содержание .. 379 380 381 382 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 381

ночное
время

Тимоген

1мл0,01%-го
раствора в/м
1 раз в день

10 дней

Бактериальный вагиноз (А.63)

Наименован
ие препарата

Доза и
режим
введения

Курс
лечения

Примечание

Мстронидаз
ол

Применяетс
я
пероральнов
дозе 500 мг
2 раза в день
(7 дней. у
беременных
-5 дней)
Препарат
может также
применяться
в виде
вагинальны
х

7 дней (у
беременных
- 5 дней)

таблеток и в
виде геля
доя
интравагана
дь-
ного
применения)

Микоплазменная инфекция (А.64)
Наименован
ие препарата

Доза н
режим
введения

Курс
лечения

Примечание

Доксицикли
н

Перорально
0,1
2разавсутки
(первый
прием -0.2)
(7-10 дней)

7-10 дней

Азитромици
и

Перорально
в

5 дней

0.5; затем
0^51 раз в
день (на
курс 1.5 г)

Эритромици
н

Перорально
0»5
4разавсупсн
(7-10 дней)

7-10 дней

Может
применятьс
я для
терапии
беременных

МО РФ

Н А П Р А В Л Е Н И Е

Центральный военный

клинический госпиталь НА ВОЕННО-ВРАЧЕБНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

г. Москва

«____» __________ 20____г

Направляется в ЦВКГ для определения степени годности к военной службе

рядовой войсковой части __________ __________________________, 19____ года

рождения, призванный в ВС ______________ _____________ ГВК ____________ области

ДИАГНОЗ:

_______________________________________________________________________________

КОМАНДИР ВОЙСКОВОЙ ЧАСТИ ____________

ПОЛКОВНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ПОЛИКЛИНИКА

НАЧАЛЬНИКУ 6 ЦВКГ МО РФ

МО РФ

_____________________________

№________

г. Москва, Поперечный просек 17

г. Одинцово-10, Московской области

НАПРАВЛЕНИЕ

На стационарное лечение (обследование) в отделение планирования
семьи направляется капитан Петров Петр Петрович, 1968 года рождения, из
войсковой части 00000 (г. Северомор).

Диагноз: эректильная дисфункция, хронический простатит

Основание: директива начальника ГВМУ № 161\2\4\750 от 9.02.01

Медицинская книжка, результаты предварительного обследования и
продовольственный аттестат прилагаются.

Дата госпитализации согласована с начальником отделения на 15 мая 2001 года

КОМАНДИР ВОЙСКОВОЙ ЧАСТИ 00000
полковник С. Степанов

НАЧАЛЬНИК ЦП РВСН
полоковник И.Иванов

Дата 12 мая 2003 г

МО РФ

Н А П Р А В Л Е Н И Е

55 Центральный военный

на ВВК

клинический госпиталь

г.Москва

«___» _______ 200___г

Направляется на ВВК для определения степени годности к военной
службе рядовой войсковой части _______ ____________________,
________ года рождения, призванный в ВС «___»_____ 19____ года
__________________ГВК (РВК) _______________________ области

ДИАГНОЗ:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

КОМАНДИР ВОЙСКОВОЙ ЧАСТИ

Код формы по ОКУД _____________
Код учреждения по ОКПО ________

Медицинская документация

Форма № 028/у

____________________________

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 г. № 1030

НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ

Фамилия __________________________________________________________
Имя ___________________________ Отчество _________________________

Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
направлен ________________________________________________________

куда

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

для_______________________________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись __________________

"..." ________________ 19 . . г.

Для типографии!

при изготовлении документа формат А6

оборотная сторона ф. № 028/у

Заключение___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подпись __________________

"..." _________________ 19 . . г.

Инструкция по заполнению учетной формы № 028/у

НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ

Направления на консультацию и во вспомогательные кабинеты используются амбулаторно-поликлиническими

и стационарными учреждениями при направлении больных к консультантам и во вспомогательные кабинеты
(рентгеновские, физиотерапевтические, ЛФК, т. п.) внутри учреждения и при направлении на консультацию, для
производства аппаратных и инструментальных исследований, лечения во вспомогательных кабинетах других
учреждений.

Лицевая сторона направления заполняется лечащим врачом, направляющим больного, оборотная —

консультантом, врачом вспомогательного кабинета.

Заключение подлежит пересылке лечащему врачу через больного или нарочным (почтой) и вклеивается в

медицинскую карту амбулаторного или стационарного больного.

Приложение 1

Утверждено приказом Минздрава

России № 141 от 14.05.97

Код формы по ОКУД_________________

Код учреждения по ОКПО____________

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ. ФОРМА № 088/У-97.
УТВЕРЖДЕНА ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА РФ ОТ 14.05.97 № 141

НАИМЕНОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

АДРЕС:_____________________________
____________________________________

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

ДАТА ВЫДАЧИ «_______»________________________2000 г.

1. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО_____________________________________________________________________

2. ДАТА РОЖДЕНИЯ_______________________________

3. АДРЕС БОЛЬНОГО_______________________________________________________________________________

4. ИНВАЛИД_________ ГРУППЫ 5. МЕСТО РАБОТЫ__________________________________________

6. АДРЕС МЕСТА РАБОТЫ__________________________________________________________________________

7. ПРОФЕССИЯ_________________________ 8. ДОЛЖНОСТЬ___________________________________________

9. ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ С _________________________г

10. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (начало, развитие, течение, даты обострения, проведенные
лечебно-профитлактические мероприятия, меры восстановления трудоспособности)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

11. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

12. ЧАСТОТА И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ (сведения за последние 12
месяцев).

ЧИСЛА МЕСЯЦА С_____ПО ___

НАЗВАНИЕ БОЛЕЗНИ

13. НАИМЕНОВАНИЕ ПРОФЕССИИ И УСЛОВИЯ РАБОТЫ ЗА ПОСЛЕДНИЙ ГОД________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

14. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА МСЭ (данные объективного обследования терапевтом,
хирургом, невропатологом и другими врачами)_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

15. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

16. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

17. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: ________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

содержание .. 379 380 381 382 ..