содержание .. 383 384 385 386 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 385

Нежелательные реакции при использовании глюкокортикоидов

Костно-мышечная система:
- миопатия

- остеопороз
- патологические переломы

- компрессионные переломы позвонков
- асептический некроз головки бедренной кости

Желудочно-кишечный тракт:
- стероидные язвы желудка и кишечника

- кровотечения, перфорации
- ээофагит

- диспепсия
- панкреатит

Кожа:
- кровоизлеяния

- угри
- стрии

- истончение кожи
- атрофия кожи и подкожной клетчатки при в/м

введении
(наиболее опасно введение в дельтовидную мышцу)

Эндокринная система:
- задержка полового созревания

- угнетение ГГНС

- замедление роста у детей

- нарушение менструального цикла
(вторичная аменорея)

- стероидный диабет, манифестация латентного
диабета

Регенерация:
- нарушение заживления ран

Сердечно-сосудистая система:
- гипертензия

Центральная нервная система:
- неустойчивое настроение

- психоз
- синдром псевдо опухоли мозга

Водно-электролитный обмен:
- задержка натрия и воды

- гипокалиемия
- отеки

- гиперосмолярная кома

Глаза:

- глаукома
- задняя субкапсулярная катаракта

- экзофтальм

Иммунитет:

- "смазывание" клинической картины инфекций
- активизация туберкулеза и иных инфекций

Метаболические:

- гипергликемия
- гиперлипидемия

- повышение аппетита
- кушингоидный синдром

- отрицательный азотистый баланс

ГГНС - гипоталамо-гипофизарнодпочечниковая систма

Время и условия возникновения нежелательных реакций при использовании

глюкокортикоидов (По Boumpas D.T.

и соавт., 1993)

В начале лечения
(как правило, невозможно избежать)

 Нарушения сна
 Эмоциональная лабильность

 Повышение аппетита
 Повышение массы тела

У больных, относящихся к группам риска, и при
сопутствующем применении других препаратов

 Гипертензия
 Гипергликемия

(вплоть до развития диабета)
 Ульцерогенный эффект

 Угревая сыпь

При поддерживающей или интенсивной терапии

(риск снижается при использовании минимальных
доз и щадящих режимов)

 Кушингодный синдром

 Угнетение ГГНС

 Инфекционные осложнения

 Остеонекроз
 Миопатия

 Нарушение заживления ран

(возможно, дозозависимые)

 Остеопороз

 Атрофия кожи катаракта
 Атеросклероз

 Задержка роста
 Жировое перерождение печени

Редкие и непредсказуемые осложнения

 Психоз

 Синдром псевдоопухоли мозга
 Глаукома

 Эпидуральный липоматоз
 Панкреатит

ГГНС – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

Некоторые клинические и лабораторные

методы исследования в дерматологии

Клинические методы

• Осмотр под лупой. Элементы сыпи лучше всего рассматривать с помощью простой

ручной лупы (увеличение х7) или бинокулярной лупы (х5—40). Так гораздо проще разглядеть
роговые пробки в устьях волосяных фолликулов — при красной волчанке, сетку Уикхема — при
красном плоском лишае, телеангиэктазии — при базальноклеточном раке кожи, неравномерность
окраски — при меланоме (для лучшего различения синих и серых участков на кожу наносят каплю
вазелинового масла). В последние годы в распоряжении дерматологов появился дерматоскоп —
лупа со встроенной подсветкой и увеличением х 10— 30. При использовании иммерсионного масла
дерматоскоп позволяет осмотреть все слои эпидермиса и границу эпидермиса и дермы. Этот метод
носит название эпилюминесцентной микроскопии. В дифференциальной диагностике
пигментных образований он незаменим.

• Осмотр с боковым освещением в затемненной комнате помогает рассмотреть рельеф

высыпаний (небольшие выпуклости и впадины, неразличимые при обычном освещении), а также
оценить распространенность сыпи.

• Приглушенный свет в смотровой комнате усиливает контраст между

гипопигментированными и гиперпигментированными пятнами и здоровой кожей.

• Осмотр под лампой Вуда помогает в диагностике многих заболеваний кожи и волос, в

том числе порфирий. Ультрафиолетовый свет получают путем установки на ртутную лампу
фильтра, состоящего из кремния и оксида никеля (фильтр Вуда). Фильтр проницаем только для
излучения с длиной волны 320—400 нм и имеет максимум пропускания на волне 360 нм. Под
действием этого излучения начинают светиться пигменты (в частности, меланин) и некоторые
патогенные микроорганизмы. Лампа Вуда незаменима в диагностике эритразмы (кораллово-красное
свечение) и дерматофитий, поражающих стержень волоса (зеленовато-желтое свечение). Для
порфирий характерно розово-красное свечение мочи под лампой Вуда, которое усиливается при
добавлении разведенной соляной кислоты. Лампа Вуда позволяет увидеть даже незначительные
изменения пигментации кожи и у белых, и у темнокожих больных. Гипопигментированные пятна
(например, при туберозном склерозе и отрубевидном лишае) становятся более светлыми, но все же
не такими белыми, как пятна витилиго, которые вообще лишены меланоцитов.
Гиперпигментированные пятна (веснушки, хлоазма) под лампой Вуда становятся более темными.
Если же меланин откладывается в дерме (например, монгольское пятно), цвет пятна не меняется.
Таким образом, с помощью лампы Вуда можно установить локализацию отложений меланина, хотя
у темнокожих сделать это намного сложнее.

• Диаскопия — это осмотр элементов сыпи после надавливания на них предметным стеклом

или стеклянным шпателем. Метод позволяет легко отличить гиперемическое пятно (эритему) от
геморрагического (петехий и экхимозов): геморрагическая сыпь при диаскопии цвета не меняет.
Диаскопию используют в диагностике саркоидоза (симптом яблочного желе — цвет высыпаний
меняется на желтовато-бурый), туберкулеза кожи, лимфом и кольцевидной гранулемы.

• Проба с уксусной кислотой помогает выявить остроконечные кондиломы на

доклинической стадии. Марлевую салфетку, пропитанную 5% уксусной кислотой, оборачивают
вокруг полового члена или помещают между половьми губами. Через 5— 10 минут половые органы
осматривают под лупой (х 10). Остроконечные кондиломы при этом выглядят как мелкие белые
папулы. Проба показана при обследовании половых партнеров женщин, инфицированных вирусом
папилломы человека.

Пробы

• Симптом Унны — признак пигментной крапивницы. Симптом считают положительным,

если бурые пятна или едва заметные папулы после растирания тупым предметом (например,
шпателем) краснеют, набухают и превращаются в волдырь. Волдырь может появиться не сразу, а
через 5—10 мин.

• Симптом Ауспица (феномен кровяной росы) считают положительным, если при легком

поскабливании шелушащегося образования получают точечные, не сливающиеся между собой
капельки крови. Симптом положителен при псориазе, но не является патогномоничным.

• Аппликационные пробы применяют при аллергическом контактном дерматите для

подтверждения диагноза и выявления аллергена, а также при хронических или атипичных зудящих
высыпаниях (например, на кистях и стопах). Исследуемые вещества помещают в плоские чашечки
(камеры Финна), которые прикрепляют к коже лейкопластырем. Вещества должны находиться на
коже в течение 24—48 ч. В том месте, где был нанесен аллерген, через 48 — 72 ч появляется
папулезно-везикулезная сыпь. С помощью аппликационной пробы можно вызвать аллергическую
реакцию на любом участке кожи и, таким образом, создать «облегченную» модель болезни. Эта
проба проще и безопаснее провокационной, поскольку рассчитана на низкие концентрации
аллергенов, небольшие участки кожи и кратковременность контакта аллергенов с кожей. Перечень
аллергенов, используемых для аппликационных проб, можно найти в руководствах по клинической
иммунологии.

• Аппликационные фотопробы — это сочетание аппликационной пробы и ультрафио-

летового облучения. Пробы используют в диагностике фотоаллергических реакций. Фотоаллергены
наносят на кожу в два ряда и закрывают повязкой на 24 ч. Затем один ряд облучают, а второй
используют как контрольный. Результаты пробы считывают через 48—96 ч.

Микроскопическое исследование

• Микроскопия мазка, окрашенного по Грому, и посев экссудата или измельченного

биопсийного материала показаны при подозрении на бактериальную инфекцию и кандидоз. Узлы и
язвы подвергают инцизионной биопсии: иссекают клиновидный кусочек кожи вместе с подкожной
клетчаткой. Полученный материал измельчают в стерильной ступке и проводят посев на среды для
бактерий (в том числе для типичных и атипичных микобактерий) и грибов.

• Микроскопия мазка, обработанного гидроксидом калия, позволяет обнаружить мицелий

дерматофитов. Для исследования используют покрышки везикул, чешуйки (желательно свободный
край), волосы. Ткани обрабатывают 10—30% гидроксидом калия и осторожно нагревают (см. рис.
25-2). Кроме того, проводят посев материала на среду Сабуро.

• Проба Цанка — микроскопическое исследование соскоба со дна везикулы. Проба

позволяет выявить акантолитические клетки при пузырчатке и синдроме ошпаренной кожи;
гигантские многоядерные клетки (кератиноциты, содержащие по 10— 12 ядер) — при герпесе,
опоясывающем лишае и ветряной оспе. Соскоб делают скальпелем, очень осторожно, потом пе-
реносят материал на предметное стекло. Мазок окрашивают по Гимзе, Райту или метиленовым
синим. При микроскопии обращают внимание на акантолитические и гигантские многоядерные
клетки. В последнее время для диагностики герпеса широко используют выделение вируса в
культуре клеток.

• Лабораторная диагностика чесотки. Чесотку следует заподозрить у каждого больного с

мучительным генерализованным зудом и высыпаниями (папулами и экскориациями) на
сгибательной поверхности запястий, в межпальцевых промежутках, на ягодицах или наружных
половых органах. Для подтверждения диагноза исследуют соскоб с элемента сыпи.
Патогномоничный элемент сыпи при чесотке — чесоточный ход. Чесоточные ходы представляют
собой прямые или извитые вьшуклые полоски длиной 0,5—1,0 см. Их легче всего найти на сги-
бательной поверхности запястья, в межпальцевых промежутках и на локтевой поверхности ладони.
(Если чесоточные ходы не видны, для соскоба используют папулу или покрышку везикулы.) На
чесоточный ход стерильным лезвием наносят каплю вазелинового масла. Затем тем же лезвием
делают соскоб элемента — до появления капелек крови (примерно 6 движений). Материал вместе с
маслом переносят на предметное стекло и исследуют под микроскопом. Чесоточные клещи имеют
размеры от 0,2 до 0,4 мм (см. рис. 30-8). Диагноз считается установленным при обнаружении
клещей, их яиц или экскрементов.

Биопсия кожи

Удобный доступ и разнообразие методов исследования материала (световая и электронная

микроскопия, иммунофлюоресцентное окрашивание) делают биопсию кожи одной из самых
простых и в то же время информативных методик, имеющихся в распоряжении дерматолога.

Выбор места биопсии зависит прежде всего от стадии развития элементов сыпи. Как

правило, свежие высыпания имеют больше характерных гистологических особенностей. Поэтому

для биопсии обычно выбирают элементы, появившиеся не более 24 ч тому назад. Это особенно
важно при заболеваниях, сопровождающихся везикулярной сыпью и пузырями (пузырчатка,
герпес). При некоторых заболеваниях, в частности при дискоидной красной волчанке, для биопсии
выбирают старые элементы, существующие от 2 до 6 нед.

Чаще всего проводят пункционную биопсию, для чего используют специальный трубчатый

нож диаметром 3—4 мм. Он представляет собой полый цилиндр с режущим краем, который
продвигают в толщу кожи, вращая большим и указательным пальцами. При этом получают столбик
ткани, состоящий из эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки. Основание столбика отсекают
ножницами. Если планируется иммунофлюоресцентное окрашивание (например, при пузырных
дерматозах или красной волчанке), нужно заранее проконсультироваться с врачом-лаборантом, так
как для этого требуется специальная методика биопсии.

Узлы обычно иссекают целиком, вместе с подкожной клетчаткой (тотальная биопсия).
Независимо от размеров биоптата при необходимости его можно разрезать пополам. Одну

половину отправляют на гистологическое исследование, вторую используют для посева,
иммуноцитохимического, вирусологического и других исследований. Образцы, предназначенные
для посева, помещают в стерильный контейнер.

Образцы, предназначенные для световой микроскопии, сразу же помещают в фикси-

рующую жидкость (нейтральный раствор формальдегида на фосфатном буфере). Перед отправкой в
лабораторию каждый образец снабжают выпиской из истории болезни.

Показания к биопсии: все новообразования кожи с подозрением на злокачественный рост,

все пузырные дерматозы (иммунофлюоресцентное окрашивание обязательно), неясность диагноза.

Нерешённые проблемы дерматовенерологической помощи в системе обязательного

медицинского страхования.

Л.П. Сухова, О.В. Скрябинская, В.М. Щербаков.

Городской кожно-венерологический диспансер. Липецк

В Липецке для снижения заболеваемости инфекциями, передавамыми половым путём и

заразными   кожными   заболеваниями,   совершенствовании   системы   санитарно-
эпидемиологического   надзора   и   усиления   контроля   за   распространением   инфекций,
повышения   качества   подготовки   кадров   по  вопросам   ИППП,  на   основе   законодательных
документов,   силами   МУ   ЛГКВД   в   консолидации   с   другими   службами   и   ведомствами
проводится определённая целенаправленная работа.

Анализ деятельности дерматовенерологической службы в системе обязательного

медицинского страхования с 01.09.99 г. и многолетний опыт работы показал, что для
правильной организации работы в методическом и профилактическом направлениях должны
занимать от 20 до 30% рабочего времени.

В нашем регионе, как и на территории всей РФ, сохраняется высокий уровень

венерических и заразных кожных заболеваний. Тенденции к значительному и стабильному
снижению их нет.

Заболевания

1999

1998

1997

1996

1995

Сифилис

228,9

240,5

328,5

289,5

144,9

Гонорея

404,3

293,8

275,3

354,7

386,3

Трихомониаз

510,5

495,6

578,8

509,9

585,5

Генитальный
герпес

18,2

9,2

6,4

Остроконечные
кондиломы

54,8

56,3

51,9

Чесотка

121,5

131,9

160,9

174,6

199,4

Микроспория

145,7

151,4

194,2

187,7

244,5

Трихофиьтия

0,8

1,4

1,2

0,4

1,4

В 1999 г. отмечается рост инфекций передаваемых половым путём (гонореи,

трихомониаза, хламидиоза, генитального герпеса, остроконечных кондилом) за исключением
сифилиса.

Снижение заболеваемости сифилисом в 1998 и 1999 гг. является лишь статистической, не

отражает истинной картины и обусловлено снижением обращаемости отсюда и регистрации,
связанной с широким безрецептурным отпуском антибиотиков в ГУП “Липецкфармация”,
частных фармацевтических фирм (получивших распространение в последние годы) и
самолечением.

Тревожит увеличение заболеваемости сифилисом подростков с 15 до 17 лет: 1998 и 1999

гг. соответственно 58 (364,8 на 100 тыс.), 47 (254,0 на 100 тыс.). Та5кая же тенденция и в
возрастной категории от 0 до 14 лет: в 1998 и 1999 гг. в абсолютных цифрах по 7 случаев из
них в 1999 г. 2 – врождённых.

Интеграция дерматовенерологической службы с акушерско-гинекологической,

урологической, санитарно-эпидемиологической службами не решила всех проблем.

Решение ряда вопросов требует организации работы по защите населения от заражения

ИППП в городе в рамках специальной, целевой программы, проект которой разработан МУ
ЛГКВД в конце 1999 г. и представлен в вышестоящие по подчинённости органы
здравоохранения и вопрос целесообразности рекомендации её к принятию в Липецке
практически решён.

Для приближения квалифицированной специализированной помощи к населению путём

согласованных действий администрации крупных ЛПУ и ЛГКВД по инициативе последнего,

в трёх крупных медико-санитарных частях города ведут приёмы дерматовенерологи
диспансера.

Но при всём этом по-прежнему дерматовенерологи МУ ЛГКВД задействованные в

проведении   профилактических,   как   предварительных   при   поступлении   на   работу,   так   и
периодических,   в   течение   трудовой   деятельности   осмотров   работников,   связанных   с
вредными   условиями   труда   по   приказу   МЗ   и   МП   РФ   №   90   от   14.03.96   г.   или   лиц
декретированных профессий по приказу МЗ СССР № 555 от 29.09.89 г. (приложение № 2
пункт   13.1),   оплату   не   получают,   так   как   в   объём   медицинской   помощи,   опредёлённый
территориальной   базовой   программой   данный   вид   помощи   не   включён,   а   в   договорах   с
работодателями заключаемых ЛПУ не предусматриваются отчисления не с чёт МУ ЛГКВД
за работу его специалистов.

Кроме того, не решён вопрос оплаты ОФОМС медицинских услуг как за плановые

обязательные осмотры дерматовенерологом во взрослых закрытых специализированных
учреждениях, так и за осмотры по эпидпоказаниям.

Считаем необходимым перевод в систему страховой медицины работу с обширной

группой инфекций “нового поколения”, передаваемых половым путём, в которую входят
урогенитальный хламидиоз, генитальный герпес, папилломавирусная инфекция,
урогенитальный кандидоз, мико- уреаплазмоз, гарднереллёз, перспективно затрагивающих
репродуктивное здоровье населения.

Таким образом, исходя из вышеперечисленного, можно сделать вывод о том, что назрела

необходимость отработать вариант медико-экономических стандартов адаптированный к
специфике работы МУ ЛГКВД с учётом ряда не менее важных моментов не отражённых в
сообщении.

Опубликована:
Сухова Л.П. Нерешённые проблемы дерматовенерологической помощи в системе
обязательного медицинского страхования /Л.П. Сухова, О.В. Скрябинская, В.М. Щербаков //
Двенадцатая обл. науч.-практ. конф. “День науки”: Совершенствование орг. здравоохранения
в новых экономических условиях. Роль мед. страхования в работе лечебно-профилакт.
учреждений. Результаты применения новых мед. технологий: Материалы конф., 25-26 апр.
2000 г.-Липецк, 2000.-ч.1.-С.118-120.

НОМЕНКЛАТУРА БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ И ЗППП НА 2003 ГОД

СИФИЛИТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

ДЕРМАТИТ

Сифилис ранний

20 А 51

Себорейный

101 L 21

Сифилис поздний(более 2 лет)

21 А 52

Простой контактный

101 L 24

Сифилис неуточненный

21 А 53

Аллергический контактный

101 L 23

ДРУГИЕ ИППП

Неуточненный контактный

101 L 25

Гонококковая инфекция

22 А 54

Фотодерматит

101 L 56

Уретрит венерич.неуточненный(НГУ)

25 А 64

ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ

Хламидоз урогенитальный

25 А 56

Псориаз

101 L 40

Трихомониаз

24 А 59

Диффузный нейродермит

101 L 20

Герпес генитальный рецидивирующий 25 А 60

Красный плоский лишай

101 L 43

Кондиломы остроконечные

25 А 63

Нейродермит ограниченный

101 L 28

Прочие ИППП

25 А 63

Парапсориаз

101 L 41

Болезнь Рейтера

103 М 02

Другие папулосквам. измения

101 L 44

Простатит

104 N 41

Крапивница

101 L 50

Баланопостит

104 N 49

Токсикодермия

101 L 27

ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ

Розовый лишай

101 L 42

Вирусные бородавки

40 В 07

Эритема многоформная

101 L 51

Герпес простой экстрагенит.

36 В 00

Эритема узловатая

101 L 52

Герпес опоясывающий

36 В 02

Эритема хронич. мигрирующ.

27 А 69

МИКОЗЫ

Эритематоз(красная волчанка)

101 L 93

Руброфития

51 В 35

Розацеа

101 L 71

Эпидермофития

51 В 35

Эритродермия вторичная

101 L 53

Другие дерматофитии

51 В 35

Витилиго

101 L 80

Разноцветный лишай

52 В 36

Болезнь Шамберга

101 L 81

Кандидоз

52 В 37

Васкулиты кожные формы

101 L 95

ПАРАЗИТАРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

Склеродермия кожные формы

101 L 101

Чесотка

58 В 86

Атрофические поражения
кожи

101 L 90

Педикулез и фтириаз

57 В 85

Мозоли, омозолелости

101 L 84

Демодекоз

59 В 88

Ихтиоз приобретенный

101 L 85

ПИОДЕРМИИ

Кератодермия приобретенная

101 L 85

Рожистое воспаление

17 А 46

Себорейный кератоз

101 L 82

Фурункул

100 L 02

Болезни ногтей

101 L 60

Фолликулит

101 L 73

Пузырчатка (пемфигус)

101 L 10

Импетиго, стрептодермия

100 L 01

Пемфигоид

101 L 12

Пиококковое интертриго

100 L 08

Другие буллезные изменения

101 L 13

ГОНК

100 L 08

Гнездная алопеция

101 L 63

Эктима, язвенная пиодермия

100 L 08

Зуд

101 L 29

Другие местные инфекции кожи

100 L 08

Другие болезни кожи

101 L 98

Угри вульгарные

101 L 70

Гипергидроз стоп

105 R 61

ЭКЗЕМА

Доброкач опухоли кожи

64 D 23

Микробная

101 L 30

Хроническая истинная

101 L 30

Здоров

137 Z 03

Параварикозная

85 I 83

Патомимия

101 L 98

содержание .. 383 384 385 386 ..