Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 305

Основными гистологическими признаками ДКВ являются гиперкератоз, атрофия мальпигиева 
слоя, гидропическая дистрофия клеток базального слоя, отек и расширение сосудов в верхней 
части дермы, наличие преимущественно лимфоцитарных инфильтратов, располагающихся 
главным образом вокруг придатков кожи. При СКВ в очагах поражения кожи гистологические 
изменения аналогичны таковым при дискоидной волчанке, но с более выраженными 
деструктивными изменениями коллагена и основной субстанции дермы. 
В эпидермисе наблюдаются умеренно выраженный гиперкератоз, вакуольная дистрофия клеток 
базального слоя, резкий отек верхних слоев дермы с переваскулярными лимфогистиоцитарными
инфильтратами. В дальнейшем наступает более глубокая дезорганизация соединительной ткани 
– фибриноидное набухание, в основе которого лежит деструкция коллагена и межуточного 
вещества, сопровождающаяся резким нарушением сосудистой проницаемости. 
Дискоидная красная волчанка (Lupus erythematodes) характеризуется ограниченными 
очагами, локализующимися на лице, с вовлечением в патологический процесс носощечных 
складок, ушных раковин, волосистой части головы, красной каймы губ. Иногда процесс 
распространяется на открытые участки шейно-воротниковой зоны, кистей, грудной клетки, 
спины. Патологический процесс нередко начинается без субъективных жалоб в виде небольших
рамеров розоватых или красных пятен, имеющих тенденцию к периферическому росту. 
Сливаясь между собой, эритематозные пятна могут образовывать элементы причудливых 
очертаний. Излюбленная локализация – область лица и носощечных складок, получившая 
название "феномен бабочки". 
По мере прогрессирования процесса пятна инфильтрируются и на их поверхности появляются 
серовато-белые сухие чешуйки, формирующиеся в плотные скопления роговых масс в зоне 
волосяных фолликулов – фолликулярный гиперкератоз. Чешуйки снимаются тонким пинцетом 
и повторяют форму фолликула – феномен "дамского каблучка". При поскабливании в очаге 
поражения больные отмечают небольшую болезненность – симптом Бенье – Мещерского. 
Заканчивается процесс деструктивным рубцеванием, оставляя на коже обезображивающие 
косметические дефекты, с гипер- или гипопигментацией. При дискоидной форме процесс 
ограничивается одним или тремя очагами. 
Диссеминированная красная волчанка (Lupus erythematodes desseminatus) характеризуется 
наличием множественных очагов поражения, клинически не отличающихся от дискоидной 
разновидности. При этой форме заболевания очаги поражения располагаются на лице, рассеяны 
по кожным покровам туловища, волосистой части головы. Чаще, чем при дискоидной, могут 
наблюдаться признаки пражения внутренних органов с большей вероятностью трансформации в
системный процесс.
Выраженность наружных клинических проявлений может быть различной, что и определяет 
некоторые разновидности клинических форм. Различают центробежную, глубокую, 
гиперкератотическую, гипсовидную, веррукозную, геморрагическую, себорейную, 
дисхромическую, пигментную, опухолевую формы. 
Центробежная эритема (Lupus erythematodes centryphugum seu superficialis) характеризуется 
отсутствием кардинальных симптомов ДКВ или диссеминированной волчанки: фолликулярного
гиперкератоза и рубцовой атрофии. Заболевание характеризуется яркой, иногда отечной, резко 
ограниченной эритемой, располагающейся в области лица либо на открытых участках шейно-
воротниковой зоны. Воспалительный процесс может сопровождаться нестойким повышением 
температуры тела, иногда болями в суставах, костях. Центробежная эритема чаще других форм 
трансформируется в системный процесс. 
Глубокая форма красной волчанки (Lupus erythematodes profundus) относится к редко 
встречаемым разновидностям и также имеет склонность к переходу в СКВ. Характеризуется 
наличием одного или нескольких глубоко расположенных узловатых образований плотноватой 
консистенции, кожа над которыми имеет нормальную или застойно-синюшную окраску. Очаги 
располагаются преимущественно в области плеч, лица, ягодиц. Существуют в течение 
длительного времени, иногда кальцифицируются. После завершения процесса остается глубокая
атрофия кожи. Развивается преимущественно у взрослых лиц, но может наблюдаться и у детей. 
Опухолевая разновидность (Lupus erythematodes tumidus) относится к наиболее редко 
встречаемым формам красной волчанки. Клинически у больных очаги поражения имеют резко 
очерченный, возвышающийся над поверхностью плотноватый элемент синюшно-красного 
цвета, покрытый на поверхности множественными рубчиками. Субъективные ощущения 
незначительны. 
Эрозивно-язвенная (Lupus erythematodes ulcerosa) форма красной волчанки с изолированной 
локализацией в области красной каймы губ и слизистой полости рта характеризуется 
выраженным воспалением, на фоне которого возникают эрозии, трещины, язвы, покрытые 

серозными, серозно-кровянистыми корками. Эрозии нередко располагаются на слегка 
инфильтрированном основании с явлением выраженного гиперкератоза и атрофии по 
периферии очага поражения. 
Больные отмечают нередко жжение, болезненность, возникающие при разговоре или приеме 
пищи. Такая форма волчанки может осложниться гландулярным хейлитом или 
трансформироваться в рак. Один из характерных симптомов красной волчанки губ – яркое, 
снежно-голубое свечение в лучах лампы Вуда. Поражение красной каймы губ, кроме того, 
может протекать в виде типичной и экссудативно-гиперемической разновидностей. Аналогично 
красная волчанка протекает и в полости рта. При этом патологический процесс может быть в 
виде типичных проявлений – одного или нескольких отграниченных, воспалительных, 
инфильтрированных, слегка возвышающихся по периферии очагов с атрофией в центральной 
зоне. Ороговевающие сероватые полоски – шипики располагаются, плотно прилегая друг к 
другу. У лиц, страдающих себореей, поверхностные очаги красной волчанки покрыты рыхлыми 
наслоениями серовато-желтых чещуек, что придает им сходство с себорейной экземой (Lupus 
erythematodes seborrhoicus). У больных с себорейной конституцией могут наблюдаться 
фолликулярные и акнеиформные варианты. Диагностическое значение имеет наличие в глубине
ушных раковин сально-роговых пробок (симптом Хачатуряна), после отторжения которых 
остается наперсткообразная атрофия. При папилломатозной (Lupus erythematodes papillomatosus,
s. verrucosus) фоме очаги преобретают бородавчатый характер, покрыты мощными роговыми 
наслоениями, значительно возвышаются над окружающей кожей. Возникновение веррукозности
рассматривают как признак возможной злокачественной трансформации. Помимо лица, 
волосистой части головы, веррукозные очаги могут располагаться на руках, в том числе на 
кистях, имея большое сходство с бородавчатым красным плоским лишаем или 
кератоакантомой. Близка к папилломатозной, а иногда и сочетается с ней гиперкератотическая 
форма (L. e. huperkeratoticus), при которой поверхность напоминает гипсовидный налет. При 
дисхроматической красной волчанке (L. e. dyschromicus) центральная зона белого цвета за счет 
исчезновения пигмента, периферическая – гиперпигментирована. 
Пигментация может занимать и весь очаг, который приобретает буроватые, коричневатые тона, 
что особенно подчеркивается отсутствием резко выраженных гиперкератотических изменений. 
К очень редким вариантам относится туберкулоидная (L. e. tuberculoides) красная волчанка, по 
внешнему виду напоминающая туберкулез кожи. Общее состояние и лабораторные показатели 
при локализованных формах зависят от остроты и распространенности процесса. При 
диссеминированных вариантах наблюдается увеличение СОЭ, снижение количества 
лейкоцитов, тромбоцитов, диспротеинемии, снижение активности коры надпочечников, 
половых желез, щитовидной железы. 
Системная красная волчанка (Systemicus lupus eryth.) представляет собой тяжелое 
заболевание с поражением соединительной ткани различных внутренних органов (люпус-
нефрит, люпус-пульмонит, волчаночный менингоэнцефалит, кардит, волчаночный артрит, 
полисерозит и др.). Заболевание может развиваться после продромального периода или 
внезапно с повышения температуры до 39 – 40°С, нарастающей слабости, головной боли, 
расстройства сна, аппетита, появления болей в мышцах и суставах. Изменения на коже 
полиморфны и характеризуются появлением островоспалительных эритематозно-папулезных, 
уртикарно-везикулезных или буллезных элементов. Кроме того, высыпания могут напоминать 
скарлатинозные, псориазиформные, себороидные, токсикодермические с геморрагическим 
компонентом. Иногда образуются пузыри, как при многоформной экссудативной эритеме. 
Характерным является наличие на коже кистей, в области подушечек ногтевых фаланг 
телеангэктатических или геморрагических пятен. В крови нарастает лейкопения, 
гипергаммаглобулинемия, тромбоцитопения, наблюдается снижение Т-клеток и Т-супрессоров, 
появляются ЛЕ-клетки в периферической крови, АНА. 
Подытоживая, можно констатировать, что диагностика СКВ основывается на ряде объективных 
клинических симптомов, в их числе и наличие эритематозных или геморрагических пятен на 
лице, в области мочек ушных раковин, ладонных поверхностей кистей, активное выпадение 
волос, проявления дискоидной или диссеминированной волчанки, синдрома Рейно, 
повышенной чувствительности к ультрафиолету, появление изъязвлений или эрозий в полости 
рта, артралгий или артритов. В арсенале лабораторной диагностики, кроме ранее названных, 
отметим фиксированные комплексы IgG и С3-компонентов комплемента в дермо-
эпидермальной зоне как в пределах воспаления, так и в клинически не измененной коже, 
протеинурию, цилиндрурию, характерные гематологические и гистопатоморфологические 
изменения. Для подтверждения диагноза СКВ достаточно как минимум четырех любых из 

вышеназваных проявлений. Буллезный вариант СКВ трудно дифференцировать с буллезным 
пемфигоидом и герпетиформным дерматитом Дюринга. 

Лечение красной волчанки

Для лечения красной волчанки применяют фотодесенсибилизирующие препараты: хлорохин по 
0,25 г или гидроксихлорохин по 0,2 г в период обострения 2 раза в день в течение 10 дней с 5-
дневным перерывом. По мере стихания процесса дозу уменьшают до 1 таблетки в сутки. 
Продолжительность лечения составляет 2 – 3 мес. Параллельно назначают ангиопротекторы: 
ксантинол никотинат, пентоксифиллин, продектин по 1 таблетке 3 раза в день после еды в 
течение месяца, а также витамин А ацетат или ретинол пальмитат по 100 000 МЕ 2 раза в день в 
течение 1,5 – 2 мес. 
Целесообразно назначение витаминов группы В (В3, В6, В12) и витамина С. Обнадеживающие 
результаты получены при лечении тигазоном по 25 мг 2 раза в день в течение 2–3 нед, а затем 
по 25 мг в день в течение 2 нед. Левамизол следует назначать по 0,15 г через день в течение 4 
нед. 
Иммуномодулирующий эффект дает апилак по 0,01 г 3 раза в сутки в течение 10 дней. Тактивин
или тималин подкожно или внутримышечно через день (на курс 10 инъекций) для повышения 
иммунитета и достижения противовоспалительного эффекта. При резком снижении уровня 
адениновых нуклеотидов показан рибоксин по 0,6 – 2,4 г курсом 4 – 12 нед. При СКВ назначают
глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексаметазон или триамцинолон) по 100 – 120 мг в 
сутки, иногда в сочетании с цитостатиками (азатиоприн) по 50 мг 2 раза в день в течение 20 
дней, параллельно назначают альмагель, фосфолюгель или маалокс по 1 мерной ложке перед 
приемом гормонов, панангин по 1 таблетке 3 раза в день. Кортикостероидные мази на очаги 
поражения на ночь, а фотозащитные мази или пасты при выходе на работу. В яркие солнечные 
дни необходимо использовать зонтик, фотозащитные очки. 

Криохирургия доброкачественных и злокачественных образований кожи

Криодеструкция доброкачественных опухолей кожи.

На основании  клинического  диагноза  производилось  криогенное  удаление  опухолей

кожи. Криодеструктивного  эффекта достигали  контактным способом с использованием
многократных циклов замораживания.

Диаметр насадки аппликатора подбирали соответственно опухоли с перекрытием ее на

2-3 мм.

Время экспозиции зависило от размеров опухоли, ее локализации и гистологической

структуры.

При лечении опухолей с преобладанием явлений гипер- и паракератоза и наличием в

основе фиброзной ткани криодеструкцию приходилось повторять 2-3 раза с суммарной
временной дозировкой до 7-10 минут.

Если   же   опухоль   локализовалась   в   области   слизистых   с   преобладанием   явлений

папилломатоза,   то   зачастую   было   достаточно   1   сеанса   криодеструкции   с   суммарной
временной дозировкой 1-2 мин.

Область   криовоздействия   после   процедуры   рекомендовали   обрабатывать   спиртовым

раствором   бриллиантового   зеленого,   а   в   стадии   образования   струпа   -   облепиховым
маслом.   Необходимости   в   анестезиологическом   пособии   во   время   криодеструкции   не
было.

Клинически,   сразу   после   криодеструкции,   наблюдали   образование   ледяного   поля,

превышающего диаметр насадки аппликатора на 1-2 мм.

По мере оттаивания развивалась гиперемия. Спустя 40-60 сек. после криовоздействия

развился   отек,   более   выраженная   реакция   прослеживалась   в   зонах   с   изобильной
подкожно-жировой клетчаткой; затем через 2-5 ч. образовывалась папула с серозным или
серозно-геморрагическим   содержимым,   которая   вскрывалась   на   2-5   день,   образуя
раневую поверхность.

Отечность в течение первых 5 дней постепенно регрессирует.
К 3-7 дню образуется плотная корочка, заживление идет под струпом от периферии к

центру.
К   концу   3-4   недели   струп   отторгается,   оставляя   после   себя   нежный   розовый   рубчик,
который   через   2-3   мес   после   лечения   незаметен.   Эффективность   лечения   при
доброкачественных образованиях достигнута в 98% наблюдениях.

Криодеструкция базальноклеточного рака кожи.

Клинический   диагноз   базальноклеточного   рака   кожи   верифицировался

гистологически,   либо   цитологически.   Принципиальным   отличием   в   методике
криодеструкции рака кожи от доброкачественного образования было то, что:

1) диаметр насадки аппликатора подбирали с перекрытием опухоли на 0.5 см;
2) суммарное время одного сеанса криодеструкции составляло 3-5 мин. с 2-х кратным

замораживанием (однократное замораживание-оттаивание может быть летальным не для
всех клеток  злокачественного новообразования,  если во всем объеме опухоли не была
создана   температура   ниже   -50   град.С).   Время   криовоздействия   на   различные   опухоли
кожи представлено в 

табл. 1

.

3) число циклов лечения зависит от размеров опухоли (

   табл. 2

 

 

).

Время криовоздействия на различные опухоли кожи.

Таблица 1

Наименование опухоли

Время экспозиции (сек.)

1. Пигментные опухоли

внутридермальный невус

180

пограничный невус

180

смешанный невус

-

2. Бородавки

подошвенные

180

обыкновенные

240-300

остроконечные кондиломы

40-60

прочие

-

3. Папилломы

120-180

4. Лейколплакии

60-120

5. Базальноклеточный рак 1-2 ст.

поверхностная форма

180-240

узелковая форма

240-300

язвенная форма

240-300

прочие

240-300

Число сеансов криохирургии в зависимости от размеров опухоли.

Таблица 2

Размер опухоли (см.)

Число сеансов

1.   до 1

1

2.   1-2

2 с интер. в 10-15 дн.

1.   2-3

2-3 с интер. в 10-15 дн.

Контроль радикальности осуществляли следующим образом: в процессе заживления из

области криодеструкции на 3, 10 день брали соскобы для цитологического исследования с
целью выявления опухолевых клеток. 

Область   криодеструкции   после   процедуры   рекомендовали   обрабатывать   спиртовым

раствором   бриллиантового   зеленого,   а   в   стадии   образования   струпа   -   облепиховым
маслом. При криовоздействии необходимости в анестезии не было. 

С   момента   образования   струпа,   больные   в   большинстве   случаев   становятся

трудоспособными. 

Отдаленные результаты, прослежены у больных в сроки от 4 мес. до 5 лет. 
Рецидивы опухоли возникают в 2% наблюдений. Появление рецидивов связывается с

погрешностями  в методике  криодеструкции,  поскольку оба наблюдения  приходятся  на
начальный этап работы.

Осложнения.

К  осложнениям   относится   нагноение   под   струпом.      Оно   встречается   у   2-3  из   100

пролеченных больных. 

При нагноении необходимо снять корочку, поверхность раны обрабатывать перекисью

водорода и сделать перевязку с гипертоническим раствором. 

По   мере   очищения   раны   и   появления   грануляций   следует   перейти   на   мазевые

перевязки.

При таком осложнении отмечается удлиннение сроков репарации и появление грубого

рубцевания. 

Методика   криогенного   воздействия   на   доброкачественные   и   злокачественные

образования   кожи   проста,   эффективна,   дает   хорошие   косметические   результаты,
экономична   и   может   использоваться   при   наличии   простой   аппаратуры   в   условиях
поликлиники, районной, участковых больниц.

РУКОВОДСТВО ПО КРИОХИРУРГИИ

для врачей общей практики

Хорошо известно, что криохирургия легко адаптируется к возможностям общей практики, и количество врачей
общей   практики,   предлагающих   криохирургические   процедуры   своим   пациентам,   продолжает   расти.
Возможно, поначалу эта тенденция поддерживалась дополнительными выплатами врачам общей практики за
выполнение   минимальных   хирургических   операций,   но   сегодня   основную   роль   играет   эффективность
дерматологической криохирургии в рамках первичной помощи и доступность жидкого азота.
Врач должен иметь четкое представление об основных принципах криохирургии. Неадекватная обработка даже
доброкачественных кожных образований зачастую приводит к осложнениям, а необоснованный выбор способа
лечения злокачественных опухолей может иметь весьма серьезные последствия.

Таблица   1.   Поверхностные   тканевые   температуры,   достигаемые   при   использовании   различных
криогенов
Криоген

Температура (0С)

Сухой лед

–79

Окись азота

–75

Жидкий азот

–20 (хлопково-шерстяной тампон)
–180 (спрей)
–196 (зонд)

Криоген и оператор.  В прошлом в клинической практике применяли ряд охлаждающих веществ. В табл. 1
приведены типы современных криогенов вместе с соответствующим снижением температуры поверхности при
их действии.
Для   лечения   доброкачественных   поверхностных   кожных   образований   достаточно   температуры   –200С,
злокачественные новообразования требуют более суровых режимов — до –500С.
Жидкий азот, температура кипения которого составляет –1960С, имеет наибольшую для разрушения тканей
“смертельную”   минусовую   температуру.   Сухой   лед   и   окись   азота   обеспечивают   адекватные   минусовые
температуры для доброкачественных новобразований или поверхностных областей солнечного повреждения
кожи, таких как солнечный кератоз, но не годятся, как жидкий азот, для разрушения злокачественных кожных
образований.

Вследствие   своей   доступности   жидкий   азот   часто
используется   в   кожной   криохирургии.   Возможны
различные режимы замораживания, рекомендованные для
разных повреждений кожи.
Криохирурия с использованием сухого льда и окиси азота
требует   более   длительного   воздействия,   чем   в   случае   с
жидким   азотом,   об   этом   следует   помнить   врачам,
переходящим с применения сухого льда и окиси азота на
жидкий   азот;   чтобы   избежать   побочных   эффектов   и
осложнений.
Важно   также,   чтобы   оператор   “набил   руку”   в   лечении
доброкачественных   опухолей,   прежде   чем   переходить   к
обработке предраковых и раковых новообразований.
Если нет уверенности в происхождении новообразования
или   не   проведена   предварительная   биопсия,
криохирургический метод использовать нельзя.
Снабжение   жидким   азотом   можно   организовать   из
нескольких   источников.   Большинство   поставщиков

оборудования для криохирургии вносят в контракт снабжение заказчика фляжками с жидким азотом различных
объемов.
Фармацевтическое отделение местного главного госпиталя обычно охотно предоставляет жидкий азот. В этой
ситуации лучше всего  организовать группу больных в постоянное отделение, так, чтобы доставка жидкого
азота осуществлялась, скажем, раз в месяц в специальной транспортной емкости с защитным контейнером.
У автора имеется собственная 50-литровая фляжка фирмы Дэвар, которая пополняется поставщиком каждые
шесть недель.
Криозамораживание.  Независимо от используемого оборудования и метода на поверхности кожи во время
криозамораживания образуется белое ледяное поле. Впоследствии в процесс замораживания вовлекаются более
глубокие ткани (рис. 2).

Рисунок 1. Нанесение жидкого азота с помощью
хлопково-шерстяного   тампона.   Замораживание
распространяется на область нормальной кожи в
радиусе около 1 мм

Гистологически

 

криозамораживание

вызывает   ишемию   и   некроз   путем
прямого повреждения клеток, тромбоза и
недостаточности   микроциркуляторного
русла. Чем быстрее охлаждение, тем ниже
достигаемая   температура,   и   чем
медленнее   оттаивание,   тем   большее
количество клеток погибает.
Степень тканевого повреждения частично
связана с длительностью замораживания,
однако имеют значение и другие факторы.
Различные   клетки,   ткани   и   организмы
обладают

 

разной

 

собственной

чувствительностью   к   холоду   (табл.   2).
Меланоциты   и   базальные   клетки
погибают   легко,   в   то   же   время
фибробласты,   коллаген,   нервная   ткань   и
кровеносные   сосуды   относительно
невосприимчивы к холодовой травме.
Этот   факт   составляет   одно   из   главных
косметических

 

преимуществ

криохирургии:

 

незначительное

воздействие   на   соединительную   ткань   и
относительно   небольшое   повреждение
сосудов   и   нервов   при   нормальных
терапевтических режимах.
Васкуляризация   подлежащих   тканей

также влияет на скорость или степень холодового повреждения. Отмечу также, что бактерии быстро погибают
от замораживания, а вирусы — нет.
Оборудование   и   метод.  Простейший   способ   доставки   жидкого   азота   к   месту   обработки   заключается   в
методике   нанесения   азота   с   помощью   хлопково-шерстяного   тампона,   который   обмакивается   в   открытую
фляжку с азотом и прижимается к обрабатываемому образованию до появления белой ледяной каймы вокруг
тампона (рис. 1).

Таблица 2. Относительная чувствительность к холодовому повреждению
Клетка/ткань/организм

Чувствительность

Меланоциты Базальные клетки
Кератиноциты

 

Бактерии

 

Соединительная ткань
Соединительнотканные оболочки нервных клеток
Эндотелий кровеносных сосудов
Вирусы 

Чувствительны к холоду (легко погибают)

Нечувствительны к холоду

Для больших повреждений может понадобиться повторное обмакивание и прижимание тампона. В этом случае,
для   предупреждения   перекрестного   заражения   между   пациентами,   необходимо   запастись   маленькими
индивидуальными металлическими контейнерами, наполняемыми из общей фляжки.
Наносимый   таким   образом   жидкий   азот   позволяет   добиться   температуры   охлаждаемой   поверхности,   не
превышающей –200С. Методика годится для лечения доброкачественных поверхностных кожных образований.
К   ним   относятся   поверхностные   вирусные   бородавки   (изоляционные   свойства   кератина   в   толстых
образованиях   препятствуют   криохирургии),   тонкие   себорейные   бородавки   или   очень   тонкие   области

солнечного кератоза (рис. 3). При малейшем сомнении в
диагнозе   солнечный   кератоз   подвергается   кюретажной
биопсии.
Наиболее   эффективный   метод   использования   жидкого
азота   предполагает   нанесение   его   на   образование   с
помощью   спрея.   Сегодня   в   распоряжении   криохирургов
имеется несколько ручных криохирургических установок.
Криоружье,   такое   как   CRY-AC   (рис.   4),   поставляется
вместе с 300- или 500-миллилитровой общей фляжкой для
жидкого   азота.   Его   триггерное   воздействие   позволяет
точно   контролировать   процесс   и   сводить   к   минимуму

Рисунок 2. Открытое 30-секундное распыление замораживающих
пятен.   Отметьте   форму   ледяного   поля,   достижение   летальных
температур   на   глубине   3   мм   и   летальное   распространение
замораживания, примерно равное его глубине*

Рисунок   3.   Солнечный   кератоз,   ранняя   стадия.
Шелушение в очень легкой степени