Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 412

премикотической   стадии   грибовидного   микоза,   у   которых   в   течение   ряда   лет
диагносцировали чешуйчатый лишай. Премикотический период этого тяжелого заболевания
длится   иногда   весьма   долго,   и   клинические   явления   могут   походить   на   тяжелые   формы
псориаза.

Эти случаи встречаются в практике очень редко, прежде всего потому, что грибовидный

микоз вообще редкое заболевание. Оно характеризуется в премикотическом периоде более
резко   выраженным   инфильтратом,   сильнейшим   зудом   и  менее   обильными,  но   крупными
плоскими  инфильтратами,  а не  бляшками  различной  величины, как  это имеет  место  при
псориазе.   Высыпания   премикотического   периода   грибовидного   микоза   локализуются   по
преимуществу на туловище и нижних конечностях. Псориаз же характеризуется множеством
высыпных   элементов,   разбросанных   преимущественно   на   разгибательных   поверхностях
верхних   и   нижних   конечностей.   Плоские   инфильтраты   в   премикотическом   периоде   гри-
бовидного микоза представляют собой с самого начала массивные образования дермального
характера   лишь   с   незначительным   шелушением.   Премикотический   период   грибовидного
микоза не может длиться многие годы, что характерно именно для псориаза.

Мы  не  будем  останавливаться  на  другой  ошибке  диагноза,   когда  под  видом  псориаза

скрывается один из «великих симулянтов» клиники — сифилис; одно из проявлений его —
вторичный   псориазиформный   сифилид   может   походить   на   псориаз,   но   это   заболевание
относится к другому разделу нашей специальности, которого мы здесь не касаемся.

Значительную помощь при распознавании псориаза оказывает искусственное получение

типичных для него элементов при проведении царапины острой иглой или ногтем, на месте
произведенной  реакции   Пирке,  или   после  ультрафиолетового  облучения  и   т.  п.  (признак
Кебнера). Этот феномен особенно удается в прогрессивной стадии псориаза.

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПРИ РАСПОЗНАВАНИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ГРАНУЛОМ
При   ряде   хронически   протекающих   инфекций   в   известной   стадии   болезни   в   коже   и

других   органах   возникают   патологические   изменения,   характеризующиеся   особым
строением,   которое   носит   название   инфекционной   гралуломы.   Особенностью   этого   типа
строения   является   наличие   трех   форм   клеточных   элементов:   гигантских   клеток,
эпителиоидных клеток и лимфоцитов. Биологической основой грануломы является особая
реакция   соединительной   ткани   возникающая   при   длительном   пребывании   возбудителя   в
организме больного; при этом организм заболевшего оказывается неспособным полностью
уничтожить   возбудителя.   Оставшиеся   отдельные   устойчивые   микроорганизмы   вызывают
неполную   иммунизаторную   перестройку   макроорганизма   и   приводят   к   изменению
реактивных свойств больного, от чего и зависит развитие особого строения инфильтрата —
инфекционной гранулемы. Это обусловливает длительное течение и своеобразное обратное
развитие  патологического  процесса. Инфекционная  гранулема разрушается или путем не-
кроза,   реже   путем   размягчения   —   колликвации,   или   же,   рубцуясь   сухим   путем,
заканчивается развитием плотной рубцовой соединительной ткани, т. е. она всегда закан-
чивается   рубцеванием.   Самые   разнообразные   инфекции»   как   туберкулез,   сифилис,
пиококковые, дрожжевые дерматозы и лейшманиоз кожи, возбудители которых не имеют
между собой ничего общего, могут приводить к развитию инфекционной грануломы. Для
классического   представителя   инфекционных   гранулом   —   туберкулезного   бугорка   —
характерны   не   только   упомянутые   клеточные   элементы,   но   и   определенное   взаимное   их
расположение.   Сифилитический   бугорок   или   гумма   также   являются   четко   выраженными
грануломами   и   могут   гистологически   быть   настолько   сходными   с   туберкулезными,   что
иногда   их   не   различит   даже   высококвалифицированный   патологоанатом.   Точно   так   же
лепрозная гранулема иногда очень походит и на туберкулезную, и на сифилитическую; даже
при   хронических   пиодермиях   гранулема   как   специфическая   реакция   на   пиококки   может
структурно весьма походить на грануломы иной этиологии. Между тем клинически можно
распознать   инфекционные   грануломы   различного   происхождения   на   основании   ряда
отдельных признаков, характерных для каждой инфекции. 

24

Остановимся   прежде   всего   на   признаках,   характерных   для   кожных   проявлений

туберкулеза   и   выражающихся   в   виде   бугорковой   реакции.   На   первом   месте   по   частоте
заболевания   и   по   важности   диагностики   стоит   туберкулезная   волчанка.   Это   заболевание
является   выражением   хронической   туберкулезной   инфекции,   приобретающей   длительное
течение   и   трудно   поддающейся   воздействию   защитных   сил   организма.   Для   правильного
диагноза туберкулезной волчанки необходимо: 1) раннее ее распознавание, когда еще нет
необратимых разрушений и гибели тканей, и 2) точное определение ее формы. Необходимо
также решить, какая из разновидностей туберкулезной волчанки имеет место, потому что от
этого зависит прогноз и назначение лечения:

Туберкулезную волчанку  чаще всего смешивают  с бугорковым сифилисом;  поводом к

ошибочному диагнозу является локализация поражения. Нередко при наличии поражения на
носу,   особенно   на   кончике   его,   врач,   не   задумываясь,   ставит   диагноз   туберкулезной
волчанки. Он направляет  больного в местный здравотдел, откуда больного направляют в
областной   и   в   городской   отдел   здравоохранения   того   города,   где   имеется   специальное
учреждение   —   люпозорий.   Однако   при   исследовании   выясняется,   что   врач   ошибся   в
диагнозе. Между тем больной теряет время, необходимое для специфического лечения; за
этот срок процесс прогрессирует, оставляя иногда неизгладимые разрушения. Если к тому же
принять во внимание, что в городе больной узнает об истинном характере своей болезни, то
станет   понятной   психологическая   установка   больного   не   лечиться   у   местного   врача,   а  в
городе;   здесь   он   кое-как   проводит   один   курс   лечения,   иногда   притом   неполный   (до
исчезновения   внешних   проявлений   болезни),   и   забывает   о   своей   болезни   до   нового
рецидива.

Нередко   больных   бугорковым   сифилисом   направляли   из   районов   в   Ленинградский

люпозорий. Больные проводили в Ленинграде первый курс специфического лечения, а затем
направлялись обратно в район для дальнейшего лечения. Если иметь в виду, что за 15 лет
существования Ленинградского люпозория было свыше 100 таких больных, то для каждого
врача   станет   ясным,   что   диагноз   туберкулезной   волчанки   необходимо   ставить   со   всей
серьезностью и ответственностью.

Необходимо твердо помнить, что для туберкулезных проявлений на коже характерны: 1)

мягкость инфильтрата, 2) тенденция к медленному, постепенному развитию и образованию
сплошного   инфильтрата,   причем   клиницист   не   в   состоянии   определить   количество
отдельных бугорков, составляющих инфильтрат. Кроме того, не следует забывать, что при
язвенном распаде волчаночный инфильтрат никогда не разрушается во всю толщу, а лишь
частило,  а язва имеет  поверхностный  характер. Тогда ошибки  диагностики будут реже и
врачи не будут принимать туберкулез за сифилис. Нельзя забывать и того. что туберкулезная
гранулема имеет более хроническое течение и ей не свойственно быстрое полное обратное
развитие даже под влиянием лечения. Поэтому если больной заявляет, что он болен 3—4
месяца, то при наличии рубцов не может быть поставлен диагноз волчанки. За этот срок при
волчанке имеет место нарастание всех патологических явлений, а не обратное их развитие.
Наоборот,   сифилитические   бугорки   за   это   время   частично   подвергнутся   обратному
развитию, а некоторые из них даже зарубцуются типичными для них (рубцами—довольно
глубокие, отдельно сидящие рубчики, между которыми видны прослойки здоровой кожи.
При   обратном   развитии   туберкулезной   волчанки   происходит   сплошная   атрофия   кожи,
которая   по   виду  становится   похожей   на   тонкую   гофрированную   папиросную   бумагу;   на
таком   рубце   сосчитать   количество   имевшихся   волчаночных   бугорков   невозможно.
Характерно для Рубцовых изменений после волчанки высыпание новых бугорков на имев-
шемся рубце, тогда как при бугорковом сифилисе рецидив возникает на новых участках, а не
на старых рубцах. В сомнительных случаях следует прибегать к дополнительным методам
исследования, доступным почти в каждом лечебном учреждении: к реакции Вассермана при
подозрении на сифилис и к диаскопии — если предполагается туберкулезная волчанка.

Реже   наблюдаются   ошибки   диференциальной   диагностики   между   волчанкой   и

злокачественным новообразованием — раком кожи. Эти ошибки объясняются чаще всего

25

невнимательностью   и   недостаточной   оценкой   характерных   признаков   того   и   другого
заболевания.   Поражение   кожи   туберкулезной   этиологии   представляет   собой   инфильтрат
воспалительного характера. Рак кожи — новообразование эпидермального происхождения,
имеет   вид   язвы,   окруженной   напоминающим   навощенный   шнурок   валиком   плотной
консистенции, бледножелтоватого цвета, с восковидным блеском; очень редко этот валик
приобретает   как   бы   воспалительный,   т.   е.   красноватый,   оттенок.   Раковая   язва   обычно
глубока, легко кровоточит, нередко покрыта кровянистой коркой; больной отмечает явления
парестезии   в   виде   ползания   мурашек.   Дно   распавшегося   язвенного   волчаночного
инфильтрата  имеет   зернистый  или  бугристый   характер;  на  открытых  местах   оно обычно
покрыто   не   кровянистой,   а   зеленовато-серой   гнойной   коркой.   Инфильтрат   при   волчанке
мягкий, язва поверхностная; вокруг язвы всегда имеется распространяющийся за ее пределы,
еще   не   распавшийся   инфильтрат.   Никакими   субъективными   ощущениями   волчанка   не
сопровождается:   лишь   при   давлении   на   очаг   поражения   больной   испытывает   иногда
довольно   значительную   боль.   Труднее   диагносцировать   раковое   перерождение   волчанки,
которое иногда наблюдается у больных, длительно лечившихся рентгеновыми лучами или
мазями, содержащими едкие разрушающие средства, особенно мышьяк. Основой диагноза
здесь также будет внимательное изучение характера язвенного распада. Раковая язва отли-
чается   наличием   валнкообразного   плотного   края   (что   не   свойственно   волчанке),   легко
возникающей   кровоточивостью   дна   язвы,   своеобразными   субъективными   ощущениям.
Развитие   рака   на,   почве   длительного   раздражающего   лечения   люпозного   инфильтрата
требует   возможно   раннего   диагноза,   потому   что   так   называемая   рак-волчанка,   (lupus-
carcinoma) — одна из наиболее трудна поддающихся лечению злокачественных форм рака
кожи.   Обычно   раковому   перерождению   предшествуют   изменения   кожи,   возникающие   в
результате   применения   рентгеновых   лучей,—так   называемый   поздний   рентгеновский
дерматит.   Заболевание   отличается   характерными;   трофическими   изменениями   кожи:
расстройством пигментации (депигментация и гиперпигментация), стойкими; расширениями
сосудов   —   телеангиэктазиями,   экскориациями   или   поверхностными   изъязвлениями.   Эти
тропические   расстройства   в   дальнейшем,   особенно   при   раздражающем   лечении,   нередко
переходят в злокачественное новообразование. В таких случаях нельзя подвергать больного
новому облучению, в том числе ультрафиолетовому, нельзя направлять его на юг, где он
будет   подвергаться   действию   солнечных   лучей,   нельзя   также   советовать   применять
разрушающие химические вещества в виде пасты плантагина или мазей с пирогалловой ки-
слотой и т. п. Согласно наблюдениям наших сотрудников (Святловская, Либерман), лучшее
действие  при язвенном рентгеновском дерматите  оказывает  AU.G  академика  Богомольца.
Местное лечение должно быть индиферентным и нераздражающим.

Туберкулезную волчанку иногда смешивают, как это ни странно, с таким поверхностным

дерматозом,   как   экзема.   Причиной   такой   ошибки   является   поверхностный   диффузный
дерматит, развивающийся в очаге волчанки плоского типа после длительного применения
некоторых химических веществ; так, например, резорцин при неумеренном применении его
может   вызвать   явления   сенсибилизации   с   возникновением   аллергического   дерматита.   В
таких   случаях   диагноз   волчанки,   замаскированной   островоспалительным   экссудативным
поверхностным   процессом,   устанавливают   на   основании   атрофии   кожи   в   виде   тонкой
исчерченности,   заметной   в   местах   со   слабее   выраженным   вторичным   диффузным
воспалением; при поверхностных дерматитах атрофии никогда не бывает.

Иногда   вторично   развившийся   пиодермит   затушевывает   признаки   волчанки,   и

множественные   гнойные   корки,   а   также   пустулизация   маскируют   волчаночные   бугорки.
Однако   и   в   таких   случаях   все   же,   хотя   бы   на   некоторых   участках,   имеются   люпозные
бугорки   с   их   характерными   свойствами.   После   снятия   корок   иногда   обнаруживаются
язвенно   распавшиеся   люпозные   бугорки   или   инфильтрат;   в   таком   случае   совершенно
исключается   предположение   о   поверхностном   пиодермите,   при   котором   после   удаления
корок обнажается воспалительный участок кожи, а не язва.

26

О таких ошибках диагноза особенно следует помнить при начальных формах язвенной

волчанки, когда количество бугорков еще невелико и они покрыты гнойными корками с
острой воспалительной реакцией вокруг. Если имеются длительно существующие корки в
области кончика носа, врач должен всегда сначала снять корки и изучить явления, которые
имеются под ними. Тогда он сможет избежать этой диагностической ошибки. Рекомендуется
осмотреть переднюю часть носовой полости: в случае волчанки можно легко обнаружить
более старые изменения слизистой носовой перегородки (ее кожной или хрящевой части) в
виде   язвы   среди   инфильтрата   и   нередко   даже   в  виде   рубцовой   перфорации   носовой   пе-
регородки.   В   раннем   периоде   болезни   у   врача   еще   есть   надежда   спасти   больного   от
губительных последствий болезни — потери части лица и прежде всего носа.

Среди кожных проявлений туберкулеза волчанке должно быть уделено главное внимание

ввиду   наиболее   частой   локализации   ее   на   лице,   особенно   на   носу,   и   неизгладимых
последствий, оставляемых ею у больных, у которых она не была своевременно распознана.

Мы   остановимся   вкратце   на   ошибках   диагностики,   которые   зависят   от   смешения

отдельных   форм   кожного   туберкулеза,   например,   на   диференциальной   диагностике
бородавчатой   формы   волчанки   от   бородавчатого   туберкулеза   и   язвенно   распавшегося
волчаночного   процесса   от   язвенного   туберкулеза.   Эти   диагностические   ошибки   нередко
имеют место, но они не так важны. В первую очередь необходимо уметь различать язвенный
туберкулез   от   туберкулезной   волчанки.   Больной   язвенным   туберкулезом   представляет
опасность   для   окружающих   (выделяя   туберкулезные   палочки   при   разговоре,   поцелуях,
кашле)   и   нуждается   в   изоляции;   больной   туберкулезной   волчанкой,   даже   язвенной   ее
формой,   практически   не   опасен   для   коллектива.   При   бородавчатой   волчанке,   наряду   с
очагами, похожими на бородавчатый туберкулез и локализующимися на кистях и на пальцах
рук или ног, всегда можно обнаружить другие очаги, имеющие все признаки обычной формы
волчанки с типичными для нее бугорками и другими присущими ей свойствами. При бо-
родавчатом   туберкулезе   у   взрослых   обычно   имеется   один   очаг   на   конечности,
представляющий цианотически окрашенный инфильтрат, центральные части которого по-
крыты   сухими   бородавчатыми   разращениями.   Очаг   бородавчатой   волчанки   обычно
представляет комбинацию бородавчатых разращений и язвенного распада между ними; он
сочнее и влажнее, чем сухой инфильтрат с очень сильным ороговением на поверхности при
бородавчатом   туберкулезе.   В   редких   случаях   диссеминированного   бородавчатого
туберкулеза кожи у детей разбросанные как на лице, так и на туловище очаги имеют вид
инфильтратов с бородавчатыми разращениями в центре.

Остановимся на других ошибках диагностики волчанки. Волчанку иногда смешивают с

поверхностным   кожным   саркоидом   в   его   люпоидной   форме.   Поверхностный   саркоид   —
заболевание   редкое;   по   обоим   элементам   оно   сходно   с   волчаночными   бугорками,   но
люпоиды   отличаются   желтобурым   цветом,   более   уплощенной   формой   узелков,   плотной
консистенцией и почти полным отсутствием явлений со стороны эпидермиса; шелушение на
поверхности люпоидов едва заметно, что соответствует более глубокому его расположению
в  дерме.   Узелки   милиарного   люпоида   никогда   язвенно   не   распадаются,   что   свойственно
волчанке. Отдельные элементы милиарного люпоида расположены дальше друг от друга,
поэтому   даже   при   образовании   очагов   отчетливо   видно,   что   они   представляют   собой
конгломерат отдельных одинаковых узелков. В инфильтрате туберкулезной волчанки нельзя
различить составляющих его отдельных волчаночных бугорков. Излюбленной локализацией
милиарного  люпоида  является область лба, щек,  подбородка, где волчанка  располагается
сравнительно реже.

При   обратном   развитии   милиарного   люпоида   остается   едва   заметная   атрофия   кожи;

волчанка   же   заканчивается   развитием   своеобразного   мелко   исчерченного   тонкого   рубца,
похожего на гофрированную папиросную бумагу. В особенно трудных для диагноза случаях
можно   пользоваться   туберкулиновыми   реакциями;   они,   как   правило,   отрицательны   при
милиарном люпоиде (положительная анергия) и резко положительны у огромного большин-
ства, больных туберкулезной волчанкой.

27

Весьма сходен с плоской формой туберкулезной волчанки туберкулоидный лейшманиоз,

описанный впервые бывшим нашим сотрудником проф. Гительзоноад. Лишь из анамнеза
больных выясняется, что ранее на месте настоящего поражения были проявления кожного
лейшманиоза, который в дальнейшем своем развитии (через 4—5 или более лет) приобрел
большое сходство с волчанкой. В таких случаях встает вопрос: не возникла ли волчавка на
месте   бывшего   кожного   лейшманиоза?   Согласно   нашим   наблюдениям,   дерматоз,
развивающийся   после   кожного   лейшманиоза   на   лице,   реже   на   других   местах   кожного
покрова, и сходный по клинической картине с туберкулезной волчанкой, представляет собой
туберкулоидную   форму   лейшманиоза.   Отрицание   связи   лейшманиоза   с   туберкулезом
создалось   на   основании   следующях   дополнительных,   весьма   убедительных   данных:
несмотря   на   поразительное   клиническое   сходство   с   туберкулезной   волчанкой,   найти
туберкулезную палочку в этих случаях не удавалось ни путем прививки материала морским
свинкам,   ей   путем   посева.   Туберкулиновые   реарщии   при   туберкулоидном   лейшманиозе
выражены   слабо   или   отрицательны   (у   детей),   или   слабо   положительны   лишь   на   100%
туберкулин (у взрослых)..

При   тщательном   гистологическом   исследовании   грануломы,   развившейся   в  результате

длительного пребывания лейшманий в тканях кожи, их можно найти в виде скоплений в
лимфатических щелях. Нельзя, конечно, полностью отрицать теоретическую возможность
возникновения туберкулезной волчанки у больного, перенесшего кожный лейшманиоз, но
таких случаев мы не наблюдали.

Из   других   форм   туберкулеза   кожи,   которые   встречаются   значительно   реже,   но   могут

послужить   источником   ошибочного   диагноза,   надо   остановиться   на   колликвативном
туберкулезе (скрофулодерме) — второй по частоте форме туберкулеза кожи. Как известно,
это   заболевание   представляет   собой   узел,   развивающийся   из   лимфоидных   элементов,
разбросанных в подкожной клетчатке, а чаще из поверхностных лимфатических узлов шеи.
Прежде дерматологи называли их туберкулезными или скрофулезными гуммами. Однако,
несмотря наназвание гуммы, с которым у каждого врача связано представление о сифилисе,
узлы   колликвативного   туберкулеза   менее   всего   похожи   на   сифилитическую   гумму   они
мягки, вскрываются отдельными небольшими свищами, которые на коже быстро подсыхают
в корку; они медленно развиваются, протекают хронически, постепенно рубцуются, причем
рядом   с   рубцом   остается   еще   нераспавшийся   туберкулезный   инфильтрат.   Упомянутые-
клинические признаки, развитие узлов на участках, где близко расположены лимфатические
узлы, детский возраст больного — всех этих данных достаточно для того, чтобы поставить
диагноз.   Мы   не   подчеркиваем   значения   особых   рубцов,   остающихся   после   обратного
развития узлов колликвативного туберкулеза и считающихся характерным его признаком.
Эти   рубцы,   с   наличием   сосочков   в   периферических   частях,   напоминающие   сережки,
мостиков, перекидывающихся с одного конца-инфильтрата на другой, действительно часто
встречаются в практике; но мы выше уже указывали, что они наблюдаются также в стадии
заживления хронического вегетирующего пиодермита. Эти рубцы возникают, вероятно, в тех
случаях   колликвативного   туберкулеза,   когда   туберкулезная   инфекция   осложняется
вторичной пиококковой: флорой (на что указывал и Черногубов). По крайней мере нам ни
разу   не   приходилось   видеть   такого   рода   «типичные»   рубцы   при   своевременном
хирургическом лечении колликвативного туберкулеза.

Несмотря   на   кажущуюся   простоту   и   достоверность   клинической   диагностики   этого

заболевания, в практике могут встретиться случаи, которые приводят нередко к ложному
диагнозу   колликвативного   туберкулеза;   к   ним   относятся   врожденный   порок   развития   —
незаращение жаберных щелей с образованием свищей. Заболевание клинически выражается
наличием   свища   на   шее,   реже   впереди   уха   (при   незаращении   верхней   пары   жаберных
щелей);   вокруг   свища   в   результате   вторичной   гнойной   инфекции   возникает   припухание,
несколько   напоминающее   узел   колликвативного   туберкулеза.   В   таких   случаях   основной
причиной ошибочного диагноза, следует считать локализацию свища на шее или впереди
уха.   Отличительным   признаком   этих   дефектов   развития   является   весьма   незначительная

28

воспалительная   окраска   кожи   в   окружности   свища   (почти   без   инфильтрации).   При
локализации  свища  на  шее  характерно  срединное  его положение  в верхней  части  шеи  и
сращение  с гортанью,  что можно заметить  при глотании:  свищ сначала  опускается,  а по
окончании глотка поднимается. Этот признак решает диагноз.

Как уже было оказано выше, узлы колликвативного туберкулеза подвергаются обратному

развитию, образуя своеобразные сосочковидные и мостикообразные рубцы, которые весьма
характерны и для стадии заживления хронического вегетирующего пиодермита. На высоте
болезненного процесса эти заболевания резко отличаются друг от друга как по локализации,
так и по внешним клиническим признакам. Узлы колликвативного туберкулеза развиваются
на участках кожи, под которыми имеются скопления лимфоидной ткани или поверхностные
лимфатические   узлы,   откуда   они   и   берут   свое   начало;   вегетирующий   хронический
пиодермит чаще всего располагается на нижних конечностях, в области голеней, бедер и
значительно   реже   на   туловище   (у   женщин).   При   более   длительном   наблюдении   удается
установить,   что   началом   хронического   глубокого   пиодермита   является   банальный
поверхностный перифолликулярный гнойничок, который постепенно приобретает характер
хронической   вегетирующей   пиодермии.  Acne  conglobata  —   невоспалительные   мягкие
узловатые   образования,   локализующиеся   на   спине   или   верхней   части   груди.   Их   харак-
тернейшей   особенностью   является   наличие   множества   черных   точек   и   остроконечных
тоненьких   возвышений   в   рубцах,   расположенных   по   краям   или   в   центре   узла;   эти
образования представляют собой пробки невыделившегося сального отделяемого. Рубцовые
аспе «МагЬеп сотейо» свойственны и характерны исключительно для  acne  conglobata  и не
имеют никакого отношения к колликвативному туберкулезу. Черногубов вскрыл и хорошо
изучил природу этих образований.

Необходимо   остановиться   на   источниках   ошибок   при   распознавании   других   форм

кожного   туберкулеза.   Наибольшее   значение   имеет   язвенный   туберкулез   кожи.   Эта
разновидность кожного туберкулеза встречается почти всегда на границе кожи и слизистой
рта, на половых частях (редко) или вокруг заднего прохода. Каждая из этих локализаций
может   быть   причиной   ошибок   диагностики.   Различают   три   основные   формы   язвенного
туберкулеза (под этим названием надо понимать лишь такие формы туберкулеза, которые с
самого начала до конца протекают в виде язвы), локализующегося на губах: 1) первичный
туберкулезный   аффект,   2)   так   называемый   милиарный   язвенный   туберкулез   и   3)
шанкриформная   туберкулезная   язва.   Кожный   туберкулез   наиболее   часто   является
выражением общей туберкулезной инфекции, проникшей обычным путем в легкие; при этом
процесс бугоркового характера в коже возникает в результате развития резко выраженной
кожной аллергии. За редким исключением, туберкулез кожи представляет  собой поздний
органный   туберкулез.   Первичный   туберкулезный   аффект   имеет   характер   язвенного
поражения,   возникающего   в   результате   первичного   заражения   через   кожу;   он   не   носит
бугоркового характера и имеет вид язвы на фоне воспалительно припухшей, отечной кожи в
результате остро развившейся тканевой реакции. Наличие сопутствующего бубона наводит
на   мысль   о   возможности   считать   данную   язву   за   первичный   сифилитический   аффект.
Однако   мягкость   окружающих   язву   тканей,   их   воспалительная   окраска   и,   главное,
совершенно   другой   характер   сопутствующего   бубона—заставляют   отказаться   от   такого
предположения.   Сопутствующий   первичному   туберкулезному   аффекту   увеличенный
лимфатический   узел,   обычно   расположенный   на   шее,   быстро   размягчается   в   центре   и
вскрывается, обнаруживая глубокий распад с некротическим отделяемым на дне. При таком
характере   бубона   несифилитическая   природа   всего   поражения   делается   очевидной.   При
исследовании гноя в нем можно обнаружить туберкулезные палочки, и тогда вся картина
заболевания становится ясной.

От   других   поражений,   например,   импетиго   или   эктимы,   первичный   туберкулезный

аффект отличается по типичному изменению сопровождающего его лимфатического узла.

Другая   форма   язвенного   туберкулеза   —   милиарная   туберкулеаная   язва   —   весьма

характерна;   на   дне   язвы   видны   мелкие   зернышки,   как   бы   покрытые   беловато-желтым

29

налетом (так называемые зерна Треля); вокруг язвы определяется мощный расплывчатый
инфильтрат;   при   бактериологическом   исследовании   в   отделяемом   легко   обнаруживаются
туберкулезные палочки. Обращает на себя внимание общее состояние больного милиарной
туберкулезной   язвой;   это   —   тяжело   больной   человек,   исхудавший,   с   повышенной
температурой,   с   явными   изменениями   в   легких:   он   кашляет,   выделяет   мокроту;   в   его
анамнезе имеется указание на активный легочный туберкулез. В мокроте, как и в отделяемом
язвы, обнаруживается палочка Коха.

Больше   всего   ошибок   диагностики   встречается   при   распознавании   третьей   формы

язвенного   туберкулеза—   шанкриформной   язвы.   Само   название   показывает,   что   эта   язва
похожа на . сифилитический шанкр. Действительно, при беглом осмотре имеются признаки,
напоминающие первичный сифилитический аффект: язва правильно округлой или овальной
формы с резкими, на первый взгляд, ровными краями, расположенная на инфильтрате. Лишь
при более внимательном изучении характера дна и краев язвы становится заметным;, что дно
мелкозернистое,   с   гнойным   отделяемым,   а   края   фестончаты   и   слегка   подрыты.   При
ощупывании   инфильтрата   совершенно   отчетливо   определяется   весьма   характерная   для
туберкулеза   мягкая   консистенция   и   отсутствие   регионарных   лимфатических   узлов.
Лимфатические узлы шеи изменены; они плотноватой консистенции, равномерно увеличены
с обеих сторон. Однако это не регионарный лимфаденит, потому что, кроме шейных узлов, в
такой же степени увеличены и подмышечные, и локтевые, и паховые лимфатические узлы.
Заболевание представляет собой полиаденит, причем ни одна группа узлов не превышает по
величине другую. При тщательном исследовании отделяемого с поверхности язвы можно
найти возбудителя туберкулеза.

Следует   остановиться   на   ошибках   диагностики   при   (распознавании   некоторых

туберкулидов.   Папуло-некротичеокий   туберкулид   наиболее   часто   бывает   источником
ошибочного   диагноза.   В   начальном   периоде   развития   узелки   папуло-некротического
туберкулида имеют островоспалительный характер и могут быть приняты за пиодермит, так
как в центральной части узелка имеется как бы пустула. Однако при дальнейшем развитии
узелков вскоре убеждаются, что центральная часть папулы не нагнаивается, а некротически
изменена; в то же время первоначальная островоспалительная окраска узелка совершенно
изменяется: из ярко-красной она делается застойно красной с довольно глубоким распадом
—   некрозом   —   центральной   части.   Если   к   тому   же   принять   во   внимание   постоянную
локализацию   этих   узелков   в   области   больших   суставов   (особенно   часто   вокруг   локтя,
лучезапястных   суставов),   их   наклонность   к   группировке,   наличие   элементов   в   разных
периодах развития, то диагноз папуло-некротического туберкулида становится доступным
каждому врачу. Для исхода этого туберкулида характерны глубокие рубчики, окруженные
зоной   значительно   выраженной   пигментации.   Рубчики   и   гиперпигментация   сохраняются
весьма   длительное   время;   поэтому   папуло-некротический   туберкулид   можно
диагносцировать на основании его характерных последствий.

Локализация   высыпи   папуло-некротического   туберкулида   на   разгибательных   сторонах

предплечий, его узелковый и как бы пустулезный характер служат иногда основанием для
смешивания   этого   туберкулида,   с   профессиональным   дерматозом—масляными   или.
керосиновыми   угрями;   но   два   признака   быстро   решают   диагноз   при   керосиновых   угрях
(которые   возникают   также   и   от   смазочных   масел)   высыпанию   воспалительных   узелков
предшествует закупорка волосяных фолликулов черной пробочкой (в результате разложения
сального отделяемого фолликула смазочнььм маслом или керосином).

Керосиновые   угри,   особенно   их   предшествующая   стадия   —   расширенное   отверстие

фолликула с пробочкой черного цвета, локализуются вблизи лучезапястного сустава, так как
в   производственных   условиях   эта   область   часто   смачивается   раздражителем   (маслом,
керосином, охлаждающей смесью). Более тонким диагностическим отличием является то,
что узелки керосиновых угрей представляются фолликулярными, так как это патологический
процесс фолликулярного аппарата. Папуло-некротический туберкулид не имеет отношения к
фолликулу,   и   его   узелки   не   фолликулярного   типа.   Керосиновые   угри   рассасываются   без

30

образования рубчиков, они не имеют также столь выраженной околосуставной группировки,
как   при   папуло-некротическом   туберкулиде.   Следует   обратить   внимание   еще   на   один
признак, свойственный керосиновым угрям: они имеют своеобразный блеск, которого нет у
узелков папуло-некротического туберкулида.

В   неясных   случаях   необходимо   воспользоваться   туберкулиновыми   пробами;   следует

помнить,   что   при   втирании   туберкулина   по   Пирке   у   больных   папуло-некротическим
туберкулидом возникает резко положительная реакция и весьма нередко развивается узелок,
сходный или даже идентичный узелку папулонекротического туберкулида,

Индуративная   эритема   (егу1пета   таигаИпт!)   может   служить   иногда   источником

диагностических   ошибок   как   в   период   раннего   развития   узлов   когда   еще   нет   распада   и
образования язв, так и в стадии язвенного состояния. В первом периоде она может походить
на   узловатую   эритему.   Отличительными   признаками   являются   более   медленное,
постепенное   развитие   узлов   индуративной   эритемы,   значительно   менее   интенсивно
выраженная болезненность в области  конечностей  и в самих развивающихся узлах; узлы
индуративной  эритемы окрашены  в более темный красный цвет, плотнее и расположены
глубже,   чем   узлы   эритемы   узловатого   типа.   Егу1Ьета   тс1ига1ит   не   сопровождается
заметными общими реакциями организма. Язвы индуративной эритемы в период распада
могут быть приняты  прежде  всего за  язвы после распада  вульгарных эктим (отличаются
большей глубиной, расположением на боковой поверхности голени и наличием вокруг них
плотного инфильтрата). Язвы после распада узлов индуративной эритемы могут быть иногда
приняты   за   сифилитические   гуммозные   язвы.   Необходимо   помнить,   что   сифилитические
гуммы   и   язвы   после   их;   распада   исключительно   редко   располагаются   симметрично.
Наоборот, узлы индуративной эритемы редко-развиваются только на одной конечности; как
правило,   это   симметричное   поражение,   возникающее   одновременно   на   обеих   нижних
конечностях.   Наиболее   часто   узлы   индуративной   эритемы   локализуются   на   передне-
наружных;   частях   голеней,   сифилитические   же   гуммы   чаще   всего   возникают   на   задней
поверхности средней трети голени.

Чрезвычайно   характерно   отделяемое   на   дне   язвы   при   распаде   плотного   большого   (с

грецкий   орех   и   больше).   узла   индуративной   эритемы:   оно   имеет   слизистый   характер,
выделяется под большим давлением и поэтому нередко бывает очень обильным. Следует
обратить внимание также на признак эволютивного полиморфизма, выражающийся в том,
что, наряду с уже распавшимися узлами, можно видеть размягчающиеся или только недавно
возникшие узлы равномерно плотной консистенции. Характерным признаком является также
двуконтурность  окраски кожи над узлом: более цианотичная  в центральной части  узла и
более   яркая   красная   —   в   периферической.   Вокруг   узлов   в   глубине   можно   прощупать
своеобразные   лимфангоиты,   кожа   над   которыми   имеет   синеватый   оттенок;   лимфангоиты
отходят довольно далеко кверху от узла, создавая впечатление расплывчатости контуров.
Узлы индуративной эритемы могут локализоваться, кроме голеней (наиболее часто), в обла-
сти   бедер,   ягодиц   и   значительно   реже   на   верхних   конечностях.   Известное   значение   для
диагноза имеет возраст и пол больных. Это заболевание поражает почти исключительно лиц
женского   пола   в   молодом   возрасте   (15—17   лет).   Туберкулиновые   реакции   почти   всегда
резко» положительны. Реакция Вассермана, как правило, отрицательна, Иногда отмечается
значительное   увеличение   бедренных,   подмышечных   или   надключичных   лимфатических
узлов.

Таким   образом,   при   большом   разнообразии   клинической   картины,   течения   и   исхода

туберкулезные   поражения   кожи   могут   являться   источником   всевозможных   ошибок
диагностики и требуют от врача знания характера основных реакций кожи на туберкулезный
вирус и продукты его жизнедеятельности. Надо помнить, что туберкулез кожи в активной
форме чаще всего проявляется у детей в начале второго десятилетия жизни (туберкулезная
волчанка),   часто   в   пубертатном   периоде,   и   поражает   значительно   чаще   девочек.   Итак,
клинически туберкулез кожи характеризуется образованием узлов, инфильтратов, бугорков
обычно мягкой консистенции (исключение составляют папуло-некротический туберкулид,

31