареющего организма на вводимые лекарственные средства [13].

9 Из-за возрастных изменений мозга его компенсаторные возможности снижаются и поэтому в тех случаях,

когда в крови одновременно создаются высокие концентрации многих лекарственных веществ, это может с
большей вероятностью привести к снижению интеллектуальных функций. Возрастает также и
чувствительность тканей мозга к некоторым препаратам, что ведет к усилению эффекта стандартных доз [16].

Таким образом, у лиц гериатрического возраста все звенья, определяющие терапевтическую активность

лекарственных средств, механизмы, ответственные за всасывание, распределение, метаболизм и экскрецию
поступающих в организм препаратов, нарушены в результате возрастных морфологических и функциональных
изменений внутренних органов, и врач обязан иметь определенные познания в области физиологии, патологии
и фармакологии, чтобы лечить больного, не причиняя ему вреда или с минимальным риском для его здоровья.

Медикаментозные ятрогении. Характерные ошибки при назначении лечения

пациентам пожилого возраста

Особенности физиологии пожилого возраста требуют чрезвычайной осмотрительности при выборе

лекарственных средств и доз для пожилых. Продуманное сочетание различных лекарственных средств
усиливает благотворный эффект терапии и уменьшает риск.

Сама жизнь диктует развитие такого направления в медицинской науке, как гериатрическая

фармакотерапия, так как проблема профилактики и лечения больных старших возрастных групп является одной
из важнейших проблем медицины.

Очевидно, что медикаментозное лечение не сводится только к тому, чтобы по нозологической форме

болезни назначить лекарственный препарат Оно требует знаний и умения принять решение, мастерства и
мудрости врача, но превыше всего - его чувства ответственности. Ведь лечащий врач должен выбрать
необходимый в данном случае препарат и правильно использовать его, учитывая не только его свойства, но и
особенности организма пожилого пациента и течения болезни с целью помочь больному, не вызвав у него
развития ятрогении.

Ятрогении - это своего рода теневая сторона современной клинической и профилактической медицины В

современной   литературе   даются   различные   определения   ятрогений   Обобщенно   можно   сказать,   что  под
ятрогенией следует понимать возможные, известные и неожиданные следствия любого медицинского
вмешательства   (патогенетически   не   связанные   с   исходным   заболеванием),   приведшие   к   летальному
исходу, тяжелым осложнениям и инвалидизации или закончившиеся без последствий [11].
Наибольший риск возникновения ятрогении в гериатрической практике, несомненно, связан с медикаментозной
терапией, вызывающей различные осложнения у пациентов преклонного возраста в 2-3 раза чаще, чем в других
возрастных   группах   Не   исключено,   что   фактически   частота   лекарственных   осложнений   выше,   так   как
последние   не   всегда   распознаются   как   самими   больными,   которые   не   всегда   сообщают   о   лекарственной
непереносимости, так и врачами, нередко принимающими их за проявления основного заболевания или его
осложнения Мало информации  относительно медикаментозной  ятрогении  среди  пожилых, проживающих в
стационарных   учреждениях   социального   назначения.   Будучи   важной   общеклинической   проблемой,
осложнения   медикаментозной   терапии   в   гериатрической   практике   приобретают   особое   значение   в   связи   с
ростом их частоты, трудностью распознавания и влиянием на течение и прогноз заболевания. Кроме того,
осложнения лекарственной терапии могут быть настолько выраженными, что становятся преобладающими в
клинической картине и нарушают качество жизни больных в большей степени, чем основное заболевание, по
поводу которого был назначен тот или иной препарат.

Отрицательные побочные действия некоторых препаратов представлены в таблице 3 [13].

Таблица 3.

Побочные действия некоторых лекарственных препаратов у лиц "старшего возраста"

№
п/п

Препарат

Побочные действия

Аминазин

Неадекватность реакции в виде беспокойства, тревоги, страха, усиление симптомов
паркинсонизма (не проходят после отмены препарата), снижение артериального

давления.

Анаболические
гормональные
препараты

Гипертрофия предстательной железы.

Антибиотики.

Кандидоз, атрофический глоссит, дефицит витамина В

Антидепрессанты
(амитриптилин,
имипрамин)

Адинамическая непроходимость кишечника, задержка мочи, возбуждение, застойная
сердечная недостаточность, расстройства стула.

Атропин

Расстройства сердечного ритма, задержка мочи, обострение глаукомы.

Барбитураты

Угнетение дыхательного центра, повышение уровня церебральной гипоксии,
нарушения речи и походки, обмороки. Кумуляция из-за плохого выведения.
Особенно опасны у больных с заболеваниями сердца и легких. При атеросклерозе
мозговых сосудов вызывают парадоксальное возбуждение.

Белладонны
препараты

Уменьшение бронхиальной секреции, повышение вязкости секрета, ухудшение
течения глаукомы.

Бета-
адреноблокаторы

Сердечная недостаточность, гипогликемические состояния у больных с сахарным
диабетом (особенно инсулинозависимых больных), увеличение бронхоспазма.

Бромиды

Спутанность сознания, бред, повышение холестерина в крови.

10.

Бутадион

Ульцерогенное действие (особенно у дряхлых людей), задержка натрия и воды,
гипертензия, остеопороз, сыпи, агранулоцитоз.

11.

Ганглиоблокаторы Резкое снижение артериального давления.

12.

Дибазол

При длительных курсах лечения - уменьшение сердечного выброса.

13.

Диазепам

Выраженная атаксия, бессонница, сонливость, усиление действия снотворных и
аналгетиков, уменьшение активности антикоагулянтов.

14.

Кортикостероиды

Остеопороз, язвы слизистой желудочно-кишечного тракта, понижение
толерантности к глюкозе, гипергликемия, отеки, гипертензия, гипокалиемия,
глаукома.

15.

Нейролептики
(тиоридазин,
сонапакс)

Внезапная смерть, атриовентрикулярная блокада, нарушения внутрижелудочковой
проводимости, трепетание предсердий, брадикардия, гипотония. При длительном
применении возможно развитие токсической ретинопатии [6].

16.

Резерпин

Развитие признаков паркинсонизма, усиление депрессии. При больших дозах и
повышенной чувствительности - гиперемия слизистых оболочек глаз, боли в
желудке, диарея, брадикардия, слабость, головокружение, одышка, тошнота, рвота,
кошмарные сновидения, чувство тревоги. У больных с бронхиальной обструкцией
может вызвать острый приступ бронхоспазма [6].

17.

Салицилаты

Обострение бронхиальной астмы, язвенной болезни. При длительном приеме -
головокружения, понижение слуха, спутанность сознания.

18.

Сердечные
гликозиды

Учащение приступов стенокардии, нарушения ритма и проводимости, цветовые
галлюцинации, снижение зрения, бессонница, головная боль, слабость, депрессия,
тошнота, снижение аппетита.

19.

Слабительные

Церебральная декомпенсация, нарушения электролитного баланса, кислотно-
щелочного равновесия, нарушение образования витамина К в кишечнике.

К сожалению, сегодня ятрогении практически не фиксируются, не могут статистически обрабатываться и

обобщаться потому, что нет единой системы оценки, клиницисты почти никогда не выносят их в диагноз,
считая, что подобная фиксация порочит лечащего врача, забывая, что только тщательное изучение любого
негативного явления может позволить разработать мероприятия, направленные на их устранение [11].

Лекарственный рынок России сегодня переполнен, и в этом изобилии трудно бывает разобраться даже

специалисту. Умножение и усложнение средств диагностики и лечения имеет свою обратную сторону, которую
наглядно продемонстрировало исследование, проведенное в Клинике Университета штата Юта (США). У
2.43% из 22000 больных, которые были охвачены этим исследованием, выявлены нежелательные последствия
применения фармакологических средств лечения. Смертность в этой группе составила 3.5% против 1% у
остальных. Кроме того, пребывание в больнице в таких случаях было в 1.5-2 раза более длительным. В целом
по стране (США) это соответствует приблизительно 140000 смертям в год и экономическим потерям, которые
сопоставимы с таковыми от сердечно-сосудистых заболеваний [5].

Очевидно, что у населения растет стремление к употреблению лекарственных средств, которыми его в

достаточном количестве снабжают производители и выписывают врачи. Количество потребляемых
препаратов необоснованно велико. Это приводит к развитию вызванных ими болезней, существенным
бременем ложащихся на общество.

Например, интересные данные были получены в Великобритании при обследовании больных, повторно

получающих лекарственный препарат по назначению своего врача. Так, 95% запросов больного

удовлетворяется без обсуждения, 25% больных получают повторные рецепты до 40 раз и более, 55% больных в
возрасте старше 75 лет лечатся одними и теми же препаратами [5].

В Городском гериатрическом центре в 1998-1999 году было проанализировано 160 амбулаторных карт

(заполненных врачами районных поликлиник) с целью выявления распространенности потенциально неверных
предписаний врачей. В ходе аналитических обсуждений были выделены несколько показателей адекватности
или неадекватности долгосрочной терапии с точки зрения показаний, выбора препаратов и их совместимости,
терапевтического режима, коррекции лечения, информированности больных о проводимой терапии.

Наиболее часто встречающиеся ошибки, допускаемые участковыми врачами при назначении

медикаментозной терапии пожилым пациентам, выявленные в результате анализа:

1. Многие врачи не считают нужным информировать престарелых пациентов в доступной для них

форме о необходимости назначенного лечения.

В соответствии со статьей 31 "Право граждан на информацию о состоянии здоровья" Основ

законодательства   Российской   Федерации   об   охране   здоровья   граждан,   принятыми   Верховным   Советом
Российской Федерации 22 июля 1993 года № 5488-1, "каждый гражданин имеет право в доступной для него
форме   получить   имеющуюся   информацию   о   состоянии   своего   здоровья,   включая   сведения   о   результатах
обследования,   наличии   заболевания,   его   диагнозе   и   прогнозе,   методах   лечения,   связанном   с   ними   риске,
возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения".

Кроме того, степень адекватности выполнения врачебных назначений во многом зависит от наличия (или

отсутствия) конструктивных и партнерских взаимоотношений между врачом и пациентом и получения четких
инструкций по приему препаратов. Но, согласно данным, полученным в Городском гериатрическом центре,
лишь 5% пожилых пациентов получали от своего лечащего врача (в районной поликлинике) информацию о
назначенном курсе лечения, о его продолжительности; менее 3% пожилых пациентов получали рекомендации о
назначенном лечении в письменном виде.

2. Полипрагмазия. Наличие в позднем возрасте нескольких заболеваний, конкурирующих в выраженности

клинических   проявлений   и   прогностической   значимости   часто   является   предпосылкой   вынужденной
полипрагмазии.   Часто   пожилому   пациенту   назначается   одновременно   7-19   фармакологических   препаратов
различными   специалистами,   каждый   из   которых   считает   "свое"   лечение   основным,   что   увеличивает   риск
медикаментозных осложнений. Нельзя одновременно лечить все имеющиеся болезни у пациентов старшего
возраста. Так, при увеличении числа принимаемых лекарств до 10, частота побочных эффектов достигает 10%.

Например, пациенту С., 75 лет, было назначено 10 препаратов для ежедневного приема в течение

длительного времени. Пациент был в недоумении: во-первых, он боялся отравиться; во-вторых, не понимал, как
их принимать, так как не был подробно информирован о назначенном лечении; в-третьих, размер его пенсии не
позволял приобрести весь этот арсенал лекарственных средств. Естественно, он не лечился и пришел на
консультацию к гериатру с целью коррекции терапии. Гериатр успешно решил эту проблему, назначив 3
препарата многонаправленного действия.

Необходимо помнить и о возможности полипрагмазии, обусловленной взаимодействием медикаментов на

уровне связи с белками. При использовании нескольких препаратов, один из которых обладает повышенным
сродством   к   белкам   плазмы,   происходит   вытеснение   из   этой   связи   другого   лекарства   и   повышение
концентрации   его   свободной   фракции,   приводящей   к   изменению   фармакологического   эффекта   как
терапевтического,   так   и   токсического.   Так,   нередким   сочетанием   у   гериатрических   пациентов   бывает
одновременное назначение сердечных гликозидов с препаратами кальция, рекомендуемыми в связи с наличием
остеопороза. Кальций вытесняет из связи с белками гликозиды, что может привести к появлению признаков их
передозировки.

3. Не проводится коррекция назначенной терапии даже несмотря на неэффективность лечения или

наличие побочных эффектов назначенной терапии. Согласно полученным данным, более двух лет не
подвергалось коррекции лечение гипотензивными средствами в 68% случаев, антиастматическими средствами -
в 88% случаев, пролонгированными нитратами - в 48% случаев и даже антиаритмическими средствами - в 30%
случаев.

Например, пациентка Д., 83-х лет, в течение 2-х лет принимала гипотензивные препараты. Эффекта от

терапии не наблюдалось, и артериальное давление сохранялось на уровне 200/100 - 220/110. К участковому
терапевту она обращалась, но коррекции лечения не проводилось. В течение последнего года она ослепла и
стала полностью зависеть от своего сына. Этого можно было избежать при своевременной коррекции
гипотензивной терапии.

В другом случае, у пациентки К., 80-ти лет, участились падения и увеличился риск возникновения

инвалидизирующих травм. При беседе с ней гериатр выяснил, что она ежедневно в течение года принимает
нитросорбид, хотя клинических проявлений стенокардии у нее нет. После отмены этого препарата пациентка
стала чувствовать себя значительно лучше.

4. Очень часто отсутствовало адекватное лечение гипертонической болезни (в 73% случаев, по-прежнему,

необоснованно назначались адельфан, клофелин, раунатин), сердечной недостаточности (в 60% случаев вместо
ингибиторов ангиотензинпревращающего фактора назначались сердечные гликозиды), бронхиальной астмы (в
20% случаев больные бесконтрольно применяли ингаляционные симпатомиметики). Несмотря на предписания
врачей, успех не был достигнут в долгосрочном лечении деформирующего остеоартроза, в 85% случаев не
были купированы клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии.

5. Аналитические данные со всей очевидностью показали, что часто применялись потенциально опасные

комбинации   препаратов  (анаприлин   +   финоптин;   клофелин   +   феназепам)   или   комбинации,   где   действие
одного   препарата   значительно   ослабляло   терапевтический   эффект   другого   (нестероидные
противовоспалительные   средства   +   мочегонные;   нестероидные   противовоспалительные   средства   +   β-
адреноблокаторы).   Иногда   назначались   препараты   с   однонаправленным   фармакодинамическим   эффектом,
лежащим   в   основе   побочных   реакций.   Например,   такие   препараты,   как   трициклические   антидепрессанты
(амитриптилин,   азафен),   препараты   белладонны,   проти-вопаркинсонические   и   антигистаминные   средства
обладают антихо-линергическим действием. Поскольку оптимальное функционирование различных органов и
систем   у   пожилых   обусловлено   холинерги-ческой   системой,   то   при   назначении   сочетания   указанных
препаратов   риск   побочных   эффектов   возрастает.   При   этом   клинические   симптомы   могут   быть   самыми
разнообразными как по своим проявлениям (тахикардия, сухость во рту, запоры), так и по тяжести (задержка
мочи, галлюцинации, расстройства сознания, нарушения координации с падениями). Неправильная трактовка
указанных симптомов и недоучет возможной их связи с приемом препаратов антихолинергического действия
может   быть   источником   диагностических   ошибок,   а,   следовательно,   приводить   к   неадекватной   терапии   и
запоздалой отмене препарата.

6. У 12% больных было выявлено превышение необходимой продолжительности терапии

транквилизаторами,   преимущественно   -   производными   бензодиазепина   (сибазоном,   хлозепидом,
феназепамом, нозепамом). Пожилые пациенты принимали их годами, так как рецепт они получали не в связи с
медицинскими   показаниями,   а   по   личной   просьбе.   В   конечном   итоге   это   приводило   к   нежелательным
последствиям. Известно, что при назначении препаратов группы бензодиазепина молодым пациентам частота
побочных эффектов составляет 5%, а при назначении пожилым - 40% [12]. Как ни странно, в амбулаторных
условиях   врач   назначает   бензодиазепины   в   качестве   средства   первой   помощи   при   депрессии,   но   они   не
обладают свойствами антидепрессантов. Зависимость к бензодиазепинам развивается через несколько недель
регулярного приема и проявляется развитием синдрома отмены при внезапном прекращении приема препарата.
К симптомам синдрома отмены относятся состояние тревоги, возбуждение, раздражительность, спутанность
сознания,   деперсонализация,   нарушение   сна,   тремор,   головная   боль,   мышечные   подергивания   или   боли,
повышенная   потливость.   Однако   бензодиазепины   применяются   для   устранения   именно   таких   симптомов,
поэтому становится неясно, проявления ли это синдрома отмены или болезненного состояния.

Альтернативой использованию транквилизаторов в гериатрической практике может быть более широкое

применение методов психотерапевтического лечения.

Известно, что одной из форм медикаментозных ятрогений в гериатрии является лекарственный

паркинсонизм, возникающий почти у 50% больных на фоне лечения фенотиазином, тераленом, тореканом,
метаклопрамидом, допегитом, циннаризином [3]. У пожилых пациентов нейролептический порог ниже, чем у
молодых, что повышает риск развития экстрапирамидных нарушений. Часто явления лекарственного
паркинсонизма представляют для больных более серьезные проблемы, чем то заболевание, по поводу которого
был назначен препарат.

7. Многие врачи лечебно-профилактических учреждений не знают, как помочь пожилым пациентам с

такими специфическими гериатрическими проблемами, как сенильная деменция, недержание мочи,
остеопороз.

Хочется отметить, что престарелым пациентам не всегда необходимо назначать патогенетическую терапию

при лечении специфической гериатрической патологии.

Например, при лечении сенильного остеопороза необходимо добиться следующих эффектов:
• восполнить недостаток кальция и витамина D в организме, особенно, при недостаточном питании или при

соблюдении религиозных постов;

• улучшить процесс всасывания кальция из продуктов питания;
• уменьшить болевой синдром;
• замедлить процесс атрофии костной ткани.

Этого можно достичь, используя, например, комбинированный лекарственный препарат Кальций-О3

Никомед, который является эффективным, безопасным, удобным в применении.

8. Врачи первичного звена практически никогда не рекомендуют своим пожилым пациентам

безмедикаментозные методы, такие, как психотерапия, трудотерапия. Иногда назначается лечебная
гимнастика и электролечение.

Таким образом, чтобы избежать вышеназванных ошибок, необходимо, чтобы все врачи первичного звена

были ознакомлены с особенностями фармакотерапии пожилых пациентов.

Особенности фармакотерапии пожилых пациентов

Основная трудность при лечении больных старших возрастных групп заключается в подборе адекватной

терапии (безопасной и эффективной), учитывающей множественность патологии данной категории пациентов.

Следует помнить, что существует три основных подхода в применении лекарственных препаратов:
• для излечения (например, при бактериальной инфекции);

• для подавления болезни или устранения симптомов. При этом препарат применяют непрерывно или

прерывистыми курсами ;;'! для поддержания состояния здоровья; но это не приводит к излечению от болезни
(например, при гипертонической болезни, сахарном диабете);

• для профилактики заболевания или его осложнений (например, для профилактики инвалидизирующих

осложнений ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, остеопороза).

Наиболее часто в гериатрической практике используется второй подход, хотя в последнее время все чаще

говорят и о профилактике осложнений специфических гериатрических заболеваний.

Цель проводимой терапии пациентов пожилого и старческого возраста - сохранить их способность к

самообслуживанию в предстоящий период жизни.

Прежде чем начать лечить больного с помощью лекарственных препаратов, врач должен ответить

себе на несколько вопросов:

• Должен ли он вообще назначать лекарственную терапию данному пациенту?
• Каких изменений он рассчитывает добиться в его состоянии?
• Какое имеется соотношение пользы и риска назначаемого лечения?
Основными принципами лекарственной терапии пациентов пожилого и старческого возраста

являются:

1. Назначение лекарственных средств, эффективность и безопасность которых доказана

рандомизированными контролируемыми исследованиями.

2. Назначение минимального количества лекарственных препаратов (не более 2-3 наименований).

При сомнении в отношении назначения лекарственного препарата пожилому пациенту, который может
обойтись и без него, следует избегать лечения. Принятие решения о назначении лекарственного препарата
пожилому больному с несколькими заболеваниями хронического течения должно быть оправдано не столько
ожиданием "сиюминутного" эффекта, сколько рассчитано на облегчение основных проявлений, нарушающих
качество жизни пожилого человека, и на дальнейшие перспективы медикаментозной терапии, в том числе и на
ее безопасность [3].

3. Уменьшение назначаемых доз большинства фармакологических препаратов в 1,5-3 раза по

сравнению с общепринятыми средними терапевтическими дозами. Важнейшим правилом гериатрической
фармакологии является индивидуализация доз.

4. Оптимальная кратность приема назначаемых лекарственных средств - 1-2 раза в сутки.
5. Назначение таблетированных форм лекарственных препаратов, так как жидкие лекарственные

формы могут быть не верно дозированы пожилыми пациентами с нарушенной координацией движений,
страдающими плохим зрением, плохой памятью.

6. Коррекция лекарственной терапии пациентов старших возрастных групп должна производиться не

реже двух-трех раз в год, а также после каждой консультации "узкого" специалиста. Первостепенное значение
при этом приобретает умение врача выделить определяющий синдром, требующий коррекции в данный
момент.

7. Назначенное лечение не должно нарушать активность и социальные контакты больных.
8. Назначенное лечение должно быть направлено на коррекцию нарушенного гомеостаза. Для этих

целей можно использовать биоактивные пептидные и белковые вещества, выделенные из тканей животных.
Эти вещества способны контролировать процессы синтеза белка, что препятствует возрастному накоплению
тех количественных структурных и функциональных изменений, которые определяют переход биологической
системы от нормального состояния к патологическому. Установлено, что нарушение пептидной биорегуляции
может снижать устойчивость организма к дестабилизирующим факторам внешней и внутренней среды и
является одной из причин ускоренного старения [8].

Для того, чтобы на практике соблюдались вышеперечисленные основные принципы терапии пожилых

пациентов, врачу целесообразно выполнять следующие рекомендации:

1. Назначать современные препараты многонаправленного действия, руководствуясь современными

принципами   доказательной   медицины   и   фармакоэкономики.   Например,   при   сочетании   у   пожилых
васкулярноцеребральных   поражений,   сопровождающихся   снижением   умственной   активности,   ухудшением
памяти, повышенной  утомляемостью  и депрессией, с ишемической  болезнью  сердца можно рекомендовать
использовать   комплексный   препарат   Инстенон.   Оптимальное   сочетание   компонентов  в   составе   Инстенона,
подтверждено   многолетним   опытом   клинического   применения,   в   то   время   как   те   или   иные   комбинации
отдельно   взятых   лекарственных   средств   могут   быть   недостаточно   удачными   в   отношении   прогноза
эффективности терапии и безопасности.

При сочетании у пожилых гипертонической болезни, сахарного диабета и ишемической болезни сердца,

осложненной недостаточностью кровообращения, можно рекомендовать препарат Престариум фирмы Сервье.
Этот препарат относится к группе ингибиторов ангиотензинпревращающего фактора, который обеспечивает
великолепный контроль артериального давления, предупреждает сердечнососудистое ремоделирование,
вызывает стойкое уменьшение микроальбуминурии без ухудшения контроля за уровнем гликемии, значительно
уменьшает число приступов стенокардии.

2. Назначать препараты с медленным высвобождением действующих веществ. К преимуществам этих

лекарственных   форм   относят   удобство   применения   за   счет   сокращения   числа   приемов,   уменьшение
токсического воздействия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
3. Очень тщательно продумывать сочетание фармакологических препаратов, учитывая их эффективность
и   безопасность,   особенности   их   фармакодинамики,   а   также   особенности   фармакокинетики   стареющего
организма. Ориентироваться следует на комбинации, при которых желаемое терапевтическое действие можно
получить   за   счет   его   суммации   и   одновременно   компенсации   нежелательных   побочных   реакций.   Так,
салуретики повышают эффект вазодилататоров и адреномиметиков и уменьшают их способность задерживать
воду.   При   необходимости   можно   сочетать   ингибиторы   ангиотензинпревращающего   фактора   и   блокаторы
медленных  кальциевых   каналов  из  группы нифедипина.  Это  -  лучший  выбор  при   сочетании   артериальной
гипертензии   с  атеросклерозом,   сахарным   диабетом  и   ожирением.  Такое   сочетание  позволяет   осуществлять
эффективный   контроль   артериального   давления   и   корригировать   метаболические   нарушения   за   счет
повышения   чувствительности   к   инсулину,   улучшения   толерантности   к   глюкозе,   снижения   атерогенности
плазмы крови, нормализации симпатического тонуса и повышения выведения натрия.

4. Информировать пациентов о необходимости назначаемого лечения в доступной для них форме, о

взаимодействии лекарственных средств друг с другом и с продуктами питания. Правильно поставив диагноз и
назначив простую и эффективную схему лечения, врач создает необходимые условия для начала
терапевтического процесса и выполнения больным режима терапии. Указания, которые даются больному,
должны быть четкими и понятными, учитывать его пожелания, жизненные потребности и особенности течения
заболевания.

5. Расспрашивать больного о соблюдении предписанной схемы лечения и выяснять причины

возникающих затруднений, поскольку сами больные зачастую не начинают разговор об этом. Строгое
выполнение больным назначенной терапии невозможно без доверия лечащему врачу, убежденности в
эффективности назначенных лекарственных средств.

6. Подробно знакомиться с лекарственным анамнезом пациента. Это делать необходимо, так как многие

пациенты, да и некоторые врачи недооценивают возможные неблагоприятные последствия от взаимодействия
лекарств, назначенных врачом и тех лекарств, которые пациент принимает годами и не считает нужным ставить
в известность об этом лечащего врача, считая их "безвредными".

7. Шире использовать в работе методы физической и психологической реабилитации, что будет

способствовать сокращению количества принимаемых фармакологических средств. Ведь всем известно, что
специальное словесное внушение способствует повышению болевого порога, а за счет лечебной гимнастики
улучшается функция суставов, уменьшается мышечное напряжение, а, следовательно, уменьшается и болевой
синдром.

8. Не оставлять без внимания и экономический аспект проблемы. Стоимость назначенного курса

лечения должна быть сопоставима с доходами конкретного пациента и его семьи. Если этот пункт оставить без
внимания, пациент может полностью отказаться от лечения или заняться самолечением.

9. Важно помнить, что на фоне лекарственной терапии необходимо следить за правильностью пищевого,

водного и солевого режимов. Например, пища, содержащая значительное количество тирамина (сыры, сельдь,
пиво), серотонина (бананы, арахис), аминокислоты ДОФА (фасоль, бобы), существенно повышает  действие
препаратов-ингибиторов   МАО,   что   может   приводить   к   развитию   артериальной   гипертензии   вплоть   до
гипертонического   криза.   Пища,   богатая   углеводами,   ускоряет   перистальтику   пищеварительного   тракта   и
ограничивает   всасывание   сердечных   гликозидов,   салицилатов   и   др.   Пища,   бедная   белками,   снижает
интенсивность микросомального окисления в печени ряда лекарственных препаратов, в том числе теофиллина,
барбитуратов и др., повышая их токсическое воздействие на организм [14].

Итак, в гериатрической практике к медикаментозной терапии следует прибегать только в тех случаях, когда

ожидаемая польза превосходит потенциальную опасность с учетом количественных и качественных аспектов
действия   препарата   и   возможных   последствий   отказа   от   лечения.   Например,   целесообразность   активного
лечения   больных   пожилого   возраста,   имеющих   изолированное   повышение   систолического   артериального
давления,   долгое   время   вызывала   определенные   сомнения.   Однако   в   1985-1992   гг.   были   проведены   5
многоцентровых исследований, которые заставили изменить отношение к лечению артериальной гипертонии у
пожилых [21, 22, 23, 25, 26]. В целом у больных основных групп было отмечено снижение частоты инсультов
на   40%,   сердечно-сосудистых   осложнений   на   30%,   осложнений   ИБС   на   15%   [24].   То   есть,   врач   должен
назначать  пожилому пациенту не просто лечение, которое может  принести  пользу, но именно то лечение,
которое принесет лишь пользу или, по крайней мере, больше пользы, чем вреда.

Кроме того, необходимо помнить и об экономическом аспекте фармакотерапии в масштабах города,

региона, страны. Однобокое, неравномерное перераспределение средств на приобретение необоснованного
количества и номенклатуры лекарственных средств существенно снижает возможности использования
выделенных ресурсов на другие, заслуживающие внимания цели здравоохранения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

содержание .. 468 469 470 471 ..