Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 225

Оптимальным   режимом   переливания   тромбоцитного   концентрата   является

такой, при котором время длительности кровотечения находится в пределах нормы,
а   количество   тромбоцитов   в   периферической   крови   поддерживается   на   уровне
выше 40х10 

9

 /л. 

9.4. Профилактическое переливание тромбоцитного концентрате

При   профилактическом   назначении   переливаний   тромбоцитного

концентрата,   т.е.   когда   имеется   относительно   глубокая   тромбоцитопения   (20—
30х10

9

/л) амегакариоцитарной природы без признаков спонтанной кровоточивости,

трансфузиолог   всегда   обязан   соотнести   риск   возможных   геморрагических
осложнений   с   риском   ранней   аллоиммунизации   больных,   особенно   при
использовании   тромбоцитного   концентрата   полидонорского.   Профилактические
переливания тромбоцитного концентрата показаны при наличии сепсиса у больных
на фоне агранулоцитоза и ДВС-синдрома. Показано переливание тромбоцитного
концентрата   у   больных   острыми   лейкозами   для   профилактики   геморрагии.
Подобным больным целесообразно проводить предварительный подбор доноров с
типированием   по   НLА-системе,   т.к.   именно   НLА   антигены   1   -го   класса,
присутствующие   на   самих   тромбоцитах,   наиболее   часто   служат   причиной
сенсибилизации   и   рефрактерности,   развивающихся   при   многократных
переливаниях тромбоцитного концентрата.

В   целом,   профилактическое   назначение   переливаний   тромбоцитного

концентрата   требует   еще   более   строгого   отношения,   чем   терапевтическое
назначение заместительной трансфузии донорских тромбоцитов при минимальной
кровоточивости.

9.5. Условия переливания тромбоцитного концентрата

Донор   тромбоцитов   подвергается   такому   же   обязательному

предтрансфузионному контролю, как и при донации цельной крови, эритроцитов
или плазмы в соответствии  с  действующей нормативной  документацией.  Кроме
того, не допускается прием донорами тромбоцитов аспирина и других препаратов
салициловой кислоты в течение трех дней, предшествующих тромбоцитаферезу,
т.к. аспирин ингибирует агрегацию тромбоцитов.

Пара   «донор-реципиет»   при   переливании   тромбоцитного   концентрата

должна быть совместима по антигенам АВО и резус. Несовместимость по АВО
снижает   эффективность   донорских   тромбоцитов.   Однако   в   повседневной
клинической   практике,   особенно   при   большом   количестве   реципиентов,
нуждающихся   в   переливании   тромбоцитного   концентрата,   и   ограниченном
количестве доноров, допустимо переливать тромбоциты 0(1) группы реципиентам
других   групп   крови,   не   задерживая   трансфузию   в   поисках   совместимых
тромбоцитного концентрата.

Непосредственно   перед   переливанием   тромбоцитного   концентрата   врач

тщательно   проверяет   маркировку   контейнера,   его   герметичность,   сверяет
идентичность групп донора и реципиента. Совместимость по системе резус также
необходима,   если   же   переливаются   тромбоциты,   разногруппные   по   резус-
принадлежности,   то   возможные   реакции   могут   быть   предупреждены   введением
иммуноглобулина, содержащего анти-D антитела.

33

При   многократных   переливаниях   тромбоцитного   концентрата   (иногда   уже

после 6—8 переливаний) у некоторых больных может наблюдаться рефрактерность
(отсутствие как прироста тромбоцитов в крови, так и гемостатического эффекта),
связанная   с   развитием   у   них   состояния   аллоиммунизации.   Аллоиммунизация
вызывается   сенсибилизацией   реципиента   аллоантигенами   тромбоцитов   донора
(доноров)   и   характеризуется   появлением   у   реципиента   иммунных
антитромбоцитарных   и   анти-НLА   антител.   В   этих   случаях   трансфузия
тромбоцитного концентрата сопровождается температурной реакцией, ознобом, от-
сутствием прироста числа тромбоцитов в циркуляции и гемостатического эффекта.

Поэтому у реципиентов, которые заведомо будут нуждаться в длительных

повторных   переливаниях   тромбоцитного   концентрата   (апластическая   анемия,
трансплантация костного мозга), лучше использовать тромбоцитный концентрат,
полученный автоматическим аферезом от доноров-родственников или от донора
костного мозга. С целью удаления примеси лейкоцитов, помимо дополнительного
«мягкого» центрифугирования, должны быть использованы специальные фильтры,
позволяющие уменьшить количество лейкоцитов в тромбоцитном концентрате.

Тромбоцитный   концентрат   содержит   также   примесь   стволовых   клеток,

поэтому для профилактики реакции "трансплантат против хозяина» у больных с
иммунодепрессией при трансплантации костного мозга nромбоцитный концентрат
перед переливанием должен быть облучен в дозе 1500 рад.

В   целом,   при   использовании   тромбоцитного   концентрата   в   обычной

(неосложненной)   практике   рекомендуется   следующая   тактика:   больные,   не
имеющие   отягощенного   трансфузионного   анамнеза,   получают   переливания
тромбоцитного   концентрата,   одноименных   по   эритроцитарным   антигенам   групп
АВО   и   резус.   При   появлении   клинических   и   иммунологических   данных   о
рефракторноcти  последующие   трансфузии   тромбоцитного   концентрата   требуют
специального подбора пары "донор-реципиент" по тромбоцитарным антигенам и
антигенам системы НLА, знания фенотипа тромбоцитов реципиента, проведения
пробы на совместимость плазмы больного с тромбоцитами донора, переливания
тромбоцитов через специальные лейкоцитарные фильтры.

10. Переливание лейкоцитного концентрата

10.1. Характеристика лейкоцитного концентрата

Стандартной   терапевтической   дозой   лейкоцитного   концентрата   считается

10х10

  9

  клеток,   из   которых   не   менее   60%   являются   гранулоцитами.   Такое

количество   клеток   можно   получить   с   помощью   лейкафереаа,   проводимого   в
постоянном потоке крови на автоматических сепараторах крови.

При маркировке лейкоцитного концентрата производитель указывает объем в

мл,   общее   количество   лейкоцитов   и   процент   гранулоцитов,   АВО   и   реэур-
принадлежность   (т.к.   примесь   эритроцитов   в   лейкоцитном   концентрате   часто
значительна). Обязательно до начала донорского лейкафереза при подборе пары
донор-реципиент   выполнение   следующих   тестов:   АВО   и   резус-совместимость,
реакция   лейкоагглютинации,   тесты   на   НВsАg  и   анти-НСV  антитела,   анти-ВИЧ
антитела, сифилис.

34

Высокие   требования   к   иммунологической   совместимости   пары   донор-

реципиент   при   использовании   переливания   лейкоцитов   делают   однозначно
необходимым получение терапевтически значимых количеств лейкоцитов только
от   одного   донора.   Бесполезными   и   зачастую   вредными   являются   переливания
лейкоцитов, полученных из одной дозы крови (не более 1 х10

9

 клеток).

Лейкоцитный концентрат хранится при температуре 20—24°С не более 24

часов после окончания получения. Однако последние исследования показали, что
уже спустя 8 часов хранения гранулоциты снижают способность к циркуляции и
миграции   в   очаг   воспаления.   Поэтому   желательно   переливать   лейкоциты   как
можно быстрее после их получения. 

10.2. Показания и противопоказания к переливанию лейкоцитного

концентрата

Основным показанием к назначению переливания лейкоцитного концентрата

является   снижение   абсолютного   количества   гранулоцитов   у   реципиента   менее
0,5х10°/л   (0,5   х   10  

3  

/мл)   при   наличии   неконтролируемой   антибактериальной

терапией   инфекции.   Эффективно   использование   переливаний   лейкоцитного
концентрата при сепсисе новорожденных.

Реципиентами   лейкоцитного   концентрата   чаще   всего   являются   лица,

имеющие   шанс   восстановления   гранулоцитопоэза,   т.к.   переливание   лейкоцитов
имеет   лишь   временный   эффект.   Трансфузии   лейкоцитов   быстро   становятся
неэффективными   из-за   развития   аллоиммунизации.   Переливания   лейкоцитного
концентрата неэффективны при локальной бактериальной и грибковой инфекции
или   инфекции,   вызванной   вирусами,   Больные,   которым   планируется
трансплантация костного мозга, не могут получать лейкоциты от потенциального
донора костного мозга.

10.3. Особенности переливания лейкоцитного концентрата

Лейкоциты переливаются,  по  возможности, сразу,  но  не позднее   24 часов

после   получения.   Для   достижения   терапевтического   эффекта   переливания
лейкоцитов должны быть ежедневными, не менее 4—6 дней подряд при условии
отсутствия восстановления гранулоцитопоэза или побочных реакций. Переливается
концентрат лейкоцитов через обычное устройство для внутривенного переливания
крови   и   ее   компонентов   с   фильтром.   Пред-трансфузионное   тестирование
лейкоцитного   концентрата   аналогично   таковому   при   переливании   переносчиков
газов крови. Совместимость по системам АВО и   Rh  обязательна. Совместимость
по   гистолейкоцитарным   антигенам   (НLА)   обеспечивает   лучший   ответ   на
трансфузию, особенно у больных с выявленными антителами системы НLА. Объем
лейкоцитного   концентрата   обычно   находится   в   пределах   200—400   мл,   в
педиатрической   практике   он   должен   быть   уменьшен   с   целью   избежания
волемической перегрузки.

10.4. Критерии эффективности переливания лейкоцитного концентрата
Посттрансфузионное   увеличение,   являющееся   традиционным   методом

оценки   эффективности   переливания   компонентов   крови,   для   переливания
лейкоцитов не является адекватным, т.к. перелитые лейкоциты быстро покидают
сосудистое русло и мигрируют в очаг воспаления. Поэтому лучшим показателем

35

терапевтической   эффективности   перелитых   лейкоцитов   является   динамика
клинической картины; снижение температуры тела, уменьшение интоксикации и
физикальных проявлений воспаления, улучшение рентгенологической картины в
легких   при   наличии   пневмонии,   стабилизация   ранее   нарушенных   органных
функций.

10.5. Профилактические трансфузии лейкоцитного концентрата

Переливание лейкоцитов с профилактической целью реципиентам, имеющим

гранулоцитопению   без   признаков   инфекции,   не   находит   применения,   т.   к.
побочные результаты превосходят ожидаемый положительный результат.

10.6. Побочные реакции при переливании лейкоцитного концентрата

Переливание лейкоцитов может сопровождаться развитием патологических

явлений со стороны легких или выраженной фебрильной реакцией.

Температурная реакция, нередко с ознобом, как правило, средней тяжести,

обусловлена   связыванием   лейкоцитов   донора   антителами   реципиента   с
последующей   дегрануляцией   гранулоцитов   и   активацией   комплемента.
Предупреждать   эти   явления   можно   путем   назначения   кортикостероидов,
замедления скорости инфузии, введения промедола для купирования озноба. Если
эти  лечебные   мероприятия  не   достигают  эффекта,  в   дальнейшем  использование
лейкоцитного концентрата противопоказано. Иногда гипертермия сопровождается
развитием   одышки   и   гипотонии,   что   требует   немедленного   прекращения
переливания, введения больших доз  преднизолона, при его неэффективности —
вазопрессоров.

Симптомами   побочных   реакций   со   стороны   легких   при   переливании

лейкоцитов   являются   пароксизмы   кашля,   инспираторная   одышка,   гипертермия.
Чаще подобные реакции наблюдаются у больных с инфекционной патологией в
легких. Причинами этих реакций могут быть:

1) волемическая перегрузка при выраженной сердечной недостаточности (в

терапии эффективны диуретики);

2) уплотнение альвеолярной мембраны донорскими гранулоцитами, которые

локализуются в пневмоническом очаге;

3)   эндотоксинемия,   наблюдаемая   при   септицемии,   может   вызвать

дегрануляцию   донорских   лейкоцитов,   активацию   комплемента   и   легочные
нарушения.

11. Посттрансфузионные осложнения

Переливание компонентов крови является потенциально опасным способом

коррекции и замещения их дефицита у реципиента. Осложнения после трансфузии,
ранее   объединяемые   термином   "трансфузионные   реакции»,   могут   быть
обусловлены самыми различными причинами и наблюдаться в разные сроки после
переливания. Одни из них могут быть предупреждены, другие — нет, но в любом
случае   медицинский   персонал,   проводящий   трансфузионную   терапию
компонентами крови обязан знать возможные осложнения, уведомлять пациента о
возможности их развития, уметь их предупреждать и лечить. 

11.1. Непосредственные и отдаленные осложнения переливания

компонентов крови

36

Осложнения  от  переливания   компонентов  крови  могут   развиваться   как  во

время и в ближайшее время после трансфузии (непосредственные осложнения), так
и   спустя   большой   период   времени   —   несколько   месяцев,   а   при   повторных
трансфузиях  и  лет после  трансфузии  (отдаленные  осложнения).  Основные виды
осложнений представлены в таблице 3. 

Таблица 3. 

Осложнения переливания компонентов крови

Вид осложнения

Причина

1

2

Непосредственные осложнения
Иммунные осложнения
Острый гемолиз

Групповая

 

несовместимость

эритроцитов донора и реципиента

Гипертермическая   негемолитичсеская
реакция

Гранулоциты   донора   в   переливаемой
среде

Анафилактический шок

Антитела класса IgA

Крапивница

Антитела к белкам плазмы

Некардиогенный отек легких

Антитела к лейкоцитам или активация
комплемента

Неиммунные осложнения

Острый гемолиз

Разрушение   эритроцитов   донора
вследствие нарушения температурного
режима хранения

Бактериальный шок

Бактериальное

 

инфицирование

переливаемой среды

Острая

 

сердечно-сосудистая

недостаточность, отек легких

Волемическая перегрузка

Отдаленные осложнения

Иммунные осложнения

Гемолиз

Повторные

 

трансфузии

 

с

образованием   антител   к   антигенам
эритроцитов

Реакция   «Трансплантат   против
хозяина»

Переливание   стволовых   клеток
необлученных

Посттрансфузионная пурпура

Развитие антитромбоцитарных антител

Аллоиммунизация

 

антигенами

эритроцитов,

 

лейкоцитов,

тромбоцитов   или   плазменными
белками

Действие   антигенов   донорского
происхождения

Неиммунные осложнения

Перегрузка   железом   –   гемосидероз Многочисленные

 

переливания

37

органов

эритроцитов

Гепатит

Чаще вирус С, реже – В, очень редко А

Синдром

 

приобретенного

иммунодефицита

Вирус иммунодефицита человека

Паразитарные инфекции

Малярия

11.1.1.   Острый   гемолиз.   Время   между   подозрением   на   гемолитическое

посттрансфузионное   осложнение,   его   диагностикой   и   началом   терапевтических
мероприятий   должно   быть,   по   возможности,   коротким,   ибо   от   этого   зависит
тяжесть последующих проявлений гэмолиза. Острый иммунный гемолиз является
одним из основных осложнений эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред,
зачастую тяжелых.

В   основе   острого   посттрансфузионного   гемолиза   лежит   взаимодействие

антител   реципиента   с   антигенами   донора,   в   результате   которого   происходит
активация   системы   комплемента,   системы  свертывания   и  гуморального
иммунитета.   Клинические   проявления   гемолиза   обусловлены   развивающимся
острым ДВС, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью.

Наиболее тяжело острый гемолиз протекает при несовместимости по системе

АВО и резус. Несовместимость по другим группам антигенов также может быть
причиной   гемолиза   у   реципиента,   особенно,   если   стимуляция   аллоантител
происходит   вследствие   повторных   беременностей   или   предыдущих   трансфузий.
Поэтому важен подбор доноров по пробе Кумбса.

Начальные   клинические   признаки   острого   гемолиза   могут   появиться

непосредственно во время переливания или вскоре после него. Ими являются боли
в   груди,   животе   или   пояснице,   чувство   жара,   кратковременное   возбуждение.   В
дальнейшем   появляются   признаки   циркуляторных   нарушений   (тахикардия,
артериальная гипотония). В крови обнаруживаются разнонаправленные сдвиги в
системе   гемостаза   (повышение   уровня   продуктов   паракоагуляции,
тромбоцитопения,   снижение   антикоагулянтного   потенциала   и   фибринолиза),
признаки внутрисосудистого гемолиза— гемоглобинемия, билирубинемия, в моче
—   гемоглобинурия,   позже   —   признаки   нарушения   функции   почек   и   печени   —
повышение   уровня   креатинина   и   мочевины   в   крови,   гиперкалиемия,   снижение
почасового диуреза вплоть до анурии. Если острый гемолиз развивается во время
операции, проводимой под общим обезболиванием, то клиническими признаками
его   могут   быть   немотивированная   кровоточивость   операционной   раны,
сопровождаемая стойкой гипотонией, а при наличии катетера в мочевом пузыре —
появление мочи темно-вишневого или черного цвета.

Тяжесть   клинического   течения   острого   гемолиза   зависит   от   объема

перелитых   несовместимых   эритроцитов,   характера   основного   заболевания   и
состояния   реципиента   перед   переливанием.   В   то   же   время   она   может   быть
уменьшена   целенаправленной   терапией,   обеспечивающей   нормализацию
артериального   давления   и   хороший   почечный   кровоток.   Об   адекватности

38

ренальной   перфузии   можно   косвенно   судить   по   величине   почасового   диуреза,
который должен достигать не менее 100 мл/час у взрослых в течение 18—24 часов
после возникновения острого гемолиза.

Терапия   острого   гемолиза   предусматривает   немедленное   прекращение

переливания   эритроцитсодержащей   среды   (с   обязательным   сохранением   этой
трансфузионной   среды)   и   одновременное   начало   интенсивной   инфузионной
терапии   (иногда   в   две   вены)   под   контролем   центрального   венозного   давления.
Переливание   солевых   растворов   и   коллоидов   (оптимально   —   альбумина)
проводится   с   целью   не   допустить   гиповолемии   и   гипоперфузии   почек,   плазмы
свежезамороженной   —   для   коррекции   ДВС.   При   отсутствии   анурии   и   вос-
становленном   объеме   циркулирующей   крови   для   стимуляции   диуреза   и
уменьшения   осаждения   продуктов   гемолиза   в   дистальных   канальцах   нефронов
назначают осмодиуретики (20% раствор маннитола из расчета 0,5 г/кг массы тела)
или   фуросемид   в   дозе   4—6   мг/кг   массы   тела.   При   положительном   ответе   на
назначение   диуретиков   тактика   форсированного   диуреза   продолжается.
Одновременно показано проведение экстренного плазмафереза в объеме не менее
1,5   л   с   целью   удаления   из   циркуляции   свободного   гемоглобина,   продуктов
деградации   фибриногена   с   обязательным   возмещением   удаляемой   плазмы   пере-
ливанием   плазмы   свежезамороженной.   Параллельно   с   этими   терапевтическими
мероприятиями   необходимо   назначение   гепарина   под   контролем   АЧТВ   и
показателей   коагулограммы.   Оптимальным   является   внутривенное   введение
гепарина   по   1000   ЕД   в   час   с   помощью   дозатора   лекарственных   веществ
(инфузомата).

Иммунная   природа   острого   гемолиза   посттрансфузионного   шока   требует

назначения в первые часы терапии этого состояния внутривенно преднизолона в
дозе 3—5 мг/кг массы тела. Если возникает необходимость коррекции глубокой
анемии   (гемоглобин   менее   60   г/л),   осуществляют   переливание   индивидуально
подобранной   эритроцитной   взвеси   с   физиологическим   раствором.   Назначение
допамина   в   малых   дозах   (до   5   мкг/кг   массы   тела   в   мин)   усиливает   почечный
кровоток и способствует более успешному лечению острого ге-мотрансфузионного
гемолитического шока.

В тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не предотвращает

наступления острой почечной недостаточности и у больного анурия продолжается
более   суток,   или   выявляется   уремия   и   гиперкалиемия,   показано   применение
экстренного гемодиализа (гемодиафильтрации).

11.1.2.Отсроченные гемолитические реакции. Отсроченные гемолитические

реакции могут возникнуть спустя несколько дней после переливания переносчиков
газов   крови   в   результате   иммунизации   реципиента   предшествующими
трансфузиями.   Образующиеся  de   novo  антитела   появляются   в   русле   крови
реципиента   через   10—14   дней   после   переливания.   Если   очередная   трансфузия
переносчиков   газов   крови   совпала   с   началом   антителообразования,   то
появляющиеся   антитела   могут   вступать   в   реакцию   с   циркулирующими   в   русле
крови реципиента эритроцитами донора. Гемолиз эритроцитов в этом случае выра-
жен   не   резко,   может   быть   заподозрен   по   снижению   уровня   гемоглобина   и

39

появлению   антиэритроцитарных   антител.   В   целом   отсроченные   гемолитические
реакции   наблюдаются   редко   и   поэтому   сравнительно   мало   изучены.
Специфического   лечения   обычно   не   требуется,   но   необходим   контроль   за
функцией почек.

11.1.3. Бактериальный шок. Основной причиной пирогенных реакций вплоть

до   развития   бактериального   шока   является   попадание   эндотоксина   бактерий   в
трансфузионную среду, что может произойти при пункции вены, подготовке крови
к   переливанию   или   в   процессе   хранения   консервированной   крови   при
несоблюдении правил консервации и температурного режима. Риск бактериальной
контаминации возрастает по мере увеличения срока хранения компонентов крови.

Клиническая   картина   при   переливании   бактериально   загрязненной

трансфузионной среды напоминает таковую при септическом шоке. Наблюдается
резкое   повышение   температуры   тела,   выраженная   гиперемия   верхней   половины
туловища,   быстрое   развитие   гипотонии,   появление   озноба,   тошноты,   рвоты,
диареи, болей в мышцах.

При   выявлении   подозрительных   на   бактериальную   контаминацию

клинических   признаков   необходимо   немедленно   прекратить   переливание.
Исследованию   на   наличие   бактерий   подлежат   кровь   реципиента,   подозреваемая
трансфузионная среда, а также все другие переливаемые внутривенно растворы.
Исследование   необходимо   проводить   как   на   аэробную   инфекцию,   так   и   на
анаэробную, желательно с использованием аппаратуры, обеспечивающей экспресс-
диагностику.

Терапия включает немедленное назначение антибиотиков широкого спектра

действия, проведение противошоковых мероприятий с обязательным применением
вазопрессоров   и/или   инотропных   средств   с   целью   быстрой   нормализации
артериального давления, коррекцию нарушений гемостаза (ДВС).

Предупреждение   бактериальной   контаминации   при   трансфузиях

компонентов   крови   заключается   в   использовании   аппаратуры   одноразового
применения,   тщательном   соблюдении   правил   асептики   при   пункции   вены   и
пластикатного контейнера, постоянном контроле температурного режима и сроков
хранения компонентов крови, визуальном контроле компонентов крови перед их
переливанием.

11.1.4.   Реакции,   обусловленные   антилейкоцитными   антителами.

Негемолитические фебрильные реакции, наблюдаемые во время переливания или
непосредственно после его окончания, характеризуются повышением температуры
тела   реципиента   на   1   °С   или   более.   Подобные   фебрильные   реакции   являются
следствием   наличия   в   плазме   крови   реципиента   цитотоксических   или
агглютинирующих антител, вступающих в реакцию с антигенами, находящимися
на   мембране   переливаемых   лимфоцитов,   гранулоцитов   или   тромбоцитов.   Пе-
реливание   эритроцитной   массы,   обедненной   лейкоцитами   и   тромбоцитами,
существенно   снижает   частоту   развития   фебрильных   негемолитических   реакций.
Значительно   повышает   безопасность   трансфузионной   терапии   использование
лейкоцитарных фильтров.

40