Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 304

Кожный зуд: диагностический алгоритм

Условные обозначения: ОАМ - общий анализ мочи, ОАК - общий анализ крови, ПФТ - печеночные

функциональные тесты, ТГ - тиреоидные гормоны

Комментарии к алгоритму: кожный зуд

1. Зуд - это ощущение, возникающее в кожных покровах и вызывающее желание

чесаться. Постоянный сильный зуд значительно снижает качество жизни
пациентов, вызывая бессонницу и невротизируя больного. Зуд является

наиболее частым симптомом в дерматологии; он может быть генерализованным
без признаков заболеваний кожи. При отсутствии первичных кожных

морфологических элементов генерализованный зуд может быть проявлением
системного заболевания. Некоторые системные заболевания, такие как

сахарный диабет и холестаз, могут проявляться также локализованным зудом.

Однако большинство пациентов, страдающих зудом, не имеют каких-либо

системных расстройств, и зуд у них, как правило, является следствием кожного
заболевания.

2. Осмотр кожных покровов может выявить патологические изменения даже при

отсутствии первичных морфологических элементов: на коже могут

обнаруживаться вторичные морфологические элементы, например - экскориации
вследствие расчесывания пациентом зудящих участков кожи. При некоторых

кожных заболеваниях вообще не находят первичных морфологических
элементов, например, при атопическом дерматите, который проявляется лишь

ощущением зуда. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование
(включающее пальпацию всех групп лимфоузлов и пальцевое ректальное

исследование) могут обнаружить причину зуда; кроме того, в
дифференциальной диагностике этого симптома может помочь ряд скрининговых

лабораторных и инструментальных исследований, таких как общий анализ крови
(ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), печеночные функциональные тесты (ПФТ),

исследование уровней электролитов и тиреоидных гормонов (ТГ) крови,
рентгенологическое исследование грудной клетки.

3. Генерализованный зуд изредка сопровождает сахарный диабет, поражая

приблизительно 3% пациентов с этим заболеванием. Интенсивность зуда обычно

не коррелирует с тяжестью диабета. Локализованный зуд гораздо чаще
встречается при сахарном диабете, он может быть обусловлен вторичными

грибковыми инфекциями кожи или слизистых, например, кандидозом ног.

4. Почти 8% пациентов с тиреотоксикозом тоже страдают от генерализованного

зуда. Зуд прекращается после достижения в результате лечения эутиреоидного
состояния. Зуд, сопровождающий гипотиреоз, вероятно, связан с сухостью

кожных покровов.

5. В редких случаях зуд может быть связан с железодефицитной анемией и

прекращается после эффективного лечения. Зуд также описан у 15-50%
больных эритремией. При этом зуд обычно значительно усиливается при

перемене температуры - пациенты часто жалуются на интенсивный зуд после
принятия душа. Зуд является также одним из наиболее частых кожных

проявлений лейкоза.

6. Приблизительно 6% пациентов лимфогранулематозом обращаются к врачу с

интенсивным генерализованным зудом, при этом какие-либо другие симптомы,
позволяющие предположить правильный диагноз, отсутствуют. Неизвестно,

является ли наличие зуда плохим прогностическим признаком, однако по
классификации лимфогранулематоза его присутствие является критерием

подгруппы В этого заболевания. Зуд, как правило, начинается в области нижних
конечностей, является постоянным и сопровождается ощущением жжения.

7. Зуд является редким неспецифическим симптомом злокачественных опухолей,

чаще всего - рака поджелудочной железы и рака желудка.

Зудом могут сопровождаться разнообразные неврологические расстройства.
Диагноз устанавливается путем обследования, которое выявляет очаговую

неврологическую симптоматику. Пароксизмальный зуд был описан при
рассеянном склерозе. Интенсивный зуд в области ноздрей связывают с

опухолями лобных долей головного мозга. Парестетическая боль в спине
характеризуется зудом, локализованным в области спины медиальнее левой

лопатки. Парестетическая боль в спине, по-видимому, является одной из форм
периферической нейропатии.

Необъяснимый интенсивный зуд может встречаться у людей старше 70 лет в
отсутствии ксеродермии и эмоциональных перегрузок.

8. Часто сопровождается генерализованным зудом холестаз. При этом зуд может

предшествовать появлению других симптомов и признаков холестаза. Сначала

зуд может быть локализованным, поражая только области ладоней, стоп и
участки кожи, подверженные трению или давлению (например, одеждой); зуд

значительно усиливается в ночное время. Хотя в патогенезе холестатического
зуда основная роль отводится накоплению желчных кислот в коже, содержание

желчных кислот в крови не всегда коррелирует с наличием или отсутствием зуда
или с его тяжестью. Зуд, сопровождающий доброкачественную холестатическую

желтуху беременных, наиболее выражен в третьем триместре беременности и

прекращается после родов. Женщины, перенесшие холестатическую желтуху во
время беременности, имеют высокий риск развития желтухи и зуда при

применении оральных контрацептивов в дальнейшем. Первичный билиарный
цирроз - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся

прогрессирующей деструкцией мелких внутрипеченочных желчных протоков.
Эта деструкция, по-видимому, является следствием аутоиммунного процесса.

Заболевание поражает преимущественно женщин. Зуд обычно является первым
проявлением заболевания; диагноз на этой стадии устанавливается при

обнаружении увеличения печени во время физикального обследования и по
отклонениям ПФТ в биохимическом анализе крови. Как и при холестазе

беременных, зуд может развиться при первичном билиарном циррозе и во время
беременности, но в отличие от холестаза беременных он не прекращается после

родов.

9. Хроническая почечная недостаточность - наиболее частое системное

заболевание, вызывающее зуд. По приблизительным оценкам, зуд отмечают
почти 90% пациентов, которые страдают хронической почечной

недостаточностью и которым проводится гемодиализ. Почти 50% таких
пациентов больше всего страдают от зуда во время или непосредственно после

сеанса гемодиализа. Причина зуда при почечной недостаточности не ясна;
считают, что он связан со вторичным гиперпаратиреозом или с повышением в

крови концентраций фосфора и магния. При снижении сывороточного уровня
фосфора наблюдается тенденция к уменьшению зуда.

Литература:

1. P.M. Healey, E.J. Jacobson. Common medical diagnoses: an algorythmic approach.

2nd ed. p. 166-67.

2. В создании алгоритма использовался материал из: Harrison’s Principles of Internal

Medicine, 14th ed.; Cecil Textbook of Medicine, 20th ed.

Центральный клинический госпиталь

КОНСУЛЬТАЦИЯ ДЕРМАТОЛОГА

Фамилия больного_____________________________
Отделение______________

Жалобы на шелушение кожи, изменение цвета и формы ногтевых
пластинок стоп. Болен в течение нескольких лет. Лечился амбулаторно
нерегулярно с незначительным эффектом.

Объективно: кожа подошв утолщена, муковидно шелушится. Ногтевые
пластинки стоп, желтовато-серого цвета, неравномерно утолщены,
крошатся по свободному краю.
Взят соскоб на грибы. При микроскопическом исследовании мицелий
грибов обнаружен .

Диагноз: руброфития стоп с поражением ногтевых пластинок.

Рекомендовано:
1. В кожу подошв втирать ежедневно 1-2 раза противогрибковые мази в

течение 3-4 месяцев (например: низорал, микоспор, ламизил, батрафен,
экзодерил, микозолон, толмицен, йенамазол, клотримазол, канестен, овис,
певарил,   экодакс,   кандид,   травоген,   ороназол,   антифунгол,
дигнотримазол,   лоцерил,   толмицен,   хинофунгин,   анкотил,   травокорт,
дактозин,   микосептин,   нитрофунгин,   фитекс   -   имеющиеся   в   аптеке
препараты подчеркнуты).

2. Ногтевые пластинки еженедельно коротко подрезать, стараясь

максимально   удалить   видимо   измененную   часть   ногтя.   Для   облегчения
обрезания ногтей предварительно выдерживают ногти в теплой мыльно-
содовой   ванночке   в   течение   30-40   минут.   Для   лечения   грибковых
поражений   ногтей   используют   лаки   с   фунгицидными   средствами
(микроспор,   лоцерил,   батрафен),   а   также   растворы,   содержащие   йод
(настойка йода 5%, жидкость Бережного).

3. Обувь периодически (1 раз в 2-3 месяца) подвергают дезинфекции

10% раствором формалина, протирая внутреннюю поверхность тампоном,
смоченным дезинфицирующим раствором. Затем обувь помещают вместе
с тампоном в полиэтиленовый пакет на одни сутки. После дезинфекции
обувь проветривают в течение суток. Носки кипятят в моющем средстве в
течение 10 минут.

Дата консультации ____________200___ г. Врач ______________.

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Форма № 095/у

____________________________

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 г. № 1030

Контрольный талон к справке № .....

Дата выдачи ____________________

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________

Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
Диагноз заболевания ______________________________________________

__________________________________________________________________

Освобожден с ____________ по ______________

Освобождение продлено с ____________ по ______________

Фамилия врача, выдающего справку _________________

Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок.

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________

Министерство здравоохранения

Медицинская документация

СССР

Форма № 095/у

____________________________

Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения

04.10.80 г. № 1030

СПРАВКА

о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,

профессионально-технического училища, о болезни,

карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,

посещающего школу, детское дошкольное учреждение

(нужное подчеркнуть)

Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.

Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение

(нужное подчеркнуть) _____________________________________________

название учебного заведения,

__________________________________________________________________

дошкольного учреждения

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________

Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)
__________________________________________________________________

Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________
__________________________________________________________________

Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)
__________________________________________________________________

(подчеркнуть, вписать)

__________________________________________________________________

освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________

с ___________________ по ______________________
с ___________________ по ______________________

М. П.

Подпись врача __________________

Инструкция по заполнению учетной формы № 095/у

СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ СТУДЕНТОВ, УЧАЩИХСЯ ТЕХНИКУМОВ,

ПРОФТЕХУЧИЛИЩ, О БОЛЕЗНИ, КАРАНТИНЕ РЕБЕНКА, ПОСЕЩАЮЩЕГО ШКОЛУ,

ДЕТСКОЕ ДОШКОЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

1. Справка заполняется врачом лечебно-профилактического учреждения в случае временной

нетрудоспособности студентов, учащихся техникумов, профессионально-технических училищ или болезни,
карантина ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение.

2. Корешок справки заполняется одновременно со справкой и остается в лечебно-профилактическом

учреждении. В графе «диагноз» указывается диагноз заболевания, либо в случае отсутствия ребенка в дошкольном
учреждении по карантину и др. указывается причина отсутствия.

3. Выдача справки фиксируется в медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у), либо в истории

развития ребенка (форма № 112/у).

4. Справка удостоверяет факт заболевания студента, учащегося техникума, профессионально-технического

училища, школы, является единственным документом, освобождающим его от занятий, для детей посещающих
дошкольные учреждения — документом, удостоверяющим заболевание ребенка или карантин.

5. Справка, выдаваемая детям, посещающим школу, дошкольное учреждение должна включать сведения о

наличии, отсутствии контакта с инфекционными больными в течение трех недель (по данным, уточненным в
СЭС).

Кортикостероиды для наружного применения

Класс

Международное название

Концентрация.%

Слабодействуюшие

Гидрокортизон

0,5 — 2,5

Средней силы действия

Гидрокортизон/мочевина
Клобетазон
Мометазон
Флудроксикортид
Флуоцинолон

0.05
0.1
0.0125
0,0025

Сильнодействующие

Беклометазона дипропионат
Бетаметазона дипропионат
Бетаметазона валерат
Гидрокортизонабутират
Триамцинолонааиетонид
Флуоцинолон
Флуоцинонид

0.025
0,05
0.1
0.1
0,1
0 025
0.05

Максимальной силы действия

Дезоксиметазон
Дифлукортолона валерат
Галцинонид
Клобетазол

0,1

Красная волчанка: клиника, диагностика и лечение

уществуют различные концепции возникновения красной волчанки. Туберкулезная и

сифилитическая теории отражают эволюцию воззрений на возникновение волчанки и в
настоящее время представляют лишь исторический интерес.
Выявленная у больных красной волчанкой бактериальная сенсибилизация, наличие очагов
хронической инфекции, частые ангины, острые респираторные заболевания легли в основу
концепции бактериального генеза.
Обнаруженные с помощью электронно-микроскопической техники деструктивные изменения в
сосудах кожи, почек, мышцах и эндоцитоплазматические тубулярные вирусоподобные
образования, сходные со структурами парамиксовирусов, позволили высказать предположение
о вирусной природе этой патологии.
Нарушение обмена порфиринов и, в частности, идентификация копропорфирина-3,
обладающего высокой фотодинамической активностью, указывают на роль этого фактора в
генезе заболевания.
В основе концепции внутрисосудистой коагуляции лежат повышенная проницаемость
клеточных мембран, агрегация тромбоцитов, активация фактора Хагемана и калликреин-
кининовой системы, приводящие к интенсивному внутрисосудистому отложению фибрина и
формированию асептического воспаления.
О роли генетических факторов свидетельствуют семейные случаи, в том числе у однояйцовых
близнецов, ассоциация красной волчанки с некоторыми антигенами тканевой совместимости
(HLA A1, A3, A10, A11, A18, B7, B8, В15, DR2, DR3), обнаружение иммунологических
феноменов красной волчанки у клинически здоровых родственников больных.
В настоящее время красную волчанку относят к заболеваниям аутоиммунного генеза с
преимущественным поражением соединительной ткани, обусловленным генетическими
нарушениями гуморального и клеточного иммунитета с потерей иммунной толерантности к
собственным антигенам. Подтверждается это выявленными дисиммунологическими
изменениями, проявляющимися в угнетении Т-клеточного и активизации В- клеточного
иммунитета. Так, в сыворотке крови у больных красной волчанкой определяется высокий
уровень иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), циркулирующих иммунных комплексов и
разнообразных антител, в том числе к ДНК и РНК, эндоцитоплазматических Ро- и Ла-антигенов,
лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, гистона, нуклеопротеина и др. Прослеживается
ассоциация с другими аутоиммунными болезнями: герпетиформным дерматитом Дюринга,
пемфигоидом, пемфигусом, склеродермией, дерматомиозитом, так называемой смешанной
болезнью соединительной ткани (синдром Шарпа).
В оценке активности процесса и при диагностике клинической формы заболевания важны
характерные клинические проявления и некоторые лабораторные тесты, включающие
обнаружение ЛЕ-клеток, прямую и непрямую реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), с
помощью которой удается идентифицировать антинуклеарные антитела (АНА) и
фиксированные антитела к базальной мембране – тест волчаночной полосы (ТВП). В прямой
РИФ используется биопсийный материал обследуемого больного, а в непрямой – сыворотка
больного. В качестве тест-системы для непрямой РИФ используется кожа человека, губа или
пищевод кролика, крысы или морской свинки. АНА у больных системной красной волчанкой
(СКВ) выявляются в 100%, а у больных дискоидной красной волчанкой (ДКВ) – в 30 – 40%
случаев. Наличие в сыворотке АНА указывает на активизацию аутоиммунного процесса и
начало возможной системности. Волчаночная полоса в зоне дермо-эпидермального соединения
в активной стадии заболевания при СКВ выявляется в 100% случаев в очагах поражения кожи и
в 70% в клинически неизмененной коже. У больных ДКВ люминесцентное свечение
идентифицируется в 70% случаев только в очагах поражения в стадии инфильтрации и
гиперкератоза. Наиболее целесообразно использовать для выявления ТВП флюоресцентные
антисыворотки IgG и СЗ. Информативным для СКВ является и тест по обнаружению ЛЕ-клеток,
своеобразного нуклеофагоцитоза. При СКВ ЛЕ-клетки выявляются в 90 – 100% случаев в
острой фазе заболевания, при ДКВ – в 3 –7%. Идентификация ЛЕ-клеток при ДКВ –
неблагоприятный показатель, указывающий на активизацию процесса.
По клиническому течению, иммунологическим и гистопатоморфологическим данным красная
волчанка подразделяется преимущественно на локализованную кожную (дискоидная или
диссеминированная) и системную (острая, подострая) формы.

содержание .. 302 303 304 305 ..