содержание .. 380 381 382 383 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 382

18. ДИАГНОЗ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА МСЭ:
1). ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (клиническая характеристика по принятой МКБ)___________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

2). СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

3). ОСЛОЖНЕНИЯ: ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

18.1 НАРУШЕНИЯ ОСНОВНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА (согласно принятой классификации, утвержденной
постановлением-приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 № 1\30, раздел 1.4):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

18. 2 ПРИЗНАКИ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ (согласно принятой классификации, утвержденной
постановлением-приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 № 1\30, раздел 1.5):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

19. ОСНОВАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА МСЭ: НАЛИЧИЕ ПРИЗНАКОВ ИНВАЛИДНОСТИ, ОКОНЧАНИЕ
СРОКА ИНВАЛИДНОСТИ, ДОСРОЧНОЕ ПЕРЕОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ, НЕОБХОДИМОСТЬ
ПРОДЛЕНИЯ ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ (подчеркнуть).

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ КЭК ЧЛЕНЫ: ______________________________________

_________________________________________
_________________________________________

Код формы по ОКУД_________________

Код учреждения по ОКПО____________

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ. ФОРМА № 088/У-97.
УТВЕРЖДЕНА ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА РФ ОТ 14.05.97 № 141

НАИМЕНОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

АДРЕС:_____________________________
____________________________________

ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

О ЗАКЛЮЧЕНИИ УЧРЕЖДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

1. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО БОЛЬНОГО_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

2. ДАТА____________________________ 3. НОМЕР АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ____________________

4. ДИАГНОЗ УТВЕРЖДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ МСЭ____________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
5. СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ОРГАНИЗМА (согласно принятой классификации, утвержденной
постановлением-приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 № 1\30, раздел 1.4):
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
6. СТЕПЕНЬ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ (согласно принятой классификации, утвержденной
постановлением-приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97 № 1\30, раздел 1.5):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

7.ЗАКЛЮЧЕНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ МСЭ _________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

8. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОЦИАЛЬНОЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ___________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

9. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

РУКОВОДИТЕЛЬ УЧРЕЖДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ МСЭ

ДАТА ОТПРАВКИ «________»_______________________________20___ Г.

Код формы по ОКУД ________
Код учрежд. по ОКПО ______

Медицинская документация
Форма № 088/у-97
Утверждена приказом
Минздрава России от 14.05.97 № 141

Наименование учреждения, адрес

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

Дата выдачи "___"__________ 199___г.
__________________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
2. Дата рождения ________________________ Пол ____________________________________
3. Адрес больного ________________________________________________________________
4. Инвалид __________ группы. 5. Место работы ____________________________________
6. Адрес места работы ____________________________________________________________
7. Профессия ___________________ 8. Должность ____________________________________
9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с "____" 199___ г.
10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, дата обострений,
проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспо-
собности).
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
11. Результаты проведенных реабилитационных мероприятий. _________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
12. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12
месяцев):

Числа месяца с _______ по ___________

Название болезни

13. Наименование профессии и условия работы за последний год: _____________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
14. Состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного обследования те
рапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) _____________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

15. Рентгенологические исследования: ______________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
16. Лабораторные исследования: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
17. Дополнительные методы исследования: ___________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
18. Диагноз при направлении на МСЭ: 1) основное заболевание (клиническая характе
ристика по принятой МКБ) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

2) сопутствующие заболевания: _____________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

3) осложнения: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
18.1. Нарушения основных функций организма (согласно принятой Классификации, утвер
жденной постановлением - приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от
29.01.97 № 1/30, раздел 1.2): _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
18.2. Признаки ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации, ут
вержденной постановлением - приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от
29.01.97 № 1/30, раздел 1.5) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
19. Основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности, окончание
срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления
больничного листка (подчеркнуть)

Председатель КЭК __________________________ Члены ______________________________

______________________________
______________________________

Код формы по ОКУД ________
Код учрежд. по ОКПО ______

Министерство здравоохранения
Российской Федерации

Медицинская документация
Форма № 088/у-97
Утверждена приказом
Минздрава России от 14.05.97 № 141

Наименование учреждения, адрес

ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ УЧРЕЖДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. Дата _______________________________ 3. № акта освидетельствования ____________
4. Диагноз учреждения государственной службы МСЭ _________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Степень нарушения функций организма (согласно принятой Классификации, утвержден
ной постановлением-приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97
№ 1/30, раздел 1.4): _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6. Степень ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации, утверж
денной постановлением-приказом Минтрудсоцразвития и Минздрава России от 29.01.97
№ 1/30, раздел 1.5) ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7. Заключение учреждения государственной службы МСЭ ______________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8. Рекомендации по социальной и профессиональной реабилитации ____________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
9. Рекомендации по медицинской реабилитации ______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Руководитель учреждения
государственной службы МСЭ __________________

Дата отправки "___"__________ 199___г.

Л
и
н
и
я

о
т
р
е
з
а

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________

Медицинская документация

Форма № 057/у

____________________________

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 г. № 1030

НАПРАВЛЕНИЕ

на лечение (обследование) в венерологический стационар,

подлежащий охране силами подразделений милиции

от "..." _____________ 19 . . г.

(пересылается только в запечатанном виде)

Гр-н (Гр-ка) _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________ пол __________________ Дата рождения __________________

национальность ___________ Адрес постоянного места жительства ____________________
_____________________________________________ Место работы, должность ____________

__________________________________________________________ Направлен(а) на лечение
(обследование) по поводу _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________ в связи _______

__________________________________________________________________________________

(мотивы, побуждающие к направлению данного лица

__________________________________________________________________________________

на лечение или обследование в названный стационар)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Врач дермато-венеролог _______________________

подпись

Заведующий отделением _______________________

подпись

Главный врач _______________________

подпись

"..." ___________________ 19 . . г.

Для типографии!

Печать направившего лечебно-

при изготовлении документа

профилактического учреждения

формат А5

Инструкция по заполнению учетной формы № 057/у

НАПРАВЛЕНИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ (ОБСЛЕДОВАНИЕ) В ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР,

ПОДЛЕЖАЩИЙ ОХРАНЕ СИЛАМИ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МИЛИЦИИ

1. Направление составляется комиссией лечебно-профилактического учреждения, состоящей из главного врача,

заведующего отделением и лечащего врача, и выдается работнику, сопровождающему больного (либо обследуемое
лицо) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции.

2. Для лиц, занимающихся бродяжничеством, в строке о месте жительства следует написать, что постоянного

места жительства не имеет. Кроме того, в строке о дате рождения следует написать место рождения (на предмет
возможного розыска).

3. В строке о месте работы, для неработающих нужно указать причину: учащийся, пенсионер, домашняя

хозяйка; временно неработающий (указать сколько времени); без определенных занятий.

4. В строке о цели направления следует написать по поводу какого заболевания (сифилиса или гонореи)

направляется на лечение или обследование.

5. Мотивами, побудившими к направлению в стационар, могут быть: грубое нарушение режима лечения в

кожно-венерологических учреждениях общего типа, злостное уклонение от медицинского обследования на
венерические болезни, бродяжничество и др. причины.

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Медицинская документация

Форма № 014/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________

04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ <*>

на патологогистологическое исследование

". . ." ____________________________________ 19 . . г. _____ час.

(дата и часы направления материала)

_________________________________________________________________________________

<*> -Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть.

Отделение   ___________   Карта   стационарного   больного   (амбулаторная   карта)   №   __
1.   Фамилия,   имя,   отчество   больного   _________________________________________
2.   Пол   М/Ж   3.   Возраст   ____   лет.   4.   Биопсия   первичная,   вторичная

(нужное подчеркнуть).

5. При повторной биопсии указать № и дату первичной ____________________________
6. Дата и вид операции ____________________________ 7. Маркировка материала,
число объектов ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
8. Клинические данные _______________________________________________________

(продолжительность заболевания, проведенное лечение

____________________________________________________________________________
при опухолях - точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция,
____________________________________________________________________________
отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов,
____________________________________________________________________________
специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови,
____________________________________________________________________________
соскобов, эндометрия, молочных желез - начало и окончание последней
____________________________________________________________________________
менструации, характер нарушения менструальной функции, дату начала
____________________________________________________________________________
кровотечения)
9. Клинический диагноз _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Фамилия лечащего врача ____________________

Подпись ____________________

Оборотная сторона ф. № 014/у

Патологогистологические исследования № __ <*>. Дата и часы поступления _____

_______________________________
<*> -Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть.

Биопсия   диагностическая   _________________   Биопсия   срочная   __________________
Операционный   материал   ______________   Количество   кусочков   _____,   блоков   _____
Методика   окраски   ______________   Макро-   и   микроскопическое   описание:   ________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Патологогистологическое заключение (диагноз) ___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Код _________________________________________________________________________

Дата исследования ". . ." ___________________ 19 . . г.

Фамилия патологоанатома ____________________

подпись

Фамилия лаборанта _____________________

подпись

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

содержание .. 380 381 382 383 ..