Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 178

длительность процедуры 15-20 мин, ежедневно или через день.
УФ-облучение области очага поражения 3-5 биодоз, через 2-3 дня 
возрастающими дозами при поражении гладкой кожи. Сочетают с УВЧ-
терапией.
УВЧ-терапия области очага поражения тангенциально, доза слаботепловая, 
продолжительность процедуры 10 мин, ежедневно. Флюктуоризация области 
инфильтратов раздвоенным электродом, длительность процедуры 10 мин, 
ежедневно. На курс лечения 10-15 процедур.
Парафино-озокеритовые аппликации (температура 45-50 °С) на область 
поражения гладкой кожи, длительность процедуры 20 мин, ежедневно или 
через день при глубокой трихофитии. На курс лечения 20-25 аппликаций. 
Указанные методы физиотерапии применяют также при и микроспории.
Микроспория
Микроспория - грибковое заболевание, обусловленное различными видами 
грибов рода Microsponm. Microsparum ranis поражает волосы, гладкую кожу, 
очень редко ногти. Инкубационный период составляет 5-7 дней.
На волосистой части головы возникает один или два крупных очага размером 
от 3 до 5 см в диаметре и несколько мелких - от 0,3 до 1 см, с четкими 
границами, округлой или овальной формы, все волосы в очагах обломаны и 
выступают над уровнем кожи на 5-8 мм, покрыты чешуйками серовато-белого 
цвета, чаще без воспалительных явлений. Иногда, а в последние годы 
значительно чаще, наблюдают больных с острыми воспалительными явления-
ми в крупных очагах: гиперемией, инфильтрацией, отделением гноя, 
наслоением корок желтого цвета, увеличением лимфатических узлов. Очаги с 
острыми воспалительными явлениями характерны для зооантропонозной 
микроспории, но, как правило, они возникают при самолечении. При этой 
форме могут быть вторичные аллергические высыпания на коже туловища и 
конечностей. Очаги микроспории на гладкой коже локализуются на открытых и
закрытых участках кожи, имеют округлую или овальную срормы с возвышаю-
щимся валиком по периферии, покрытым пузырьками и корочками. Очаги 
мелкие, размером от 1 до 2 см в диаметре, множественные, могут сливаться. У 
85-90% больных бывают поражены пушковые волосы. Иногда встречается 
микроспория бровей, ресниц и век.
Наружное лечение: Сбривание волос 1 раз в 7—10 дней, мытье головы 2-3 
раза в неделю, в очаги поражения втирают серно-салициловую мазь (сера 
осажденная 5,0, кислота салициловая 1,5, вазелин до 50,0), серно-дегтярную 
(сера осажденная 5,0, деготь березовый 1,5, вазелин до 50,0), микосептин, 
бифоназол, микозо-лон, клотримазол, тербинафин, батрафен, экзодерил и др. 
Можно втирать одну из указанных мазей 2 раза в день (бифоназол - 1 раз в 
день) или утром применять серно-салициловую мазь, а вечером очаги 
смазывать спиртовой настойкой йода (2%). При инфильтра-тивной форме 
назначают рассасывающие средства, при нагноении - примочки с 
дезинфицирующими средствами, эпиляцию пораженных волос, разрешающие 
средства, как при зоонозной трихофитии. Для удаления волос используют 4% 
эпилиновый пластырь с последующим йодно-мазевым лечением, как при 

антропо-нозной трихофитии.
При микроспории гладкой кожи без поражения пушковых волос назначают 
антимикотики для наружного применения до разрешения клинических 
проявлений.
Лечение микроспории проводят под контролем люминесцентной лампы Вуда, 
микроскопического исследования на грибы. Критерием излечения считается 
разрешение клинических проявлений, отсутствие свечения под 
люминесцентной лампой, три отрицательных анализа на грибы с 5-7-дневным 
интервалом при поражении волосистой части головы и 3-дневным - при 
поражении гладкой кожи.
Фавус
Фавус - хроническое грибковое заболевание кожи, волос, ногтей, вызываемое 
трихофитоном Шенлейне, которое характеризуется образованием скутул и 
рубцовой атрофии на местах бывших поражений кожи. Иногда поражаются 
периферические лимфатические узлы и внутренние органы. Выделяют 
типичную (скутуляр-ную) и атипичную (сквамозная, импетигиозная, 
инфильтративно-нагноительная, алопециевидная, гранулематозная) формы 
фавуса. Заболевание в настоящее время встречается крайне редко.
Наружное лечение: как при микроспории. Волосы сбривают, корки и скутулы 
удаляют после наложения 2-3% салициловой мази. Необходим тщательный 
контроль за очагами инфекции в течение 5 лет после выявления последнего 
больного фавусом.
Местная терапия онихомикозов
Местная терапия менее эффективна, чем системная, однако в ряде случаев 
лечение местными противогрибковыми средствами наиболее обоснованно.
Показания к местной терапии: противопоказания к системной терапии, 
поверхностное поражение (менее половины ногтя), умеренный подногтевой 
гиперкератоз, поражение 1 или 2 ногтевых пластинок.

Местные противогрибковые препараты содержат очень высокие концентрации 
действующих веществ, активных против грибов - возбудителей онихомикоза. 
Однако эти высокие концентрации создаются только на поверхности ногтевой 
пластинки, а вглубь, к ногтевому ложу, где расположены наиболее 
жизнеспособные грибы, антимикотики не всегда проникают в эффективных 
концентрациях. Существуют два способа решения этой проблемы. Тради-
ционный подход - использование вспомогательных средств, позволяющих 
удалить пораженные роговые структуры ногтя. При этом обнажается ногтевое 
ложе, содержащее возбудители. Этот подход очень эффективен, но не всегда 
приемлем для пациента, занимает много времени.
В последнее десятилетие появились средства для местной терапии 
онихомикозов в виде лаков для ногтей. Эти средства лучше, чем традиционные 
препараты, проникают через ногтевую пластинку. Однако традиционный 
подход, позволяющий избавиться от пораженных роговых структур ногтя, 
рекомендуется и при использовании современных средств
По этой причине местное лечение онихомикозов всегда проводится в два этапа 

(рис. 6). сначала удаляют пораженные части ногтя, а затем наносят 
противогрибковые препараты. Приступая к
Возможность излечения только наружными средствами
-М   Системные
антимикотики
I
1 этап   Удаление поврежденных частей ногтя
Механическое удаление
Кератолитические пластыри
Хирургический
Нетравматический
Травматический
2 этап   Местные противогрибковые средства

I

|

тные 
антимикотики

Многокомпонентные 
препарат

Ч

г

I       Местные антисептики с противогрибковым действием
Рис. 6. Алгоритм лечения онихомикозов 216
лечению онихомикозов, всегда следует провести лечение пораженной кожи 
местными противогрибковыми средствами (табл. 7, 8).
Этап первый - удаление пораженных частей ногтя. Обычно пораженную 
ногтевую пластинку и роговые слои ложа удаляют механически или 
используют кератолитические пластыри.
Местные противогрибковые средства, используемые в терапии микозов
Таблица 7

Препарат

Торговое 
название

Лекарственная 
форма

Бифоназол

Микоспор

1% крем, 1% 
раствор

Изоконазол

Травоген

1% крем

Кетоконазол

Низорал

2% крем

Клотримазол

Канестен

1% мазь, 1% 
раствор

Миконазол

Дактарин

2% крем

Эконазол

Певарил

1% крем, 10% 

раствор

Нафтифин

Экзодерил

1% крем, 1% 
раствор

Тербинафин

Ламизил

1%крем, 1% спрей

Натамицин

Пимафуцин

2% крем

Хлоронитрофен
ол

Нитрофунгин

1% раствор

Многокомпонентные препараты, использующиеся при микозах
Таблица 8

Лотридер
м

SCHERING-
PLOUGH, 
США

Крем: 15 г и 30 г в тубах, в
1 г 10 мг клотримазола, 
500 мкг бетаметазона 
дипропионата

Травокор
т

SCHERING, 
Германия

Крем: 1 5 г в тубе, в 1 г 10 
мг изоконазола нитрата, 1 
мг дифлукортолона-2 1 -
валерата

Тридерм SCHERING-

PLOUGH, 
США

Мазь, крем: 15 г в тубах, в 
1 г 640 мкг бетаметазона 
дипропионата, что 
соответствует 500 мкг 
бетаметазона, 10 мг 
клотримазола, 1 мг 
гентамицина

Лоринден
С

ЕЛЬФА, 
Польша

Мазь: 15 г в тубе, в 1 г 200
мкг флуметазона 
пивалата, 30 мг 
клиохинола

Синалар 
К

ZENECA, 
Великобритан
ия

Мазь, крем. 15 г и 30 г в 
тубах, в 1 г 250 мкг 
флуоцинолона ацетонида, 
30 мг клиохинола

Дермозол
он

GEDEON 
RICHTER, 

Мазь. 5 г в тубе, в 1 г 5 мг 
преднизолона, 30 мг 

Венгрия

клиоинола

Пимафук
орт

YAMANOUC
HI EUROPE, 
Нидерланды

Мазь, крем: 15 г в тубах, 1 
г 10 мг натамицина, 3,5 мг
неомицина, 10 мг 
гидрокортизона

Механическое удаление - самый простой и наиболее распространенный 
способ. Пораженную ногтевую пластинку удаляют с помощью маникюрных 
пилок и кусачек; как правило, это делает сам пациент. Механическое удаление 
пластинки ногтя показано при дистальном или латеральном типе поражения, 
при отсутствии выраженного подногтевого гиперкератоза, а также при 
поверхностном онихомикозе. Метод прост, не травмирует ногтевое ложе, дает 
хороший косметический результат. Пораженные части ногтя удаляют 1 раз в 10
—15 дней, оставшиеся части ногтя смазывают раствором йода или спиртом.
Удаление с помощью кератолитических пластырей - способ, 
распространенный в амбулаторной практике. Такой метод показан при 
поражении нескольких ногтей, вовлечении всей ногтевой пластинки, матрикса, 
выраженном гиперкератозе ногтевого ложа.
Пластыри содержат в качестве кератолитического компонента мочевину или 
салициловую кислоту. Иногда в состав пластыря добавляют антисептик 
(хинозол, йод) или местное противогрибковое средство вроде бифоназола, 
кетоконазола. Рецепты наиболее часто применяемых в практике 
кератолитических пластырей приведены ниже.
Рецептура мочевинных пластырей
Rp.: Ureae purae 20,p Aq destil. 10,0 Lanolini 20,0 Cerae flavi 5,0 Emplastrum 
plumbi 45,0 M.D.S. Уреапласт.
Rp.: Ureae purae 30,0 Aq. destil. 15,0 Lanolini anhydrici 35,0 Paraffini
Cerae flavi aa 10,0 M.D.S. Онихопласт.
Rp.: Chinosoli 8,0
Ureae purae 40,0 Lanolini 60,0
M.D.S.  Мочевинный  пластырь с хинозолом.
Рецептура салициловых пластырей
Rp.: Chinosoli 5,0 Ac. salicylici Lanolini anhydrici Paraffini aa 15,0 M.D.S. 
Хинозоло-салицило-вый пластырь.
Rp.: lodi puri 3,0
Lanolini anhydrici 20,0 Ac. salicylici 15,0 Cerae flavi 12,0 M.D.S. Мазь для 
размягчения ногтей.
Rp.: Chinosoli 5,0 Ac. salicylici 15,0 Dimexidi 10,0 Lanolini 25,0 Cerae flavi 45,0 
M.D.S. Хинозоло-димексид-ный пластырь.
Перед наложением кератолитического пластыря следует соскоблить верхний 
блестящий слой ногтевой пластинки скальпелем или
218
пилкой. Кожу, окружающую ногтевую пластинку, защищают лейкопластырем. 

На ноготь толстым слоем наносят пластырную массу и заклеивают 
лейкопластырем.
Пластырную массу меняют через 2-3 суток в зависимости от толщины ногтевой
пластинки. После каждого снятия пластыря пораженные части ногтя удаляют 
маникюрными кусачками или ножницами, стараясь удалить и 
гиперкератотические массы ногтевого ложа. Затем применяют местные 
противогрибковые средства.
По мере образования гиперкератотических масс производятся чистки ногтевого
ложа. Для лучшего удаления ороговевших масс можно использовать 
аппликации онихопласта на 1-2 сут. Чистки ногтевого ложа, т. е. соскабливание
образующихся роговых наслоений, может производить сам больной. Отслойку 
роговых масс ложа можно обеспечить с помощью раствора салициловой 
кислоты или мочевины.
Для очищения ногтевого ложа используют и кератолитический коллодийный 
лак, наносимый в течение 5-6 дней. Образующаяся белая коллодийная пленка 
легко удаляется вместе с отторгнутым роговым слоем после наложения на ночь
повязки с 10% салициловой мазью и теплой ванночки.
Единственным кератолитическим пластырем, выпускаемым офи-цинально, 
является набор для ногтей «Микоспор». В набор входит крем, содержащий 40%
мочевины и 1% бисроназола. Крем наносят из дозатора и закрывают 
прилагаемым пластырем и повязкой. Через 1 сутки пластырь снимают, 
прилагаемым шабером счищают размягченную часть ногтевой пластинки и 
снова наносят крем. Процедуру повторяют до удаления всей пластинки ногтя и 
обнажения ногтевого ложа.
Во всех случаях после наложения любого пластыря проводится активное 
лечение местными противогрибковыми средствами.
Хирургическое удаление ногтей быстро дает результат. Однако эта операция 
очень болезненна, поэтому пациенты редко соглашаются на нее. Кроме того, 
вместе с пластинкой удаляется и матрикс - ростковая зона ногтя, травмируется 
ногтевое ложе, что подчас приводит к отрастанию деформированных ногтей.
Хирургическое удаление ногтей можно предпринять при тотальном поражении 
одного ногтя. Метод приемлем для молодых пациентов, не имеющих общих 
заболеваний, болезней сосудов конечностей, и при недоступности других 
методов лечения, например, для военнослужащих. Кроме того, на 
хирургическое удаление ногтя можно пойти тогда, когда другие методы 
лечения оказались неэффективными. Во всех случаях за удалением ногтя 
должно следовать местное лечение противогрибковыми средствами.
Применяют два способа хирургического удаления ногтей.
Первый способ (травматичный). На палец накладывают жгут, под кожу боковой
поверхности дистальной фаланги вводят раствор
анестетика: около 2 мл 1% раствора лидокаина или ксилестезина. Браншей 
ножниц или распатором отслаивают ногтевую кожицу (эпонихий) от ногтевой 
пластинки. Затем ноготь удаляют и производят тщательную чистку ложа 
маникюрными кусачками. Очищенное ложе ногтя обрабатывают 5% 
спиртовым раствором йода, накладывают повязку с мазью Вишневского или 

5% синтомициновой эмульсией на 5-6 дней. В последующие 3-4 дня перевязку 
делают ежедневно. Быстрой эпителизации можно достичь, применяя повязки из
смеси равных частей мазей солкосерил и микозолон. После заживления ложа 
ногтя начинают лечение местными противо-грибковыми средствами.
Второй способ (нетравматичный) включает предварительное размягчение 
ногтя хинозоловым пластырем, который накладывают на 1 день. Размягчение 
облегчает удаление ногтей. Далее проводится местная анестезия пальцев 1-2% 
раствором новокаина или лидокаина. Размягченные ногтевые пластинки 
отделяют пинцетом с закругленными браншами, удаляют подногтевые роговые
наслоения. Очищенное ногтевое ложе смазывают фукорцином и накладывают 
гемостатическую коллагеновую губку или комбутек-2. Применение 
гемостатической губки позволяет сократить сроки реабилитации больного 
после операции. После полной эпителизации проводится лечение местными 
противогрибковыми средствами наряду с чистками ногтевого ложа по 
необходимости.
Этап второй - местные противогрибковые средства. Противо-грибковые 
средства для местной терапии онихомикозов наносят на поверхность 
обработанной ногтевой пластинки или на обнаженное ногтевое ложе. 
Предыдущий этап, как правило, необходим, иначе активное вещество местного 
препарата не достигнет гриба в ложе ногтя.
Противогрибковых средств, применяемых в наружной терапии онихомикозов, 
очень много - почти на порядок больше, чем системных препаратов, так что у 
врача всегда имеется большой выбор. Все применяемые в местной терапии 
препараты можно разделить на:
- местные антимикотики (т. е. собственно противогрибковые препараты);
- местные антисептики, оказывающие противогрибковое действие;
- многокомпонентные препараты, в состав которых входят противогрибковое 
средство и еще какое-нибудь активное вещество, оказывающее другое 
действие.
Местные антимикотики - наиболее эффективные средства местной терапии, 
так как они наиболее активны в отношении возбудителей онихомикоза. Среди 
множества местных антимикотиков только 2 можно назвать препаратами для 
лечения собственно онихомикоза, поскольку они выпускаются в наиболее 
подходящей для
220
этого форме - в виде лака для ногтей. Остальные противогрибковые препараты 
чаще используют в лечении грибковых инфекций кожи.
Специальные лаки для ногтей, разработанные для лечения онихомикозов 
(Лоцерил, Батрафен) позволяют лучше проводить анти-микотик через ногтевую
пластинку вглубь, к ложу ногтя. Кроме того, пленка лака, застывая на 
поверхности ногтя, препятствует испарению препарата из ногтя и создает 
барьер для инфекции.
Главное преимущество современных лаков, используемых в лечении 
онихомикозов, заключается в том, что их можно наносить на ногтевую 
пластинку, не удаляя ее. Остальные препараты не могут проникать через 

ногтевую пластинку, что требует ее предварительного удаления иди по крайней
мере значительного истончения.
Действующие антимикотики, входящие в состав лаков лоцерил и батрафен, 
надолго задерживаются в ногте после нанесения, эффективные концентрации 
сохраняются в ногте в течение по крайней мере 7 дней. Это позволяет наносить
лаки 1 или 2 раза в неделю.
Лак батрафен наносят через день в течение 1-го месяца лечения, 2 раза в 
неделю в течение 2-го месяца, а затем 1 раз в неделю.
Перед началом лечения любым лаком следует удалить как можно большую 
часть пораженной ногтевой пластинки. Оставшуюся ногтевую пластинку, на 
которую будет нанесен лак, нужно напилить прилагаемой пилкой, чтобы 
создать неровную поверхность. Лак наносят прилагаемой кисточкой или 
шпателем. Перед каждым нанесением лака предыдущий слой удаляют с 
помощью растворителя или прилагаемого спиртового тампона и пилкой 
обрабатывают ногтевую пластинку. Слой лака можно снять, поместив ноготь в 
теплую воду и соскабливая лак браншей ножниц.
Продолжительность лечения зависит от скорости отрастания здоровой 
ногтевой пластинки. Для лечения онихомикозов на руках бывает достаточно 6 
мес., на ногах - 9-12 мес.
Местные противогрибковые препараты, не предназначенные специально для 
лечения онихомикозов, выпускаются в форме растворов, мазей, кремов. 
Противогрибковые компоненты этих форм не проникают через ногтевую 
пластинку, поэтому препараты наносят на обнаженное ложе. Их втирают в 
ногтевое ложе 2-3 раза в день, пока не отрастет здоровая ногтевая пластинка. 
Большой выбор лекарственных форм позволяет менять их в зависимости от 
состояния ногтевого ложа.
Традиционные формы местных противогрибковых препаратов удобны тем, что 
ими можно пользоваться и при лечении грибковых поражений кожи, например 
кожи стоп, часто сочетающихся с онихомикозом. Концентрация 
противогрибкового средства, создаваемая на поверхности ногтевого ложа, 
достаточна для подавления жизнедеятельности всех грибов-возбудителей. В 
связи с этим спектр действия местных противогрибковых средств не имеет та-
кого значения, как для системных препаратов. Практически каждый из 
приведенных противогрибковых препаратов обладает высокой активностью по 
отношению к большинству видов возбудителей онихомикоза.
Местные антисептики, такие, как спиртовые растворы йода, красителей, 
органических кислот, хинозол, обычно применяют в лечении онихомикозов 
тогда, когда нет других средств. Главное преимущество антисептиков - их 
дешевизна и доступность. Многие из распространенных антисептических 
средств входят в состав многокомпонентных препаратов, применяемых в 
повседневной практике отечественных дерматологов. Растворы антисептиков 
втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день.
Многокомпонентные препараты обычно содержат антимикотик или 
антисептик в сочетании с каким-нибудь другим средством, обычно 
противовоспалительным. Многокомпонентные препараты, которые можно