Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 360

Местные побочные эффекты 
• распространение кожной инфекции при отсутствии лечения 
• истончение кожи (может быть обратимым через некоторое время) 
• атрофические стрии или телеангиэктазии 
• контактный дерматит 
• периоральный дерматит (папулезный дерматоз у молодых женщин) 
• акне в месте нанесения 
• легкая депигментация 
Выбор препарата и режима терапии 
Кремы, содержащие воду, применяют на мокнущие очаги, тогда как

мази  –   на   сухие,   лихенифицированные   элементы,   или   когда   требуется
окклюзионный   эффект.  Лосьоны  используют,   если   необходимо   нанесение
минимальных   доз   на   большую   поверхность,   или   при   экссудативных
поражениях.  Окклюзионные   повязки  увеличивают   всасывание,   а
параллельно – и риск побочного действия, поэтому их можно накладывать на
небольшой срок только под наблюдением, преимущественно на области с
толстой кожей. 

Добавление к кортикостероиду  салициловой кислоты или мочевины

усиливает   проникновение   и   эффективность   КС.   При   ассоциированной
бактериальной   или   грибковой   кожной   инфекции   применяют  комбинации
местных   КС   с   антибиотиками  (например,   белогент:   бетаметазон   +
гентамицин)

 или   противогрибковыми   препаратами 

(например,

гидрокортизон с клотримазолом) соответственно. 

Препараты   КС   обычно   наносят   один   или   два   раза   в   сутки.  Нет

необходимости использовать их чаще (см. табл. 2). 

Применение у детей 
Дети особенно восприимчивы к побочным действиям КС. Сильные КС

противопоказаны детям до 1 года, а в старшем возрасте их можно назначать
лишь по строгим показаниям и под тщательным наблюдением. Слабые КС
(гидрокортизон   1%)   используют   для   лечения   пеленочного   дерматита   и
атопического дерматита. 

Псориаз 
Местные   КС,   благодаря   быстрому   действию,   привлекательности   для

пациентов   (высокому   комплайенсу)   и   относительно   низкой   стоимости,   –
наиболее широко используемые при псориазе препараты. 

Сильные   КС   (бетаметазон  и   др.)   обладают   большей   или   равной

эффективностью   по   сравнению   с   антралином   и   другими   традиционными
препаратами, при этом лучше переносятся, не вызывают раздражения кожи и
не   оставляют   следов   на   коже   и   одежде.   Сильные   местные   КС
высокоэффективны даже при использовании 1 раз в сутки. Так, бетаметазона
дипропионат при  нанесении  1 раз  в  сутки приводил  к улучшению у  57%
пациентов, по сравнению с 37% при использовании дифлоразона диацетата 2
раза в сутки. 

При длительном использовании КС чувствительность к ним снижается,

поэтому лечение  эффективно обычно   не более,  чем  в течение   нескольких
месяцев. Сильнодействующие местные КС следует использовать лишь под
наблюдением специалиста, поскольку после их отмены период улучшения
может   смениться   резким   ухудшением   вплоть   до   пустулезного   псориаза
(“синдром рикошета”). При распространенном псориазе сильные местные КС
могут   вызывать   локальные   и   системные   побочные   эффекты.   При
ограниченных формах рекомендуется назначать слабые КС (гидрокортизон)
на срок до месяца, причем при локализации на лице – не сильнее чем 1%
гидрокортизон.   Если   поражена   волосистая   часть   головы,   показаны   более
сильные КС (бетаметазон и др.), в том числе в виде лосьонов. 

Традиционно   применяют  кератолитические   средства:   салициловая

кислота способствует отшелушиванию чешуек и усиливает действие КС при
совместном   их   использовании   в   составе   комбинированных   препаратов
(белосалик: салициловая кислота + бетаметазона дипропионат). 

Атопический дерматит 
При атопическом дерматите местные КС – основные препараты

(наряду   со   смягчающими   средствами).  Контролируемые   клинические
исследования показали достоверное улучшение при использовании местных
КС у большинства больных. В этих исследованиях продолжительностью до
месяца   не   было   отмечено   серьезных   негативных   действий   местного   и
системного   характера.   Незначительные   местные   побочные   действия
развились менее чем у 10% больных. 

У детей обычно достаточно препаратов средней силы (клобетазон),

на   лицо   наносится  1%  гидрокортизон  (см.   табл.   3).   При   выраженной
активности процесса назначают сильные препараты (бетаметазон и др.). У
детей хороший эффект получают от  влажных повязок  с теплой водой, под
которые наносят  смягчающие  средства  и/или слабые  КС,  антисептические
средства при необходимости. 

Взрослым при обострении показаны сильные КС  (бетаметазон  и

др.)   без   разведения,   а   в   остальное   время   –   КС   2   класса   или   3   класса   в
разведении. 

Больные   атопическим   дерматитом   предрасположены   к

стафилококковой   инфекции,   в   этих   случаях   показаны   системные
антибиотики или  комбинированные мази, сочетающие КС с антибиотиком.
Мази предпочтительнее кремов, так как кремы действуют слабее и обычно
содержат консерванты, которые могут вызывать сенсибилизацию. 

Местные   КС   используют   также   для   лечения   себорейного

дерматита, контактного аллергического или ирритативного дерматита,
экземы (в т.ч. профессиональной) и других дерматозов. 

Место ПЦР в диагностике урогенитальных инфекций: взгляд клинициста

В настоящее время в клинической картине многих заболеваний, передающихся половым путем, отмечаются

малосимптомность, отсутствие характерных проявлений, наклонность к латентному течению. В связи с этим
все   большее   значение   приобретают   лабораторные   методы   их   диагностики.   Последнее   десятилетие
характеризуется   стремительным   внедрением   в   практическое   здравоохранение   новых   молекулярно-
биологических методов исследования на фоне постоянного совершенствования уже ставших традиционными
(микробиологические, серологические, иммунохимические). Многие методы требуют высокой квалификации
персонала, значительных материальных затрат. В связи с этим в последние годы имеет место благоприятная
тенденция   к   созданию   крупных   специализированных   диагностических   центров,   предлагающих
дерматовенерологической службе весь комплекс современных лабораторных методик на достаточно высоком
уровне и в сжатые сроки. Поэтому возрастает ответственность клиницистов при назначении того или иного
лабораторного  исследования и  его  интерпретации. В   настоящей   работе  сделана  попытка  определить  место
молекулярно-биологических методов исследования (полимеразная цепная реакция) в клинико-лабораторном
алгоритме диагностики инфекций, передающихся половым путем. 

Хламидиоз
Хламидийной инфекции свойственны отсутствие патогномоничных клинических симптомов, наклонность к

затяжному,   рецидивирующему   течению,   cочетание   с   другими   инфекционными   агентами   (микоплазмы,
уреаплазмы),   поэтому   установление   этиологического   диагноза   без   лабораторного   подтверждения
представляется невозможным. 

Цитоскопический   метод   диагностики   основан   на   выявлении   цитоплазматических   клеток-включений

Провачека,   широко   доступен,   но   эффективен   лишь   при   острых   формах   заболевания.   При   урогенитальном
хламидиозе частота их обнаружения не превышает 10-12%.

Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) прямое выявление как корпускулярных, так и растворимых

антигенов   хламидий   при   люминесцентной   микроскопии.   Метод   является   скрининговым   и   основными
показаниями   к   его   применению   являются   острая,   хроническая   формы   заболевания,   необходимость
установления хламидийной этиологии инфекционного процесса урогенитального тракта. Его чувствительность
и   специфичность   при   использовании   моноклональных   антител,   содержащихся   в   качественных   импортных
наборах,   могут   составлять   60%   и   80%   соответственно.   Методика   требует   ее   исполнения   опытным
лабораторным   работником,   высококвалифицированная   экспертная   оценка   методом   ПИФ   редко   бывает
доступной, в частности, оценка эффективности лечения. ПИФ недостаточно чувствительна для определения
малых количеств элементарных телец - возможны ложноотрицательные результаты.

Методы иммуноферментного анализа (ИФА) основаны на обнаружении растворимого антигена хламидий в

цервикальных   и   уретральных   мазках   с   детекцией   результатов   исследования   на   ИФА-анализаторе.
Чувствительность и специфичность при использовании качественных импортных тест-систем приближается к
65-70% и 80-90% соответственно. Показания к применению такие же, как и для метода ПИФ.

Более широкие показания имеет ИФА-метод при выявлении антихламидийных антител классов IgM, IgA,

IgG в сыворотке крови. Его следует применять при определении стадии заболевания (острая, хроническая,
реактивация или реинфекция, состояние после реконвалесценции), оценки эффективности лечения (наряду с
культуральным   методом   и   ПЦР),   установления   хламидийной   этиологии   экстрагенитальных   поражений.
Наибольшую диагностическую информацию предоставляет использование тест-систем, выявляющих антитела
к антигену C.trachomatis в количественном титре. Титр IgM характеризует острую форму заболевания, титры
IgA, IgG - хроническую, реинфекцию или реактивацию, повышенные титры IgG могут являться маркерами
перенесенной в прошлом инфекции.

Культуральный метод диагностики основан на выделении возбудителя в культуре клеток, обработанных

различными метаболитами. Он является референсным ("золотой стандарт"), но наиболее трудоемок и длителен
в исполнении (3-7 дней). Культуральный метод обладает наиболее широкими показаниями при диагностике
хламидиоза.   В   отличие   от   цитоскопического,   ПИФ   и   ИФА-методов   его   можно   использовать   при   оценке
эффективности антибактериальной терапии, выявлении резистентности к антибиотикам, индикации хламидий у
иммунодефицитных больных.

Высокие показатели чувствительности и специфичности полимеразной цепной реакции (ПЦР) делают ее

революционной   в   лабораторной   диагностике.   Основными   мишенями   при   выявлении   хламидии   являются
нуклеотидная   последовательность   криптической   плазмиды,   последовательность   главного   белка   внутренней
мембраны, рибосомальные гены. Показания к применению ПЦР такие же, как и у культурального метода, за
исключением   невозможности   выявления   резистентности   к   антибиотикам.   Следует   учитывать,   что   при
исследовании   биопроб   методом   ПЦР   сразу   после   курса   антибактериального   лечения   в   некоторых   случаях
можно   получить   "ложноположительные   с   клинической   точки   зрения"   результаты,   поскольку   невозможно
однозначно   оценить   жизнеспособность   микробной   клетки   на   основании   выявления   фрагмента   ее   генома,
используя только молекулярно-биологические методы. При исследовании культуральным методом микробные
клетки, потерявшие эти важные с клинической точки зрения свойства, не дадут роста в клеточной культуре.

На   основании   изложенного   можно   предложить   клиницистам   лабораторный   диагностический   алгоритм

хламидийной инфекции:

- первоначально применение ПЦР с целью выявления ДНК C.trachomatis и определение титра антител классов
IgМ, IgA, IgG к C.trachomatis (для характеристики стадии заболевания); 
-   в   ходе   лечения   возможно   повторное   определение   титра   антител   классов   IgA,   IgG   с   целью   мониторинга
эффективности лечения; 
- по окончания курса лечения оценка его эффективности культуральным методом или спустя 4 недели (полное
обновление эпителия мочеполовых путей) с применением ПЦР; 
- через 3-6 месяцев после курса лечения определение титров антител IgA, IgG в качестве отдаленной оценки его
эффективности. 

Трихомониаз
Трихомониазу   свойственна   широта   клинических   проявлений.   Основным   носителем   инфекции   являются

женщины детородного возраста. У них возможны как бессимптомное носительство (в 25 - 50% случаев), так и
клинически очевидный вагинит. 

У мужчин в клинико-эпидемиологическом отношении трихомониаз можно разделить на следующие группы:

бессимптомное   носительство,   острый,   контактное   выявление   по   инфицированной   половой   партнерше.
Довольно часто клинические симптомы не отражают реальной картины заболевания, необходимо применение
лабораторных   методов   диагностики.  Доказано,  что   при   использовании   в  диагностическом   процессе   только
одной   клинической   картины   у   88%   женщин   трихомониаз   не   будет   выявлен,   а   в   29%   случаев
неинфицированным женщинам будет поставлен ложноположительный диагноз. 

В   настоящее   время   применяют   четыре   основных   лабораторных   метода   выявления   Т.vaginalis:

микроскопический, культуральный, иммунологический и молекулярно-биологический (ПЦР).

Микроскопический метод включает в себя следующие методики:

- определение трихомонад в нативном препарате при фазовом контрастировании; 
- окрашивание метиленовым синим или по Граму; 
- окрашивание по Романовскому-Гимза. 

Он имеет самую низкую чувствительность (30%) относительно других методов лабораторной диагностики

трихомониаза. Это обусловлено потерей клеткой характерной подвижности после того, как трихомонада уже
извлечена  из окружающей среды человеческого организма. Особенно затруднительна диагностика в случае
низкотитражных препаратов или препаратов, содержащих огромное количество клеток эпителия, лейкоцитов. В
очаге воспаления трихомонада часто представлена округлыми формами, напоминающими полиморфоядерные
лейкоциты, и естественно, типичные морфологические признаки теряются во время фиксации и окрашивания,
создавая трудность для этиологической идентификации.

К   культуральным   методам   выявления   T.vaginalis   относятся   следующие:   выращивание   трихомонад   в

бульонной   культуре,   метод   пластикового   конверта,   метод   системы   InPouch,   рост   патогена   на   клеточной
культуре.

В России культуральный метод - это второй основной метод, используемый в лабораторной диагностике

трихомониаза и первый по своей значимости до середины 90-х годов. Наибольшую практическую значимость
имеет   технология   роста   патогена   на   клеточной   культуре,   использующая   способность   клеточных   линий
восстанавливать   T.vaginalis   из   клинических   образцов.   Доказано,   что   этот   метод   лучше   относительно
культивирования в бульоне и приготовления влажной камеры, поскольку способен детектировать T.vaginalis в
концентрациях менее 3-х организмов в 1 мл, но он дорог и длителен по времени.

Проведенный   в   1990   г.   анализ   диагносцирования   "трихомониаза"   в   ЦНИКВИ   МЗ   РФ,   показал,   что

подавляющее число больных трихомониазом (72,8%) как среди женщин, так и среди мужчин были выявлены
благодаря применению культурального метода. 

Иммунологические   методы   не   получили   должного   распространения   в   России   вследствие   отсутствия

качественных   отечественных   тест-систем.   Клиническое   значение   имеют   прямое   определение   антител
T.vaginalis в биопробах с использованием моноклональных антител в качестве быстрого метода диагностики
трихомониаза.   Моноклональные   антитела   для   выявления   T.vaginalis   из   клинических   образцов   давали
аналогичные   результаты   с   влажными   препаратами   для   микроскопии.   Прямой   иммуноферментный   и
иммунофлюоресцентный   анализ   трихомонад,   использующий   перокидазо-   и   флюорохром   -   меченные   смеси
моноклональных   антител   к   различным   структурам   T.vaginalis   были   такими   же   чувствительными   и
специфическими, как и культуральные методы. К тому же эти результаты этим методом достигаются в течение
одного часа, что позволяет осуществлять контрольно-диагностическую функции.

В   настоящее   время   ПЦР-технология   занимает   первое   место   в   клинической   лабораторной   диагностике

трихомониаза   наравне   с   культуральным   методом.   Данные   зарубежных   авторов   по   сравнительным
исследованиям биопроб методами микроскопии, культурального посева и ПЦР на наличие T.vaginalis показали,
что   ПЦР-метод   имеет   чувствительность   97%   и   специфичность   98%   в   сравнении   с   70%   чувствительности
культурального и 36% микроскопического методов. Основными преимуществами ПЦР по сравнению с другими
методами являются:
-   возможность   быстрого   получения   результатов   и   одновременного   выявления   в   биопробе   нескольких
возбудителей; 
- высокая чувствительность (выявление единичных микроорганизмов); 

- высокая специфичность, обусловленная подбором праймеров на участки генома, специфичные только для
T.vaginalis; 
- прямое определение возбудителя - выявляется ДНК T.vaginalis; 
- более низкая себестоимость по сравнению с культуральным методом. 

Можно определить следующие показания к выявлению T.vaginalis методом ПЦР:

- латентное, асимптомное течение заболевания; 
- выявление T.vaginalis на фоне микст-инфекции урогенитального тракта; 
- контроль эффективности антибактериального лечения (в комплексе с культуральным); 
- проведение скрининговых исследований (в комплексе с микроскопическим); 
- контроль объективности микроскопического исследования. 
]

Гонорея
Основными   методами   лабораторной   диагностики   N.gonorhoeae   в   настояшее   время   являются

микроскопический, культуральный и молекулярно-биологический.

Микроскопический метод выявления N.gonorhoeae имеет низкую чувствительность и ему также присущи

недостатки микроскопической диагностики трихомониаза.

Культуральная диагностика N.gonorhoeae имеет недостаточное распространение в дерматовенерологической

практике России из-за чрезвычайной прихотливости гонококка к микробиологическим средам и длительности
анализа.

ПЦР-диагностика   гонореи   довольно   перспективна   и   в   настоящее   время   имеет   тенденцию   к   широкому

распространению. По данным зарубежных авторов ПЦР-анализ при использовании тест-систем "Amplicor C.
trachomatis/   N.gonorhoeae"   фирмы   "Ф.Хоффманн   -   Ла   Рош"   обладает   высокой   специфичностью   и
чувствительностью, превосходящей в ряде случаев культуральный метод.

В   России   по   экономическим   причинам   невозможно   широкое   применение   ПЦР-тест-систем   фирмы

"Ф.Хоффманн - Ла Рош". В связи с этим клиницист при выборе коммерческой лаборатории должен учитывать
риск получения ложноположительных результатов из-за возможного использования в ней низкоспецифичных
праймеров, имеющих "перекрест" с непатогенными нейссериями. 

Показания   к   определению   N.gonorhoeae   методом   ПЦР   аналогичны   показаниям   к   ПЦР   -   диагностике

трихомониаза.

Микоплазмоз и уреаплазмоз
Несмотря на внедрение высокочувствительных генодиагностических технологий остается открытым вопрос

о   патогенности   микоплазм,   поскольку   отсуствует   четкая   корреляция   между   их   титром   и   выраженностью
патологии урогенитального тракта. При диагностике микоуреаплазмоза не следует опираться исключительно на
результаты   ПЦР-исследования.   В   данном   случае   предпочтительным   сочетанием   методов   являются
микробиологический (посев в селективную среду и в среду с антибиотиками) и ПЦР. Микробиологический
метод позволяет провести детекцию микоплазм в количествах, достаточных для развития патологии, а также
назначить лечение с учетом антибиотикорезистентности данного клинического изолята. В свою очередь метод
ПЦР позволяет определять наличие незначительного количества микоплазм, которые в дальнейшем, на фоне
подавленного   иммунитета,   могут   вызывать   те   или   иные   клинические   проявления.

 

В то же время метод ПЦР должен является скрининговым при обследовании на уреа-микоплазмы беременных
женщин. На фоне ослабленного иммунитета даже их носительство в ходе беременности может  привести к
неблагоприятному ее течению и патологии плода.

Таким образом, сочетанное применение микробиологического метода и ПЦР позволяет при диагностике

микоуреаплазмоза получить наиболее полную информацию:
- обнаружение микоплазм в количествах, достаточных для развития патологического процесса; 
- определение антибиотикорезистентности микоплазм; 
- обнаружение микоплазм в минимальном количестве, имеющем клиническое значение для прогнозирования
беременности. 

Герпес
При   заборе   биопроб   на   ПЦР-анализ   следует   учитывать,   что   наиболее   информативным   будет   являться

исследование   мочи,   слюны,   в   меньшей   степени   уретрального   и   цервикального   мазков.   Качественное
определение ДНК вируса герпеса I-II типа наиболее эффективно при латентной форме заболевания, отсутствии
выраженных клинических проявлений, микст-инфекции. ПЦР-исследованию на герпес в обязательном порядке
должны   подвергаться   беременные,   поскольку   персистирование   вируса   герпеса   в   половых   путях   даже   у
серопозитивных лиц резко повышает риск инфицирования плода. При проведении противовирусной терапии
определение   титров   антител   класса   IgG   к   герпетическому   антигену   методом   ИФА   является   показателем
эффективности лечения. 

Гарднереллез
Gardnerella   vaginalis   является   наиболее   значимым   этиопатологическим   компонентом   бактериального

вагиноза.   В   то   же   время   наличие   G.   vaginalis   не   всегда   сопровождается   клинической   картиной   вагиноза.

Частота ее обнаружения у здоровых женщин составляет от 12% до 47% в титре до 10

6

 КОЕ/ мл вагинального

отделяемого,   и   только   при   определенных   условиях,   приводящих   к   изменению   соотношения   анаэробных   и
аэробных бактерий, обнаружение G. vaginalis свидетельствует о развитии вагиноза. Он характеризуется резким
снижением   титра   лактобацилл   и   значительным   увеличением   количества   анаэробных   микроорганизмов,
концентрация которых достигает 10

9

-10

11

  КОЕ/ мл вагинального отделяемого. В настоящее время основным

методом диагностики бактериального вагиноза является культуральный. 

Качественная  детекция G.  vaginalis методом ПЦР, применяемая  во  многих коммерческих  лабораториях,

является малоинформативным исследованием, поскольку ее выявление должно носить количественный или
полуколичественный характер.

Не   является   также   клинически   значимым   факт   единичиного   выявления   G.   vaginalis   методом   ПЦР   в

уретральном  отделяемом   у  мужчин.  Это  может   свидетельствовать   лишь   о  наличии   гарднерелл  у  полового
партнера обследованного.

В   настоящее   время   в   ряде   лабораторий   ведется   интенсивная   работа   по   созданию   ПЦР-тест-систем   с

применением   высокоспецифичных   праймеров,   позволяющих   определять   концентрацию   G.   vaginalis   в
клиническом материале.

Заключение
Период экстенсивного применения качественной детекции ДНК инфекционных агентов, в целом, определил

место ПЦР в структуре клинико-лабораторного диагноза ИППП. К сожалению, излишняя коммерциализация
ПЦР-анализа и имеющиеся недостатки в работе лабораторий и качестве тест-систем приводят в ряде случаев к
дискредитации метода. В связи с этим немаловажное значение приобретает становление и совершенствование
системы внешнего и внутреннего контроля качества работы ПЦР-лабораторий.

Несомненно   преимущество   ПЦР   в   диагностике   таких   латентных   инфекций,   как   хламидиоз,   герпес,

позволяющее исключить применение дорогостоящих и трудоемких культуральных методов.

Сочетанное   применение   микробиологического   метода   и   ПЦР   позволяет   выявлять   микоплазмы   в

минимальном   количестве,   достаточном   для   развития   патологического   процесса   с   определением   их
антибиотикорезистентности.

Применение   ПЦР   необходимо   при   выявлении   трихомонад   и   гонококков   в   случае   латентного   течения

заболевания,   наличия   микст-инфекции,   проведения   контроля   эффективности   антибактериального   лечения
(наряду с культуральным методом).

При   диагностике   бактериального   вагиноза   ПЦР   не   имеет   в   настоящий   момент   преимуществ   перед

культуральными методами.

Применение ПЦР  при  диагностике всех  инфекций, передаваемых  половым  путем,  позволяет  исключить

субъективизм микроскопического исследования.

МЕТОДИКА РАБОТЫ

ГАРНИЗОННОГО ДЕМАТОВЕНЕРОЛОГА

ПО ОКАЗАНИЮ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ВОЙСКОВОМУ ВРАЧУ

1. Подготовительный период:

1. Анализ заболеваемости кожными и венерическими болезнями в части.
2. Анализ   дефектов   при   оказании   помощи   дерматологическим   больным   по   данным

амбулаторного журнала, журнала учета дефектов, историй болезни.

3. Ознакомление с материалами предыдущих посещений части.
4. Изучение   руководящих   документов,   регламентирующих   организацию   лечебно-

профилактической работы в войсках.

II. Работа в части:

1. Представление командиру части.
2. Выяснение зависимости заболеваемости в части кожными и венерическими болезнями от

особенностей труда и быта военнослужащих.

3. Проверка организации банно-прачечного обслуживания, выполнение военнослужащими

правил личной гигиены и санитарно-технических требований при обслуживании техники.

4. Проверка работы по предупреждению микротравматизма.
5. Оценка состояния санитарно-просветительной работы.
6. Проверка   правильности   заполнения   медицинских   книжек,   амбулаторного   и

стационарного журналов, качества ведения историй болезни.

7. Проверка противоэпидемического режима в медицинском пункте.
8. Проверка готовности к оказанию неотложной помощи при аллергических состояниях.
9. Оценка качества диспансерной работы и полноты динамического наблюдения.
10. Обход совместно с врачами части больных дерматологического профиля, находящихся

на   лечении,   клинический   разбор   их   заболеваний.   Обучение   врачей   элементарным
специальным исследованиям.

11. Оценка   качества   лечения   больных,   обоснованности направления   на   стационарное

лечение.

12. Разбор дефектов в оказании дерматовенерологической помощи.
13. Проведение показательного амбулаторного приема больных.
14. Подведение итогов. Разбор с врачебным составом части выявленных недостатков, выдача

конкретных рекомендаций по их устранению с записью в амбулаторный журнал.

III. Заключительный период:

1. Доклад командиру части о проделанной работе с предложениями по оказанию помощи

медслужбе части.

2. Доклад   начальнику   медицинской   службы   гарнизона   о выявленных   недостатках   и

предложениях по их устранению.

3. Запись  в  книге  выездов  врачей   госпиталя  в  части о  проделанной  работе,  выявленных

недостатках и сроках их устранения.

Методы и методики обследования больных кожными и

венерически

 

 ми заболеваниями

 

 

От авторов

Собрав   всю   фактическую   сторону   представившегося   случая
различными   методами   исследования,   врач   подвергает
тщательному   анализу   полученные   им   факты,   группирует   их
хронологию развития и взаимную связь   на  основании  разносто-
роннего   исследования   больного   и   собственного   знания
патологических процессов...

С. П. Боткин

Установление правильного диагноза болезни в большинстве случаев - залог успешности

лечения больного. Диагностика - сложный процесс, включающий в себя синтез и анализ всех

полученных   о   больном   сведений   с   применением   дифференциации   со   сходными

заболеваниями.   Немаловажную   роль   в   установлении   диагноза   играют   опыт,   умение   про-

водить аналогию с подобными случаями из практики.

Существует   мнение,   что   диагностика   кожных   и   венерических   заболеваний   несложна.

Утверждение основано на том, что все видно, все на поверхности, не нужно столь тщательно

изучать больных, как это делают интернисты. Такое мнение нам представляется ошибочным

по ряду причин.

Во-первых,   существует   очень   мало   чисто   кожных   заболеваний,   при   которых

патологический   процесс   ограничивается   лишь   общим   покровом.   В   большинстве   случаев

заболевания   кожи   -   это   проявления   на   ее   поверхности   различных,   подчас   тяжелых,

висцеральных  нарушений,  которые   являются  одним   из  признаков,   свойственных   данному

общему   заболеванию.   Известно,   например,   что   в   возникновении   красной   волчанки,

микробной экземы, нейродермита и многих других дерматозов играют важную роль (а может

быть, и являются причиной их возникновения) хроническая очаговая инфекция, нарушение

обмена веществ, нервно-психические и эндокринные расстройства. Почти все инфекционные

заболевания (брюшной и сыпной тиф, скарлатина, корь, краснуха, ветряная оспа, сибирская

язва и др.) сопровождаются кожными симптомами, которые, кстати, появляются достаточно

рано и нередко помогают правильно поставить диагноз.

Во-вторых,   трудность   диагностики   обусловлена   многочисленностью   дерматозов.   По

данным ряда авторов, их насчитывается до 2 тыс. и более. Число их постепенно возрастает

вследствие   включения   в   разряд   отдельных   нозологических   единиц   многочисленных

синдромов, нередко  являющихся  лишь вариантами,  клиническими  разновидностями  (даже

давно известных) заболеваний.

Кроме того, многие дерматозы (красный плоский лишай, псориаз, экзема, разнообразная

сыпь   при   сифилисе,   многочисленные   генодерматозы   и   др.)   имеют   значительное   число

клинических вариантов.

В-третьих, дерматозы проявляются на коже сравнительно небольшим числом первичных

(пятно, узелок,  бугорок, узел, пузырек и др.) и вторичных (чешуйка,  корка, экскориация,

трещина,   эрозия,   язва,   рубец,   лихенификация,   вегетация,   вторичная   пигментация)

морфологических элементов. Это требует от врача-дерматолога хорошей общей и зрительной

памяти, умения распознавать часто встречающиеся весьма скудные атипичные, а иногда и

осложненные   вторичной   инфекцией,   замаскированные   высыпания,   точно   различать

многочисленные цветовые оттенки.

У   больных   дерматозом   могут   наблюдаться   различные   субъективные   ощущения,   и

клинической   картине   заболевания   может   отсутствовать   излюбленная   локализация   сыпи.
Поэтому   диагностировать   дерматозы   и   венерические   заболевания,   даже   часто
встречающиеся, но атипично протекающие, очень трудно.