Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 226

Негемолитические фебрильные реакции чаще наблюдаются при повторных

переливаниях   или   у   женщин,   имевших   много   беременностей.   Назначение
жаропонижающих средств обычно купирует фебрильную реакцию,

Однако   следует   отметить,   что   повышение   температуры   тела,   связанное   с

переливанием, нередко может  являться  первым признаком таких более опасных
осложнений,   как   острый   гемолиз   или   бактериальная   контаминация.   Диагноз
фебрильной   негемолитической   реакции   следует   ставить   методом   исключения,
предварительно   исключив   другие   возможные   причины   повышения   температуры
тела в ответ на трансфузию крови или ее компонентов.

11.1.5.   Анафилактический   шок.   Характерными   отличительными   чертами

анафилактического   шока,   обусловленного   переливанием   крови   или   ее
компонентов,   являются   развитие   его   немедленно   после   введения   нескольких
миллилитров   крови   или   ее   компонентов   и   отсутствие   повышения   температуры
тела.   В   дальнейшем   могут   наблюдаться   такие   симптомы,   как   непродуктивный
кашель,   бронхоспазм,   одышка,   тенденция   к   гипотонии,   спазматические   боли   в
животе,   тошнота   и   рвота,   расстройство   стула,   потеря   сознания.   Причиной
анафилактического   шока   в   данных   обстоятельствах   является   дефицит  IgА   у
реципиентов   и   образование   у   них   анти-IgА   антител   после   ранее   проведенных
переливаний   или   перенесенных   беременностей,   но   нередко   иммунизирующий
агент   не   может   быть   четко   верифицирован.  Хотя   дефицит  IgА   встречается   с
частотой   1   на   700   человек,   частота   анафилактического   шока   по   этой   причине
существенно реже, что обусловлено наличием антител различной специфичности.

Терапия анафилактической трансфузионной реакции у взрослых реципиентов

включает прекращение переливания, немедленное введение адреналина под кожу,
внутривенную   инфузию   физиологического   раствора,   назначение   100   мг
преднизолона или гидрокортизона внутривенно.

При наличии осложненного трансфузиологического анамнезе и подозрении

на   дефицит  IgА   возможно   использование   предоперационно   заготовленных
аутологичных компонентов крови. При отсутствии такой возможности используют
только размороженные отмытые эритроциты.

11.1.6. Острая волемическая перегрузка. Быстрое повышение систолического

артериального   давления,   одышка,   сильная   головная   боль,   кашель,   цианоз,
ортопноэ, появление затрудненного дыхания или отека легких, во время или сразу
после   переливания,   могут   свидетельствовать   о   гиперволемии,   обусловленной
резким   повышением   объема   циркулирующей   крови   вследствие   трансфузии
компонентов  крови или коллоидов типа альбумина. Быстрое повышение объема
крови в циркуляции плохо переносится больными с заболеваниями сердца, легких
и   при   наличии   хронической   анемии,   когда   отмечается   увеличение   объема
циркулирующей плазмы. Трансфузии даже небольших объемов, но с большой ско-
ростью, могут быть причиной сосудистой перегрузки у новорожденных.

Прекращение   трансфузии,   перевод   больного   в   сидячее   положение,   дача

кислорода   и   мочегонных   быстро   купируют   эти   явления.   Если   же   признаки
гиперволемии не проходят, возникают показания к экстренному плазмаферезу. При
склонности   больных   к   волемическим   перегрузкам   в   трансфузионной   практике

41

необходимо использовать медленное введение; скорость переливания — 1 мл/кг
массы   тела   в   час.   При   необходимости   переливания   больших   объемов   плазмы
показано назначение диуретинов перед переливанием.

11.1.7.   Трансмиссивные   инфекции,   передающиеся   при   переливании

компонентов   крови.   Наиболее   частым   инфекционным   заболеванием,
осложняющим   переливание   компонентов   крови,   является   гепатит.   Передача
гепатита А наблюдается крайне редко, т.к. при этом заболевании период виремии
очень   короток.   Риск   передачи   гепатита   В   и   С   остается   высоким,   имеющим
тенденцию к снижению благодаря тестированию доноров на носительство НВsАg,
определению уровня АLТ и анти-НВs антител. Самоанкетирование доноров также
помогает повысить безопасность трансфузий.

Все компоненты крови, не подвергающиеся вирусной инактивации, несут в

себе   риск   передачи   гепатита.   Отсутствие   в   настоящее   время   надежных
гарантированных   тестов   на   носительство   антигенов   гепатита   В   и   С   делает
необходимым   постоянный   скрининг   всех   доноров   компонентов   крови   по   выше
названным тестам, а также внедрение карантизации плазмы. Следует отметить, что
безвозмездные доноры несут меньший риск трансфузионной передачи вирусных
инфекций по сравнению с платными донорами.

Цитомегаловирусная   инфекция,   обусловленная   трансфузией   компонентов

крови, наиболее часто наблюдается у пациентов, подвергшихся иммуносупрессии,
прежде   всего   —   у   больных   после   пересадки   костного   мозга   или   у   больных,
получающих цитостатическую терапию. Известно, что цитомегаловирус передается
с   лейкоцитами   периферической   крови,   поэтому   и   в   этом   случае   использование
лейкоцитарных   фильтров   при   переливании   эритроцитов   и   тромбоцитов   будет
способствовать   существенному   снижению   риска   развития   цитомегаловирусной
инфекции   у   реципиентов.   В   настоящее   время   нет   достоверных   тестов   для
определения   носительства   цитомвгаловируса,   но   установлено,   что   в   общей
популяции его носительство составляет 6—12%.

Передача   вируса   иммунодефицита   человека   трансфузиониым   путем

составляет   около   2%   всех   случаев   синдрома   приобретенного   иммунодефицита.
Скрининг   доноров   на   наличие   антител   к   вирусу   иммунодефицита   человека
существенно   снижает   риск   передачи   этой   вирусной   инфекции.   Однако   наличие
длительного периода образования специфических антител после заражения (6—12
недель)   делает   практически   невозможным   полное   исключение   риска   передачи
ВИЧ.   Поэтому   для   предупреждения   вирусных   инфекций,   передающихся
трансфузионным путем, необходимо соблюдение следующих правил:

•   переливания   крови   и   ее   компонентов   должны   производиться   только   по

жизненным показаниям;

• тотальный лабораторный скрининг доноров и их селекция, отвод доноров из

групп   риска,   преимущественное   использование   безвозмездного   донорства,
самоанкетирование доноров снижают риск передачи вирусных инфекций;

•   более   широкое   использование   аутодонорства,   карантинизации   плазмы,

реинфузии   крови   также   повышают   вирусную   безопасность   трансфузионной
терапии. 

42

11.2. Синдром массивных трансфузий

Консервированная   донорская   кровь   не   подобна   крови,   циркулирующей   у

больного. Необходимость сохранения крови в жидком состоянии вне сосудистого
русла   требует   добавления   в   нее   растворов   антикоагулянтов   и   консервантов.
Несвертывание (антикоагуляция) достигается добавлением лимоннокислого натрия
(цитрата) в таком количестве, которое достаточно для связывания ионизированного
кальция.   Жизнеспособность   консервированных   эритроцитов   поддерживается
снижением уровня рН и избыточным количеством глюкозы. В процессе хранения
калий   постоянно   покидает   эритроциты   и   соответственно   его   уровень   в   плазме
повышается. Результатом метаболизма аминокислот плазмы является образование
аммиака.   В   конечном   счете   консервированная   кровь   отличается   от   нормальной
наличием   гиперкалиемии,   различной   степени   гипергликемии,   повышенной   кис-
лотностью, повышенным уровнем аммиака и фосфатов. Когда произошло тяжелое
массивное кровотечение и необходимо достаточно быстрое и большое по объему
переливание   консервированной   крови   или   эритроцитной   массы,   то   в   этих
обстоятельствах   различия   между   циркулирующей   кровью   и   консервированной
становятся клинически значимыми.

Некоторые из опасностей массивных переливаний зависят исключительно от

количества   перелитых   компонентов   крови   (например,   риск   передачи   вирусных
инфекций и иммунных конфликтов возрастает при использовании большего числа
доноров). Ряд таких осложнений, как цитратная и калиевая перегрузка, в большей
степени   зависят   от   скорости   переливания.   Другие   проявления   массивных
трансфузий   зависят   и   от   объема,   и   от   скорости   переливания   (например
гипотермия).

Массивное   переливание   одного   объема   циркулирующей   крови   (3,5—5,0   л

для   взрослых)   в   течение   24   часов   может   сопровождаться   метаболическими
нарушениями, сравнительно легко поддающимися терапии. Однако тот же объем,
введенный   в   течение   4—5   часов,   может   вызвать   значительные,   трудно
коррегирующиеся,   метаболические   нарушения.   Клинически   наиболее   значимы
следующие проявления синдрома массивных трансфузий.

11.2.1.   Цитратная   интоксикация.   После   переливания   реципиенту   уровень

цитрата резко снижается в результате его разведения, при этом избыток цитрата
быстро   метаболизируется.   Длительность   циркуляции   переливаемого   с
эритроцитами донора цитрата составляет всего несколько минут. Избыток цитрата
немедленно связывается ионизированным кальцием, мобилизуемым из скелетных
запасов   организма.   Следовательно,   проявления   цитратной   интоксикации   более
связаны   со   скоростью   переливания,   чем   с   абсолютным   количеством
гемотрансфузионной среды. Имеют значение и такие предрасполагающие факторы,
как гиповолемия с гипотонией, предшествующая гиперкалиемия и метаболический
алкалоз, а также гипотермия и предшествующая терапия стероидными гормонами.

Выраженная   цитратная   интоксикация   крайне   редко   развивается   при

отсутствии этих факторов и потери крови, требующей переливания со скоростью
до 100 мл/мин, пациенту с массой тела 70 кг. При необходимости переливания
крови   консервированной,   эритроцитной   массы,   плазмы   свежезамороженной   с

43

большей   скоростью   цитратная   интоксикация   может   быть   предупреждена
профилактическим   назначением   препаратов   кальция   внутривенно,   согреванием
больного   и   поддержанием   нормального   кровообращения,   обеспечивающего
адекватную органную перфузию.

11.2.2.   Нарушения   гемостаза.   У   больных,   перенесших   массивную

кровопотерю   и   получивших   переливание   больших   объемов   крови,   в   20—25%
случаев   регистрируются   различные   нарушения   гемостаза,   генез   которых
обусловлен   «разведением»   плазменных   факторов   свертывания,   дилюционной
тромбоцитопенией,   развитием   ДВС-синдрома   и,   существенно   реже,   —
гипокальциемией.

Решающую   роль   в   развитии   истинной   постгеморрагической   и

посттравматической коагулопатии играет ДВС-синдром.

Плазменные   нестабильные   факторы   свертывания   имеют   короткое   время

полужизни, их выраженный дефицит обнаруживается уже через 48 часов хранения
донорской   крови.   Гемостатическая   активность   тромбоцитов   консервированной
крови резко снижается через несколько часов хранения. Такие тромбоциты очень
быстро становятся функционально неактивными. Переливание больших количеств
консервированной   крови   с   подобными   гемостатическими   характеристиками   в
сочетании   с   собственной   кровопотерей   и   приводит   к   развитию   ДВС-синдрома.
Переливание   одного   объема   циркулирующей   крови   снижает   концентрацию
плазменных   факторов   свертывания   при   наличии   кровопотери   более   30%   от
исходного   объема   до   18—37%   от   начального   уровня.   Больные,   имеющие   ДВС-
синдром   вследствие   массивных   трансфузий,   характеризуются   диффузной
кровоточивостью  из хирургических   ран и  мест проколов  кожи  иглами. Тяжесть
проявлений   зависит   от   величины   кровопотери   и   потребовавшегося   объема
переливания, соотнесенного с объемом крови у реципиента.

Терапевтический   подход   к   больным,   у   которых   диагностирован   ДВС-

синдром вследствие массивных трансфузий, основан на заместительном принципе.
Плазма   свежезамороженная   и   тромбоцитный   концентрат   являются   наилучшими
трансфузионными   средами   для   восполнения   компонентов   системы   гемостаза.
Плазма   свежезамороженная   предпочтительней,   чем   криопреципитат,   потому   что
содержит   оптимальный   набор   плазменных   факторов   свертывания   и
антикоагулянтов.   Криопреципитат   может   быть   использован,   если   подозревается
выраженное   снижение   уровня   фибриногена   в   качестве   главной   причины
нарушения   гемостаза.   Трансфузия   тромбоцитного   концентрата   в   этой   ситуации
абсолютно показана при снижении их уровня у больных ниже 50х10 

9 

/л. Успешное

купирование кровоточивости  наблюдается при повышении уровня тромбоцитов до
100х10

9

/л.

Важнейшее значение имеет прогнозирование развития синдрома массивных

трансфузий   при   необходимости   массивного   переливания.   Если   тяжесть
кровопотври   и   необходимое   количество   эритроцитов,   солевых   растворов   и
коллоидов   для   восполнения   велики,   то   тромбоцитный   концентрат   и   плазма
свежезамороженная должны быть назначены до развития гипокоагуляции. Можно
рекомендовать   переливание   200—300х10°   тромбоцитов   (4—5   единиц

44

тромбоцитного   концентрата)   и   500   мл   плазмы   свежезамороженной   на   каждый
перелитый 1,0 л эритроцитной массы или взвеси в условиях восполнения острой
массивной кровопотери.

11.2.3.   Ацидоз.   Консервированная   кровь   с   использованием   глюкозо-

цитратного   раствора   уже   в   1   сутки   хранения   имеет   рН   7,1   (в   среднем   рН
циркулирующей крови 7,4), а  на 21 день хранения рН равен  6,9. Эритроцитная
масса   к   этому   же   дню   хранения   имеет   рН   6,7.   Столь   выраженное   нарастание
ацидоза во время хранения обусловлено образованием лактата и других кислых
продуктов   метаболизма   клеток   крови,   а   также   добавлением   лимоннокислого
натрия,   фосфатов.   Наряду   с   этим   больные,   наиболее   часто   являющиеся   реци-
пиентами трансфузионных сред, нередко еще до начала трансфузионной терапии
имеют   резко   выраженный   метаболический   ацидоз   вследствие   травмы,
значительной   кровопотери   и   соответственно   гиповолемии.   Эти   обстоятельства
способствовали созданию концепции «трансфузионного ацидоза» и обязательному
назначению щелочей с целью его коррекции. Однако в дальнейшем тщательное
исследование   кислотно-щелочного   равновесия   у   данной   категории   больных
выявило, что большинство реципиентов, особенно выздоровевшие, имели алкалоз,
несмотря на массивные трансфузии и лишь немногие имели ацидоз. Проводимое
ощелачивание  приводило к  отрицательным результатам  — высокий  уровень  рН
сдвигает   кривую   диссоциации   оксигемоглобина,   затрудняет   отдачу   кислорода   в
тканях, снижает вентиляцию, уменьшает мобилизацию ионизированного кальция.
Кроме того, кислоты, находящиеся в хранимой цельной крови или эритроцитной
массе,   в   первую   очередь   цитрат   натрия,   после   переливания   быстро
метаболизируются, превращаясь в щелочной остаток — около 15 мэкв на каждую
дозу крови.

Восстановление   нормального   кровотока   и   гемодинамики   способствует

быстрому   уменьшению   ацидоза,   обусловленного   как   гиповолемией,   органной
гипоперфузией, так и переливанием больших количеств компонентов крови.

11.2.4.   Гиперкалиемия.   В   процессе   хранения   цельной   крови   или

эритроцитной массы уровень калия во внеклеточной жидкости повышается к 21
дню   хранения   соответственно   с   4,0   ммоль/л   до   22   ммоль/л   и   79   ммоль/л   с
одновременным   уменьшением   натрия.   Такое   перемещение   электролитов   при
быстром   и   объемном   переливании   должно   быть   принято   во   внимание,   т.к.   при
некоторых   обстоятельствах   у   пациентов   в   критическом   состоянии   оно   может
играть   определенную   роль.   Необходим   лабораторный   контроль   уровня   калия   в
плазме   крови   реципиента   и   ЭКГ   мониторинг   (появление   аритмии,   удлинение
комплекса  QRS,   острого   зубца   Т,   брадикардии)   с   целью   своевременного
назначения  препаратов  глюкозы, кальция и инсулина для  коррекции возможной
гиперкалиемии.

11.2.5.   Гипотермия.   Больные   в   состоянии   геморрагического   шока,

нуждающиеся   в   переливании   больших   объемов   эритроцитной   массы   или
консервированной   крови,   нередко   имеют   сниженную   температуру   тела   еще   до
начала   трансфузионной   терапии,   что   обусловлено   уменьшением   скорости
метаболических процессов в организме с целью сохранения энергии. Однако при

45

тяжелой степени гипотермии снижается способность организма к метаболической
инактивации цитрата, лактата, аденина и фосфата. Гипотермия замедляет скорость
восстановления   2,3-дифосфоглицерата,   что   ухудшает   отдачу   кислорода.
Переливание   «холодной»   консервированной   крови   и   ее   компонентов,   хранимых
при   температуре   4°С,   направленное   на   восстановление   нормальной   перфузии,
может усугубить гипотермию и связанные с ней патологические проявления. В то
же   время   согревание   собственно   трансфузионной   среды   чревато   развитием
гемолиза   эритроцитов.   Уменьшение   скорости   переливания   сопровождается
медленным прогреванием переливаемой среды, но зачастую не устраивает врача
из-за необходимости быстрой коррекции гемодинамических показателей. Большее
значение   имеет   согревание   операционного   стола,   температура   в   операционных,
быстрое восстановление нормальной гемодинамики.

Таким   образом,   в   лечебной   практике   могут   быть   применимы   следующие

подходы к предупреждению развития синдрома массивных трансфузий:

• наилучшей защитой реципиента от метаболических нарушений, связанных

с переливанием больших количеств консервированной крови или ее компонентов,
является его согревание и поддержание стабильной нормальной гемодинамики, что
обеспечит хорошую органную перфузию;

•   назначение   фармакологических   препаратов,   направленных   на   терапию

синдрома   массивных   трансфузий,   без   учета   патогенетических   процессов   может
скорее принести вред, чем пользу;

•   лабораторное   мониторирование   показателей   гомеостаза   (коагулограммы,

кислотно-щелочного   равновесия,   ЭКГ,   электролитов)   позволяет   своевременно
выявлять и лечить проявления синдрома массивных трансфузий.

В заключение необходимо подчеркнуть, что синдром массивных трансфузий

практически   не   наблюдается   там,   где   цельная   кровь   полностью   заменена   ее
компонентами.   Синдром   массивных   трансфузий   с   тяжелыми   последствиями   и
высокой   смертностью   наблюдается   нередко   в   акушерстве   при   остром   ДВС-
синдроме, когда вместо плазмы свежезамороженной переливается цельная кровь.

В   предупреждении   посттрансфузионных   осложнений   и   повышении

безопасности трансфузионной терапии решающую роль играют знания врачей и
медсестер.   В   связи   с   этим   в   медицинском   учреждении   необходимо   наладить
ежегодное проведение подготовки, переподготовки и проверки знаний и умений
всего   медицинского   персонала   лиц,   занимающихся   переливанием   компонентов
крови.   При   оценке   качества   медицинской   помощи   в   медицинском   учреждении
необходимо учитывать отношение числа осложнений, зарегистрированных в нем, и
числа переливаний компонентов крови.

Приложение к Инструкции

Образец 

Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови
Я_________________________________________________________________

__

46

получил   разъяснения   по   поводу   операции   переливания   крови.   Мне

объяснены   лечащим   врачом   цель   переливания,   его   необходимость,   характер   и
особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я
согласен   на   проведение   всех   нужных   лечебных   мероприятий.   Я   извещен   о
вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов
крови.

Пациент   имел   возможность   задать   любые   интересующие   его   вопросы

касательно   состояния   его   здоровья,   заболевания   и   лечения   и   получил   на   них
удовлетворительные ответы.

Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их

примерной стоимости.

Беседу провел врач___________________________________(подпись врача).
«___» _______ 20___ г.
Пациент   согласился   с   предложенным   планом   лечения,   в   чем   расписался

собственноручно ______________________________________(подпись пациента).

или   расписался   (согласно   пункту   1.7.   «Инструкции   по   применению

компонентов крови», утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 №
363) ____________________________________________________(подпись, Ф.И.О.),

или   что   удостоверяют   присутствовавшие   при   беседе   __________   (подпись

врача),

________________________________________________(подпись свидетеля)

Пациент   не   согласился   (отказался)   от   предложенного   лечения,   в   чем

расписался   собственноручно   ________________________________

 (подпись

пациента),

или   расписался   (согласно   пункту   1.7.   «Инструкции   по   применению

компонентов крови», утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 №
363) 

_________________________________________________(подпись, Ф.И.О.),
или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ___________________
___________________________________________________(подпись врача),
_______________________________________________ (подпись свидетеля).

47

Инструкция по применению мази бензилбензоата

Мазь   обладает   высоким   антипаразитарным   действием   в   отношении   чесоточных

клещей, а также  вшеи. Установлена  гибель чесоточных клещей от воздействия  мази в
течение 7 — 32 минут, а вшей — через 2 — 5 часов.

Лечение чесотки. На одно втирание расходуется 10 — 15 г мази (в зависимости от

массы   тела   больного),   на   курс   —   20   —   30г.   Мазь   втирается   только  в   первый   и
четвертый  дни   курса.   Наносят   ее   у   детей   на  весь  кожный   покров,   у   взрослых   —
исключая   лицо   и   волосистую   часть   головы,   один   раз   в   день   (желательна   ночь).
Обязательно мытье больного перед каждым втиранием мази. Мазь втирается руками в
определенной последовательности: сначала в кожу кистей, затем верхних конечностей,
туловища (грудь, живот, паховые складки, спина, ягодицы, половые органы) и, наконец,
нижних конечностей, включая подошвы и межпальцевые складки стоп. По всему кожному
покрову мазь втирается досуха, а на участки с тонкой и нежной кожей (половые органы,
паховые   складки,   ареолы   молочных   желез   у   женщин),   а   также   при   осложнении
заболевания   экземой,   дерматитом,   пиодермией,   мазь   наносится   без   интенсивного
втирания. Руки после обработки больному не следует мыть в течение 3 часов. В общей
сложности   продолжительность   курса   4   дня.   Во   второй   и   третий   дни   специфическое
лечение   не   проводится.   Эти   дни   с   успехом   могут   быть   использованы   для   лечения
сопутствующих чесотке осложнений. Лечение осложнений проводится индивидуально, по
усмотрению врача.

Сохранение зуда в течение нескольких дней после полноценного курса лечения не

является показателем его неэффективности. Постскабиозный зуд обусловлен остаточной
аллергической   реакцией   организма   больного.   В   этих   случаях   дополнительно
антипаразитарного   лечения   проводить   не   следует.   Постскабиозный   зуд   купируется
назначением   5   —   10%   эуфиллиновой   мази,   стероидных   мазей,   водной   взбалтываемой
смеси. В ряде случаев показано  назначение антигистаминных и десенсибилизирующих
препаратов.

Лечение   педикулеза.При   головном   педикулезе   мазь   втирают   руками   в   кожу

волосистой части головы, нанося ее также на волосы. Обработка проводится на ночь с
последующим завязыванием головы хлопчатобумажной тканью. Мазь втирают в 1, 3 и 7
сутки. На 8 день голову моют с мылом и споласкивают 3% раствором уксусной кислоты. 

Обязательна   дезинфекция   головных   уборов,   одежды   и   постельных

принадлежностей. При платяном педикулезе в едущее значение в санации больного имеет
дезинфекция   одежды,   постельных   принадлежностей   и   тщательное   мытье,   т.к.   гниды
(яйца) и основная масса платяных вшей концентрируются в одежде, а на кожу больного
вши   приходят   только   для   кровососания.,   Обработка   мазью   имеет   вспомогательное
значение, особенно в случаях, когда нет возможности вымыть больного. 

Лечение   фтириаза.   При   поражении   человека   лобковыми   вшами   мазь   втирают

руками в кожу лобка, живота, паховых складок, внутренней поверхности бедер. А при
поражении бровей и ресниц, у мужчин бороды и усов в кожу соответствующих областей.
Мазь втирают в 1, 3 и 7 сутки один раз в день на ночь. Больной моется с мылом на 8 день.
Известны отдельные случаи поражения лобковыми вшами волосистой части головы. При
этом лечение проводится как при головном педикулезе. Во время втирания мази может
быть   ощущение   жжения,   которое   через   несколько   минут   проходит.   В   этих   случаях
смывать   мазь   и   отменять   лечение   не   следует.   По   этой   же   причине   следует   избегать
попадания препарата в глаза.