Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 229

Это   касалось   всех   цитоплазматическжх   органелл   эпи-дермоцитов,   и   в   первую   очередь,

функционально ведущих — тоно-фибрилл и связанных с ними десмосом. Эти данные позволили рас-

сматривать морфогенез истинной пузырчатки как проявление синдрома регенераторно-пластической

недостаточности, изменение же интрацеллюлярной субстанции и появление антител к ней являются, по

нашим данным, вторичными, связанными с изменением структуры и функции эпидермоцитов.

Возникновение   синдрома   регенераторно-пластической   недостаточности   связано,   вероятно,   с

действием   на   генетический   аппарат   клетки   вредных   экологических   факторов   химического,

физического или  биологического характера, обладающих цитопатическим действием, основанным на

подавлении ДНК-зависимого синтеза РНК.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСТИННОЙ 
АКАНТОЛИТИЧЕСКОЙ ПУЗЫРЧАТКИ

Большинство   дерматологов   выделяют   четыре   формы   истинной  акантолитической   пузырчатки:

обыкновенную, обычную или вульгарную  (pemphigus  vulgaris),  листовидную  (pemphigus  foliaceus),

эритематозную (pemphigus erythematosus) и вегетирующую (pemphigus vegetans).

Наиболее часто встречается обыкновенная форма истинной пузырчатки, поражающая в основном

людей   в   возрасте   40—50   лет.   Клинически   вульгарная   пузырчатка   характеризуется   образованием

пузырей, появляющихся или на внешне неизмененной коже или  на эритематозном фоне. Поскольку

пузыри образуются эпидермаль-но, они легко вскрываются, оставляя после себя обширные эрозии,

покрытые корочками, которые иногда могут быть единственным признаком болезни.

У   больных   с   активным   распространенным   процессом   потирание  кожи   вызывает   отслойку

эпидермиса — симптом Никольского. Наиболее часто при пузырчатке поражаются волосистая часть

головы,  грудь,  пупочная  область,   складки  и слизистые  оболочки.   Поражение   слизистых  оболочек

может   протекать   изолированно   и   предшествовать   поражению   кожи,   что   приводит   нередко   к

диагностическим ошибкам.

Зуд при пузырчатке отмечается не часто, обычно больные предъявляют жалобы на повышенную

чувствительность и болезненность в очагах поражения кожи и слизистых оболочек. При поражении

слизистой оболочки полости рта болезненность может быть настолько  выраженной,   что  у  больных

возникают трудности при приеме твердой пищи, при поражении гортани и глотки голос становится

хриплым. Кроме слизистой оболочки полости рта в процесс могут  вовлекаться слизистые оболочки

носа, конъюнктивы, влагалища, прямой кишки.

Листовидная   пузырчатка   встречается   реже   вульгарной   и   представляет   собой   поверхностную,

менее тяжелую форму. Пузыри при листовидном пемфигусе образуются в верхних слоях эпидермиса,

легко вскрываются и образуют поверхностные эрозии, которые  обильно мокнут. Поражение полости

рта, как правило, отсутствует. Кроме того, буллезные высыпания при листовидном пемфигусе могут

отсутствовать полностью или обнаруживаются лишь на ранних стадиях заболевания.

Эритематозный   пемфигус   характеризуется   эритематозными,   шелушащимися   очагами,

локализующимися по типу бабочки на коже  носа и щек. Подобные изменения могут быть на коже

груди, в межлопаточном пространстве и в участках, подвергающихся трению.

Высыпания   в   ранней   стадии   вегетирующей   пузырчатки   аналогичны   таковым   при   вульгарной.

Вначале доминируют вялые мокнущие пузыри, но при заживлении эрозированных очагов на месте

вскрывшихся пузырей образуются гипертрофические веррукозные грануляции, по периферии которых

в   некоторых   случаях   наблюдаются   пустулезные   элементы.   Постепенно   развиваются   проявления

гиперкератоза,   образуются   папилломатозные   разрастания,   особенно  при   локализации   в   области

складок, нередко поражается красная кайма губ.

В течении истинной акантолитической пузырчатки можно выделить четыре стадии — начальную,

генерализации,   рецидива   и   ремиссии.   Начальная   стадия   характеризуется   впервые   возникшим

ограниченным   процессом   на   коже   или   слизистых   оболочках.   В   стадии   генерализации   болезни

высыпания   носят   распространенный  характер   с   вовлечением   в   процесс   слизистых   оболочек   и

обширных участков кожи. Эти стадии наблюдаются у больных с впервые поставленным диагнозом

истинной   акантолитической   пузырчатки   и   не  получавших   кортикостероидную   терапию.   В   стадию

рецидива   имеются   различные   по   распространенности  высыпания   на   коже   и  слизистых оболочках.

Р&цидив болезни чаще развивается на фоне  поддерживающей кортикостероидной терапии или при

полной ее отмене. В стадию ремиссии слизистые оболочки и кожа свободны  от высыпаний, иногда

сохраняются   лишь   пигментированные   участки   на   месте   бывших   очагов,   больные,   как   правило,

находятся на поддерживающей дозе кортикостероидов.

Необходимо   отметить,   что   в   последние   годы   значительно   увеличилось   количество   больных

истинной   акантолитической   пузырчаткой,   обращает   на   себя   внимание   большое   число   людей,

заболевших   пузырчаткой   в   молодом   возрасте   (до   40   лет),   нередко   отмечается  возникновение

заболевания у сельских жителей, в отличие от прошлых лет, когда заболевали только жители города.

Самой частой формой истинной акантолитической пузырчатки становится вульгарная, при этом нередко

возникают   значительные   трудности   в   диф-ференциальдой   диагностике   ее   с   другими   пузырными

дерматозами.

Появились   атипичные   случаи   болезни,   имеющие   клинические   проявления,   характерные   для

герпетиформного дерматита Дюринга (интенсивный зуд в участках поражения кожи, нетипичная лока-

лизация   пузырей,   располагающихся   на   отечном   эритематозном   основании,   склонность   очагов   к

группировке).   Только   комплексное  клиническое   динамическое   наблюдение,   нередко   длительное,

позволяет поставить правильный диагноз. Такие варианты истинной пузырчатки в последние годы

относят к герпетиформному пемфигусу.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ИСТИННОЙ АКАНТОЛИТИЧЕСКОЙ ПУЗЫРЧАТКИ

Основным   морфологическим   проявлением   истинной   акантолитической   пузырчатки   является

акантолитический   синдром   —   акантолиз   с   последующим   формированием   внутриэпидермальных

пузырей.  Акантолиз — разрушение связей между эпидермоцитами кожи и эпителиоцитами слизистых

оболочек, в результате чего появляются щели, пузырьки и пузыри. Клетки, лишенные связи друг с

другом, называются акантолитическими.

Наиболее характерная морфологическая картина биоптатов — разрушение межклеточных контактов,

происходящее   преимущественно   в   зоне   пролиферирующих   базальных   клеток.   На   обширной

территории возникают разрушение межклеточных контактов в над-базальном слое, отслойка верхних

слоев от нижележащих, образование вначале щелевидных дефектов, затем пузыреобразных.' Далее

развиваются   тотальная   отслойка   эпидермиса   и   образование   эрозий.  На   базальной   мембране

сохраняется   часть   нередко   хаотично   расположенных   базальных   клеток.   При   листовидной   и

эритематозной формах пузырчатки акантолиз развивается чаще в зернистом слое или под ним в связи

с чем отмечается поверхностное расположение пузырей.

В   образовавшихся   дефектах   эпидермиса   видны   свободно   лежащие   клетки.   Часть   из   них   с

выраженными признаками дистрофии, другие имеют хорошо сохранившееся ядро с преобладанием

эухро-матина,   четко   оформленное   ядрышко,   развитую   цитоплазматиче-скую   сеть,   митохондрии   и

гранулы кератогиалина.

Под   измененным   эпидермисом   сосочковый   слой   дермы   отечен,   с   признаками   дезорганизации

соединительной ткани, нарушением «е тинкториальных свойств. В активную стадию процесса стенки

кровеносных   сосудов   поверхностной   сети   и   отходящих   от   нее   капилляров   инфильтрированы

лимфоцитами,   нейтрофилами,   эозино-филами,   макрофагами   с   формированием   периваскулярных

инфильтратов. Воспалительноклеточная инфильтрация в строме придатков кожи выражена в меньшей

степени. Сетчатый слой умеренно отечен, иногда инфильтрирован лимфоцитами.

В   фазу   ремиссии   болезни   акантолитический   синдром   отсутствует,   эпидермис   светооптически

сохраняет общий план строения;  преобладает дистрофия и атрофия эпидермиса, встречаются очаги

акантоза.

При   электронно-микроскопическом   исследовании   образцов   кожи  при   истинной   пузырчатке

независимо от фазы болезни закономерно обнаруживаются однотипные изменения эпидермоцитов.

Эпидермоциты   базального   слоя   представлены   в   основном   светлыми   клетками   и   единичными

темными. Ультраструктура темных  эпидермоцитов носит черты биосинтетически активных клеток:  в

цитоплазме   большое   количество   свободных   рибосом,   гранул   гликогена,   небольшие   митохондрии,

единичные тонофиламенты.

Светлые клетки, как правило, дистрофически изменены, в них отмечается огрубение и ретракция

тонофиламентов, что приводит  к образованию обедненной органеллами околоядерной зоны. В этой

зоне   располагаются   преимущественно   митохондрии   с   лизированным   матриксом   и   разрушенными

кристами,   число   свободных   рибосом   заметно   уменьшено,   встречаются   профили   гранулярной

цитоплазма-тической  сети.  Параллельно  этим  изменениям  происходит  уменьшение   числа   десмосом

между соседними клетками, в то время как численность полудесмосом, с помощью которых базальные

клетки прикрепляются к базальной мембране, существенно не изменяется.

В   шиповатом   слое   дистрофические   изменения   эпидермоцитов   выражены   в   большей   степени.

Наиболее заметны изменения филамен-тозных структур эпидермоцитов: их структурная организация,

как правило, сильно нарушена. Тонофиламенты образуют электронно-плотные тонофибриллы, которые

беспорядочно распределяются по всей цитоплазме и нередко концентрируются вокруг ядра. Самым

типичным   изменением   является   ретракция   тонофибрилл   с   формированием   ореола   вокруг   ядра,

лишенного   фибриллярных   структур.   В   просветленной   околоядерной   зоне   отмечается   деструкция

цито-плазматических органелл, появляются признаки парциального некроза.

Прогрессирование   этих   изменений   приводит   к   формированию  глыбок   тонофибрилл,   которые

напоминают гранулы кератогиалина. Видоизмененные таким образом тонофибриллы располагаются

исключительно на периферии клеток. В таких случаях наблюдаются лишь единичные межклеточные

контакты соседних эпидермоцитов. Некоторые клетки полностью утрачивают контакты, но сохраняют

на   своей   поверхности   цитоплазматические   выросты.   В   дальнейшем  на   месте   таких   клеток

обнаруживаются зоны запустевания.

Изменения цитоплазматических органелл сопровождаются реорганизацией ядерного аппарата.  В

ядрах эпидермоцитов базального и шиповатого слоев возрастает доля эухроматина; гетерохроматин в

внде небольших глыбок располагается маргинально. Ядрышки имеют петлистую форму, увеличены в

размерах.   В   эпидермоцитах  с   более   выраженными   дистрофическими   изменениями   отмечается

значительная   конденсация   хроматина   вокруг   ядрышка,   часто   такой   комплекс   связан   с   ядерной

мембраной;   встречаются   коллабирован-ные   ядрыпнщ.   Межклеточные   пространства   чаще   всего

расширены, электронно-прозрачны, иногда в них сохраняются остатки межклеточного вещества в виде

мелкозернистой субстанции.

Радиоавтографическое   исследование   выявляет   выраженную

 структурно-метаболическую

гетерогенность эпидермоцитов. Синтез РНК происходит лишь в единичных клетках эпидермиса; РНК-

син-тезирующие   клетки   интенсивно   окрашиваются   азуром  II  и   располагаются   в   базальном   слое

небольшими группами или поодиночке. Плотность метки сильно варьирует (от 5 до 30 зерен серебра

на   клетку),   индекс   меченых   клеток   составляет   4,5   %.   Интенсивный   синтез   РНК   обнаружен   в

эндотелиоцитах   кровеносных   капилляров  и   клетках   соединительной   ткани   дермы,   расположенных

перика-пиллярно.

Пролиферативная активность эпидермоцитов при пузырчатке  очень низка. Метка с  

3

Н-тимидином

выявляется очень редко и только в клетках базального слоя (индекс меченых клеток  0,67%).  При

акантолитической   пузырчатке   эндотелиоциты   кровеносных   капилляров   и   соединительнотканные

клетки практически не синтезируют ДНК, в отличие от других патологических процессов в коже,

когда   Н-тимидин   активно   включается   как   эндотелиоцитами   про-лиферирующих   капилляров,   так   и

околососудиетыми фибробласто-подобными клетками.

Таким   образом,   основными   ультраструктурными   изменениями  эпидермоцитов   при   истинной

пузырчатке   являются   повреждения  ядрышкового аппарата,  нарушение организации тонофиламентов,

деструкция   десмосом,   почти   полное   исчезновение   межклеточного  вещества.   Совокупность

ультраструктурных изменений эпидермоцитов  отражает  нарушения   биосинтеза   белков,   и их  можно

рассматривать   как   проявление   пластической   недостаточности.   Начальные   признаки   этого   процесса

отмечаются уже в клетках базального слоя, но наиболее выражены они в шиповатом слое. На данной

стадии  дифференцировки эпидермоцитов происходит резкое  снижение метаболических  процессов в

клетках и нарушение биосинтеза структурных белков, что задерживает процессы физиологической

регенерации тонофибрилл и других цитоплазматических органелл.

В целом, по данным светооптического, электронно-микроскопического и радиоавтографического

исследования кожи, морфогенез  акантолитической пузырчатки можно рассматривать как проявление

синдрома пластического дефицита. Картина пластической недостаточности эпидермоцитов сходна с

морфологией пластической недостаточности кардиомиоцитов при нарушении ДНК-зависимого синтеза

РНК.

Однако нарушения экспрессии генов и резкое снижение синтеза белков в быстрообновляющихся

клетках, таких как эпидермоциты и покровный эпителий слизистых оболочек, приводят к выражен-

ным десмолитическим процессам. Истинная пузырчатка поэтому носит системный характер и создает

многообразную и тяжелую клиническую картину.

Обобщая   данные   по   гистопатологии   истинной   акантолитической  пузырчатки,   необходимо

отметить,   что   наиболее   характерные   для  данного   заболевания   патологогистологические   проявления

обнаруживаются   в   стадии   генерализации   процесса.   Именно   в   этот   период   болезни   ведущими

изменениями становятся массивный акантолиз, образование интраэпителиальных пузырей и появление

большого  количества   акантолитических   клеток.   Аналогичные   изменения   выявляются   у   многих

пациентов   и   в   начальной   стадии   истинной   пузырчатки,   но   степень   их   выраженности   значительно

меньше.

Особенность   стадии   ремиссии   состоит   в   отсутствии   во   многих  случаях   патогномоничных

гистопатологических   критериев   истинной  пузырчатки   и   макроскопических   признаков   поражения

кожи.   В   таких   наблюдениях   микроскопическая   картина,   по   данным   светоопти-ческого   и

ультраструктурного   анализа   (диффузная   дистрофия   кера-тиноцитов,   атрофия   эпидермиса,

микроакантолиз)  в  сочетании с  клиническими   данными,   позволяет   определить   характер   патологи-

ческого процесса.

Необходимо отметить еще одну важную особенность морфогенеза истинной пузырчатки, касающуюся

характера   поражения   дермы,  и,   в   первую   очередь,   наличия   воспалительного   компонента.   В   зна-

чительном   числе   наблюдений   в   биоптатах,   взятых   в   различные   периоды   болезни,   при   развитии

акантолитической деструкции эпидермиса воспалительная реакция отсутствовала или была выражена

крайне   слабо.   Более   того,   можно   было   проследить   появление   лейко-диапедеза   и

воспалительноклеточной инфильтрации дермы вначале в участках, лишенных эпидермиса, эрозиях, и

лишь по ходу развития болезни воспалительный процесс становился более диффузным. Тем не менее в

большом   числе   наблюдений   клеточная   инфильтрация   носила   локальный,   чаще   периваскуляриый

характер,   с   преобладанием   в   инфильтратах   клеток   моноиуклеарного   типа,   преимущественно

лимфоцитов. В целом тщательный анализ биоптатов кожи у пациентов с истинной акантолитической

пузырчаткой,   особенно   результаты   повторных   морфологических   исследований   и   сопоставление

патогистологических изменений в различные периоды болезни, убеждают в том, что воспалительная

реакция при истинной пузырчатке имеет вторичный генез, первично — поражение эпидермиса.

ИММУНОПАТОЛОГИЯ ИСТИННОЙ АКАНТОЛИТИЧЕСКОЙ ПУЗЫРЧАТКИ

Исследования   субпопуляционной   структуры   Т-лимфоцитов   больных   характеризуются

неоднородной   картиной.   У   впервые   заболевших   акантолитической   пузырчаткой   до   начала

кортикостероидной  терапии отмечается повышение числа всех Е-РОК. Причем количество ранних,

тотальных и комплексных Е-РОК увеличено. В то же время содержание восстановленных Е-РОК

повышено   в   1,5   раза,   безосадочных   Е-РОК   —   в   12   раз.   Такие   изменения   в   субпопуляционной

характеристике   Т-лимфоцитов   у   больных   с   выраженными  клиническими   признаками

акантолитической   пузырчатки   свидетель

ствуют   о   значительной   активации   Т-клеточного   звена

иммунитета, особенно проявляющейся в увеличении пула малодифференцированных Т-лимфоцитов.

У больных истинной пузырчаткой в стадии ремиссии, несмотря на тенденцию к снижению, остается

повышенным содержание ранних (43,29 + 4,07) и восстановленных (54,57  ±2,25)  Е-РОК. Эти  данные

свидетельствуют   о   том,   что   после   лечения   в   стадии   ремиссии   у   больных   исчезает   активация   Т-

клеточного   звена   иммунитета.  Однако   количество   иммунокомпетентных   клеток,   участвующих   в  Т-

зависимых иммунных реакциях (хелперы, киллеры, супрессоры), сохраняется повышенным. У больных,

получающих поддерживающие дозы кортикостероидов, имеется достоверное снижение количества всех

типов Е-РОК по сравнению с показателями у больных с острым течением пузырчатки. Вместе с тем у

ряда   больных   акан-толитической   пузырчаткой,   несмотря   на   лечение   поддерживающей   дозой

кортикостероидов (5—15 мг в сутки), количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций, образующих Е-

РОК, остается на высоком уровне. Такая резистентность к гормональным препаратам у части пациентов

дает   возможность   предположить,   что   активация   иммунной   системы   является   не   только   признаком

участия   в   патогенезе   пузырчатки   иммунологических   реакций,   но   и   развития   в   ряде   случаев

аутоиммунизации. При этом, по-видимому, изменяются не только свойства отдельных лимфоцитов, но и

оптимальный баланс соотношения различных субпопуляций лимфоцитов, что приводит к значительным

нарушениям   в   иммунной   системе.   В   связи   с   этим   резистентность   показателей   активации   к

глюкокортикоидам может рассматриваться как показание для увеличения дозы этих гормонов у данной

группы   больных.   В   то   же   время   это   заставляет   вести  активный   поиск   более   эффективных

иммуномодулирующих препаратов.

При изучении содержания иммуноглобулинов  А, М,  G  классов  в периферической  крови больных

акантолитической пузырчаткой  отмечается достоверное увеличение  IgG  (15,16  ±2,24  мг/мл) в период

ремиссии   болезни.   В   остальные   стадии   достоверных   отличий   в   содержании   иммуноглобулинов   не

выявляется.   У   80—90   %   пациентов   с   истинной   акантолитической   пузырчаткой   методом   непрямой

иммунофлюоресценции   обнаруживаются   антитела   к   межклеточному   веществу   эпидермиса

(пемфигусные   антитела).   Титр   циркулирующих   антител   взаимодействует   со   степенью   активности

процесса.

В   криостатных   срезах,   полученных   из   биоптатов,   взятых   из   зоны   поражения   (пузырей)   и

пограничных участков, постоянно удается выявить отложения IgG, реже IgM и IgA между эпидермаль-

ными клетками.

В части биоптатов  IgG  имеет вид грубых линейных отложений в зоне межклеточных контактов в

шиповатом слое эпидермиса. Интенсивность свечения достаточно выражена. В других биоптатах  эти

отложения   имеют   гранулярный,   зернистый   или   линейный   прерывистый   характер,   но   хорошо

выраженную интенсивность свече

ния. Третий вариант представляют непрерывные линейные отложе-

ния IgG, имеющие слабое свечение.

Очевидно, особенность распределения  IgG, который представляет собой антитела к гликопептидам

межклеточного   вещества   эпидермиса,   отражает   уровень   содержания   этих   антител   в   организме

больного.

Фиксация  IgA  и  IgM  имеет совершенно иную топографию. Антитела этих классов встречаются

преимущественно в зоне базальных клеток и в сосочковом слое дермы. Для IgA и IgM-отложений ха-

рактерна   очаговость   даже   в   пределах   одного   биоптата.   Интенсивность   свечения   слабая,   но   часто

отмечается диффузное прокраши-вание всей цитоплазмы базальной эпидермальной клетки, а не только

зоны межклеточных контактов.

Фиксированные   иммунные   комплексы   обнаруживаются   только  в   зоне   дермо-эпидермального

соединения в основании пузыря; реже  встречаются по ходу межэпидермальных клеточных границ в

отслоившемся   эпидермальном   пласте,   и   никогда   не   выявляются   в   шиповатом   и   базальном   слоях

неотслоившегося эпидермиса.

В сосочковом и сетчатом слоях кожи располагаются единичные IgG-содержащие клетки, имеющие

плотность  1—2  клетки  на   10— 15  полей  зрения,  поэтому вряд ли  можно  предположить  местную

продукцию фиксированных антител и иммунных комплексов. В стенках артериол и венул сетчатого слоя

нередко обнаруживаются отложения IgG, IgA, IgM и фиксированные иммунные комплексы. Особенно

часто сосудистые отложения иммуноглобулинов и иммунных комплексов регистрируются в основании

пузырей.

Подобное   распределение   фиксированных   иммуноглобулинов   и  иммунных   комплексов

свидетельствует об их транспортировке из крови в условиях повышенной сосудистой проницаемости,

которая еще более возрастает при их фиксации в сосудистой стенке. Это является свидетельством

вторичности   антительных   и   иммунокомп-лексных   повреждений,   хотя   нельзя   отрицать   их   роль   в

персистенции  патологического процесса и замыкании так называемого патологического «порочного»

круга, формирующегося при любой форме хронической патологии.

Таким образом, у больных истинной акантолитической пузырчаткой происходит активация Т-звена

иммунной системы, сопровождающаяся изменением соотношений субпопуляций Т-клеток.  Отмечено

постоянное   выявление  IgG  в   биоптатах   кожи   с   его   типичной   межэпидермальной   локализацией   и

выявление гуморальных IgG лишь в стадии ремиссии процесса.

Характер   распределения   фиксированных   иммуноглобулинов   и   иммунных   комплексов

свидетельствует   об   их   проникновении   из   крови,   что   говорит   о   вторичности   антительных   и

иммунокомплексных повреждений.

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ИММУННОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ 
ДИАГНОСТИКА

ИСТИННОЙ АКАНТОЛИТИЧЕСКОЙ ПУЗЫРЧАТКИ

1.   Внезапное   появление   на   коже   и   слизистых   оболочках   однокамерных   пузырей   с   тонкой

покрышкой и прозрачным содержимым.  Пузыри располагаются, как правило, на неизмененной коже,

иногда они появляются на слегка отечном, эритематозном основании. Размеры и количество пузырей

колеблются в широких пределах. Пузыри быстро вскрываются, на их месте видны эрозии с обрывками

покрышек   по   периферии   в   виде   бахромки.   Иногда   эрозии   частично   покрыты   тонкой   пленкой

(покрышкой пузыря). На слизистых оболочках пузыри обнаруживаются редко, чаще видны эрозии с

обрывками   покрышки   пузыря,   или   последняя   сморщивается   и   образует  на   поверхности

дифтеритического вида пленку.

2.   В   большинстве   случаев   появление   пузырей   не   сопровождается  никакими   субъективными

ощущениями и пузыри обнаруживаются лишь случайно. В некоторых случаях при появлении пузырей

отмечается зуд, жжение, покалывание, парестезии. При многочисленных эрозиях нередко появляется

выраженный болевой синдром.  Заболевание   постепенно прогрессирует,  и,  если вовремя  не   начато

лечение, состояние больных резко ухудшается.

3. Положительный симптом Никольского. Его можно наблюдать в трех вариантах: при потягивании

за обрывок покрышки пузыря происходит отслойка эпидермиса в виде ленты видимо здоровой кожи;

трение на вид здоровой кожи или ее поскабливание тупым предметом между пузырями или эрозиями

довольно   легко   приводит  к   отторжению   эпидермиса;   трение   здоровых   на   вид   участков   кожи,

расположенных далеко от очагов, вызывает отслойку эпидермиса.

В   начальной   стадии   процесса   симптом   Никольского   бывает   положителен   только   в   очаге

поражения, в стадии генерализации процесса положителен во всех трех вариантах, при начинающемся

рецидиве симптом Никольского не всегда удается получить, в период ремиссии симптом Никольского

отрицательный.

Положительный  симптом   Асбое   —  Ганзена.   Надавливание   на   пузырь   пальцем   тотчас   вызывает

увеличение   пузыря   по   периферии.  Чаще   обнаруживается   при   листовидной   и   вегетирующей   форме

пузырчатки.

4. Наличие акантолитических клеток при цитологическом исследовании в мазках-отпечатках, взятых с

эрозированных участков кожи или слизистых оболочек. Мазки-отпечатки можно получить с помощью

кусочков   стерилизованной   резинки.   Препараты   окрашивают   по   Романовскому   —   Гимза.

Акантолитические клетки при пузырчатке могут быть очень крупными, так называемые «чудовищ-

ные» клетки, или более мелкие по размеру, чем клетки шиповид-ного слоя. Ядро в акантолитических

клетках крупное, окрашивается в интенсивный фиолетовый цвет и занимает почти всю цитоплазму,

видны   несколько   светлых   ядрышек,   цитоплазма   резко   базофильна.   В   начальной   стадии   процесса

акантолитические клетка  обнаруживают постоянно, но в небольших количествах, чаще до  25—30 в

поле зрения и почти никогда не бывает скоплений. Большое количество акантолитических клеток

выявляется   в   мазках-отпечатках   в   стадии   генерализации   процесса,   наблюдаются   их   скопления.   В

период начинающегося рецидива акантолитические клетки, как правило, отсутствуют.

5.   Акантолиз   при   гистологическом   исследовании   биоптатов   кожи,   образование

внутриэпидермальных   щелевидных   и   пузыреобраз-ных   полостей   преимущественно   в   надбазальном

слое эпидермиса.  Дно пузыря неровное за счет разрастания сосочков. В дерме отек, воспалительная

инфильтрация,   преимущественно   периваскулярная,  усиливающаяся   при   возникновении   эрозий.   В

стадию   ремиссии  акантолиз   отсутствует,   выражены   дистрофия,   атрофия   эпидермиса,  иногда

микроакантолиз.

6.   Выявление   антител   против   антигенных   компонентов   межклеточной   субстанции   эпидермиса

методом непрямой иммунофлюорес-ценции при обработке люминесцирующей aHTH-IgG-сывороткой

человека;   выявление  IgG  в   межклеточных   промежутках   эпидермиса  методом   прямой

иммунофлюоресценции.

Таким   образом,   в   целом   диагностический   комплекс   включает  следующие   патогномоничные

критерии: наличие мономорфных высыпаний на  коже  в виде  пузырей и эрозий;  прогрессирующее

тяжелое   течение   заболевания,   положительный   симптом   Никольского,  выявление   акантолитических

клеток в мазках-отпечатках со дна  эрозий, акантолиз с образованием внутриэпидермальных, преиму-

щественно надбазальных пузырей, общей дистрофии и атрофии эпидермиса, наличие фиксированного

IgG в межклеточной субстанции эпидермиса и появление антител к ней в сыворотке крови.

ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОЙ АКАНТОЛИТИЧЕСКОЙ ПУЗЫРЧАТКИ

Для   лечения   больных   истинной   акантолитической   пузырчаткой  могут   быть   использованы

следующие 5 схем:

1. Гормональная терапия.

2. Гормональная терапия в сочетании с метотрексатом.

3. Гормональная терапия в сочетании с дезоксирибонуклеазой.

4. Гормональная терапия в сочетании с тактивином.

5. Гормональная терапия в сочетании с энкадом.

В   первой   схеме   назначаются   только   кортикостероидные   препараты,   преимущественно

преднизолон и метипред. Лечение начинается с ударных доз (100—180 мг). Доза подбирается для

каждого   пациента   в   зависимости   от   распространенности   процесса   и   тяжести  общего   состояния.

Необходимо   отметить,   что   чем   раньше   от   момента   возникновения   заболевания   начато   лечение

ударными дозами преднизолона, тем эффективнее лечение. Продолжительность применения больших

доз гормонов колеблется от 3 до 5 недель и определяется клиническим эффектом. При достижении

эффекта   доза   снижается,   вначале   очень   медленно,   на   1—2   таблетки   в   2—3   недели,   затем   при

устойчивом клиническом эффекте снижение может по 1—0,5 таблетки в течение 5—10 дней. Начиная

с   6   таблеток,   снижение   должно   идти   очень   медленно,   так   как   в   этот   период   подбирается

поддерживающая   доза,   она   колеблется   в   пределах  3—4   таблеток.   Большая   часть   суточной   дозы

принимается после завтрака, меньшая — после обеда. Поддерживающую дозу препарата необходимо

назначать   после   завтрака.   В   процессе   лечения   пред-иизолон   может   быть   заменен   другими

кортикостероидными препаратами в эквивалентных дозах. Наиболее эффективным является метипред,

он   дает   значительно   меньше   осложнений,   чем   преднизо-лон   и   легче   переносится   больными.

Остальные кортикостероидные препараты (полькорталон, кенакорт, триамцинолон, дексаметазон) могут

быть применены только при отсутствии преднизолона и метипреда: они плохо переносятся больными,

удлиняется срок применения ударных доз и возникает гораздо больше осложнений. Для профилактики

осложнений  кортикостероидной  терапии  всем  больным   назначают  препараты  калия   (оротат  калия,

аспаркам, панан-гин); по показаниям применяются анаболические гормоны (ретаболил, феноболин),

гипотензивные,  антидиабетические,   сердечнососудистые,   противогрибковые   препараты,   антибиотики.

При рецидиве пузырчатки используются  более высокие дозы кортикостерои-дов, чем при впервые

выявленном заболевании.

Вторая схема включает кортикостероиды в сочетании с метотрексатом. Последний используется

довольно часто в связи с его  дермотропизмом. Применение метотрексата позволяет быстрее снижать

дозу кортикостероидов, а также способствует более быстрой эпителизации длительно существующих

крупных   эрозий.   Метотрек-сат   назначается   по   10—25   мг   один   раз   в   неделю   перорально   или

внутримышечно в течение 7—8 недель. Эффект от лечения мето-трексатом наблюдается, как правило,

на  третьей  неделе   от начала  •лечения. При отсутствии эффекта  лечение метотрексатом необходимо

прекратить. Осложнений при описанной схеме лечения, как правило, не наблюдается. Метотрексат

обычно присоединяется к лечению в период снижения дозы кортикостероидных препаратов.

Третья   схема   лечения   истинной   пузырчатки   включает   кортикостероидные   препараты   и

дезоксирибонуклеазу. Препарат вводится по 25 мг внутримышечно 6 раз в сутки, через каждые 4 ч на

протяжении   10—15   дней.   Меньшие   дозировки   не   эффективны.   Фермент   растворяется   в   2   мл

стерильного   0,5%-го   раствора   новокаина.   Обычно   проводится   2—3   курса   лечения   на   фоне

кортикостероидной   терапии.   Введение   дезоксирибонуклеазы   в   комплексную   терапию   пузырчатки

способствует более быстрому снижению дозы кортикостероидных препаратов и эпителизации эрозий.

Иногда   дезоксирибонуклеа-за   может   купировать   умеренно   выраженный   рецидив   заболевания  без

повышения дозы кортикостероидов.

В связи с тем, что у больных акантолитической пузырчаткой имеется активация Т-звена иммунной

системы  и  изменение   соотношения   различных   субпопуляций  Т-клеток,   можно   использовать   схему

лечения кортикостероидныма препаратами в сочетании с такти-вином. Перед лечением должна быть

определена   индивидуальная  чувствительность   лимфоцитов   к   тактивину.   При   положительной  пробе

терапия проводится ежедневно по 100 мкл, всего на курс 5 инъекций. Препарат назначается на фоне

снижения ударных доз  кортикостероидных препаратов и способствует более быстрой эпите-лизации

эрозий в полости рта и на коже. Однако эта схема лечения менее эффективна, чем остальные.

Следующая схема представляет собой кортикостероидные препараты в сочетании с энкадом. Она

наиболее эффективна у больных с поражением слизистых оболочек. Препарат в виде 3,5%-го раствора

вводится внутримышечно один раз в сутки, курс составляет  10—15 инъекций, проводится 1—3 курса с

интервалом в 10—  15 дней. При лечении энкадом в сочетании с кортикостероидными препаратами

резко улучшается общее состояние, аппетит, сон, настроение. Отмечается также «абортивное» течение

вновь появившихся пузырей.

В   комплексе   с   указанными   схемами   лечения   истинной   аканто-литической   пузырчатки

используются   антигистаминные   препараты   (диазолин,   перитол,   задитен,   демибон   и   др.),

поливитамины (пан-гексавит, аскорбиновая кислота), кровезаменители (гемодез, реопо-лиглюкин). В

последние   годы   для   лечения   истинной   пузырчатки  используются   плазмоферез,   гемосорбция,

лазеротерапия,   лечение  препаратами   золота.   Однако   все   эти   методы   не   исключают   полностью

применение   кортикостероидных   препаратов.   Местное   лечение   проводится   в   основном   анилиновыми

красителями (краска Кастелляни, 5—10%-м раствором перманганата калия), могут быть использованы

кортикостероидные препараты в аэрозолях, мазях. Для слизистых оболочек полости рта рекомендуются

полоскания раствором энкада, соком коланхоэ, настоем трав валерианы, солодки.

ЗАПИСИ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Осмотрен лечащим врачом в 16 часов 20 минут 19 мая 2001 года

Жалобы  на   высыпания   на   головке   полового   члена   и     локтях,   периодическое
повышение   артериального   давления,   головные   боли,   боли   в   области   сердца   при
физической нагрузке, дискомфорт в животе, неустойчивый стул,  зябкость стоп.

Анамнез   настоящего   заболевания

:    

высыпания   на   головке   и   крайней   плоти

полового члена появились оклоло трех недель назад. Начало заболевания ни с чем
не   связывает.   Лечился   амбулаторно   (примочки   с   физиологическим   раствором,
белогент)     без   существенного   эффекта   (высыпания   расценены   как   рецидив
генитального герпеса ).   В связи с отсутствием в течение двух недель эффекта в
процессе амбулаторного лечения направлен в стационар.
        В 1991 году лечился стационарно  по поводу рецидивирующего генитального
герпеса. После выписки из стационара рецидивов не было. 
              Высыпания   в   области   локтей   впервые   заметил   две   недели   назад.   Начало
заболевания ни с чем не связывает.  Ранее подобных высыпаний не отмечал.
        Боли в области сердца, повышение артериального давления , головные боли в
течение   нескольких   лет.     Лечился   амбулаторно   и   стационарно     по   поводу
гипертонической болезни, ИБС, стенокардии.
              Расстройство   стула   возникает   периодически   при   погрешностях   в   диете,
самостоятельно принимает сульгин  с хорошим эффектом.
             В апреле 1997 года лечился стационарно в сосудистом отделении по поводу
атеросклеротической   окклюзии   бедренных   артерий,   выполнена   операция
аутовенозного бедренно-подколенного   протезирования артерии слева, поясничная
симпатэктомия.
Анамнез   жизни   больного:  проживает   с   женой   в   городе,   жилищные   условия
хорошие. Работает в комитете при президенте.  Полковник в отставке. 
Перенесенные   заболевания: 

ХИБС,   гипертоническая   болезнь   2   ст,

атеросклеротическая окклюзия бедренных артерий, хронический гастрит, вирусный
гепатит   А,     удаление   правой   подчелюстной   слюнной   железы   справа   по   поводу
хронического   сиаладенита   (1982   год),   эндартерэктомия   правой   поверхностной
бедренной артерии (1983 год), аутовенозное бедренно-подколенное протезирование 
(1984 год),  генитальный герпес (1991).
Привычки: не курит, алкоголь употребляет редко.
Прививки: данных нет.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Рост  184 см,    окружность груди 106 см,  вес при поступлении 97 кг, при

выписке ______ кг.

Физическое развитие хорошее. Дефектов развития и телесных повреждений нет.

Телосложение   гиперстеническое. Питание хорошее.   На коже шеи, живота, бедер
послеоперационные рубцы.  Периферические лимфоузлы 0,5 - 1 см, паховые до 2 см,
безболезненны,   подвижны.   Мышечная   система,   связочно-суставной   аппарат   без

особенностей. Стенки зева розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет.   Частота
дыхания 16 в минуту. Пульс 80 в минуту, ритмичный. Артериальное давление 180 и
110   мм   рт   ст.     Тоны   сердца   звучные.   Границы   сердца   не   расширены.     Живот
увеличен   в   объеме   за   счет   жировой   ткани,   безболезнен   при   пальпации   во   всех
отделах. Печень у края реберной дуги. Селезенка    не пальпируется.  Со стороны
нервной системы, органов чувств, желез внутренней секреции без особенностей.  

Локальный   статус:  половые   органы   развиты   правильно.   Сосуды   семенного

канатика расширены, на головке полового члена плоские, полусферической формы
инфильтраты темно-красного цвета , на 1-1,5 мм выступающие над поверхностью
кожи. Размеры элементов до 1,5 см, неправильной овальной и вытянутой формы,
склонные   к   слиянию.   Всего   шесть   элементов   на   головке   полового   члена   и
внутреннем   листке   крайней   плоти.     Часть   элементов   эрозирована.   Границы
высыпаний четкие, кожа вокруг не изменена. Пальпаторно   элементы мягкие без
инфильтрации в основании. 

На коже локтей единичные 1 – 2 см в диаметре папулы красного цвета, покрытые

серебристо-белыми чешуйками.

При   гистологическом   исследовании   биоптата   из   очагов   на   головке   полового

члена от 13 мая 2001 выявлены скопления плазматических клеток.

Диагноз основного заболевания:

плазмацитарный баланит Зоона

Диагноз сопутствующих заболеваний и их осложнений

 

 :  

Ограниченный псориаз (дежурные бляшки в области локтевых суставов), стационарная стадия.

ИБС, стенокардия напряжения, ФК 1. Атеросклеротический и постинфарктный (1969) кардиосклероз. Н 1.

Гипертоническая болезнь 2 стадии, цереброкардиальный вариант.

Атеросклеротическая окклюзия бедренных артерий,  состояние после аутовенозного  бедренно-подколенного

протезирования артерии слева, поясничной симпатэктомии.

Хронический гастродуоденит, ремиссия.

Жировой гепатоз с незначительным нарушением функции печени.

Больной осмотрен совместно с начальником отделения .
План обследования и лечения в листах назначений. В качестве основного метода

терапии планируется использовать криодеструкцию элементов.

Начальник  отделения                                  

Лечащий врач