Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 410

хронической трихофитии взрослых в основном складывается из поражения волосистой кожи
головы, кожи нижних конечностей и ногтей. Больные обращаются к врачу по поводу то
поражения волосистой части головы, то заболевания ногтей, то поражения кожи колен или
голеней, в зависимости от того, что больше привлекает их внимание. Однако врач обязан
осмотреть   ногти,  голову  и  гладкую  кожу ног  (область  колен,  голеней,  кожу  ягодиц).   На
каждой из указанных областей этот дерматоз проявляется достаточно характерно и дочти
стандартно.   В   области   колен,   на   голенях   сзади   (в   средней   части),   реже   на   передней
поверхности  бедер и  почти  всегда  на коже  ягодиц  расположены  небольшие  красноватые
пятна, на периферии которых заметно незначительное шелушение. Субъективные ощущения
или полностью отсутствуют, или незначительны. Ногти сильно изменены, нередко на всех
пальцах рук, а иногда и на ногах. Ногтевая пластинка мутна, утолщена, свободный край ее
неровен, иногда как бы искрошен; окраска ее грязновато-серая. Женщины (наиболее часто
пациентками   оказываются   именно   женщины),   естественно,   замечают   преимущественно
поражение ногтей, но врач, заподозрив грибковое происхождение заболевания, должен осмо-
треть кожу ног и голову. На голове поражение заметно менее всего, но и здесь оно может
быть   обнаружено   при   внимательной   осмотре.   На   различных   участках   волосистой   части
головы   можно   заметить   мелкие   рубчики   (на   темени,   височных   областях,   затылке);   по
периферии рубчиков имеются корочки и шелушение, а также черно-точечные образования,
напоминающие сотейо и представляющие собой не что иное, как очень коротко обломанные
волосы, в которых под микроскопом обнаруживаются элементы грибка. Практические врачи
далеко   не   все   знакомы   с   этой   формой   дерматомикоза   и   принимают   ее   за   особую
разновидность псориаза, хроническую эритему и т. п. Однако стоит хотя бы раз увидеть весь
комплекс явлений хронической трихофитии, как диагноз напрашивается сам собой, а при
исследовании   чешуек,   волос  и  соскоба  с   пораженных  ногтей   можно  обнаружить   грибок.
Легче всего найти грибок в коротко обломанных волосах. Найти элементы грибка в чешуйке
несколько   труднее,   —   это   требует   терпения   и   внимания;   грибки   здесь   могут   быть
обнаружены (особенно методом накопления по Черногубову) в виде тонких длинных нитей
мицелия; в соскобах с ногтей также обнаруживаются нити мицелия и изредка опоры.

Реже встречается изолированная хроническая трихофития кожи ладоней и подошв. На

пораженных областях обнаруживается утолщенная гиперемированная кожа, окруженная по
периферии каемкой шелушения; и здесь для правильного диагноза необходимо исследовать
эпидермальные частицы на грибок.

Диагноз хронической трихофитии взрослых важен по следующим основаниям: во-первых,

больной   в   течение   многих   лет   является   источником   инфекции,   особенно   для   детей;   во-
вторых, точная диагностика хронического дерматомикоза дает основание врачу применить
все необходимые методы  диспансерной  практики  в виде обследования окружения  такого
больного и тем самым обнаружить источник трихофитии и ликвидировать очаг.

Среди   поверхностных   грибковых   дерматозов   одно   из   первых   мест   занимает

эпидермофития; ее диагноз также может представлять иногда большие затруднения и при-
водить   к   ошибочным   заключениям.   Здесь   мы   обычно   встречаемся   с   двумя   источниками
ошибок: или врач, увлекаясь, ставит диагноз эпидермофитии там, где ее нет, или, наоборот,
не   диагносцирует   грибкового   заболевания   там,   где   оно,   несомненно,   имеется.   Особенно
труден   диагноз   в   тех   случаях,   когда   эпидермофития   появляется   в   необычной   форме   и
напоминает экзему; диагностика затруднительна и в тех случаях, когда, кроме поражения на
типичных   местах,   в   межпальцевых   пространствах,   под   пальцами   ног,   имеется   еще
распространенная   высыпь   по   всему   кожному   покрову,   напоминающая   так   называемые
экзематиды,   т.   ё.   высыпания   в   виде   овальных   пятнисто   шелушащихся   очагов.   У   таких
больных   установить   грибковую   природу   дерматоза   можно,   лишь   обнаружив   элементы
грибка в чешуйках основного очага (чаще всего на коже стопы) или поставив внутрикожную
пробу   с   эпидермофитином;   положительный   результат   пробы   показывает,   что
генерализованная   высыпь   является   выражением   особой   чувствительности   кожи,   т.   е.
представляет собой явление аллергии.

8

Распознавание грибковых заболеваний волосистой части головы не представляет особых

трудностей,   если   помнить,   что   основное   значение   для   диагностики   этого   дерматомикоза
имеют пораженные грибком волосы. При парше они мутные, как бы посеревшие, не имеют
блеска   и   цвета,   свойственных   здоровым   волосам.   При   трихофнтии   и   микроспории
пораженные грибком волосы коротко обломаны, иногда (при трихофитии) настолько, что
торчащий из кожи волосок имеет вид черной точки, напоминая скорее встречающуюся на
лице сальную пробочку (сотесю), чем волосок. Чаще всего волосок, пораженный грибком
трихофитоном, имеет вид короткой перекрученной ниточки, напоминая обрывки, торчащие
из узелка плохо сотканной хлопчатобумажной или льняной материи. Часто при грибковом
заболевании   головы,   особенно   при   парше,   врач   пытается   найти   типичный   высыпной
элемент,   но   нужно   иметь   в   виду,   что   парша   не   всегда   [выражается   типичным   для   нее
элементом — щитком-скутулой. Что же касается наиболее частого грибкового заболевания
головы — трихофитии, то следует иметь в виду, что шелушение на голове бывает при очень
многих болезнях: так, чешуйчатый лишай представляет собой шелушение на покрасневшем
основании,  себорройная   экзема   у  детей   выражается   покраснением   и  шелушением  в  виде
отдельных очагов, экзема головы у взрослых в известном периоде развития и при некоторых
формах также может выражаться лишь шелушением. Таким образом, ни щиток, ни тем более
шелушение не являются характерными признаками дерматомикоза головы. Единственным
элементом,   на   котором   должен   основываться   диагноз   дерматомикоза   головы,   является
пораженный грибком волос. Ошибки диагностики в этой области встречаются, к сожалению,
не так редко;

приходилось видеть женщин, которые были уволены с работы в детских учреждениях по

подозрению   на   паршу,   а   между   тем   у   них   имелась   экзема   волосистой   кожи   головы.
Ошибочный   диагноз   ставился   на   основании   того,   что   высыпные   элементы   на   голове
напоминали фавозные щитки.

При   диагнозе   грибкового   заболевания   лучше   всего   руководствоваться   нахождением

возбудителя, тем более что исследование очень просто; нет даже необходимости посылать
материал в лабораторию; имея микроскоп, врач сам может определить в капле едкой щелочи
характерные элементы грибка.

Клиническая диагностика грибкового заболевания волосистой кожи головы может быть

неправильной,   что   чревато   ошибками.   Нам   приходилось   видеть   детей   с   кожным
заболеванием,   так   называемой   веретенообразной   атрофией   волос   (аггорЫа   рПогит
т^ептпНепз,   Мот-1е1Ьпх).   Ряд   врачей   ставил   в   этих   случаях   диагноз   парши,   и   детей   не
допускали в школу. Это редкое заболевание выражается почти полным облысением, причем
оставшиеся   в   незначительном   количестве   волосы   очень   коротки,   перекручены,   лишены
блеска   и   с   первого   взгляда   похожи   на   волосы,   пораженные   грибком.   Однако   при   более
внимательном исследовании оказывается, что волос имеет неравномерную толщину: он то
как бы перетянут, то более утолщен, а в общем атрофирован и заметно истончен. На коже
головы   имеется   шелушение   неочагового   характера,   заметны   явления   фолликулярного
кератоза и часто гиперпигментации. Из расспросов родителей больных детей выясняется, что
веретенообразная атрофия волос имеет наследственный и семейный характер.

Гнездная плешивость также иногда может быть принята за дерматомикоз, но при ней в

очагах облысения не заметно ни шелушения, ни пораженных обломанных волос; атрофии
кожи   также   не   отмечается,   о   чем   можно   судить   по   хорошо   выраженным   отверстиям
фолликулов.

Необходимо сказать несколько слов о возможности ошибок при распознавании причин

рубцовых изменений кожи головы, встречающихся далеко не редко. Чаще всего рубцы на
голове образуются после глубоких фолликулитов, парши или красной волчанки; поэтому не-
редко приходится руководствоваться анамнезом, но все же клинические признаки рубцов
могут явиться некоторой опорой для решения вопроса об их происхождении. Так, рубцы
после   парши   обычно   располагаются   в   области   темени;   они   имеют   ползучий   характер,
напоминая   собой   как   бы   дорожки,   направляющиеся   от   основного   рубца   на   темени   к

9

височным, лобной и затылочной областям головы. Рубцы после парши как бы вдавлены, так
как  они глубоки, и атрофированная  кожа лишена  волос. Кожа на рубцах нередко слегка
обесцвечена и кажется более белой, чем окружающая их здоровая кожа.

Рубцы после красной волчанки могут иметь вид отдельных облысевших участков; они

менее   глубоки,   чем   рубцы   после   парши,   и   по   периферии   их   еще   сохраняются   остатки
воспалительного   инфильтрата   и   шелушения.   Чрезвычайно   редко   рубцы   на   голове   после
красной   волчанки   бывают   одиночными;   кроме   того,   они   почти   никогда   не   являются
единственным признаком болезни. Волосистая кожа головы вовлекается в патологический
процесс   большей   частью   вторично   при   первичной   локализации   поражения   на   лице;
последняя   типична   для   красной   волчанки   и   разрешает   обычно   диагноз   одновременно
существующего поражения на голове. Однако встречаются редкие случаи изолированного
поражения кожи волосистой части головы; тогда диагноз становится трудным, и возможна
диагностическая   ошибка.   В   таком   случае   необходимо   руководствоваться   прежде   всего
наличием   еще   сохранившегося,   глубокого,   как   бы   спаянного   с   подлежащими   частями
воспалительного   инфильтрата,   а   также   своеобразными,   плотно   прилегающими   к   коже
чешуйками — гиперкератозом и выраженными болевыми ощущениями при попытке удалить
плотно сидящую чешуйку.

Особенно   большие   трудности   для   диагноза   представляют   рубцы,   развившиеся   в

результате   глубоко   протекавшего   процесса   вокруг   волосяных   луковиц,   который   носит
название   ложной   гнездной   плешивости   Брока   (pseudopelade).   Это   заболевание   протекает
незаметно  для больного, и лишь рубцовые изменения  показывают,  что здесь имел место
какой-то   болезненный  процесс.   Такие  очаговые   рубцы   имеют  большое  сходство  с  облы-
сением   после   парши,   что   и   дало   основание   Дарье   назвать   заболевание   псевдопаршой.
Разницу в происхождении рубцов можно установить на основании анамнеза:

больной   с  pseudopelade  укажет,   что   рубцы   образовались   сами   по   себе,   без

предшествовавшего заметного для него заболевания; если же рубцы остались от ранее быв-
шей парши, то больной вспомнит, что до образования рубцов и выпадения волос у него были
на голове корки, шелушение, краснота и т. п.

При   глубокой   трихофитии   волосистой   кожи   головы   и   бороды   имеется   немало

возможностей   для   ошибочного   диагноза.   Она   протекает   весьма   сходно   с   глубокими
пиодермиями   и   потому   ее   чаще   всего   с   ними   и   смешивают.   Главным   отличительным
признаком   глубокой   трихофитии   является   быстрое,   самопроизвольное   (под   влиянием
грибка) выпадение волос, что не свойственно пиодермии. Именно этот признак — быстро
возникающее облысение на гнойном воспаленном очаге—должен заставить врача подумать
о глубоком дерматомикозе; при этом необходимо расспросить больного о роде его занятий,
чтобы выяснить возможность заражения грибками животного происхождения от крупного
домашнего скота, телят, жеребят и т. п. Обнаружить грибок при глубокой трихофитии не так
легко, как при поверхностной. Ввиду быстрого выпадения пораженных волос — самоэпиля-
ции,   найти   грибок   удается   лишь   при   тщательных   поисках,   большей   частью   в   волосах
периферической   зоны   очага,   среди   корок.   При   диференциальном   диагнозе   можно
руководствоваться тем, что при глубокой трихофитии более заметны перифолликулярные
воспалительные явления, чем при пиодермии, при которой гнойный воспалительный процесс
носит   более   диффузный   характер.   Правда,   эти   клинические   отличительные   признаки   не
всегда хорошо выражены и при трихофитии, в случае осложнения вторичной пиококковой
инфекцией, при которой поражения приобретают сливной характер.

При наличии процесса на волосистой коже лица надо также иметь в виду, что глубокая

трихофития локализуется, как правило, в области бороды, по краю нижней челюсти, в то
время как стафилококковый сикоз обычно локализуется в области усов. Опознавательным
клиническим   признаком   глубокой   трихофитии   лица   служит   также   выпадение   волос   в
противоположность отсутствию, облысения при стафилококковом сикозе. Заболевание, как
указывалось, не носит сливного характера, при нем имеюгся отдельные очаги воспаления в
виде глубокого гнойного перифолликулярного процесса с облысением в центральных частях.

10

Если сохранились корки, то при легком потягивании пинцетом они быстро и сравнительно
безболезненно удаляются вместе с волосами, что невозможно при пиодермии.

Глубокая трихофития гладкой кожи не представляет больших затруднений для диагноза.

Главным опознавательным признаком здесь служит прежде всего локализация на открытых
частях   конечностей,   на   шее,   где   легче   может   произойти   заражение.   Характернейшим
признаком   поражения   являются   резкие   границы   и   правильные   круглые   очертания   очага,
гнойно-корочковый   характер   воспаления   и   часто   заметная   разница   в   стадиях   развития
процесса в центральной и периферических частях: в центре все явления выражены менее
остро, гнойнички подсыхают в корки, тогда как на периферии поражение имеет характер
острого гнойного воспаления.

Среди глубоких дерматомикозов наблюдаются, хотя и редко, такие, которые могут быть

вызваны дрожжевыми и дрожжеподобными грибками,—различные формы бластомикозов, а
также   актиномикоз,   споротри-хоз  и  хромомикоз.  Эти  дерматомикозы  клинически  больше
напоминают инфекционные гранулемы и будут описаны в соответствующей главе.

ОШИБКИ   ДИАГНОСТИКИ   ДЕРМАТОЗОВ,   ВЫЗЫВАЕМЫХ   ЖИВОТНЫМИ

ПАРАЗИТАМИ

В   группе   данных   заболеваний   главное   место   занимает   чесотка   как   дерматоз,   часто

встречающийся   и   нередко   осложняющийся   вторичными   явлениями.   Эти   осложнения
затушевывают   первичные   реакции   кожи   на   чесоточного   клеща   и   тем   самым   затрудняют
диагноз основного заболевания.

Казалось бы, неосложненная чесотка не представляет никаких трудностей для диагноза, и

ошибки в ее распознавании являются результатом недостаточности знаний или невнимания
врача.   Однако   нам.   нередко   приходилось   встречать   случаи,   когда   чесотка   долгое   время
оставалась   нераспознанной.   Часто   больной   обращается   по   этому   поводу   к   врачу-
невропатолоту,   который,   к   сожалению,   не   всегда   обращает   внимание   на   объективные
признаки заболевания. Исходя из той установки, что зуд является нервным симптомом, он
назначает больному различные средства, действующие на нервную систему, а чесотка между
тем прогрессирует. Дерматологи в свою очередь нередко ставят диагноз чесотки там, где ее
нет.

Наиболее   постоянными   и   важными   признаками   чесотки   являются   характерный   вид   и

типичное расположение чесоточных ходов. Чесоточные ходы располагаются обычно на тех
местах,   где   кожа   наиболее   доступна   проникновению   клеща,   а   именно:   в   межпальцевых
складках,   на   сгибательных   поверхностях   предплечий,   на   коже   боковых   поверхностей
пальцев, ладоней и подошв у детей младшего возраста, впереди подмышечных впадин. Чесо-
точный ход представляет собой коротенькое линейной формы образование, длиной в 0,3—
0,5 см, в одном из концов которого имеется черная точка (испражнения самки чесоточного
клеща). Было бы неправильно считать каждое линейное образование на коже туловища за
ход   чесоточного   клеща,   так   как   здесь   вполне   развитые   чесоточные   ходы   встречаются   у
взрослых исключительно редко. Одним из часто наблюдающихся и важных диагностических
симптомов чесотки надо считать так называемый признак Арди (Hardy), состоящий в том,
что   в   области   локтей   образуются   везикулезные   или,   чаще,   пустулезные   элементы,
подсыхающие в корки.

В каждом случае зуда полезно расспросить больного о времени его появления, а также об

его характере. Это особенно важно потому, что симптом зуда далеко не всегда говорит о
чесотке; существует группа так называемых зудящих дерматозов, происхождение которых
не   зависит   от   внешних   факторов.   При   диференциальном   распознавании   дерматоза,
сопровождающегося   сильным   зудом,   всегда   следует   иметь   в   виду   чесотку,   чтобы
о.пределить заболевание не по субъективным жалобам, а по объективным данным. Среди
зудящих  дерматозов  детского возраста  острую почесуху, строфулус (strophulus) особенно
часто смешивают с чесоткой. Дети нередко болеют как чесоткой, так и острой почесухой.
Главным отличительным признаком является их локализация. При чесотке поражается кожа
сгибательных   поверхностей,   при   почесухе,   наоборот,   высыпание,   как   правило,   занимает

11

разгибательную   поверхность   конечностей.   Чесотка   характеризуется   наличием   типичных
чесоточных   ходов;   при   почесухе   же   с   самого   начала   появляются   различные   высыпные
элементы: зудящие узелки — пруригинозная папула, волдыри; для нее .характерно также
наличие расчесов, являющихся последствием зуда.

В   процессе   развития   высыпь   при   чесотке   может   стать   полиморфной   вследствие

вторичного   образования   расчесов,   кровянистых   корок,   пустулизации   и   даже   явлений
дерматита.   Но   и   в   этих   случаях   типичная   локализация   высыпи   на   сгибательных
поверхностях  предплечий, в области живота, на пальцах, ладонях и подошвах у детей, а
также   обнаружение   типичных   чесоточных   ходов   не   позволяют   смешивать   эти   два
совершенно различных заболевания.

Частое   осложнение   чесотки   присоединяющимся   пиодермитом   в   результате

ннфицирования   расчесов   у   детей   и   неопрятных   лиц,   иногда   даже   преобладание   явлений
пиодермии   над   основными   признаками   чесотки,   может   служить   источником
диагностических ошибок. Но и в таких случаях при внимательном отношении врача пра-
вильный диагноз может быть поставлен на основании наличия неосложненных чесоточных
ходов и локализации пиодермии на ладонях, в области лучезапястного сустава. Дерматит,
развивающийся   иногда   как   осложнение   чесотки,   легко   отличить   от   дерматита   другой
этиологии по локализации и остаточным явлениям, характерным для чесотки.

Мы не говорим об особой разновидности чесотки— норвежской — ввиду ее большой

редкости.

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПЕДИКУЛЕЗА
Следы   от   укусов,   вызываемых   вшами,   настолько   характерны   по   их   локализации   и

осложнениям,   что,   казалось   бы,   эти   случаи   не   должны   служить   поводом   для
диагностических ошибок. К сожалению, и при этих, легко распознаваемых изменениях кожи
встречаются   ошибки.   Как   показал   наш   опыт,   они   имеют   место   главным   образом   при
диагностике головной вшивости, осложненной пиодермией. Врач нередко проходит мимо
основного заболевания и может не заметить вшей и гнид, особенно если больной обращает
внимание   врача   лишь   на   осложнения,   локализующиеся   на   шее,   на   пиодермию   и   сопут-
ствующие ей задние шейные лимфатические узлы, а врач не требует, чтобы больной снял
головной   убор.   Чтобы   избежать   такой   ошибки   в   распознавании   основного   заболевания,
следует осмотреть голову больного. Отсюда видно, что нужно осматривать не только тот
участок кожного покрова, на который хочет обратить внимание сам больной, а возможно
большую поверхность, лучше всю кожу.

Это   правило   во   многих   случаях   спасет   врача   от   ошибок   в   распознавании   простых,

известных   по   этиологии   и   типично   проявляющихся   дерматозов   и   поможет   правильно
истолковать   заболевание   как   в   его   клиническом   выражении,   так   и   в   отношении
предполагаемой его этиологии, а иногда даже и патогенеза.

Вшивость   на   теле   еще   легче   диагностировать;   типичные   длинные   расчесы   на   спине,

груди, локализация их в верхней части туловища, общий неопрятный вид больного, вши в
складках одежды — все это чрезвычайно характерно и помогает правильному диагнозу.

Вшивость   кожи   в   области   лобка   характеризуется   лишь   зудом,   но   эта   локализация

педикулеза столь типична, что ошибиться может лишь весьма невнимательный врач. Бели
лобковая   вшивость   сопровождается   наличием   типичных   синих   пятен   на   боковых   частях
туловища, то диагноз может быть поставлен даже до обнаружения самих паразитов.

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ЭКЗЕМ И ДЕРМАТИТОВ
Несмотря на то, что экзема является одним из частых кожных заболеваний и больной

нередко приходит к врачу уже с готовым диагнозом, все же ни при каком другом дерматозе
не наблюдаются столь часто ошибки диагностики.

Можно без  преувеличения  сказать,  что  чем  менее  квалифицирован  врач,  тем чаще  он

ставит диагноз экземы.

Основным источником ошибок диагностики этого дерматоза является чаще всего то, что

за экзему принимают  заболевание,  которое  следует считать  дерматитом.  Чем больше мы

12

узнаем сущность экземы, тем все более суживаются рамки диагноза этого дерматоза и тем
строже   мы   к   нему   подходим.   Врач   обязан   прежде   всего   дифференцировать   сходные   с
экземой дерматозы, в первую очередь экземоподобные дерматиты и вообще поверхностные
дерматиты. Более строгие требования к диагнозу экземы в настоящее время вызываются тем,
что   экзема   —   понятие   скорее   патогенетическое,   чем   клинико-морфологическое   и
этиологическое. Но и клиническое выражение экземы имеет свои особенности, сочетание
которых весьма характерно.

Каковы клинические признаки, на основании которых можно поставить диагноз экземы?

Под   экземой   мы   понимаем   дерматоз,   который   выражается   поверхностным,   диффузным
воспалительным   процессом,   проявляющимся   преимущественно   в   изменениях   со   стороны
эпидермиса.   Клинически   эпидермальные   изменения   состоят   в   возникновении
внутриэпидермальных   пузырьков,   которые   чрезвычайно   быстро   проделывают   свою
эволюцию и возникают не все сразу, а последовательно, толчками, что обусловливает один
из   важнейших   признаков   клинической   картины   экземы—полиморфизм,   но   этот
полиморфизм   ложный;   он   возникает   в   процессе   эволюции   основных   элементов   —
пузырьков, развивающихся  не одновременно, а толчками.  Это и приводит  к характерной
картине дерматоза; на соседних участках кожи можно видеть элементы различных периодов
патологического процесса: несколько свежих пузырьков, рядом — мокнущую поверхность
после   вскрытия   пузырьков,   далее   —   мелкое   шелушение   после   бывших   здесь   или
подсыхающих пузырьков, нежные корочки. Мокнутие при настоящей экземе не профузное, а
в   виде   мелких   отдельных   мокнущих   точек   (так   называемых   экзематозных   колодцев),   из
которых под значительным давлением выделяется серозная жидкость; жидкость белковая,
подсыхая, оставляет на повязке пятна крахмалистой консистенции.

Со стороны дермы имеется  нерезко  выраженная слиз-ная гиперемия, легкая отечность

пораженных   тканей,   более   выраженная   в   остром   периоде   экзематозного   процесса;
вследствие этого весь очаг несколько выступает над окружающими частями.

Экзема может находиться в такой острой стадии более или менее продолжительное время;

в дальнейшем наступает подострый период развития процесса, при котором имеются те же
явления, но образование свежих пузырьков наблюдается уже реже, а преобладает шелушение
и   корочки.   Этот   период   экзематозного   процесса   значительно   продолжительнее   и   может
тянуться   весьма   длительный   срок;   при   этом   то   обостряется   везикуляция   и   появляются
свежие пузырьки, дающие иногда небольшое мокнутие, то преобладает шелушение и после
подсыхания пузырьков образуются корочки.

При   любом   щадящем   лечении   сравнительно   легко   удается   перевести   острый   период

экземы в подострый; однако достигнуть выздоровления весьма трудно, так как под влиянием
даже мимолетных, часто не известных врачу причин вновь происходит обострение процесса
с   появлением   свежих   пузырьков,   мокнутия   и   Т.   д.   В   хронической   стадии   экзематозный
процесс  представляет  более однообразную клиническую картину:  утолщение  эпидермиса,
развитие   лихенификации,   цианотическая   застойная   окраска   всего   очага   (легкое
поверхностное   шелушение)   как   выражение   нарушенной   кератинизации   (паракератоза).
Такие   хронические   экзематозные   процессы   также   могут   длиться   бесконечно   долго,
временами обостряясь и давая везикуляцию и незначительное мокнутие.

Близко к экземе по клиническим признакам стоят экземоподобные дерматиты различной

этиологии; однако они имеют некоторые тонкие отличия, которые зависят в первую очередь
от этиологического фактора. Такие сходные с экземой процессы возникают при пиодермиях,
чаще   стрептококкового   происхождения,   при   дерматоми-козах   и   особенно   как
профессиональные   поражения   кожи   химическими   веществами.   Опознавательными   при-
знаками   для   правильной   диагностики   могут   служить   следующие   особенности   этих
экземоподобных дерматитов. При дерматите пиококкового происхождения границы очагов
(пиококковой природы) более резкие, свойственный экземе полиморфизм выражен слабее,
везикуляция в остром периоде более обильна, пузырьки могут покрывать всю пораженную
поверхность; если дело доходит до мокнутия, то оно представляется профузным, а не точеч-

13

ным,   как   три   экземе.   По   периферии   экземоподобного   пиококкового   дерматита   нередко
можно найти отсевы характерных для пиодермии первичных элементов в виде фликтен или
фолликулярных гнойничков (красные перифолликулярные точки). Характерна локализация
таких экэемоподобных пиодермитов: они развиваются чаще всего на тех участках кожного
покрова,   которые   подвергаются   раздражению   или   трению.   Из   анамнеза   больных   можно
выяснить, что дерматоз образовался после потертости или вульгарного гнойника.

Экземоподобный   дерматит,   вызванный   воздействием   химических   веществ,   обычно

бывает   профессионального,   реже   бытового   происхождения.   С   нашей   точки   зрения   он
клинически   отличается   от   экземы   тем,   что   почти   все   явления   патологического   процесса
резче развиваются в дерме; это выражается более интенсивной краснотой с более заметным
разлитым отеком. Явления со стороны эпидермиса менее значительны и выражены менее
резко;   полиморфизм   при   них   тоже   выражен   слабее,   чем   при   экземе.   Экземоподобным
дерматитом называют поражение кожи, характеризующееся сходной с экземой картиной и
вызванное   известной   экзогенной   причиной;   дерматит   является   выражением   особого
состояния кожи—сенсибилизации.

Экзематозная реакция — одна из частых патологических реакций кожи; она определяется

отчасти   клинически,   иногда   этиологически,   а   самое   важное   —   патогенетически.   Это
обязывает врача, ставящего диагноз экземы или экземоподобного дерматита, во всех случаях
обратить   внимание   на   этиологию   и   патогенез   и   произвести   все   исследования,   которые
помогут   выяснить   этиопатогенез   экзематозной   реакции   у   данного   .больного.   Для   этого
применяются прежде всего известные большинству врачей эпикутанные пробы. Наложив на
24 часа на неповрежденную кожу компресс из слабого водного раствора подозреваемого как
этиологический   фактор   химического   вещества,   можно   выявить   наличие   повышенной
чувствительности,   сенсибилизации   кожи   только   к   этому   веществу.   Если   такая   проба
окажется   положительной   и   аллерген   (сенсибилизатор)   будет   установлен,   то   картину
дерматоза можно считать вполне определенной с точки зрения этиопатогенеза. Аллергеном
чаще всего оказывается химическое вещество, которое соприкасалось с кожей больного по
профессиональным   или   бытовым   условиям.   Установить   явления   сенсибилизации   при
экземоподобных   дерматитах   пиококковой   природы   путем   эпикутанных   проб   не   удается;
остается довольствоваться лишь внешней картиной заболевания и рядом предположений об
аллергическом  происхождении  некоторых  экземоподобных  дерматитов.  Нам кажется,  что
при экземах не следует пользоваться внутрикожными пробами, так как они недостаточно
объективны, тем более что при экземах необходимо выявить сверхчувствительность именно
эпидермальную, а не дермальную. При дерматомикотических экземоподобных дерматозах
наличие   явлений   сенсибилизации   иногда   удается   установить   наложением   эпикутанной
пробы с эпидермофитином.

Дерматиты,   т.   е.   диффузные   воспаления   кожи,   весьма   различны   по   этиологии   и   по

клиническим   признакам.   Важнейшим   их   отличием   от   экземоподобных   является   их
патогенез.   Дерматит   —   воспаление   кожи,   возникающее   в   результате   непосредственной
реакции ее на вредно действующий агент, а не реакция сенсибилизации. Мы остановились
более   подробно   на   дерматитах,   сходных   с   экземой,   потому,   что   они   особенно   часто
встречаются и нередко ведут к диагностическим ошибкам. Нам хотелось подчеркнуть, что
экзематозный процесс следует рассматривать не только как явление сенсибилизации,—ему
соответствует определенная форма патологического процесса в коже, а также и клиническая
картина.   Это   поможет   практическому   врачу   в   условиях   амбулаторной   работы   хотя   бы
немного разобраться в сложном процессе патогенеза экземы. Центр тяжести здесь — не в
клиническом описании, где требуется по тонким, незначительным признаком отграничить
экзему   от   сходных   дерматозов;   главное—попытаться   выявить   этиопатогенез   дерматоза,
похожего на экзему.

Нужно   считать   диагностической   ошибкой,   когда   всякий   дерматит,   без   характерных

явлений со стороны эпидермиса, диагносцируется как экзема.

14

Экземы и экземоподобные дерматиты развиваются в эпидермисе с вовлечением в процесс

лишь   поверхностных   слоев   дермы.   В   этом   их   главная   клинико-морфологическая
особенность.   Дерматитом   же   следует   называть   диффузное   воспаление   кожи   с
преимущественным распространением патологических явлений в дермальных слоях кожи.

В   патогенетическом   пониманий   многие   экземы,   как,   вероятно,   и   экземоподобные

дерматиты,   являются   выражением   сенсибилизации   кожи.   Наличие   сенсибилизации   к
определенному агенту иногда может быть установлено, иногда же аллерген-сенсибилизатор
выявить не удается или потому, что поиски, ведутся недостаточно тщательно, или потому,
что речь идет об эндогенном сенсибилизаторе, который нелегко обнаружить (по-видимому,
так   обстоит   дело   при   спонтанно   появляющихся   экземах).   Состояние,   называемое   нами
сенсибилизацией, может наступить и без всякого сенсибилизатора как этиологическото фак-
тора, вызывающего повышенную чувствительность кожи;

оно может возникнуть  в результате  повышения  чувствительности  кожных рецепторов,

заложенных   между   клетками   эпидермиса   (свободных   внутриэпадермальных   нервных
окончаний), и утраты ими адаптационной способности.

Из   сказанного   понятны   трудности,   встающие   перед   врачом   при   диагностике   экземы.

Недаром такой тонкий наблюдатель, как Сабуро, сказал, что понятие экземы в настоящее
время скорее  физиологическое,  чем клиническое.  Нам кажется,  что  при указанном  выше
подходе к клиническому пониманию экземы можно требовать, чтобы врач ставил диагноз
экземы лишь при наличии явных морфологических явлений и после того, как установлено
состояние сенсибилизации.

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ЗУДЯЩИХ ДЕРМАТОЗОВ
Как   известно,   под   зудящими   дерматозами   подразумевают   группу   кожных   болезней,

основным и иногда единственным признаком которых является зуд. Этот зуд бывает иногда
настолько интенсивным, что больной готов выполнять всякие, иногда даже явно нелепые
советы   и   предложения.   Это   не   тот   зуд,   который   сопровождает   почти   каждое   кожное
заболевание;   это   —   особый,   патологический   зуд,   заставляющий   больных   беспрестанно
расчесывать   зудящие   места.   Сравним   зуд   при   экземе   обычного   типа   и   зуд   при   так
называемой   пруриго-экземе.   При   обычной   экземе   зуд   является   одним   из   сильно   бес-
покоящих больного явлений; однако во время осмотра больной спокоен и не расчесывает
пораженных участков кожи. Больной же, страдающий пруриго-экземой, не может ни при
каких обстоятельствах удержаться от почесывания: он все время расчесывает кожу. Этот
патологический   зуд   появляется   приступами,   чаще   всего   независимо   от   внешних
обстоятельств,   и   даже   во   сне   не   оставляет   больного.   Это   приводит   к   тому,   что   на
расчесанных  местах  остаются  следы в виде кровянистых корочек, расчесов своеобразной
формы (линейки, запятой, треугольника и т. п.). Помимо этих «скальпированных» расчесов,
у таких больных возникают следы патологического зуда и на ногтях, которые становятся
блестящими, полированными, особенно если больной расчесывает кожу, покрытую мазью.

Кожные заболевания, характеризующиеся таким патологическим зудом, разнообразны по

своей   клинической   картине   и   отличаются   большим   полиморфизмом;   их   объединяют   в
общую   группу   не   сходные   морфологические   признаки   или   вторичные   изменения   и   не
одинаковый характер эволюции высыпных элементов, а чаще длительность существования,
постоянно   возникающие   рецидивы   и   наличие   сильнейшего,   мучительного   зуда.   Зудящие
дерматозы   нередко   характеризуются   рядом   общих   признаков   со   стороны   конституции
больного, его внешнего вида; они наблюдаются обычно у людей, не склонных к полноте,
астеников   с  бледноватой,  грязно  окрашенной,  сухой,   на  ощупь   утолщенной   и  шершавой
кожей. Кожа у них быстро покрывается мелкими узелками, приобретая сходство с гусиной
кожей;   в   ответ   на   механическое   раздражение   возникают   явления   белого   дермографизма.
Больные эти отличаются патологической раздражительностью, плохим сном, склонностью к
запорам;   при   исследовании   желудочного   сока   у   них   часто   обнаруживается   пониженное
выделение или даже отсутствие соляной кислоты.

15