Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 409

                                                       ОСМОТР ВЕНЕРОЛОГА

Фамилия больного.............................           Отделение.......            Дата...... 
Жалобы:................................................................………………………………. 
Анамнез:...............................................................……………………………….. 
Выделения из уретры:..................................................... 
Первая порция мочи:....................................................… 
Вторая порция мочи:....................................................… 
Мазок из уретры: лейкоциты....................... эпителий..............………….. 
микрофлора: гонококки...........полиморфная кокковая флора..............… 
ключевые клетки....................трихомонады.........................………………. 
Секрет простаты: лейкоциты…………………….лец зерна………………..
Другие исследования: ...................................................…………………… 
Заключение:.............................................................………………………… 
Рекомендации:...........................................................……………………….

Врач                                                              Тел.            

ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА В

ДЕРМАТОЛОГИИ И ИСТОЧНИКИ ЕГО ОШИБОК

СОДЕРЖАНИЕ
Введение
Основные звенья клинического диагноза и источники его ошибок
Клинические ошибки диагностики
Ошибки диагностики пиодермии
Ошибки диагностики дерматомикозов
Ошибки диагностики дерматозов, вызываемых животными паразитами
Ошибки диагностики педикулеза
Ошибки диагностики экзем и дерматитов
Ошибки диагностики зудящих дерматозов
Ошибки диагностики при пузырчатых дерматозах
Ошибки   диагностики   при   дерматозах,   не   имеющих   определенной   этиологии   и

различаемых по клинической картине

Ошибки диагностики при распознавании инфекционных гранулом
Ошибки диагностики при распознавании проказы
Ошибки диагностики при распознавании красной волчанки
Ошибки в распознавании новообразований кожи
Злокачественные новообразования кожи
Этиологический диагноз, причины ошибок при его установлении
Некоторые указания о патогенетическом диаг

Чтобы поставить диагноз того или другого дерматоза, необходимо выяснить: 
1) внешние признаки данного заболевания, т. е. его морфологическое выражение, 
2) почву, на которой развились патологические явления (что поможет понять некоторые

особенности дерматоза), 

3)   причину   возникновения   дерматоза,   т.   е.   вредный   агент   или   инфекционное   начало,

вызвавшее заболевание, 

4)   механизм,   обусловливающий   развитие   патологических   явлений   (патогенез

заболевания). 

Следует   также   обращать   внимание   на   общий   вид   больного,   его   отношение   к

окружающим, т. е. на его соматическое и психическое состояние.

Для ответа на первый вопрос необходимо уметь хорошо и подробно описывать видимые

патологические   явления   на   коже,   причем   особое   внимание   нужно   уделять   первичному
элементу как ответной реакции со стороны кожи в начале действия вредного агента; затем
надо   проследить   эволюцию   этого   первичного   элемента   и   установить,   чем   заканчивается
патологический процесс: полным восстановлением нормальных соотношений видимых ча-
стей кожи или он останавливается на каком-то этапе болезненных изменений. При описании
видимых проявлений заболевания важно указать их локализацию, взаимное расположение, т.
е. группировку и количество высыпных элементов.

В   описательной   части   диагноза   следует   по   возможности   избегать   субъективизма,

подробно,   внимательно   описывая   все   детали   патологического   процесса.   Нельзя,   однако,
игнорировать и субъективные ощущения больного, Так как кожные заболевания чаще всего
сопровождаются зудом, вызывающим расчесы, наличие или отсутствие расчесов позволяет
сделать   заключение,   имеется   ли   зуд   у   больного   или   нет.   Чтобы   получить   более   точное
представление   о   дерматозе   в   целом,   нужно   внимательно   осмотреть   весь   кожный   покров

больного. Иногда на таких местах, на которые больной не обращал внимания, можно, таким
образом, обнаружить первичные элементы, которые укажут на начало заболевания.

Эта   клиническая   часть   диагноза   далеко   не   всегда   требует   дополнительных   методов

исследования, и врач пользуется при этом осмотром, пальпацией и ощупыванием. В ряде
случаев при осмотре мелких деталей можно прибегать к лупе (лупа обычно дает увеличение
от 2,5 до 6 раз). При помощи лупы легче уточнить истинный характер первичного элемента,
разобраться в его свойствах и в типе вторичных изменений (шелушение, корки, экссудат и т.
п.).

Иногда необходимо пользоваться иглой и пинцетом. В элементе, напоминающем узелок,

нередко   с   помощью   иглы   можно   обнаружить   наличие   полости,   иногда   содержащей
жидкость: значит, это — везикула или киста, а не узелок. Пинцет применяют для выяснения
характера соединения корки или чешуек с подлежащими частями; удалив пинцетом корку,
можно установить, какие изменения имеются под коркой — нарушение целости покрова или
гиперемия. Это позволит судить о большей или меньшей глубине высыпного элемента.

Весьма важно производить осмотр больного в определенных условиях, способствующих

возможно   большей   объективности.   Лучше   всего   осматривать   больного   при   рассеянном
дневном свете, причем больной должен стоять против света, а врач — спиной к свету. Во
избежание   теней   и   ярких   бликов,   нарушающих   равномерное   освещение   всех   участков
кожного покрова, яркий солнечный свет должен быть смягчен белой занавесью. При таком
освещении   создается   возможность   дать   объективное   описание   имеющихся   деталей,
правильно определить оттенки высыпи и переходы одного цвета в другой. Если по условиям
работы   (вечерний   прием)   больного   приходится   впервые   осматривать   вечером   при
искусственном освещении, то в случае возникающих затруднений в диагнозе рекомендуется
предложить больному прийти днем для 3 повторного осмотра.

Температура помещения, где производится осмотр, не должна быть ни слишком низкой,

ни слишком высокой. Лучшей температурой является 16—17°. Слишком низкая температура
может вызвать дополнительные изменения на коже, что препятствует объективной оценке
имеющихся стойких патологических явлений (кожа может стать более бледной; вследствие
спазма сосудов может появиться мраморность, маскирующая розеолезную высыпь и т. п.).
При   слишком   высокой   температуре   возникают   временные   сосудистые   явления,   не
свойственные стойким  кожным изменениям  при том или ином дерматозе (яркая окраска,
избыточная потливость и др.).

Необходимо, чтобы кожа больного была освобождена от случайных наслоений; следует

спросить больного, когда он мылся, и в случае необходимости повторно осмотреть его после
очистки кожи.

Сопоставляя клинические наблюдения, врач стремится установить причину, вызвавшую

заболевание.   При   описании   любого   дерматоза   в   специальных   учебниках   и   руководствах
всегда   имеются   указания,   как   можно   разграничить   определенные   признаки   высыпного
элемента и его эволюцию с точки зрения этиологии дерматоза. Определение характера сыпи
складывается  из оценки  цвета высыпных элементов, их консистенции, границ,  взаимного
расположения   и   даже   локализации.   Первичный   элемент   нередко   бывает   настолько
характерным,   что   дает   право   без   дополнительных   исследований   сделать   вывод   об   этио-
логическом факторе, его вызвавшем. Например, фолликулярная пустула является настолько
характерным   признаком,   что   даже   мало   опытный   дерматолог   безошибочно   узнает
стафилококковую   природу   заболевания;   основываясь   на   ряде   признаков,   обычно
безошибочно ставят диагноз туберкулезной гранулемы, отличая ее от сифилитической, и т.
п.

Однако   нередко   для   решения   вопроса   об   этиологии   дерматоза   следует   прибегать   к

лабораторным   исследованиям,   чтобы   обнаружить   тот   или   иной   микроорганизм;   иногда
необходимо установить свойства микроба, чтобы признать его возбудителем заболевания. В
редких случаях приходится прибегать к эксперименту и таким путем установить этиологию
дерматоза.

2

Самым трудным для практического врача является последний этап диагноза: выяснение

ведущих   условий   возникновения   патологических   изменений   и   направления,   в   котором
развертывается вся картина дерматоза, т. е. попытка поставить патогенетический диагноз.
Для этого недостаточно  видеть все изменения и оценить их особенности; у большинства
больных необходимо изучить течение дерматоза, его последствия. Часто приходится при-
бегать   к   ряду   трудно   выполнимых   в   условиях   поликлиники   и   даже   дерматологической
клиники электрофизиологических исследований, биохимических анализов и т. п. В общем
нередко патогенез дерматоза скрыт даже от самого внимательного дерматолога; нередко ему
остается   лишь   высказать   свои   соображения   на   основании   имеющегося   опыта   или
воспользоваться   для   объяснения   его   чисто   теоретическими   рассуждениями.   Такие
рассуждения,   к   сожалению,   слишком   часто   являются   гипотетическими   или   даже
фантастическими   и,   конечно,   к   ним   надо   прибегать   возможно   реже.   Все   же   при
внимательной оценке всех особенностей кожи, общего характера высыпи, некоторых данных
анамнеза   и   т.   п.   врач   может   высказать   некоторые   соображения   относительно
предполагаемого патогенеза. Так, заподозрив, что данный дерматоз является аллергическим,
врач   должен   произвести   кожные   пробы   для   выявления   аллергического   состояния   кожи.
Наблюдение за ходом заболевания, быстротой его обратного развития в условиях устранения
аллергена   и,   наконец,   положительная   реакция   здоровой   на   вид   кожи   больного   на
минимальные   разведения   предполагаемого   аллергена   дадут   полную   уверенность   в
правильности такого предположения. Неврогенный патогенез дерматоза иногда очень легко
установить,   обнаружив   на   коже   больного   особые,   так   называемые   «скальпированные»
расчесы;   следы   нарушений   целости   кожи   в   виде   треугольников,   запятых   и   т.   п.
свидетельствуют   о   том,   что   больной   сильно   расчесывает   кожу.   Нельзя   пройти   мимо
нарушений пигментации вокруг очага кожного поражения, нарушений роста волос, явлений
гипер-   или   гипогидроза.   Все   эти   симптомы   совершенно   отчетливо   покажут   врачу,   что
данный   дерматоз   обусловлен   дистрофическими   нарушениями.   Дополнительные
исследования   чувствительности   (температурной,   болевой   и   тактильной)   также   помогут
разобраться в неврогенном патогенезе дерматоза.

Таким образом, внимательное, последовательное, подробное изучение больного, оценка

всех изменений его кожи дадут врачу много ценного материала не только для описательной
части   диагноза,   но   и   для   понимания   этиологии   заболевания,   позволят   более   или   менее
правильно   высказаться   о   его   патогенезе.   Многое   в  патогенезе   даже   наиболее   изученных
дерматозов   нами   еще   не   выяснено;   несомненно,   что   лишь   в   контакте   с   теоретиками
медицины мы сможем вскрыть некоторые неизвестные патогенетические моменты. Однако и
практический   врач  в  своей  работе  может  многое  почерпнуть  из  внимательного  изучения
кожного больного и подробного его обследования.

Заканчивая общие замечания о диагнозе, нужно сказать, что врач должен всегда обращать

внимание   на   общий   вид   больного,   его   питание,   настроение,   наличие   или   отсутствие
дегенеративных   признаков.   Нельзя   рассматривать   кожные   проявления   в   отрыве   от
соматического и психического состояния. Примером может служить состояние больного при
гипо- и авитаминозах. Это состояние характеризуется угнетением психики, подавленностью,
безрадостным выражением лица. Такое состояние больного, помимо всех других признаков
дерматоза, дает повод врачу-дерматологу заподозрить наличие гипо- или авитаминоза. При
осмотре   кожи   обнаруживаются   специфические   изменения,   свойственные   данному
состоянию:

наличие   гиперкератоза   фолликулярного   типа   в   области   седалищных   бугров,   больших

вертелов, на локтях и коленях; особая окраска кожи—сероватогрязная, тусклая, с отчетливо
выраженным фолликулярным рисунком.

Нельзя, например, не обратить внимания на тяжелое состояние больного пузырчаткой,

даже   при   наличии   еще   немногочисленных   высыпаний   на   коже;   нельзя   не   запомнить
подавленного настроения больных многоформной экссудативной эритемой. Как эти, так и
другие   проявления   общего   расстройства   у   страдающих   кожными   заболеваниями   могут

3

облегчить   выяснение   патогенетической   сущности   дерматоза.   Конечно,   многие   кожные
заболевания не затрагивают общего состояния, не влияют ни на питание больного, ни на
соматическое его состояние, ни на психику. Часто кожное заболевание беспокоит больного
только   в   косметическом   отношении   или   в   связи   с   теми   неприятными   переживаниями,
которые оно доставляет при общении  больного с коллективом.  Несомненно,  что наука о
кожных   заболеваниях   должна   пройти   еще   большой   путь,   чтобы   вскрыть   тесные
взаимоотношения   между   отдельными   частями   организма   и   кожей.   Нужны   еще   большие
научные   искания,   чтобы   уточнить   и   выяснить   патологические   явления,   происходящие
полностью или преимущественно в коже, и выделить такие дерматозы, в основе которых
лежат нарушения, как всего организма, так и отдельных его частей. Но уже на современном
уровне наших знаний необходимо учитывать влияние общих нарушений на кожу и стараться
связать их с патологическими изменениями кожи.

На данном этапе наших знаний большое значение имеет разработка доступных клинике

методов,   которые   помогли   бы   выяснить,   какие   функции   кожи   нарушаются   при
возникновении и развитии того или иного дерматоза. Это необходимо, прежде всего, для
того, чтобы  ответить  на важный вопрос, всегда ли при дерматозах  нарушаются  функции
кожи   и   можно   ли   найти   какое-либо   соотношение   между   нашим   современным
представлением о дерматозах и понятием о них с позиций функциональных нарушений?

Отсюда видно, что наши знания о дерматозах далеко еще не совершенны; вместе с тем

нужно   помнить,   что   это   заболевания  sui  generis,   и   в   настоящее   время   для   дерматолога
открываются широкие возможности оценить каждый дерматоз с различных точек зрения, что
является отправным пунктом для постановки синтетического диагноза.

Переходим к разделу об ошибках диагностики в различных группах дерматозов, начиная с

более простых, доступных точному определению.

Изложение всего содержания разбито на три раздела. Первым является раздел об ошибках

клинической   диагностики;   этот   раздел   изложен   строго   по   отдельным   нозологическим
группам. Второй раздел об ошибках этиологической диагностики содержит главным образом
указания на те ошибки, которые могут возникнуть вследствие методических погрешностей и
плохой   организации   лабораторной   помощи   клиницисту.   Третий   раздел   —   ошибки
патогенетического диагноза — посвящен проблеме некоторых видов патогенеза и ошибок в
отношении трактовки результатов исследования.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПИОДЕРМИИ
Клиника пиодермии многообразна, но отдельные формы их обычно легко распознаются в

связи   с   тем,   что   пиодермия   характеризуется   как   реакция   кожи   в   виде   образования
гнойничков в ответ на внедрение пиококка. Однако от этого общего правила имеется много
отклонений.   Так,   при   хронически   протекающих   пиодермиях   возможно   возникновение
диффузных   воспалительных   явлений   или   наслоение   вторичных   изменений   и   стойких
вторичных нарушений—экскориаций, изъязвлений или язв; все это может сильно затушевать
первичные   элементы   и   сделать   их   мало   заметными   или   совсем   незаметными   при
клиническом   наблюдении,   особенно   при   стрептококковых   пиодермиях,   при   которых
основные   элементы   —   фликтена   или   эктима   —   могут   быть   совершенно   незаметны   под
наслоившимися вторичными изменениями. Особенностью стрептодермий является также их
свойство   часто   сопровождаться   экземоподобной   реакцией,   которая   не   всегда   дает
возможность   быстро   решить   вопрос   об   экземоподобном   дерматозе   пиококкового
происхождения.   Во   всех   этих   случаях   обычно   рекомендуют   пользоваться   некоторыми
дополнительными   клиническими   признаками,   свойственными   пиококковому   дерматозу;
резкость границ, наличие вокруг основного очага первичных элементов явно пиококкового
характера, локализация (конечности, соприкасающиеся кожные поверхности: под грудными
железами у женщин, паховые складки, подмышечные впадины, кожа за ушными раковинами
и   т.   п.;   места,   подвергающиеся   наибольшему   трению:   наружные   лодыжки,   передняя

4

поверхность   голени).   Иногда   при   пиодермии   необычного   типа   диагнозу   может,   помочь
обнаружение банального вида пиодермии на других участках кожного покрова. Необходимо
также   обратить   внимание   на   участие   в   заболевании   регионарных   лимфатических   узлов,
которые при стрептококковых пиодермиях особенно часто увеличиваются.

Весьма   затруднительно   клиническое   распознавание   хронических   пиодермии   язвенного

типа. Они проявляются нередко в виде небольших, но множественных язвенных поражений
нижних   конечностей   и   весьма   часто   приводят   к   ошибочным   диагнозам,   так   как   их
принимают за язвы сифилитической или туберкулезной природы. Для пиодермии язвенного
типа   характерно   наличие   довольно   обильного   гнойного   отделяемого   на   дне   язв,
приподнятые, подрытые, очень мягкие воспаленные края язв и незначительная глубина их.
При   длительном   наблюдении   и   повторных   осмотрах   больного   можно   заметить   развитие
свежих высыпных элементов вполне определенного характера — небольшого, фолликулита,
который   на   глазах   наблюдателя   может   дать   распад   с   развитием   совершенно   такого   же
язвенного поражения. Если принять во внимание, что язвенные поражения подобного типа
обычно   встречаются   у   пожилых   людей,   живущих   в   антисанитарных   условиях,   в   темных
сырых   помещениях,   то   можно   легко   избежать   ошибки   диагностики.   Нахождение   стафи-
лококка и реже стрептококка при исследовании гноя и свежих гнойничков в окружности
язвенного   поражения   и   обнаружение   банальной   реакции   кожи   при   гистологическом
исследовании   с   большим   количеством   полиморфно-ядерных   лейкоцитов   разрешают
сомнения и помогают правильному диагнозу.

Диагносцировать экземоподобные стрептодермий или, реже, стафилодермии клиницисту

трудно   по   многим   причинам:   во-первых,   потому,   что   диагноз   экземы   в   этиологическом
понимании вообще труден; во-вторых, потому, что врач весьма часто ставит этот диагноз, не
соблюдая   всех   требований,   которые   предъявляются   к   диагнозу   экземы.   Микробные,
экземоподобные дерматиты могут быть распознаны на основании ряда мелких, но важных
признаков. Это прежде всего не настоящая экзема, так как в ее клинических проявлениях
отсутствуют   характерные   для   экземы   явления   эволютивного   полиморфизма;   последний
складывается   из   различных   стадий   развития   основного   высыпного   элемента   экземы   —
внутриэпидермального, т. е. очень поверхностного, мелкого пузырька. При экземоподобном
дерматите   мокнутие   имеет   особый   характер,   на   свойственный   экземе:   оно   обильное,
профузное,   а   не   точечное.   Нельзя   пройти   мимо   того   обстоятельства,   что   вся   картина
пиококкового  дерматоза  более однообразна;  иногда можно обнаружить вблизи типичную
фликтену,   весьма   важный   элемент   для   диагноза   стрептодермии.   Поражение   при
экземоподобной стрептодермии имеет резкие границы, чего обычно не бывает при экземах
аморфного типа, т. е. экземах неизвестной этиологии.

Мгебров, Фельдман, Виленчук считают характерным признаком для пиодермии, сходных

клинически с экземами, наличие в окружности экземоподобного очага мелких пиококковых
отсевов;   эти   отсевы   при   стафилококковой   этиологии   экземоподобных   пиодермии   имеют
связь   с   фолликулами,   т.   е.   представляют   собой   точечные,   воспалительно   окрашенные,
возвышенные   фолликулярные   высыпания.   При   стрептодермиях,   клинически   сходных   с
экземой,   высыпные   элементы   в   окружности   очага   носят   характер   мельчайших   фликтен.
Таким   образом,   при   внимательном   изучении   дерматозов,   иногда   внешне   сходных   между
собой   и   очень   часто   встречающихся   в   практике,   можно   уже   клинически   весьма   тонко
дифференцировать экземоподобные пиодермии от экземы и даже предположительно указать
их этиологию. Это в свою очередь имеет весьма важное значение для прогноза и назначения
лечения.  При истинных экземах в подостром  периоде  развития  в основном применяются
щадящие,   нераздражающие   терапевтические   средства   в   виде   вяжущих   примочек
индифферентного состава; при экземоподобных пиодермиях значительно больший эффект
можно   получить   от   средств,   действующих   на   возбудителя   заболевания,—   от   препаратов
сульфаниламидной группы, пенициллина и т. п.; иногда оказывает терапевтическое действие
и   такое   старое   испытанное   средство,   как   деготь   в   виде   5—10%   пасты   или   комбинация
вилькинсоновской мази с цинковой пастой в равных количествах.

5

Среди трудно диагностируемых пиодермии необходимо остановиться на так называемых

вегетирующих   язвенных   пиодермиях,   изученных   Мещерским   и   Черногубовым.   Эти
очаговые   хронические   воспаления   пиококкового   происхождения   несколько   напоминают
очаги   колликвативного   или   язвенного   вегетирующего   туберкулеза.   Отличительным
признаком вегетирующей пиодермии является прежде всего ее локализация на нижних, реже
на верхних конечностях;  у женщин  — в области грудных желез или живота, где можно
видеть несколько одинаковых в отношении давности и внешнего вида участков поражения.
Очаги имеют вид возвышающихся плоских инфильтратов цианотически красной окраски, со
своеобразными   вегетациями   (разращениями)   в   центре,   которые   являются   результатом
разрастания   сосочкового   слоя   кожи   вокруг   неглубоких   свищевых   отверстий;   при   на-
давливании на инфильтрат из свищей выделяется немного густого зеленоватого гноя. Очаги
весьма болезненны при пальпации и обычно существуют весьма долго (несколько месяцев и
даже   лет);   они   могут   быть   одиночными   или   множественными.   Внешнее   сходство   с
колликвативным туберкулезом состоит главным образом в том, что при обратном развитии
того и другого поражения  образуются рубцы  в виде сосочков и мостиков. Однако необ-
ходимо помнить, что типичной локализацией колликвативного туберкулеза кожи является
область над лимфатическими узлами шеи, над ключицей, в подмышечных впадинах, реже в
паховой   области.   Вегетирующая   же   хроническая   пиодермия   развивается   на   дистальных
участках конечностей, реже — на животе и в области грудных желез (у женщин); она не
проявляет тенденции к локализации вблизи лимфатических узлов и развивается обычно у
пожилых людей, тогда как колликвативный туберкулез является обычно заболеванием детей,
подростков. Отделяемое язв при колликвативном туберкулезе слизисто-гнойное или чисто
слизистое; сосочковые разрастания появляются уже в конечной стадии развития болезни,
при   рубцевании   язв,   по-видимому,   вследствие   вторичного   инфицирования   пиококковой
флорой. Одним из характерных признаков вегетирующего язвенного пиодермита является
гиперестезия,  которая  настолько  сильно выражена,  что  каждое прикосновение  и попытка
получить   из   вегетации   капельку   гноя   чрезвычайно   болезненны.   Одной   из   особенностей
больных вегетирующей пиодермией является также их не выносливость к специфическому
лечению; особенно это касается ртутных препаратов, применяемых как местно (в виде белой
преципитатной   мази),   так   и   в   виде   инъекций   или   втираний   (серая   ртутная   мазь)   и   т.   п.
Иногда   при   вегетирующей   пиодермии   назначается   специфическая   терапия   в   связи   с
ошибочным диагнозом язвенно-бугоркового сифилиса; в таких случаях быстро выявляется
не только полное отсутствие успеха от противосифилитической терапии, но, наоборот, ее
раздражающее влияние.

Таким   образом,   клиническая   диагностика   таких   банальных,   возникающих   от   внешней

причины дерматозов, как пиодермии, может быть затруднительной и требует иногда более
длительного наблюдения или даже применения дополнительных диагностических методов
(поиски   возбудителя,   гистопатологическое   исследование,   серологические   реакции   или
назначение пробной терапии).

Нельзя не отметить, что иногда даже такая характерная пиодермия, как стафилококковый

сикоз,   может   вызвать   недоумение,   особенно   у   молодого   неопытного   врача.   Хотя   все
клинические   признаки   пиодермии   —   фолликулярные   гнойнички,   однообразие   высыпных
элементов,   типичная   локализация,   хроническое   течение   и   т.   п.   —   здесь   налицо,   однако
бывают случаи, когда стафилококковый сикоз не отличают от глубокой трихофитии, т. ©.
так   называемого   паразитарного   сикоза;   иногда   же   при   наличии   в   области   верхней   губы
поражения   экзематозного   типа   или   стрептодермии   ставят   диагноз   сикоза.   Поэтому   необ-
ходимо помнить важнейшие элементы диагностики сикоза. Это заболевание имеет строго
регионарный характер: поражается раньше всего область усов на границе с кожей носовой
перегородки. Встречаются случаи, когда сикоз начинается в области кожной части носовой
перегородки на участке роста волос и отсюда постепенно переходит на кожу усов. Кроме
области  усов,  может   быть  поражена   кожа  переходной   складки  век  (блефарит),  бровей,   а
также   подмышечных   впадин   и   лобка.   Реже   процесс   переходит   на   кожу   бороды,   причем

6

этому предшествует поражение в области усов, а в анамнезе больных имеются указания, что
заболевание началось именно на переходной части кожи носа и волосистой кожи верхней
губы. Весьма характерно при сикозе наличие мелких или более массивных фолликулярных
узелков с гнойничками, пробуравленными в центре волосом. Удаленный волос имеет весьма
характерный вид: корневая его часть утолщена за счет чехлика, кажущегося стекловидным.
Заболевание   протекает   хронически,   с   временными   улучшениями   и   периодическими
ухудшениями.   После   удаления   волос   (эпиляции)   процесс   затихает   и   как   бы   полностью
ликвидируется;   когда   начинают   отрастать   волосы,   наблюдается   рецидив   заболевания.
Трудности диагностики стафилококкового сикоза возникают при осложнении его вторичным
процессом   диффузного   характера—дерматитом,   который   затушевывает   наличие   фол-
ликулярных   гнойничков   и   обусловливает   сходство   с   экземой.   Кроме   того,   в   начальном
периоде заболевания, когда имеется лишь ограниченное поражение нескольких фолликулов
на границе кожной части носовой перегородки с кожей верхней губы, может возникнуть
предположение   о   стафилококковом   импетиго.   Чтобы   избежать   ошибки   в   диагнозе   столь
банальной  пиодермии,   как  стафилококковый  сикоз,  необходимо  в  случаях   экзематизации
помнить,   что   у   мужчин   в   области   верхней   губы   чаще   всего   наблюдается   именно   сикоз;
объективно необходимо найти фолликулярные пустулы с торчащими в центре волосами.

Следует   также   иметь   в   виду   две   формы   пиодермии,   которые   нередко   приводят   к

неправильному диагнозу:

эрозивная послеимпетигинозная пиодермия у детей в области половых органов, которую

почти   всегда   принимают   за   сифилитические   эрозивные   папулы,   а   также   детские
псевдофурункулы.   Первая   форма   пиодермии   имеет   сходство   с   сифилитическими
эрозивными   папулами,   но   отличается   от   них   отсутствием   инфильтрата   в   основании,
наличием   по   периферии   обрывков   вялого   пузыря   с   воспалительными   явлениями   в
окружности.   Вторая   форма   пиодермии   не   может   быть   названа   фурункулом,   гак   как
развивается   у   грудных   детей   нескольких   месяцев   от   рождения;   в   этом   возрасте
фолликулярный   аппарат   у   них   еще   бездействует,   и   сходная   с   фурункулами   картина
представляет   собой   на   самом   деле   гнойное   воспаление   потовых   желез,   а   не   фолликулов
(перипориты). Наконец, неопытный врач может принять за фурункулы гнойное воспаление
апокриновых  (аксиллярных)   желез  (значительно   реже—на  половых губах),  которое   отли-
чается   холмообразным   видом,   отсутствием   фолликулярного   стержня   и   своеобразным
слизисто-гнойным   отделяемым.   В   народе   это   заболевание   в   подмышечной   впадине,
несколько напоминающее соски у животных, получило название «сучьего вымени».

К группе пузырчатых пиодермии, по-видимому, можно отнести редкие случаи дерматита

Дюринга у детей.

Все   вышеприведенное   свидетельствует   о   том,   что   даже   такие   простые   и   легко

диагносцируемые дерматозы, как пиодермии, .могут вызвать ошибки диагностики.

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ДЕРМАТОМИКОЗОВ
Причины  ошибок при клиническом  распознавании  дерматомикозов  могут быть весьма

различны.   Несмотря   на   кажущуюся   простоту   диагноза   грибкового   заболевания,   ошибки
диагностики здесь все же возможны и далеко не всегда зависят от недостаточных знаний
врача. Чаще всего ошибки объясняются тем, что врач не владеет лабораторной диагностикой
или   пренебрегает   ею;   основой   диагноза   при   дерматомикозах,   несомненно,   является
нахождение возбудителя путем микроскопического исследования. Необходимо помнить, что
далеко не всегда встречаются банальные формы дерматомикозов и что почва, на которой
развивается микотическое заболевание кожи, может определять внешнюю картину и течение
дерматомикоза.

Среди дерматомикозов, вызывающих ошибочные диагнозы, надо прежде всего назвать

хроническую трихофитию взрослых. Эта форма для знакомого с ней врача не представляет
трудности для распознавания; но, к сожалению, далеко не все врачи знают о такой разновид-
ности   трихофитии   и   поэтому   ставят   при   ней   самые   разнообразные   диагнозы.   Клиника

7